1
≤350
hüceyr
ə/mkl
Müalic
ə etmək (A)
1
>350
hüceyr
ə/mkl
Müalic
əni təxirə
salmaq
(В)
Klinik
simptomlu
şəxslər
2
≤350
hüceyr
ə/mkl
Müalic
ə etmək (A)
2
>350
hüceyr
ə/mkl
Müalic
əni təxirə
salmaq
(В)
3
CD4 sayından
asılı olmayaraq
Müalic
ə etmək(A)
4
CD4 sayından
asılı olmayaraq
Müalic
ə etmək (A)
Müalic
ə tələb edən xronik
B viruslu hepatit
CD4 sayından
asılı olmayaraq
Müalic
ə etmək (В)
Aktiv v
ərəm
CD4 sayından
asılı olmayaraq
Müalic
ə etmək (С)
Müalic
ə tələb edən C viruslu
hepatit
<500
hüceyr
ə/mkl
Müalic
ə etmək (В)
>500
hüceyr
ə/mkl
ART-
ni başlamaq
mümkündür (C)
Hamil
ələr
CD4 sayından
asılı olmayaraq
CD4 sayı >350
hüceyr
ə/mkl-də,
ART-nin t
ətbiqini
2-ci trimestrd
ən
başlamaq olar (A)
Serodiskordant cütlükl
ərdə
İİV-müsbət partnyorlar
CD4 sayından
asılı olmayaraq
İİV-ə yoluxmamış
cinsi partnyora İİV-in
ötürülm
ə riskini
azaltmaq m
əqsədilə
İİV-müsbət partnyora
ART-
ni başlamaq
lazımdır
Əgər CD4 hesablanmasını aparmağa imkan yoxdursa, ART-nin
başlanması barədə qərarı yalnız xəstəliyin klinikasına əsaslanaraq
verm
ək olar (3 və yaxud 4-cü mərhələnin klinik əlamətləri).
Virus yükünün
əhəmiyyəti
VY CD4 limfositl
ərinin sayının azalması ilə əlaqələndirilir.
Yüks
ək VY (100 000 nüsxə/ml-dən artıq), CD4 limfositləri sayının
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19
k
əskin azalma ehtimalını yüksəldir. Bununla əlaqədar ART-yə
başlamanın mümkünlüyünü CD4 limfositlərin >350/mkl və VY-nin
100 000 nüsx
ə/ml-dən yuxarı olduqda nəzərdən keçirmək məsləhət
görülür.
ART-
nin başlanılması üçün VY meyar olmasa da, onun
hesablanması zəruridir. VY-nin başlanğıc göstəricisi sonralar
müalic
ənin effektinin qiymətləndirilməsi üçün vacibdir (A).
D
ərman preparatlarının davamlılığının təyini
ART-y
ə hələ başlamamış xəstələr arasında İİV-in
ARV preparatlarına davamlılığının yayılma dərəcəsi bir neçə
faktordan asılıdır, o cümlədən yoluxanlar üçün ART-nin əlçatan
olduğu zamandan, istifadə olunan ARV preparatının növündən və
h
əmin
preparatın
İİV-in
replikasiyasının
nə
d
ərəcədə
z
əiflətməsindən.
İYİ-lərin çoxunda ARV terapiyasının son nailiyyətləri sayəsində
VY t
əyin olunmayan səviyyəyə qədər azalır. Buna görə İİV-in
davamlı ştammlarının ötürülməsinin səbəbləri aydın deyil.
İİV infeksiyası diaqnozu təyin edildikdən sonra törədicinin
d
ərmana davamlılığının qiymətləndirilməsi tövsiyəsi qüvvədə qalır
(A). X
əstələrdə ARV terapiyasına başlamazdan əvvəl törədicinin
d
ərmana həssaslığının öyrənilməsi optimal ART sxeminin təyin
edilm
əsinə kömək edir. Dərmana həssaslığının öyrənilməsinin
yüks
ək qiyməti və əlçatanlığının məhdudluğu bu metodun geniş
istifad
əsinə maneçilik törədir.
Pasiyentin yaşı
Əlavə 8-də sadalanan xəstəliklərdən başqa həm İİV infeksiyası
özü, h
əm onun yaratdığı immunçatışmazlığı bir sıra xəstəliklərin
yaranma riskini artıra, yaxud onların müalicəsinə mənfi təsir göstərə
bil
ər. Əyani misal hepatitdir. HBV və HCV ilə İİV infeksiyalı
x
əstələrdə CD4 limfositlərinin sayı 350-500 diapazonunda olarkən
ART-
ni başlamaq lazımdır (Cədvəl 6).
