EPİdural morfin uygulamasini takiben epidural hasta kontrollü bupivakaiN, levobupivakain ve ropivakaiNİn etkileri
Yüklə 0,6 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Dozlar
- Epidural aralıkta lokal anesteziklerin etkileri
- Tablo 4: Orta etkili amid lokal anestezikler Lokal anestetik Volüm Etki başlama süresi
- Tablo 5: Uzun etkili lokal anestezikler Lokal anestezik Epidural doz (cerrahi) Etki
- 2.7. Lokal Anestezikler
- 2.7.1. Fizikokimyasal Özellikleri
- 2.7.2. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği
- 3) Metabolizma ve ekskresyon
- 4) Diğerleri
- Şekil 1. Bupivakainin kimyasal yapısı
- 2.8. Opiyoid analjezikler 2.8.1. Opiyoidlerin Sınıflandırılması
- Tablo 6: Opioid reseptörleri ve klinik etkileri Reseptör Klinik Etki Agonistler
- 2.9. Morfin
|
2.8.4. HKA Uygulama Yolları IV, IM, SC, Oral, Rektal, Epidural, İntranazal, Diğer (Sublingual vs) 2.8.5. Epidural HKA (HKEA)
HKEA uygulamasını ilk kez 1988’de Gambling ve arkadaşları bupivakain kullanarak gerçekleştirmişlerdir. Tekniğin güvenilir, emniyetli olduğunu ve aşırı sensoryal blok yapmadığını görmüşlerdir. HKEA, bugün intraabdominal, majör 21 ortopedik, veya torakal cerrahiden sonraki iyileşme döneminde ve ayrıca kansere bağlı ağrılarda olduğu gibi kronik ağrı sendromlarında hastalara sunulan yeni bir tedavi şeklidir. Postoperatif ağrı tedavisinde devamlı epidural anestezi giderek popüler hale gelmiştir.Sürekli epidural infüzyonda, aralıklı aralıklı bolus uygulamasıyla karşılaştırıldığında bazı terapötik avantajlar söz konusudur. Sürekli epidural infüzyonun esas avantajı, aralıklı doz uygulamasına göre daha sürekli bir analjezik etki sağlamasıdır. Epidural analjezide sık olarak bir lokal anestezik, bir opioid veya bir lokal anestezikle opioid kombinasyonu kullanılır. Epidural /intravenöz etkinlik oranı epidural uygulanacak ajanın seçiminde en önemli faktördür. İdeal bir ajan için bu oranın yüksek olması gerekmektedir. 39
Dozlar: LA’lerden sıklıkla kullanılanlar uzun etkili amid lokal anesteziklerdir. Tablo 3: Uzun etkili amid lokal anestezikler Lokal anestezik HKEA’de hız Etkinin başlaması % 0,2-0,3 ropivakain 6-14 ml/saat 10-20 dak % 0,125-0,25 levobupivakain 5-8 ml/saat 18-30 dak % 0,125 bupivakain 8-18 ml/saat 18-30 dak % 0,25 bupivakain 4-16 ml/saat 18-30 dak
Sufentanil: 30-50 µg Fentanil: 50-100 µg Morfin: 2-5 mg
22
anestezikler üç yoldan yayılabilirler. -Epidural venöz pleksus yolu ile dolaşıma rezorbsiyon -Transdural diffüzyonla beyin omurilik sıvısına geçiş -İntervertebral delikler yolu ile lateral yayılış ve spinal sinirlerin paravertebral bloğu. Epidural lokal anestezik enjeksiyonunun hedefi duranın diffüzyonu ile erişilen intradural spinal sinir kökleridir. Seyreltik lokal anestezik solüsyonlarının sürekli infüzyonu ağrıyı gidermeye yetecek konsantrasyonlarda genellikle progresif duysal-motor blok görülmüştür. Opioid ve lokal anestezik kombinasyonu ile elde edilen analjezik etki ajanın tek başına kullanılmasıyla elde edilen etkiye göre daha