Az ərbaycan Respublikası Sə hiyy
Yüklə 1,1 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Xüsusi v əziyyətlər zamanı birinci sıra ART sxeml ərinin seçimi Xronik hepatit B
- Yan t əsirlərin yaranması ehtimalı
- ART-y ə bağlılıq
- Tibb işçilərinə aid olan faktorlar
- Müalic ə sxeminə aid faktorlar və onların aradan qaldırılması üzr ə strategiyalar
- Antiretrovirus preparatl arının verilmə qaydası
- ART-nin effektivliyi v ə uğursuzluqları
- Virusoloji cavab v ə virusoloji uğursuzluq
|
3 ƏTNİ-dən ibarət iki sxemin istifadəsi mümkündür. Lakin onların hər ikisi ayrı-ayrı siniflərdən ibarət olan sxemlərdən az effektlidir. Daha effektli sxeml ərin istifadəsi mümkün olmayan zaman istifad ə edilir
Zidovudin+abakavir ∗ +lamivudin: xüsusil ə VY yüksək olan pasiyentl ərdə virusa qarşı aktivliyinə görə məqsədyönlü I sıra sxeml
ərdən zəifdir
Zidovudin+lamivudin+tenofovir: aktivliyin ə görə məqsədyönlü v ə alternativ I sıra sxemlərlə müqayisə edilə bilən sxemdir Birinci sıra ART-də aşağıdakı preparatların kombinasiyalarının istifad əsi tövsiyə olunmur: tenofofir+abakavir+lamivudin və stavudin+didanozin+abakavir Xüsusi v əziyyətlər zamanı birinci sıra ART sxeml ərinin seçimi Xronik hepatit B: M əqsədyönlü sxem – tenofovirlə emtrsitabinin (və ya lamivudinin) kombinasiyasıdır (A). Hər iki preparat eyni zamanda HBV-y
ə qarşı aktivdir. Emtrsitabin (və ya lamivudin) abakavir və ya timidinin analoqları (zidovudin, stavudin) ilə birgə təyin edildikdə, HBV-d ə qısa müddət ərzində davamlılıq yaranır. HBV ilə yoluxmuş şəxslərdə virus əleyhinə preparatların hepatotoksik təsiri daha yüks
əkdir.
∗ Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27
V ərəm: Rifampisinin istifadəsi nevirapinin, efavirenzin, bütün ritonavirlə gücl əndirilmiş Pİ-lərin konsentrasiya dərəcəsini endirir. Bu səbəbdən rifampisini rifabutinlə əvəz etmək məsləhətdir (B). Əgər rifabutin əlçatan deyilsə, məqsədyönlü sxemlər aşağıdakılardır: 2 ƏTNİ+efavirenz və ya 3 ƏTNİ-dən ibarət sxemlər (zidovudin +lamivudin+abakavir, zidovudin+lamivudin+tenofovir və zidovudin+emtrsitabin+tenofovir). Rifampisin q əbulu
dayandırmaqdan sonra daha effektiv sxemə keçmək məsləhətdir (A). Reproduktiv yaşlı qadınlar: Reproduktiv yaşlı qadınlara efavirenzin t əyini ancaq kontraseptivl ərdən istifadə etdikləri halda mümkündür, əks halda ART-nin dig ər sxemləri tövsiyə olunur. OƏT alan İYİ-lərdə efavirenzin, nevirap inin və lopinavir/ritonavirin istifadəsi zamanı abstinensiya sindromunun qarşısını almaq məqsədilə metadonun dozasını artırmaq lazımdır (200/300). Adı çəkilən ARV preparatlarının daxil olduğu sxemləri dəyişən zaman ehtiyatlı olmaq lazımdır, çünki metadonun dozasının artıqlığı yarana bilər. Yaxşı olardı ki, ART alan xəstələrə metadon əvəzinə daha təhlükəsiz preparat olan buprenorfin t əyin edilsin.
