ARV preparatlarının toksikliyi və əlavə təsirlərinin təzahürü
zamanı taktika
ARV preparatlarının qəbulu zamanı əlavə təsirlər – çox təsadüf
olunan haldır (Cədvəl 11).
Zidovudin, didanozin, lopinavir/ritonavir k
əskin diareya,
ür
əkbulanma və qusma verə bilər
Lopinavir/ritonavir hiperlipididemiya il
ə əlaqələnir (xüsusilə
hipertriqliseridemiya il
ə)
Efavirenz gec
ə qarabasmaları, depressiya törədə bilər
Uzaq
əlavə təsirlər və ürək-damar fəsadları riski uzunmüddətli
t
ədqiqatlarda qiymətləndirməni tələb edir
Toksiklik, t
əyin olunmuş ARV preparatının həmin sxemdə əvəz
edilm
əsinə səbəb ola bilər. Toksik əlamətlər üzündən başqa müalicə
sxemin
ə keçmək məsləhət görülmür.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
C
ədvəl 11. ARV preparatlarının təsdiqlənmiş toksikliyi
v
ə onun təzahürü zamanı pasiyentlərin aparılma
taktik
ası
ARV preparatı
Toksiklik
Taktika
Qaraciy
ərin nekrozu (həyati təhlükəli)
Nevirapin
∗
Qızdırma, səpgi (50%), ürəkbulanma,
qusma, eozinofiliya, ALT v
ə AST-nin
aktivliyinin artması
Ad
ətən, müalicənin ilk 6-18 həftəsində
büruz
ə verir, nadir hallarda 48-ci
h
əftədən sonra təsadüf olunur
Nevirapin q
əbul edən pasiyentləin
1-2%-d
ə
inkişaf
edir;
risk
CD4 limfositl
ərinin sayı >250/mkl olan
qadınlar və CD4 limfositlərinin sayı
>400 /mkl olan kişilərdə daha yüksəkdir
Qaraciy
ər funksiyalarının biokimyəvi göstəricilərini
müalic
ənin 2, 4, 8, 16-cı həftələrində və sonra 3 ayda bir
d
əfə qiymətləndirmək
Simptomatik müalic
ə
Qaraciy
ərin nekrozu həyati təhlükəlidir; ağır hallarda bütün
preparatlar h
əmin dəqiqə ləğv olunmalıdır
Laktasidoz (h
əyati təhlükəli)
Risk, azalma üzr
ə:
Stavudin
*
didanozinl
ə
*
Stavudin
*
Didanozin
*
Zidovudin
Ür
əkbulanma, qusma, arıqlama, zəiflik,
pankreatit, poliorqan çatışmazlığı, kəskin
respirator distress sindromu
Didanozin v
ə stavudin üçün ildə 1000
pasiyent
ə 1-10
Laktasidozun klinik
əlamətlərinin əmələ gəlməsinə nəzarət
etm
ək; erkən əlamətləri təyin etmək (KFK, HCO3)
Bikarbonatla simptomatik müalic
ə
Preparatı abakavir, tenofovir, lamivudin və ya emtrisitabin
il
ə əvəz etmək
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
44
Hiperh
əssaslıq (abakavirin təkrar təyin olunması zamanı həyati təhlükə daşıyır: anafilaktik şok)
Abakavir
∗
Qızdırma və səpgi (demək olar ki, hər
zaman), z
əiflik və ürəkbulanma
5% (HLAB
*
5701 allel daşıyıcıların >50%
rast g
əlir)
Nadir hallarda müalic
ənin 6-cı həftəsindən
sonra inkişaf edir
D
ərini müayinə etmək; müalicəni abakavirlə birgə səpgi
yaradan dig
ər preparatlarla başlamamaq
Diaqnozda
əmin olduqda abakaviri ləğv etmək və bir daha
müalic
əni onunla bərpa etməmək
Abakaviri zidovudin, tenofovir v
ə ya stavudinlə əvəz etmək
Stivens-Jonson Sindromu, Layell sindromu
Nevirapin
Nadir hallarda efavirenz
Qızdırma, suluqlu səpgi, mialgiya
Nevirapin - 0,3%; efavirenz - 0,1%
D
ərini müayinə etmək
Antibiotikl
ər təyin etmək; yara səthlərinin intensiv müalicəsini
aparmaq, yanıq mərkəzlərində mümkündür
Pankreatit
Risk, azalma üzr
ə:
Stavudin didanozinl
ə
Didanozin
Stavudin
Ağrı, lipazanın yüksək aktivliyi.
