EPİdural morfin uygulamasini takiben epidural hasta kontrollü bupivakaiN, levobupivakain ve ropivakaiNİn etkileri
Yüklə 0,6 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
c) Gastrointestinal sistem: Gebeliğin yaklaşık 12’inci haftasından itibaren postpartum 72’inci saate kadar bütün hastalar, son oral alımları ne zaman olursa olsun, mideleri dolu kabul edilmelidirler. Bunun nedeni, plasentanın gastrin sekresyonuna neden olması ve bunun da gastrik volüm ve asiditeyi artırmasıdır. Progesteronda ayrıca gastrik motiliteyi yavaşlatır ve düz kasları gevşeterek alt özefageal sfinkter tonusunu azaltır. Gebe uterus gastrik basıncı arttırır. 7,13
6
glomerular filtasyon hızı yaklaşık % 50 artar. Bu durum kan üre azotu ve kreatinin düzeyinde bir azalmaya neden olur. 10
e) Nörolojik sistem: Gebelikte anestetik ihtiyacı azalır.Progesteronun sedatif etkileri gebelikte MAC’ı yaklaşık % 30 düşürebilir.Aynı şey rejyonel anestezi için de geçerlidir ve gebelerde normal hastalara göre yaklaşık 1/3 daha az lokal anesteziğe gerek olur. 7,12,13
f) Endokrin sistem: Gebelikte insulin sekresyonu artar, ancak gebelik hormonları yoluyla oluşan bir insülin rezistansı oluşur ve bu da gebelikte diyabete yatkın bir durum oluşmasına neden olur.Gebelikte total serum tiroksin düzeyi artabilir ancak gebelik boyunca tiroid fonksiyonları normal olarak devam eder. 7,13
2.3. Uterus Kan Akımı
Termde bir gebede uterus kan akımı yaklaşık 700 ml/dk’dır.Uterus kan akımı= Uterin arteryel basınç-uterin venöz basınç/uterin vasküler rezistans formülü ile hesaplanabilir.Gebelik süresince sistemik hipotansiyon, uterin damarlarda vazokonstrüksiyon ve uterus kontraksiyonlarına bağlı olarak uterus kan akımı azalabilir. 7,13 Obstetrik anestezi, uterus perfüzyon basıncını veya vasküler rezistansı değiştirerek uterus kan akımını değiştirebilir. Pür alfa-adrenerjik agonistler uterus vasküler rezistansı arttırarak uterus kan akımını azaltırlar. Bir çok klinik çalışmada 7 etkinliği ve güvenilirliği gösterildiğinden obstetride hipotansiyonun tedavisinde sıklıkla efedrin kullanılmaktadır.
2.4.1. Vertabral Kolon
Vertabral kolon 7 servikal,12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 33 vertabradan oluşur. Her vertabranın ön kısmındaki ağırlık taşıyıcı vertabra cismi arkada laminer ark ile birleşerek spinal kanalı oluşturur. Bu iki komponent vertebra cisminin üst yarısında kemik pediküllerle birleşir.Vertebra cisminin alt yarısında ise, birbirine komşu pediküller arasında spinal sinir ve damarların içinden geçtiği intervertebral foraminalar oluşur. 14-18
bir fibröz ligamenttir. Servikal bölgede ligamentum nukae haline gelir ve eksternal oksipital çıkıntıya yapışır. Lomber bölgeden kaudale gittikçe kalınlaşır.
doğru gittikçe kalınlaşır. c) Ligamentum flavum:Latince sarı anlamına gelen flavum kelimesi ligamentin rengini ve elastin yapısını yansıtır. Ligamentum flavum komşu vertebranın kemik laminasına bağlanarak spinal kanalın posterior duvarının
8 yumuşak dokulu bir devamını oluşturur. Kalınlığı kaudale doğru indikçe artarak lomber bölgede 3-5 mm’ye ulaşır. d) Longitudinal ligament: Kalın ön ve ince arka longitudinal ligamentler vertebra cisimleri ve diskleri birbirlerine bağlarlar.