İİV infeksiyasının yaşla bağlı xəstəliklərin, xüsusən də ürək-
damar, ağciyərlərin xronik obstruktiv xəstəlikləri, tubulo- və
qlomerulopatiyalar (İİV nefropatiyadan başqa), nevroloji və koqnitiv
pozun
tular (İİV ensefalopatiyadan başqa) və bədxassəli törəmələr
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
20
(QİÇS indikatorlu xəstəliklərdən başqa) yaranmasında rolunun olub-
olmaması (və müvafiq olaraq ART-nin bu xəstəliklərin qarşısını
almaqda iqtidarı) – bu sual hələ də açıq olaraq qalır. ARV
terapiya
sını klinik simptomsuz xəstələrdə tətbiq edərkən, belə
x
əstəliklərin əmələgəlmə riskini nəzərə almaq üçün məlumatlar
çatışmır. Məlum deyil belə, İYİ-lərə ART xeyir, yoxsa zərər
g
ətirəcək. Eyni zamanda, QİÇS indikatorlu xəstəliklər hesab
olunmayan diaqnozlu x
əstələr – ağır böyrək xəstəliyi, ağır nevroloji
v
ə koqnitiv pozuntular olanlar və yaxud şüa-kimya terapiyası alan
b
ədxassəli törəmələri olan xəstələrə CD4-dən asılı olmayaraq
ART-y
ə başlamaq lazımdır (В).
İİV-in ötürülməsi
ARV terapiyası İİV-in başqalara ötürülmə riskini azaltmaq, İİV
infeksiyalı anadan uşağa ötürülməsinin qarşısını almaq məqsədilə
t
əyin edilir. Tədqiqatlar göstərir ki, ART İİV-in cinsi yolla ötürülmə
riskini azaldır (В). Görünür ki, analoji şəkildə İİV infeksiyasının
ümumi şpris və iynələrdən ötürülmə riski də azalır. Hesab olunur ki,
ARV terapiyası fonunda, VY 50 nüsxə /ml-dən aşağı endikdə İİV-in
cinsi yolla ötürülm
ə ehtimalı aşağı düşür.
Son t
ədqiqatların nəticələri ARV-terapiyanın profilaktik
m
əqsədlə serodiskordant cütlüklərdə İİV-müsbət partnyora təyini
yolu il
ə İİV-ə yoluxmamış cinsi partnyorlarda İİV-ə yoluxma
riskininin azalmasını təsdiq edir. Bu cür pasiyentlərə, CD4
limfositl
ərin sayından asılı olmayaraq, ART-yə başlamaq lazımdır.
Eyni zamanda pasiyent
ə ARV-terapiyanın əsas şərti izah olunmalıdır
– onlar d
ərk etməlidirlər ki, bir dəfə başlanan ARV-terapiya bütün
h
əyatları boyu davam edəcək və ağır yanaşı təsirlərlə müşayiət oluna
bil
ər
(В). Digər bütün hallarda ARV terapiyasının İİV infeksiyasının
yayılması ilə mübarizədə effektiv profilaktik təsirinin olub-olmaması
aydın deyil. ART-nin tətbiqi başqa təhlükəsizlik tədbirlərini, xüsusilə
qoruyucu vasit
ələrdən istifadəni əvəz etməməlidir.
Opportunist infeksiyaları olan xəstələrdə ART-yə başlama
Oİ olan xəstələrə ARV terapiyasını CD4 limfositlərinin sayından
asılı olmayaraq başlamaq lazımdır (Cədvəl 6). ART-yə başlama
zamanını seçərək aşağıdakılara diqqət yetirmək lazımdır:
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
21
mövcud olan Oİ-nin xarakteri (infeksiyasının ağırlıq dərəcəsi,
d
ərman müalicəsinin əlçatanlığı)
d
ərman preparatlarının qarşılıqlı təsiri; Oİ və ARV preparatının
əlavə təsirləri
dig
ər Oİ-nin yaranma riskinə və İBİS-in inkişafına səbəb ola
bil
ən immunçatışmazlığının dərəcəsi
Oİ olan xəstələrə müalicəyə başladıqdan və müalicənin müsbət
t
əsiri təsdiq edildikdən sonra tez bir müddətdə (adətən, 2 həftədən
gec olmayaraq) ART-y
ə başlamaq məsləhət görülür (А). Bu,
CD4 100 hüceyr
ə/ml az olan xəstələr üçün xüsusilə vacibdir.