fazladır.Yan etkilerin sıklığı ve şiddeti daha azdır.Bu avantaj her sınıftaki ajanın farklı analjezik özelliklere sahip olmasına ve bunların ağrıyı medulla spinalisteki iki farklı lokalizasyonda bloke etmesine bağlı olarak açıklanmaktadır. Opioidler substantia jelatinozadaki opioid reseptörlerine spesifik olarak bağlanarak ve aktive ederek analjezi sağlar; lokal anestezikler ise sinir köklerinde ve arka kök ganglionlarında uyarı iletimini bloke ederek analjezi sağlamaktadır. 36-39
Tablo 4: Orta etkili amid lokal anestezikler
Volüm Etki başlama süresi Doz Etki süresi %1,5-2 lidokain * 15-30 ml 10-30 dak 300 mg 500 mg
80-120 dak 120-180 dak %1,5-2 mepivakain* 15-30 ml 10-30 dak 300 mg 500 mg
90-140 dak 140-200 dak %1,5-2 prilokain* 15-30 ml 12-16 dak 400 mg 600 mg ort.100 dak ort.140 dak *:epinefrinli 23
Lokal anestezik Epidural doz (cerrahi) Etki başlangıcı Maksimum doz Etki süresi % 0,75 ropivakain 15-25 ml 10-20 dak 250-300 mg 180-300 dak % 1 ropivakain 15-20 ml 10-20 dak 250-300 mg 240-360 dak % 0,5 levobupivakain 15-20 ml 18-30 dak 150 mg
160-210 dak % 0,5-0,75 bupivakain 15-30 ml 18-30 dak 150 mg 165-240 dak % 1 etidokain 15-30 ml 10-15 dak 300 mg
150-280 dak
Doku membranlarında elektrofizyolojik aktiviteyi reversibl olarak etkileyerek iletiyi engelleyen maddelerdir. Lokal anestezik (LA) ajanların en önemli etkisi aksiyon potansiyeli oluşurken depolarizasyon hızını azaltmalarıdır. Ayrıca lokal anestetikler ileti hızını azaltarak ve refrakter periyodu uzatarak sinirin iletebileceği aksiyon potansiyeli sayısını düşürmektedir.Tüm bu etkiler sodyum geçişinin engellenmesi ile oluşmaktadır. 41-57
Lokal anestezikler karbonil grubu içeren ansatüre bir aromatik halka, 2-3 karbonlu bir alkol veya karboksilli ara zincir ile tersiyer veya sekonder aminden oluşan hidrofilik bir halkadan oluşur. Lipofilik / hidrofilik denge, yağda eriyebilirlik, lokal anestetik potensini belirleyen en önemli faktörlerdir. Aromatik grupla ara
24 zincir arasındaki bağın ester veya amid tipte olmasına göre ester veya amid tipte olmak üzere LA’ler ikiye ayrılırlar. 18,42-47
sistemik dolaşıma geçişi çeşitli etkenlere bağlıdır. 18,45,46
a) Doz: Ajanın pik kan düzeyini etkilemektedir. b) Enjeksiyon yeri: Bölgenin damarlanması ile bağlantılı olarak pik kan düzeyini etkilemektedir. c) Vazokonstrüktör maddeler: Adrenalin gibi ajanlar enjeksiyon yerinin bölgesel perfüzyonunu azaltarak LA’lerin sistemik absorbsiyonunu azaltmaktadır. d) Fizikokimyasal özellikler: Lipofilik özelliği fazla olan etidokain ve bupivakain gibi ajanların dokulara fazla bağlanması nedeniyle net sistemik emilimleri lidokain veya mepivakainden daha azdır. e) Farmakolojik özellikler: Lipid erirliği fazla olan bupivakain ve etidokain gibi ajanların belirgin vazodilatatör etkilerinden dolayı vazokonstriktör kullanımı ile etki uzaması bu ajanlarda minimaldir.
hızla hidrolize olduklarından plazma yarı ömürleri çok kısadır. Esas olarak karaciğerde metabolize olan amidlerin % 5’i değişmeden idrarla atılmaktadır.