Peridural boşluk; yağ ve bağ dokusundan, kan damarlarından zengin bir aralıktır.Yukarıda foramen magnumdan başlayıp, aşağıda sakrokoksigeal ligamente kadar uzanır. Aralık 58 intervertebral foramen ile laterale açıktır ve komşu vücut kaviteleri ile ilişkilidir. Bu açıklıklar ve komşu pediküller aralığın lateral sınırını oluşturur. Arkada lamina ve buna bağlı ligamentum flavum devamlı fakat dalgalı bir sınır oluşturur .Önde posterior longitudinal ligament ve vertebral kolon ile sınırlıdır. 14,15,18
Peridural aralıktaki basınç tüm aralık boyunca sabit değildir. Batın ve toraks basınç farklılıkları intervertebral foramenler ile peridural aralığa yansırlar. Kan basıncındaki değişiklikler ve ven pleksuslarının distansiyonu peridural aralıktaki basıncı etkileyen faktörler arasındadır. Negatif intraplevral basınç üst ve orta torasik peridural aralığa yansır. Peridural aralıktaki negatif basınç peridural aralığın saptanmasında kolaylık sağlar. Lomber bölgede meydana gelen negatif basınç iğnenin dura ile oluşturduğu çadır yapısıyla ilişkilidir. Lomber bölgede basınç 14 cm H 2
olup yaklaşık 7-9 cm H 2 O’luk bir basınç gradiyenti gelişmektedir. İntratorasik ve 9 intraabdominal basıncı arttıran durumlar da yine torasik bölgede peridural boşluktaki negatif basıncı azaltmaktadır. Lumbar bölgede peridural aralık en geniştir (5-6mm). Yukarı doğru gittikçe genişlik azalır; toraks bölgesinde 3-5 mm’ye, servikotorasik bölgede ise 2-3 mm’ye düşer. Cilt ve peridural boşluk arası ortalama 4-6 cm kadardır. Bu mesafe zayıflarda 3 cm iken şişmanlarda 8 cm’ye kadar genişleyebilmektedir. 18
Peridural aralık oldukça zengin bir damarsal yapıya sahiptir, venler özellikle lateral bölgede belirgindir ve vasküler sistemle ilişkidedir. Peridural aralıktaki venler ile bunların pampiniform uzantıları peridural anestezi yönünden iki önemli özelliğe sahiptir. 1) Venlerin distansiyonu peridural aralığın daralmasına neden olurlar. Bu durumda çok daha düşük volüm ve konsantrasyonla yeterli anestezi ya da analjezi sağlanabilmektedir 2) İntervertebral venöz pleksuslar lokal anestezik ajanların absorbsiyonu için geniş bir yüzey oluşturur. Geniş yüzey verilen maddeler diffüzyon yolu ile azygos venlere ve buradan da sistemik dolaşıma geçer.
Sezaryende anestezi seçimi; operasyonun nedeni, aciliyetin derecesi, hastanın isteği ve anesteziyoloğun deneyimi ve kararına bağlıdır. Anestezi maternal mortalitenin önemli bir nedenidir. Bütün maternal ölümlerin % 4-12’sinden anestezi sorumludur ve genellikle sezaryenlerde görülür. Sezaryen uygulanacak olgularda anestezi amacıyla genel veya rejyonel anestezi yöntemlerinden birisi seçilir. 17 Her
10 ikisinin birbirine göre avantaj ve dezavantajları bulunmakla birlikte günümüzde rejyonel anestezi yöntemlerini daha fazla tercih etme yönünde eğilim vardır. Sezaryende rejyonel anestezinin avantajları:Annenin uyanık olması, entübasyon güçlüğü ve maternal aspirasyon gibi komplikasyonlara maruz kalınmaması ve genel anestetik ilaçların yenidoğan üzerinde oluşturacağı muhtemel depresyondan kaçınılmasıdır.
1) Normal yolla doğumun anne ve bebek için güvensiz olması -Artmış uterin rüptür riski -Artmış maternal kanama riski -Geçirilmiş geniş myomektomi veya uterin rekonstrüksiyonu -Santral veya parsiyel plasenta previa -Abrupsiyo plasenta -Geçirilmiş vajinal rekonstrüksiyon
2) Distosi -Anormal fetopelvik ilişkiler -Fetopelvik uygunsuzluk -Fetal prezentasyon anormalliği -Transvers veya oblik duruş -Makat prezentasyon
11 -Uterin aktivitenin disfonksiyonu 3) Acil veya hızlı doğum gerekliliği -Fetal distres -Umbilikal kord sarkması -Annede kanama -Amnionitis -Yırtık membranlarla birlikte genital herpes -Annede ölüm tehdidi
Subaraknoid ve epidural aralığa lokal anestezik, opioid veya lokal anestezik +opioid kombinasyonlarının uygulanmasıyla meydana getirilen anestezi şeklidir.