Didanozin 1-
7%, dozanın korreksiyası
zamanı daha az
Lipazanın aktivliyinə nəzarət etmək.
Simptomatik müalic
ə: ağrıkəsici, parenteral qidalanma;
prep
aratı ləğv etmək.
Preparatı zidovudin, tenofovir və ya abakavirlə əvəz etmək
Nefrotoksiklik
Tenofovir
Böyr
ək çatışmazlığı və Fankoni sindromu
Çox vaxt böyr
ək funksiyasının başlanğıc
pozuntusu olan pasiyentl
ərdə inkişaf edir
Plazmada kreatinin s
əviyyəsinə nəzarət etmək, anamnezində
böyr
ək çatışmazlığı olan xəstələrə ehtiyatla təyin etmək
Simptomatik müalic
ə
Dozanı azaldaraq tenofovirlə müalicəni bərpa etmək, (kreatinin
klirensini bilm
ək vacibdir: preparatı günaşırı qəbul etmək)
Tenofoviri zidovudin, abakavir v
ə ya stavudin ilə əvəz etmək
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
45
Anemiya
Zidovudin
Anemiya, neytropeniya (z
əif azalma
zidovudinl
ə müalicə zamanı normal
haldır).
Pasiyentl
ərin 1-4%, dozadan asılıdır
Müalic
ənin 2, 4, 8 və 12 həftəsindən sonra qanın müayinəsini
etm
ək. Çox vaxt makrositoz və yüngül dərəcəli anemiya aşkar
olunur
Müalic
ə: eritropoetin preparatlarının transfuziyası və ya
zidovudinin dig
ər ƏTNİ (tenofovir, abakavir və ya stavudin) ilə
əvəz olunması
Periferik neyropatiya
Didanozin, stavudin
(d-preparatlar)
Ağrı, ətraflarda paresteziya
Pasiyentl
ərin 10-30%, bir neçə ildən sonra
inkişaf edə bilər
Neyropatiya simptomlarına nəzarət etmək, pasiyenti xəbərdar
etm
ək
Müalic
ə: ağrıkəsici, d-preparatının digər ƏTNİ ilə əvəz
edilm
əsi (zidovudin, tenofovir və ya abakavir)
Piy toxumasının atrofiyası
Stavudin v
ə digər ƏTNİ
Yanaqlar v
ə ətraflar nahiyəsində piy
toxumasının azalması
Çox vaxt uzunmüdd
ətli müalicə zamanı
t
əsadüf edilir (mitoxondrial toksiklik)
Pasiyent
ə nəzarət etmək, dəyişiklikləri başlanğıc göstəricilərlə
müqayis
ə etmək
Stavudini tenofovir v
ə ya abakavir ilə əvəz etmək. Əgər
atrofiya geriy
ə dönməzdirsə, plastik cərrahiyə əməliyyatın
edilm
əsini nəzərdən keçirmək
Piy toxumasının toplanması
Pİ
Gövd
ənin, süd vəzilərinin piylənməsi,
“öküz donqarı”
20-80%
Antropometrik göst
əriciləri müəyyən etmək və onları əvvəlkilər
il
ə müqayisə etmək
Əgər pasiyent lipodistrofiya/lipoatrofiyanı ağır keçirirsə, Pİ-ni
ƏTQNİ ilə əvəz etmək; plastik əməliyyata ehtiyac ola bilər
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
46
S
əpki
Azalan qaydada:
ƏTQNİ
>amprenavir
∗
>abakavir
*
L
əkəli-papulyoz (düyünlü) qaşınan səpgi
ƏTQNİ-15 %, amprenavir -20 %,
abakavir-5 %
Tez-tez b
ədən temperaturunu ölçmək və qaraciyər
funksiyasının biokimyəvi göstəricilərini və KFK-ni
qiym
ətləndirmək
Dig
ər preparatlara qarşı allergiyanı istisna etmək (TMP/SMK,
antibiotikl
ər); bəzi hallarda ART fonunda səpginin spontan
h
əlli baş verir
Nevirapini efavirenzl
ə və ya əksinə əvəz etmək olar; əgər səpgi
saxlanılırsa, digər sxemi sınamaq
Aminotransferazaların aktivliyinin artması
ƏTQNİ (hamısı) və Pİ
(
hamısı)
Qaraciy
ər fermentlərinin aktivliyinin başqa
görün