25
tarafından hidrolize edilmektedir.Ester grubu lokal anestetikler plazma kolinesterazı ile hidrolize olarak suda eriyen metabolitlere dönüşürler.Bu ürünler aktif olmayıp bazen antijenik özelliklerinden dolayı hipersensitivite reaksiyonlarına yol açabilmektedir. 2.7.3. Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması
klorprokain, tetrakain, benzokain 2) Amid grubu lokal anestezikler: Lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain, etidokain, dibukain
2.7.4. Bupivakain Bupivakain 1963 yılında geliştirilmiştir. Daha kısa etkili ajanlara oranla lipofilik özelliği fazladır. Piyasada HCl tuzu şeklinde bulunur. İnfiltrasyon ve küçük sinir blokajı için % 0,25, büyük sinirler ile peridural ve kaudal blok için % 0,5 konsantrasyondaki solüsyonları kullanılır 36 . Solüsyon pH’ı 4,5-6,5 arasında olup, pKa’sı 7,7’olup pH 7,4’de % 33 oranında iyonize olmayan baz şeklindedir. Etkisi 5- 10 dakikada başlar. Bu süre kaudal ve peridural injeksiyonda 20 dakikayı bulur. Motor ve sensoryal blok süresi 3 saat kadar devam edebilir. Plazmada en üst düzeye
26 30-45 dk’da ulaşılır. Karaciğerde glukuronid konjugasyonu ile metabolize olur; yarı ömrü erişkinde 9, fötusda ise 8 saattir.
Proteinlere % 95 oranında bağlanır. Bupivakain overdozajı uzun etkisinden dolayı tehlikelidir. Kardiyak depresyon etkisi diğer lokal anestetik ajanlardan fazladır.Ventriküler aritmi ve miyokardiyal depresyon görülür. Maksimum tek doz 200 mg olup, adrenalin (1/200000) varlığında 250 mg’dır. Doz tekrarı 3 saatten önce yapılmamalıdır. Günlük doz ise 600-800 mg’ı geçmemelidir (9 mg/kg). Vazodilatatör etkisi vardır. Toksisite riskinden dolayı bupivakain RIVA, presakral ve paraservikal bloklar için önerilmez. Bupivakain toksisitesinin tedavisi oldukça zordur. Toksisitede asidoz, hiperkarbi ve hipoksemi sonucu kardiyak arreste kadar giden klinik tablo görülebilir. Ancak çok düşük plasental geçişi nedeniyle obstetride tercih nedenidir. 59,60 (Şekil 1). 27
Ropivakain uzun etkili Propyl-2,6-pipecoloxylidid hydrochloride monohydrate yapısında, S enantiomer amid lokal anestetiktir. Ropivakain hem epidural hem de rejyonel anestezinin diğer türleri için bupivakaine eşdeğer analjezi sağlamakta daha az yan etkiye yol açmaktadır. 43
Moleküler ağırlığı 262, pKa’sı 8,2, partisyon katsayısı 115 olup proteine bağlanma oranı % 95’tir. Karaciğerde metabolize edilen ropivakain yapısal olarak bupivakaine benzer (şekil 2).
Epidural anestezi için % 0,2’lik konsantrasyonları yeterlidir. Motor blok süresi bupivakainden daha kısadır. 56 Ropivakain’in yağda çözünürlüğü bupivakain’in yaklaşık üçte biri olup, bunun dışında her iki ilacın fiziko-kimyasal özellikleri benzerdir. Ropivakain yalnız S-enantiomer yapısında olmasına karşılık bupivakain rasemik (R ve S enantiomer) karışım yapısındadır. S-enantiomer lokal anestetikler, R-enantiomer lokal anesteziklere göre daha az kardiyotoksik etkiye 28 sahiptir. Ek olarak ropivakain’in vazokonstriktör etki ile epidural kan akımında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.