Pİ əvəzinə ƏTQNİ-dən istifadə etmək tövsiyə olunur ki, bununla tör ədicinin dərmanlara davamlılığının yaranma riskini azaltmaq olar. Psixi pozuntular: Bu hallarda efavirenz ə nisbi əks göstəriş olduğu üçün digər ART sxeml
ərindən istifadə etmək məsləhət görülür. Yan t əsirlərin yaranması ehtimalı: B əzi İYİ-lər efevirenzin təsirindən MMS-də yarana biləcək simptomlara qarşı dəfolunmaz qorxu hissi olduqları üçün ART-yə başlamaq istəmirlər. Belə hallarda digər ART sxemləri istifadə olunmalıdır
Müalic
ənin optimal nəticələrini əldə etmək üçün ART rejiminə ciddi
əməl etmək vacibdir. Məlumdur ki, əgər pasiyent müalicə rejimin
ə ciddi riayət edərsə, İİV infeksiyası ilə əlaqəli xəstəliklərin tezliyi v ə ölüm halları kəskin azalar. Lakin preparatların qəbul
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28
rejimini pozduqda d ərmana davamlılıq sürətlə inkişaf edir. Son m əlumatlara əsasən müxtəlif sinif ARV preparatlarına qarşı davamlılıq ilə müalicə rejiminə əməl olunma arasında asılılıq mövcuddur. Müalic əyə bağlılığın aşağı, yaxud kifayət qədər olmayan pasiyentl ər, səhiyyə və milli iqtisadiyyatə mənfi təsir göstərir:
ərdə dərman davamlılığının inkişafı, müalicənin effektsizliyi v ə xəstəliyin proqressivləşməsi təhlükəsi yaranır. Bir qayda olaraq uğursuz müalicədən sonra yeni sxemə keçdikdə pasiyentl ər üçün təyinatlara əməl etmək daha da çətin olur (daha çox h əb, daha çox əlavə təsirlər, qida qəbulu ilə əlaqədar m əhdudiyyətlər, toksiklik, daha çətin dozalanma)
tör ədilmiş İİV infeksiyasının müalicəsi ikinci və üçüncü sıra sxeml ərindən, həmçinin, bir qayda olaraq birinci sıra sxemlərdən baha olan ehtiyat sxeml ərdən də daha geniş istifadəni tələb ed əcəkdir
Müalic ə rejiminə pis əməl olunma xəstəliyin proqressivləşmə riskini, Oİ-nin müalicə xərclərini artırır Alud əliyin/Bağlılığın kifayət qədər olmamasının səbəbləri və onun ar tırılma üsulları Müalic
ə və yardımı təmin edən personal müalicə rejiminə pis riay
ət etməyə səbəb ola biləcək faktorları aşkar etməli və onların aradan qaldırılmasına köməklik göstərməlidir (B). Pasiyentin müalic əyə olan bağlılığına təsir edən faktorlar və onların aradan qaldırılması üçün yardımın göstərilməsi Pasiyentl ərin özlərinin rolu əsasdır. Pasiyentin müalicə rejiminə n ə dərəcədə dəqiqliklə əməl edəcəyini əvvəlcədən bilmək mümkün deyil. Eyni x əstədə zaman ötdükcə bağlılıq səviyyəsi dəyişə bilər. Uzun müdd ət müalicə qəbul edən İYİ-lərin çoxunda aşağı səviyyəli bağlılıq müşahidə olunur. Müalic
ə rejiminə pis riayət etmənin mümkün ola bilən s əbəblərinə aşağıdakılar aiddir:
narkotik v ə alkoqoldan istifadə (pasiyent preparatın qəbulunun müt
əmadiliyini poza bilər)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29
yoxsulluq v ə ya digər səbəblərdən pis qidalanma
dinl ə bağlı yanlışlıqlar
olmayacağı qorxusu
psixi x əstəliklər
dair şübhələr Yüks ək bağlılıq səviyyəsinin saxlanılması üçün mümkün üsullar:
ART- nin vacibliyinin izah olunması
ART rejimin ə riayət etməni mütəmadi qiymətləndirmə
“tay-taya” m əsləhət; yaxınlar və digərlərinin dəstəyi (qarşılıqlı d əstək qrupları, dostlar, pasiyentlərə dəstək göstərən digər şəxslər)
psixi sağlamlığın mütəmadi qiymətləndirilməsi
müalic ə rejiminə riayət üçün lazımi davranış vərdişlərinin qiym ətləndirilməsi
yardım üçün ixtisaslaşmış sosial xidmətlər və digər müəssisələrə müraci ət etmək Tibb işçilərinə aid olan faktorlar
RQMM/regional ART M ərkəzlərində terapiyaya bağlılığın möhk əmləndirilməsinin yazılı planının olması və onun artırılması üzrə strategiyanın müntəzəm olaraq nəzərdən keçirilm
əsi RQMM/regional ART M ərkəzlərinin İYİ-lərlə işləyən personalı pasiyentl ərin müalicəyə bağlılığın artırılma üsulları haqqında bilik s əviyyələrini daim artırmalıdırlar. Pasiyentl ərin ART-yə yüksək bağlılıq səviyyəsini təmin etməkdə personala yardım edə biləcək bir sıra strategiyalar mövcuddur:
Tibb işçilərini bağlılığın möhkəmləndirilməsi proqramlarında iştiraka cəlb etmək lazımdır;
ərin müalicəyə dair istəklərinin öyrənilməsi bağlılığın artmasına təsir edə bilər;
ə rejiminə riayətin yaxşılaşdırılması üçün yardımı bütün pasiyentl ərə göstərmək lazımdır, belə ki, onların hamısında
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30
müalic ə müddəti ərzində bağlılıq səviyyəsinin dəyişməsi müşahidə oluna bilər;
Müalic ə rejiminə ciddi riayət birdəfəlik deyil, daimi cəhdlər tələb etdiyi üçün d əstəyi ART-nin əvvəli və müalicə sxeminin d əyişilməsində olduğu kimi planlı görüşlər zamanı da təklif etm ək lazımdır.