Birinci sıra ART sxemləri
Birinci sıra ART sxemləri üçün əks transkriptazanın iki
nukleozid
/nukleotid inhibitorunu (ƏTNİ) əks transkriptazanın qeyri-
nukleozid inhibitorlarından (ƏTQNİ) biri ilə kombinasiya etmək
m
əsləhət görülür.
C
ədvəl 7. Məsləhət görülən birinci sıra ART sxemləri: əsas,
alternativ v
ə münasib
ART sxemi
ƏTNİ-lərin kombinasiyası
3-cü
preparat
1-ci
preparat
2-ci
preparat
M
əqsədyönlü
2 ƏTNİ+
efavirenz
lamivudin
v
ə ya
emtrisitabin
tenofovir
efavirenz
Alternativ
2 ƏTNİ+
1Pİ/r və ya
nevirapin
∗
tenofovir,
abakavir
∗
v
ə ya
zidovudin
Pİ/r və ya
nevirapin
Münasib
3 ƏTNİ
zidovudin
v
ə ya
tenofovir
abakavir
∗
v
ə ya
tenofovir
ARV preparatlarının məsləhət görülən dozaları Əlavə 6-da
verilir.
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
22
ƏTNİ seçimi üzrə məsləhətlər
Birinci sıra ART sxeminin əsas hissəsi iki ƏTNİ-nin
kombinasiyasından ibarətdir:
onlardan biri
lamivudin, yaxud emtrisitabin olmalıdır;
emtrisitabin effektivlik v
ə toksikliyinə görə lamivudinə
ekvivalent hesab edilir v
ə klinik əhəmiyyətli yan təsirləri
yaratmır. Onlar bir birini əvəz edə bilər. Əgər ART virusun
replikasiyasını tam yatırmırsa, bu preparatlara davamlılıq tezliklə
yaranır.
ikinci ƏTNİ-nin kombinasiyasında aşağıda sadalanan beş
preparatlardan biri olmalıdır. Onların hamısı virusa qarşı eyni
aktivliy
ə malikdir (dərmanlara dözümlülük şərti ilə). ART rejimi
İİV replikasiyasını tam yatırmırsa, preparatlara qarşı davamiyyət
l
əng əmələ gəlir (əsas davamlılıq mutasiyalarının fərqlənməsinə
baxmayaraq). Bu preparatların yan təsirləri fərqlidir.
Timidinin qeyri-
analoqları
Tenofovir zidovudin v
ə stavudin ilə müqayisədə daha yaxşı
dözül
əndir. Əsas əlavə təsiri – böyrəklərin funksiyasının kəskin
pozulmasıdır (Fankoni sindromu). Bu səbəbdən onu təyin
etm
əzdən əvvəl böyrəklərin funksiyasını müayinə etmək
lazımdır. Bundan əlavə, tenofovir sümüklərin minerallaşmasını
da poza bilir.
Abakavir
∗
– VY yüks
ək olan pasiyentlərdə, tenofovirlə
müqayis
ədə, virusa qarşı aktivliyi daha azdır. Abakavir
zidovudin v
ə stavudindən daha yaxşı dözüləndir. Lakin
histouyğunluq allelinin HLA (B
*
5701) daşıyıcısı olan
pasiyentl
ərdə müalicənin ilk 6 həftəsində abakavir hiperhəssaslıq
reaksiyasını yaradır. Bu səbəbdən abakaviri təyin etməkdən əvvəl
HLA (B
*
5701) mü
əyyən etmək üçün genetik müayinə
aparılmalıdır. Əgər HLA (B
*
5701) tapılarsa, abakavir təyin
edilmir. Abakaviri eyni yan effektli preparatlarla
(trimetoprim/sulfametoksazol, nevirapin) t
əyin etdikdə, ehtiyat
etm
ək lazımdır. Gizli ürək-damar xəstəlikləri olan şəxslərdə
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
23
abakavirinin uzun müdd
ət istifadəsi hallarda ürəyin işemik
x
əstəliyinin əmələgəlmə riskini arta bilər.
Didanozinin zidovudin (v
ə ya emtrisitabin) və efavirenz ilə
kombinasiyası virusa qarşı yaxşı aktivliyə malikdir. Didanozinin
q
əbulu zamanı periferik neyropatiya, pankreatit, uzun müddət
q
əbulu zamanı qeyri-sirrotik portal hipertenziyanın əmələgəlmə
t
əhlükəsi artır. Preparat ucuzdur və daha təhlükəsiz və yaxşı
öyr
ənilmiş preparat olmadığı halda stavudini əvəz edə bilər.