Levobupivakain bupivakain’in S(-) izomeri olan uzun etkili amid tipinde bir lokal anesteziktir. Levobupivakainin anestetik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozda bupivakaine büyük oranda benzer olduğu ancak güvenlik ve toksisite verileri açısından daha avantajlı olduğu klinik çalışmalarla gösterilmiştir.Levobupivakainin kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi toksisitesi riski hayvan çalışmalarında bupivakainden düşüktür. 62
Levobupivakain sitokrom P450 sistemi tarafından geniş biçimde metabolize edilir; majör metaboliti olan 3-hidroksi-levobupivakain idrarla atılan glukuronik asit ve sulfat esteri konjugatlarına dönüşmektedir.Renal hastalığı olanlarda idrarla atılan metabolitleri birikebilir. Bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anesteziktir, etki süresi doza bağlıdır. Epidural uygulamada bupivakaine oranla daha az motor blok oluşturduğu gösterilmiştir.
29
2.8.1. Opiyoidlerin Sınıflandırılması
Opiyoidler papaver somniforumdan elde edilen ve başta analjezik olarak birçok amaçla kullanılan ilaçlardır. Opiyoidler yapılarına göre; doğal, sentetik ve yarı sentetik opiyoidler olarak 3 grupta incelenebilir. 63
a) Doğal Opiyoidler -Fenantren türevleri:Morfin, kodein, tebain -Benzilizokinolin türevleri:Papaverin
-Morfinan türevleri:Levorfanol -Difenilpropilamin veya metadon türevleri:Metadon, d-propoksifen -Benzomorfan türevleri:Pentazosin, fenazosin -Fenilpiperidin türevleri:Fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, meperidin
dihidromorfon/morfinon
Santral sinir sisteminde ve diğer dokularda presinaptik ve postsinaptik alanlardaki stereo-spesifik opiyoid reseptörlerinde agonistik olarak etki gösterirler. 63-65
Etkileri yapı- aktivite ilişkili spesifik opiyoid reseptörlerine bağlanma ve endojen opiyoidlerle etkileşmeleri 30 sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu opiyoid reseptörleri endorfinler tarafından aktive edilen reseptörlerdir.
Opiyoidlerin analjezik dozlarda kan basıncında, kalp ritminde ve kalp atım hızında direkt olarak önemli etkiler göstermezler.Santral sinir sistemine etkilerini daha çok µ reseptörlerine bağlanarak gösterirler. Opiyoid analjezikler medulla spinalisteki ağrıyı modüle eden nöronları etkileyerek primer afferent nosiseptörlerden duyusal dorsal boynuz projeksiyon hücrelerine olan iletiyi bloke ederler. Analjezik dozlarda kullanıldıklarında bilinç kaybına neden olmazlar. Tüm µ reseptör stimulatörü olan opiyoidler doza bağlı olarak solunum depresyonuna neden olurlar. Solunum depresyonu primer olarak opiyoidin solunum merkezi üzerindeki direkt depresan etkisine bağlıdır. Opiyoidler solunum merkezinin CO 2 ’ye cevap verme yeteneğini ve hipoksiye karşı solunumsal cevabı da azaltırlar. Ağrılı hastada sıkıntı ve kaygıyı ortadan kaldırarak öfori hali ve sedasyon oluşturur. Öksürük refleksini özellikle kodeinde belirgin olmak üzere baskılarlar. Beyin sapındaki kemoreseptör trigerzonu uyararak bulantı ve kusmaya neden olurlar. Kas tonusunu arttırarak ciddi rijiditeye neden olabilirler. Bugüne kadar 5 tip opiyoid reseptörü tanımlanmıştır.