xüsusiyy ətlərini və təyinatlara əməl etmə ilə dərman davamlılığının inkişafı arasında olan əlaqəni anlayır; təyin olunmuş preparatların qəbuluna dair tələbləri və mümkün əlavə t əsirləri bilir. Şifahi
məlumat yazılı
tövsiyələrlə möhk
əmləndirilməlidir;
Müalic ə və yardımı təmin edən personal müalicə rejiminə əməl etm əni yüngülləşdirən bütün üsulları pasiyentlərə təklif etməlidir (h əblərin qəbulunu xatırladacaq gündəlik və qəbul qrafikinin tutulmasından dərman qutusu və elektron xatırlatma cihazlarından istifadə, ailə üzvləri və dostların cəlb olunmasına q ədər);
Pasiyentl ər həkim və digər personalla öz münasibətlərini müsbət qiym
ətləndirdikdə müalicə rejiminə riayət yaxşılaşır;
Pasiyentin daha ətraflı məlumata və yaxud diqqətdən yayınmış probleml ərin həllinə ehtiyacı olmasını aydınlaşdırmaq üçün müalic ə rejiminə riayətin ilk dəfə qiymətləndirilməsini terapiyaya başladıqdan və ya sxem dəyişdirildikdən iki gün sonra keçirm ək lazımdır. Müalic ə sxeminə aid faktorlar və onların aradan qaldırılması üzr ə strategiyalar
Günd ə iki dəfədən çox preparat qəbulunu tələb edən sxemlər zamanı müalicə rejiminə daha pis əməl olunur, lakin çox güman ki, preparatların gündə bir və ya iki dəfə qəbul sxemlərində müalic ə rejiminə əməl etməkdə fərq yoxdur. Çox faktorlu analiz göst ərdi ki, dozaların gecikmə ilə qəbul edilməsi müalicənin effektsiz olması ilə nəticələnir
Azsaylı həblər olan sxem təyin edildikdə VY-nin müalicənin 48 h
əftəsindən sonra 50 nüsxə/ml-yə enməsi ehtimalı yüksək idi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 31
Müalic əyə bağlılıq səviyyəsi ARV preparatlarının hər hansı mü əyyən bir sinfi ilə korrelyasiya etmir. Lakin müxtəlif preparatların qəbulunun qida qəbulundan asılılığına dair ziddiyy
ətli tələblər rejimə riayəti çətinləşdirə bilər
Müalic ə rejiminə riayətə dərmanlararası təhlükəli qarşılıqlı t əsirlər və əlavə effektlər təsir edə bilər. Pasiyentlər preparatların q əbulunu ürəkbulanma, yaxud qusma üzündən ötürə bilərlər, yorğunluq isə preparatın son dozasının qəbulu vaxtı yuxuya qalmaya s əbəb ola bilər Müalic
əyə aludəliyin dəstəklənməsi metodlarına aiddir:
Pasiyentin h əyat tərzi ilə əlaqədar faktorların qiymətləndirilməsi (qidalanma, yuxu, iş və s. rejimlər) və onların müalicə rejiminə uyğun korreksiyası
əyə dair fərdi istəklərinin qiymətləndirilməsi (h əblərin ölçüsü, dərman formaları, preparatların sayı, qida q əbulu ilə əlaqədar məhdudiyyətlər və s.)