ən səbəblər olmadan artması
Pİ və ƏTQNİ ilə müalicə zamanı 8-15%
Çox vaxt xronik B v
ə C hepatitli
pasiyentl
ərdə inkişaf edir
ALT-nin aktivliyini h
ər 3 aydan bir ölçmək; digər səbəbləri
istisna etm
ək (hepatit, dərman vasitələri)
Çox vaxt fermentl
ərin səviyyəsi ƏTQNİ və ya Pİ ilə müalicəni
davam etdikd
ə normallaşır
ƏTQNİ və ya Pİ-ni ləğv etmək
M
ədə-bağırsaq pozuntuları
Pİ (hamısı), zidovudin,
didanozin
Ür
əkbulanma, qusma, diareya
Yayılmış haldır
Dig
ər səbəbləri istisna etmək (İBİS zamanı SMV-kolit,
kriptosporidioz v
ə mikrosporidioz, hansı ki, eləcə də ART
başladıqdan sonra ilk həftələrdə inkişaf edə bilər) (A)
Əgər diareyanın başqa səbəbləri yoxdursa, loperamid təyin
etm
ək; ürəkbulanma və qusma zamanı metoklopramid və ya
ondansetron t
əyin etmək
MSS t
ərəfindən pozuntular
Efavirenz
Gec
ə qarabasmaları, fikiri bir yerə toplama
pozuntuları, depressiya (intihar riski)
50%
Pasiyenti x
əbərdar etmək, psixiatrik anamnezi toplamaq,
psixiatrın konsultasiyasına yönəltmək
Ad
ətən müalicə tələb olunmur; simptomlar 5-21 gün ərzində keçir
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
47
İnsulinə rezizstentlik
Pİ (atazanavirdən başqa
hamısı), xüsusilə
indinavir
Qlükozaya tolerantlığa peroral test zamanı
qlükoza s
əviyyəsinin artması, qlükoza
s
əviyyəsinin səhər acqarına artması
5%
Qanda qlükozanın acqarına səviyyəsinə nəzarət etmək
Müalic
ə: pəhriz, fiziki məşqlər, metformin və ya
tiazolidindionun tör
əmələri
Pİ-ni ƏTQNİ ilə əvəz etmək
Hiperlipidemiya
Stavudin >Pİ
(atazanavird
ən başqa
hamısı)
Qanda lipidl
ərin səviyyəsinin artması,
ÇASL, xolesterin, triqliseridl
ərin
s
əviyyəsinin artması (hipertriqliseridemiya
stavudinl
ə müalicədə xüsusilə nəzərə
çarpır)
Tezlik f
ərqlənir
ART-d
ən əvvəl və hər 6 aydan bir lipidlərin səviyyəsini
acqarına ölçmək
Lipid, xolesterin v
ə triqliseridlərin səviyyəsinin artması zamanı
aparılan müalicəyə dair tövsiyələrə əsasən müalicə etmək
Hipolipidemik vasit
ələr təyin etmək: Hidroksimetilqlutaril
Koenzim A (HMQ-
КoA) -reduktazanın inhibitorları və fibroy
turşusunun törəmələri; dərmanların qarşılıqlı təsirlərinə dair
ehtiyat etm
ək (simvastatin, lovastatinlə birgə təyin etməmək)
Hiperbilirubinemiya
Atazanavir
∗
>indinavir
*
Bilirubinin s
əviyyəsinin artması
(t
əhlükəsizdir; qaşınma mümkündür;
qaraciy
ərin uzunmüddətli zədələnməsi
müşahidə olunmur, dəyişikliklər geri
dön
əndir)
Tezlik f
ərqlənir
Qanda bilirubinin s
əviyyəsini ölçmək və simptomatikaya
n
əzarət etmək
Preparatı yalnız dözülməz olduqda ləğv etmək, Pİ ilə əvəz
etm
ək
Nefrolitiaz
İndinavir
Qarında ağrı, hematuriya, böyrək sancıları
İldə 10%
Sutka
ərzində 3 l-dən çox maye qəbul
etdikd
ə — 10%-dən az
Sidik müayin
əsinə, kreatinin səviyyəsinə nəzarət etmək
Müalic
ə-nefrolitiazın digər növlərində olduğu kimi
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
48
D
ərmanların qarşılıqlı təsirləri
ART zamanı dərmanların qarşılıqlı təsiri ciddi problem ola bilər.