Timidinin analoqları
Zidovudin (azidotimidin) üzr
ə ən çox məlumat və klinik təcrübə
toplanmışdır: o, 20 ildən artıq istifadə olunur. Müalicənin ilk
h
əftələri ərzində ürəkbulanma, anemiya və neytropeniya kimi
əlavə təsirləri ola bilər. Müalicənin tətbiqindən bir neçə il sonra
lipodistrofiyaya g
ətirib çıxara bilər.
Stavudin
∗
zidovudind
ən ucuzdur, dözüləbiləndir
v
ə
zidovudind
ən fərqli olaraq qantörətməni zəiflətmir. Lakin onun
periferik neyropatiya, laktasidoz v
ə lipoatrofiya kimi ağır, uzaq
əlavə təsirləri vardır. Bu səbəbdən istifadə edilməsi, adətən,
tövsiy
ə olunmur. Yalnız qısa müddət ərzində (6 aydan artıq
olmayaraq) zidovudini
əvəz etmək üçün ehtiyat preparat kimi
istifad
əsi mümkündür. Bədən çəkisindən asılı olmayaraq dozası
30 mq günd
ə 2 dəfə tətbiq edilir.
Timidinin qeyri-
analoqları timidinin analoqlarından daha
üstündür
(В). Üstünlük vermə qaydası:
tenofovir>abakavir>zidovudin>didanozin v
ə stavudin.
Tenofovir v
ə abakavirin
*
üstünlüyü onların daha yaxşı
dözül
əbilənliyidir. Abakavirin
*
1-
ci sıra sxemlərində istifadəsi,
sxemin öz effektivliyini itirdiyi halda, 2-
ci sıra sxemlərdə Pİ-lərlə
kombinasiya olunan ƏTNİ-lərin seçimini artırır. Hər iki dərman
günd
ə 1 dəfə qəbul edilir (qəbulu gündə 2 dəfə tələb olunan
timidinin analoqlarından fərqli olaraq).
Dig
ər ƏTNİ və onların bəzi kombinasiyaları (məsələn tenofovir
v
ə didanozinin kombinasiyası) birinci sıra ART üçün tövsiyə edilmir.
Aşağıdakı dərman kombinasiyaları qəti qadağandır:
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
24
zidovudin + stavudin
*
lamivudin + emtrisitabin
didanozin + stavudin
*
(xüsus
ən hamilələrdə)
Üçüncü preparatın seçimi üzrə məsləhətlər
Birinci sıra ART üçün sxemin tərkibindəki 2 ƏTNİ preparatına
1
ƏTQNİ və ya ritonavirlə gücləndirilmiş 1 Pİ əlavə etmək
tövsiy
ə olunur.
3
ƏTNİ-dən ibarət sxemlərin istifadəsi də tövsiyə olunur
ƏTQNİ. Hazırda istifadəsi mümkün olan iki ƏTQNİ mövcuddur
– efavirenz v
ə nevirapin. Eyni zamanda onların yalnız birindən
istifad
ə etmək olar: hər iki preparatın eyni zamanda təyini
m
əsləhət görülmür.
Ef
avirenzin virusa qarşı aktivliyi ən yüksəkdir. Onun digər
d
ərman preparatları ilə qarşılıqlı təsir spektri vərəmin
müalic
əsində istifadə edilən dərmanlarla eyni zamanda təyin
edilm
əsinə imkan verir. Pasiyent eyni zamanda vərəmin
müalic
əsi üçün rifampisin qəbul edirsə, efavirenzə üstünlük
verm
ək lazımdır.
Efavirenzin
əsas 2 çatışmayan cəhəti vardır: MSS-yə toksik təsiri
v
ə teratogen effekti. Anamnezində ağır psixi xəstəlik olan
pasiyentl
ərə, etibarlı kontrasepsiyadan istifadə etməyən yetkin
yaşlı qadınlara və hamiləliyin ilk trimestrində efavirenzi təyin
etm
əkdən çəkinmək lazımdır. Bu hallarda nevirapin alternativ
hesab edilir.
Nevirapinin effektivliyi efavirenzin effektivliyi il
ə müqayisə
edil
ə bilər.
Nevirapin immunosupressiyanın səviyyəsi ilə əlaqədar olaraq
k
əskin hepatoksikliyə malikdir. Bununla bağlı onun istifadəsi
CD4 limfositl
ərinin sayı >250/mkl olan qadın və >400/mkl olan
kişilər üçün məhdudlaşdırılır. CD4 limfositlərinin daha yüksək
miqdarı nevirapinin hepatoksikliyinin daha yüksək riski ilə
əlaqələndirilir.