KSEA ilk olarak 1937 yılında Soresi tarafından tanımlanmıştır. Soresi geliştirdiği epi-subdural teknikte önce lokal anestezik dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi dural aralığa ilerleterek spinal lokal anestetik dozu uygulamıştır. 18,24
Curelaru ilk kateterli kombine spinal anesteziyi 1979’da uygulamıştır. Epidural kateter yerleştirildikten sonra test dozu uygulamış ve klasik dura
12 ponksiyonunu da L1-2 aralığından 26 gauge spinal iğne ile gerçekleştirmiştir. Bu teknik çift segment tekniği olarak bilinmektedir. KSEA; 1982’de Coates, Mümtaz ve arkadaşları tarafından alt ekstremite cerrahisinde tek intervertebral aralıktan (Tek segment tekniği) uygulanmıştır. Bu teknik iğne içinden iğne geçirme metodu olarak adlandırılmaktadır. Carrie ve O’Sullivan 1984’de, Rawal ve arkadaşlarıda 1986’da tek segment tekniğini sezaryenlerde kullanmışlardır. 1988’de Eldor tarafından iki lümenli iğne tarif edilmiştir. Bu sistem ile spinal anestezi yapılmadan önce epidural kateter yerleştirilmiştir. 18
2.6.3. KSEA Endikasyonları
1) Obstetrik girişimler a) Ağrısız doğum b) Sezaryen 2) Jinekolojik girişimler 3) Ürolojik cerrahi girişimler 4) Pelvis ve alt ekstremite cerrahisi 5) Alt abdomen ve perine cerrahisi, kolorektal cerrahi
1) Hastanın yöntemi reddetmesi veya psikolojik açıdan uygun olmaması 2) Girişim bölgesinde enfeksiyon 3) Ciddi sistemik enfeksiyon 13 4) Koagülasyon defektleri 5) Düzeltilmemiş hipovolemi, kanama, şok 6) Kafa içi basıncının arttığı durumlar 7) Omurilikle ilgili patolojiler 8) Anestezistin yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmaması 9) Lokal anestezik ajanlara duyarlılık 10) Ameliyat süresinin özellikle de kapsamının belirli olmaması
KSEA spinal anestezinin hızlı başlangıcıyla epidural anestezinin güvenilir segmental yayılımını birleştirirken daha az miktarda lokal anestetik kullanımıyla toksisite ve komplikasyon oranını minimale indirmektedir. Bu yöntemde epidural kateter yerleştirilmesiyle, sensoryal blok seviyesi ve süresi ayarlanabilmekte ayrıca postoperatif analjezi de sağlanabilmektedir. Sensoryal bloğun genişliği, etkinliği, analjezinin kalitesi, kas gevşemesi yeterlidir. Kullanılan spinal iğne çapının küçük olması nedeniyle baş ağrısı görülme sıklığı da bu yöntemle düşürülmektedir. 18-20
2.6.6. Kombine Spinal Epidural Anestezi Teknikleri
KSEA oturur veya yan yatar pozisyonda uygulanabilir. Uygun intervertebral aralık seçilerek (L3-4 veya L4-5) bölge antiseptik bir solüsyonla temizlenmelidir. Tespit edilmiş olan intervertebral aralıktan cilt ve cilt altı infiltrasyon anestezisi uygulandıktan sonra seçilmiş olan kombine spinal epidural anestezi setine göre önce
14 Tuohy iğnesi ile direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural aralık saptanır. Ek deliğe sahip set kullanılıyor ise bu ek delikten, tek lümenli sistem kullanılıyor ise Tuohy iğnesinin içinden spinal iğne geçirilerek BOS gelişi görüldükten sonra lokal anestetik enjekte edilir. Tek lümen tekniğinde iğne içinden iğne geçirme metodu kullanılarak, Tuohy iğnesiyle epidural aralık saptandıktan sonra epidural iğneden yaklaşık 1 cm daha uzun 25-26 gauge spinal iğne Tuohy iğnesi içinden geçirilerek dura ponksiyonu yapılıp lokal anestezik enjeksiyonu yapıldıktan sonra spinal iğne çekilerek epidural kateter yerleştirilmektedir. Kateterden BOS veya kan gelip gelmediği kontrol edildikten sonra test dozu verilerek kateterin spinal aralıkta olup olmadığı saptanmalıdır. Sensoryal blok yayılımı kontrol edilmeli,15 dk’da sensoryal blok seviyesi operasyon için gerekli düzeye ulaşmamışsa bloke olmamış her segment için ek lokal anestezik uygulanmalıdır. 18,20,24-27
Tek mesafe kullanımının çeşitli avantajları vardır. Daha az sayıda cilt ponksiyonunun yapılması nedeniyle hasta daha az sayıda travmaya uğrayacağından, epidural ven yaralanması, hematom, enfeksiyon ve baş ağrısı riski daha az olacaktır. İki ayrı girişim uygulanması daha fazla zaman gerektirdiği için zaman tasarrufu da sağlanacaktır. Bununla birlikte spinal iğne ucunun epidural iğne içinde kırılma olasılığı, metalik kirlenme ve epidural aralığa verilen maddelerin spinal aralığa geçme olasılığı vardır. 18