31
Reseptör Klinik Etki Agonistler Mü Supraspinal analjezi µı
Respiratuar depresyon µü Kas rijiditesi Fiziksel bağımlılık Morfin Met-enkefalin Beta endorfin Kapa
Respiratuar depresyon Spinal analjezi Sedasyon
Morfin Nalbufin Butorfanol Dinorfin Delta
Analjezi Davranışsal ve respiratuar depresyon Epileptojenik etki Lö-enkefalin
Sigma
Disfori, deliryum, midriyazis Taşikardi, hipertansiyon Halüsinasyonlar Respiratuar stimülasyon Pentazosin
Nalorfin Epsilon Stres cevap Beta endorfin
2.9. Morfin Fenantren grubunun üyesidir. Opiyoidlerin karşılaştırılmasında prototip olarak kullanılır. Karaciğerde konjugasyon yoluyla metabolize olur. Morfinin kardiyovasküler
32 sistemdeki etkileri hipotansiyon, hipertansiyon ve bradikardi şeklinde sıralanabilir. Morfin ile derin bir hipotansiyon görülebilir; çünkü vagal stimülasyonun neden olduğu bradikardi vazodilatasyon ve splanknik alanda kanın göllenmesi nedeniyle kalbe venöz dönüşün azalması, histamin salınımı gibi faktörlerin kombine etkileri buna neden olabilir. Morfin gastrointestinal sistemde düz kas tonusunu arttırır ve ciddi sfinkter spazmına (oddi ve koledokoduodenal sfinkter) neden olur. Morfin düşük dozlarda bile cerrahi strese karşı hipofiz ve adrenal cevabı bloke eder, ACTH salınımını inhibe eder.
İntratekal yoldan verildiğinde morfin ile yüksek BOS konsantrasyonlarına ulaşılabilir ve solunum depresyonu görülebilir. 64,65
Epidural morfin uygulanmasının düşük dozda yeterli analjezi sağlaması, daha az yan etki görülmesi ve daha uzun süreli analjezi oluşturması gibi avantajları postoperatif analjezide sıklıkla tercih nedenini oluşturur. Postoperatif analjezide 2 mg epidural morfin ile uzun süre analjezi sağlamak mümkündür. Tek dozda ortalama 12 saat analjezi oluştururken maksimum 32 saate kadar uzayan etki görülebilir.
33
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ile anne adaylarının sözlü ve yazılı izinleri alınarak, elektif sezaryen operasyonu planlanan ASA I-II grubu miyadında 257 anne adayı çalışmaya dahil edildi. Pre-eklampsi, hepato-renal hastalık, enjeksiyon yerinde lokal enfeksiyon ve kanama bozukluğu gibi rejyonel anestezi için kontrendikasyonların varlığı, opiyoid allerjisi, uzun süre opiyoid kullanımı veya kronik ağrısı olan anne adayları çalışma dışında bırakıldı. Anne adaylarına preoperatif dönemde kombine spinal-epidural (KSE) uygulaması ile ağrının değerlendirilmesinde kullandığımız verbal rating skala (VRS) hakkında bilgi verildi. Preoperatif bakım ünitesine alınan olgulara premedikasyon uygulanmadan blok öncesi 20 gauge intraket ile damar yolu açılarak hidrasyon için % 0,9 izotonik infüzyonuna başlandı. Operasyon odasına alınan tüm anne adaylarında kan basıncı otomatik tansiyon aleti (Vital Care 506 DXN) ile, kalp ritmi 6 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) cihazı (Petaş KMA 50) ile, periferik oksijen satürasyonu ise pulse oksimetre (Vital Care 506 DNX) ile monitörize edildi. Aorto-kaval basıyı önlemek için hastalara 15 o -20 o sol yan pozisyon verildi. Blok öncesi tüm anne adaylarında demografik veriler (Gestasyonel süresi, gebelik sayısı, kullandığı ilaçlar, ek hastalığın var olup olmadığı) sorgulanarak kaydedildi Kombine spinal epidural blok uygulaması için tüm