Nevirapinl
ə müalicə zamanı preparatın dozasının tədricən
artırılması vacibdir. Onu daha yaxşı keçirilməsi üçün 200 mq
günd
ə 1 dəfə, 14 gün ərzində təyin etmək lazımdır, daha sonra
is
ə doza standarta qədər artırılır (gündə 2 dəfə 200 mq).
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
25
Nevirapini rifampisinl
ə eyni zamanda təyin etmək olmaz.
Nevirapinin metadonun metabolizmin
ə təsir olduğundan,
metadonun dozasını korreksiya etmək lazımdır.
Seçim zamanı efavirenz nevirapinlə müqayisədə daha üstündür
(В). ƏTQNİ-yə qarşı davamlılıq xas olan İİV-2 ilə törədilmiş
infeksiya zamanı, ƏTQNİ təyin edilməməlidir (В).
H
əm efavirenz, həm də nevirapini gündə 1 dəfə qəbul etmək
mümkündür. Əgər ART virusun replikasiyasını tam yatırmırsa, bu
preparatlara davamlılıq tezliklə yaranır. Bu preparatların oxşar
reziste
ntlik profili olduğundan, hər ikisinə qarşı tam,
çarpazlaşdırılmış davamlılıq yaranır.
H
ər iki preparatın ciddi əlavə təsirləri olması səbəbindən, təyin
edildikd
ə diqqətli müşahidə tələb olunur. Adətən, müalicənin ilk
3-
4 ayı ərzində əlavə təsirlər müşahidə edilməyibsə, bu preparatlar
uzun müdd
ət qəbul edilə bilər (sxemin effektli olması şərti ilə).
Ritonavirl
ə gücləndirilmiş Pİ-lər:
Xüsusi hallarda –
ƏTQNİ-lərin istifadəsi mümkün olmayan
zaman: ƏTQNİ-lərin istifadəsinə əks göstəriş olduqda və ya
ƏTQNİ qəbul edən pasiyentlərin aparılması aydın çətinliklər
tör
ədirsə, Pİ-lər təyin edilməlidir. Belə halda tərkibində iki ƏTNİ
il
ə birgə Pİ olan birinci sıra ART sxemi məsləhətdir.
Gücl
əndirilmiş Pİ-ni, adətən, ikinci sıra ART üçün saxlayırlar.
Pİ daxil olan sxemləri bu kimi hallarda istifadə etmək olar:
ƏTQNİ-yə dözülməzlik və ya onun istifadəsinə əks göstərişlər
psixi pozuntular
qaraciy
ər xəstəliyi (ALT-nin səviyyəsinin 3-5 dəfədən artıq
yüks
əlməsi) və təsdiq edilmiş sirroz
ƏTQNİ-yə qarşı davamlılığa xas olan İİV-2 ilə törədilmiş
infeksiya.
Birinci sıra müalicə sxemlərində istifadəsi mümkün olan bir neçə
ritonavirl
ə gücləndirilmiş Pİ-lər vardır: atazanavir
∗
/ritonavir,
lopinavir/ritonavir, darunavir
*
/ritonavir v
ə sakvinavir
*
/ritonavir.
atazanavir/ritonavir v
ə lopinavir/ritonaviri gündə 1 dəfə qəbul etmək
mümkündür.
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
26
Atazanavir/ritonavir –
sarılıq və nefrolitiaz, lopinavir/ritonavir –
ür
əkbulanma və diarreya, darunavir/ritonavir – səpgi törədə bilər.
Bundan
əlavə, Pİ-lər ürək-damar xəstəliklərinin əmələ gəlmə riskini
artırır. Gücləndirilmiş Pİ-lər vərəmin müalicəsində istifadə edilən
rifampisinl
ə birgə təyin olunmamalıdır. Ritonavirlə gücləndirilmiş
Pİ-lərin digər xəstəliklərin müalicəsi zamanı istifadə edilən
d
ərmanlarla qarşılıqlı əlaqəsi ola bilər (Cədvəl 12, 13).
Pİ-lərə qarşı davamlılıq gec əmələ gəlir, bu səbəbdən
ARV terapiyasına bağlılığı şübhəli olan pasiyentlərə bu qrup
preparatların təyin edilməsi məqsədyönlüdür
ƏTNİ-dən ibarət sxemlər:
500> Dostları ilə paylaş: |