2.6.7. KSEA’nin komplikasyonları KSE anestezide komplikasyonlar spinal ve epidural anestezi görülen komplikasyonlardır.
15
nadiren normal dozlarda da bildirilmiştir.Bu durumda geniş motor paralizi, hipotansiyon ve solunum depresyonu görülür. Lokal anestetiğin kraniyal subaraknoid alana ulaşması sonucunda kraniyal sinirlerin tulumuna ilişkin bulgular ve şuur kaybı gelişir.Tedavide solunum desteği için mekanik ventilasyon ve dolaşım desteği için vazopresörler, sıvı tedavisi ile kombine kullanılmalıdır. 18,20,29
2) Teknik komplikasyonlar. a) Epidural kateterin durada açılan delikten geçmesi 28 ,
c) Spinal enjeksiyon yapıldıktan sonra epidural kateterin ilerletilmesinde güçlük olması d) Epidural aralığa verilen lokal anestetik solüsyonun duradaki delikten geçerek subaraknoid mesafeye ulaşması e) Subaraknoid aralığın bazen tespit edilememesi f) Postdural ponksiyon baş ağrısı (PDPB) g) Epidural venlere girilmesi h) Epidural hematom ı) Epidural abse i) Epidural aralıkta kateterin kopması
kadınlarda daha sıktır. En yüksek rastlanma sıklığı obstetrik hastalardır.PDDB dural ponksiyon neticesi BOS sızıntısı ile karakterize bir fenomen olarak kabul edilmektedir.İğne kalınlığı ile PDDB sıklığı ve şiddeti doğru orantılıdır. 30 Sıklığı % 16 0.2 (27 G spinal iğne) ile % 24 (22 G spinal iğne) arasında değişmekte olup epidural iğne ile yanlışlıkla dural ponksiyon yapılırsa iğne lümeni 16-18 G olduğundan PDPB olasılğı % 70-80’dir. Baş ağrısı ponksiyondan 24-48 saat sonra hatta daha geç ortata çıkar ve karakteristik olarak bifrontal ve oksipital bölgeden kaynaklanan ağrı olarak tanımlanır. Hasta yattığında baş ağrısı genelde tamamen kaybolur ve çoğunda ağrı birkaç gün veya hafta içinde kendiliğinden düzelir.
gelen hasar nedeniyle oluşabilir.
lokal anestezik ajanın irritasyonu, lomber enjeksiyon yerinde lokal enfeksiyon nedeniyle oluşabilir.
arterlerin hasarı sonucu oluşabilir.
Postoperatif ağrı cerrahi travma ile başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı şeklidir. Hastada sıkıntı, depresyon ve anksiyete yaratan ağrı önemli fizyopatolojik değişikliklere neden olur. Ağrının ameliyatla ortaya çıkan stres yanıtın oluşmasında çok önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Cerrahiye stres
17 yanıt; endokrin fonksiyonlarda değişiklik, hipermetabolizma ve enerji depolarından substratların açığa çıkması ile karakterize bir tablodur. Ağrının dışında emosyonel faktörler, ısı değişiklikleri, hipovolemi, iskemi, asidoz ve enfeksiyon gibi faktörler ve cerrahinin tipi ve süresi de stres yanıtı etkiler. 18,31-33
Değişiklikler
ameliyatlarından sonra sırasıyla tidal volüm, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite ve alveoler ventilasyonda azalma gibi solunum sistemi mekaniği üzerinde olumsuz etkilere yol açmaktadır. Hipoventilasyon ve öksürük reflekslerinin kısıtlanması akciğerde sekresyonların atılamaması, hipoksi, atelektazi ve pnömoni gelişimi ile sonuçlanmaktadır. 31,32
b) Kalp-damar sistemi üzerine etkileri:Ağrının oluşturduğu sempatik aktivite artışı sonucu taşikardi, periferik vasküler rezistansta artış ve bunlara bağlı olarak kalp yükünde artış görülür. 31-33
c) Gastrointestinal sistem üzerine etkileri: Sempatik aktivite artışı sonucu sfinkter tonusu ve intestinal sekresyon artar. Bu barsak hareketlerinde azalma, staz ve dilatasyona yol açabilir.