İYİ-lər həm İİV infeksiyasının, həm də onun ağırlaşmalarının, eləcə
d
ə yanaşı gedən xəstəliklərin müalicəsi üçün çoxlu müxtəlif dərman
vasit
ələri qəbul etməli olurlar.
Bununla b
ərabər, bəzi preparatları bir yerdə təyin etmək olmaz,
b
əzilərini isə olar. Sonuncular çoxdur, lakin onların qarşılıqlı təsiri
əlavə təsir riskini artırır ki, onları da diqqətlə izləmək lazımdır.
Kontraseptivl
ərin effektivliyi azala bilər. ƏTQNİ və Pİ ilə
d
ərmanların qarşılıqlı təsiri Cədvəl 12 və 13-də göstərilmişdir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
49
C
ədvəl 12. ƏTQNİ-nin bəzi dərman vasitələri ilə qarşılıqlı təsiri
ƏTQNİ (preparat A)
a
birg
ə
(preparat B)
Qarşılıqlı təsirin
n
əticəsi
Əhəmiyyət
b
Efavirenz
Nevirapin
+
Çovdar mahmızı
alkaloidi
B s
əviyyəsinin ↑
++
(ç
əkinmək)
+
Antiaritmik
vasit
ələr: lidokain,
amiodaron, dig
ərləri
B s
əviyyəsinin
↑və↓
++ (ehtiyatla
t
əyin etmək)
+
+
Qıcolmaya qarşı:
karbamazepin,
fentoin
∗
,
fenobarbital
B v
ə/və ya A
s
əviyyəsinin;
əvəzində
qabapentind
ən
istifad
ə etmək
++
(+)
c
+
itrakonazol,
ketokonazol
B s
əviyyəsinin
+
+
siklosporin,
takrolimus,
sirolimus
B s
əviyyəsinin ↑
++
++
+
midazolam,
alprazolam,
triazolam
B s
əviyyəsinin ↑
++
+
kalsium
antaqonistl
əri
B s
əviyyəsinin ↑
++
+
+
sildenafil,
vardenafil, tadalafil
*
B s
əviyyəsinin ↑
++
+
fentanil
A s
əviyyəsinin ↑
++
+
+
metadon
B s
əviyyəsinin ↓
++
+
+
kontraseptivl
ər
B s
əviyyəsinin
↑və↓
++
+
+
rifampisin,
rifabutin
*
B s
əviyyəsinin
↑və↓,
A s
əviyyəsinin ↓
(ehtiyatla)
++
+
+
d
azı otu
preparatları
B s
əviyyəsinin ↓
++
+
+
varfarin
B s
əviyyəsinin ↑
++
a
+ v
ə ya++ A preparatına münasibətdə onun B preparatının səviyyəsinə təsir dərəcəsini göstərir.
b
Əhəmiyyət: + o deməkdir ki, qarşılıqlı təsirlər klinik cəhətdən əhəmiyyətli ola bilər, ++ — qarşılıqlı təsirlər şübhəsiz klinik
əhəmiyyətlidir.
c
(+) v
ə yaxud (-) — qeyri-sabit nəticələr
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
|