ə sxemini seçməzdən əvvəl həblərin görünüşünü pasiyentə nümayiş etdirmək
t əzahürlərinin öhdəsindən gəlmək üçün təqdim edilmiş tövsiy ələr; dəstəyin göstərilməsi
Preparatların qısa fasilələrlə az sayda verilməsi aşağıdakı hallara köm ək edə bilər:
ə rejiminə riayət ilə bağlı mümkün problemləri onlar davamlılığın inkişafına səbəb olmadan əvvəl aşkar etmək
ənin kəsilmə və preparatların səhv qəbul edilmə ehtimalını məhdudlaşdırmaq
ə bir dəfə qəbul edilən sxemlərin və təsbit edilmiş dozalı kombinasiyaların istifadə edilməsi; bu həblərin sayının azaldılmasına imkan yaradır və müalicənin erkən mərhələlərində faydalıdır
n əzarət
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 32
Antiretrovirus preparatl arının verilmə qaydası ARV preparatlarının pasiyentə verilməsi onun RQMM/regional ARV terapiyası mərkəzlərinə tez-tez gəlməsinə səbəb olur və bununla da, tibb işçilərinə müalicə ilə bağlı istənilən problemi vaxtında aşkar etməyə imkan yaradır. Bu, xüsusil ə, ART kursunun əvvəlində vacibdir. Preparatları düzgün q
əbul etdiyinə və müalicəni yaxşı keçirdiyinə əmin olmaq üçün pasiyenti terapiya başladıqdan sonra 2-4 həftədən gec olmayaraq h əkimin qəbuluna dəvət etmək lazımdır. Bu səbəbdən birinci ay ərzində pasiyent bir həftəlik preparat ehtiyatı, sonra iki h əftəlik və daha sonra bir aylıq ehtiyat alır. Pasiyentlərlə m əsləhətlərin əksəriyyəti İİV-ə yoluxmuş digər insanlar və ya orta tibbi personal t ərəfindən, ehtiyac olduqda isə həkim tərəfindən verilir. Bel
ə yanaşmanın üstünlüyü aşağıdakılardır:
Preparat q əbulunda buraxılışların erkən aşkar olunması və pasiyentin ART rejimin ə pis riayət etmə ehtimalının azalması. Y əni əvvəldə təyinatlara kifayət qədər ciddi əməl etməyən pasiyentl ərdə virusun rezistent ştammlarının əmələgəlmə riski azalır
Müalic ənin dayandırılma və preparatların səhv istifadə olunma ehtimalının məhdudlaşdır. Preparatın gündə bir dəfə qəbul sxemlərindən və təsbit edilmiş dozalı kombinasiyalardan istifadə tövsiyə edilir; bu həblərin sayının azaldılmasına imkan verir və müalicənin erkən mərhələlərində faydalıdır.
Bütün pasiyentl ər təcrübəli klinisistlərin müntəzəm nəzarəti altında olmalıdırlar. İdeal şəraitdə bütün pasiyentlər immunoloji və virusoloji testl ərdən keçməlidirlər. ART-nin müvəffəqiyyəti barədə klinik, immunoloji v ə virusoloji meyarlara (Cədvəl 8) əsasən mühakim ə yürütmək olar. Birinci sıra ART-nin uğursuzluğunu üç növ meyar vasitəsilə aşkar etmək olar: klinik, immunoloji və virusoloji. Bu üç meyar müalic ənin effektsizliyinin üç müxtəlif aspektini əks etdirəcəkdir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 33
C ədvəl 8. Müalicənin effektivlik meyarları
İmmunoloji Klinik Göst ərici Virus yükü CD4- ün sayı
Klinik m ərhələ Müdd ət a
24 h əftə
b
48 h əftə b
24-48 h əftə
Terapiya başladıqdan 12 h əftə
sonra pasiyentd ə simptomlar olmamalı və ya az
olmalıdır c
M əqsəd a
<200 nüsx
ə/ml <50 nüsx ə/ml
Başlanğıc s əviyyədən ən az 50 hüceyr
ə/mkl yüks
əlmə M ərhələ 1 v ə ya 2
c
a ART- ni başladıqdan sonra təklif olunan qiymətləndirmə müddətləri təxminən göstərilmişdir. b Virus yükü t ədricən azalır. c İmmunitetin bərpasının iltihabi sindromu (İBİS) haqqında daha ətraflı məlumat aşağıda verilib. Virusoloji cavab v ə virusoloji uğursuzluq
VY – müalic ənin uğurlu olub-olmamasının ən erkən göst əricisidir.
Əgər VY müalicənin 24-cü həftəsinə <200 nüsxə/ml-ədək və yaxud müalic ənin 48-ci həftəsinə <50 nüsxə/ml-ədək azalmayıbsa, bu natamam immun cavaba işarə edir.
Əgər VY artıq təyin olunmayan səviyyəyə qədər enibsə və daha sonra 4-8 h əftəlik intervalla 2 dəfə keçirilən hesablamalar onun yenid
ən >400-1000 nüsxə/ml-ə qədər artdığını göstəribsə, müalic
ənin virusoloji effektsizliyi riski var.
VY-nin t
əyin olunmayan səviyyədən 50-200 nüsxə/ml-ə qədər artmaları (“sıçrayışlar”) davamlı virus ştammları inkişaf etmədən (hesablama x ətaları) belə qeydə alına bilər, lakin buna baxmayaraq, bu, pasiyentl ə onun müalicə rejiminə riayət edilm əsi haqda müzakirə üçün səbəb olmalıdır. VY-ni 2-4 h əftədən sonra yenidən ölçmək lazımdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. |