hareket kısıtlılığı kas metabolizmasında yavaşlama ile kas atrofisi ve normal kas fonksiyonunda gecikmeye neden olur.
18
Prolaktin, GH, ACTH, LH, FSH, ß endorfinler, ADH, renin, aldosteron, kortizol, epinefrin ve norepinefrin üretimi artar. Testesteron ve östradiol yapımı azalır f) Üriner sistem üzerine etkileri:Sempatik aktivite artışı sonucu sfinkter tonus artar ve üriner retansiyon gelişir. g) Koagulasyon sistemi üzerine etkileri:Hareketsizliğe bağlı venöz staz ve trombosit agregasyonunda artış sonucunda derin ven trombozu ve pulmoner emboli gelişebilir.
2.8. Hasta Kontrollü Analjezi
Hasta kontrollü analjezi, kapalı devre ağrı kontrol sistemi olup, ağrının kontrolünde hasta aktif rol oynar.Hekimin önceden programladığı dozda ilacı, hastanın ağrısı oldukça kendi kendine uygulayabildiği bir sistemdir. HKA’de iki yöntem vardır: a) Bazal infüzyonlu:Bu yöntemle bir yandan sürekli bazal infüzyon devam ederken; diğer yandan da ağrısı oldukça, hasta tarafından infüzyon pompasının butonu kullanılarak ek dozlar yapılabilmektedir. b) Bazal infüzyonsuz:Bazal infüzyon kullanmaksızın sadece hastaların butonu kullandıkları yöntemdir. 26,31-35
Avantajları: İlgili ilacın plazmadaki konsantrasyonunu sabit bir düzeyde tutulmasını sağlar, daha az dozda ilaçla ve daha az yan etki ile etkin analjezi sağlanması hastanın fiziksel aktivitesini daha hızlı kazanması olarak
19 sıralanabilir.Hastanın analjezik ilacı kendi kendisine verebimesi ve ağrısını kontrol edebilmesi postoperatif ağrıda majör etken olan anksiyete ve stresi azaltmaktadır.
ağrısını hızla azaltmak amacıyla verilen analjezik ilaç miktarıdır. b) Bolus doz (Demand dose): HKA cihazları hastanın kendisine belirli aralıklarla verebildiği bir bolus dozu içerirler.Buna HKA dozu veya idame dozu da denir. Hastanın cihaza bağlı bir seyyar düğmeye basması ile bolus dozu verilmeye başlanır. Başarılı istekler kadar başarısız istek sayısı da önemlidir. Bu istek/bolus oranı (demand/delivery ratio) hastanın ağrı düzeyi, HKA’yi anlama düzeyi ve anksiyete derecesi hakkında bilgi verir. c) Kilitli kalma süresi (Lockout time): HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir. Doz aşımı riskini engeller. d) Limitler: Bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girer. e) Bazal infüzyon: Bir çok HKA cihazında sabit hızlı infüzyon, sabit hızlı infüzyon+bolus ve bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon seçenekleri vardır.Bolus isteğine göre ayarlanan infüzyon seçeneği analjezi kalitesini artırmak ve yan etkileri azaltmak için düşünülmüştür. 18,36-38
2.8.2. HKA Kontrendikasyonları
20 -İlaç bağımlılığı hikayesi -Mental yada fiziki nedenlerle cihazı kullanamayacak hastalar -Psikiyatrik hastalar -Deneyimsiz sağlık personeli -Hastanın reddetmesi
-Lokal anestezikler -Antiemetikler -NSAİİ’lar -Klonidin -Ketamin -PCS (Hasta kontrollü sedasyon) amacıyla kullanılan sedatif ve trankilizanlar
Yüklə 0,6 Mb. Dostları ilə paylaş:
|