anne adayları operasyon masasının kenarına oturtulup ayaklar aşağıya sarkıtılarak bir tabure üzerine bastırıldı. Blokaj uygulayacağımız aralık; krista iliaka posterior superiorları birleştiren bir çizgi çizildiğinde, bu çizgi 4. lomber vertebranın spinöz çıkıntısından veya 4. ile 5. lomber vertebralar spinöz çıkıntıları arasından geçtiği düşünülerek yukarı doğru spinöz çıkıntılar sayılarak belirlendi. Anne adaylarından başlarını fleksiyona getirerek göğüslerine yaklaştırmaları ve kollarını vücudun önünde birleştirilmeleri istendi. Uygulama süresince yardımcı personel hastanın
34 önünde bekleyerek pozisyonun korunmasına yardım etti. Kombine spinal epidural blok girişimi hastalarımızın tümünde oturur pozisyonda ve L 3-4
veya L 4-5
intervertebral aralıktan uygulandı. Anne adaylarına uygun pozisyon verildikten sonra girişim bölgesi üç kez povidon iyodür ile uygulama noktasından başlayarak çevreye doğru dairesel olarak boyandı ve uygulama noktası ortada kalacak şekilde delikli steril çamaşır ile örtülerek sterilizasyon sağlandı. Epidural iğnenin gireceği cilt bölgesi povidon iyodürden steril spanç ile temizlendi. Kombine spinal epidural set açılarak 10 mililitrelik enjektöre % 0,9 serum fizyolojik, 5 mililitrelik enjektöre % 1 lik 4 mililitre lidokain ve 2 mililitrelik diğer bir enjektöre subaraknoid aralığa ( % 0,5 bupivakain + fentanil kombinasyonu ) uygulanacak çalışma ajanları çekildi. Blok öncesi % 1’lik lidokain ile L 3-4 veya
L 4-5 aralığındaki cilt ve cilt altı dokusuna lokal anestezi uygulandı. Lokal anesteziyi takiben 18 gauge Tuohy iğnesi tam olarak orta hattan ve iki spinöz çıkıntının ortasından açıklığı yana bakacak şekilde cilt, cilt altından 2-3 cm ilerledikten sonra iğne açıklığı sefale çevrilerek stilesi çıkarıldı. Tuohy iğnesi arkasına 10 ml serum fizyolojikle hazırlanan enjektör tesbit edildi. Tuohy iğnesi ve enjektör birlikte ilerletilerek direnç kaybı yöntemiyle epidural aralık belirlendi. İğne içinden iğne geçirme yöntemiyle Touhy iğnesi içinden 27 gauge spinal iğne geçirildi ve dura delinerek subaraknoid aralığa girildi. Spinal iğnenin stilesi çıkarıldığında beyin omurilik sıvısının (BOS) serbest drenajı spinal iğnenin subaraknoid aralıkta olduğunu doğruladı. Berrak BOS drenajı gözlenen hastalarımıza spinal anestetik olarak boyu 163 cm den kısa olan olgulara 6 mg (1,2 cc) % 0,5 bupivakain + 25 mcg fentanil, boyu 163’den uzun olan olgulara 7 mg (1,4cc) % 0,5 bupivakain + 25 mcg fentanil bir dakikalık süre içerisinde subaraknoid mesafeye verildi. Spinal iğne çekildikten sonra 20 gauge epidural kateter 3-4 cm içeride kalacak şekilde epidural aralığa yerleştirildi. Touhy iğnesi geri çekilerek bir enjektör ile epidural kateter aspire edildi, kan veya BOS gelip gelmediği kontrol edildi. Kateter hastanın sırtına steril drape ile tesbit edildi.
35 Uygulanan epidural kateterin epidural aralıkta olduğunu belirlemek için test dozu (lokal anestezik) uygulanmadı. Tüm hastalarımız epidural kateterin tesbit edilmesini takiben baş altına küçük bir yastık yerleştirilerek supin pozisyonuna alındı. Uterusun vena cava inferiora basısına engel olmak için sağ kalça altına bir yastık konarak sol yan pozisyon verildi. Cerrahinin tamamlanmasını takiben tüm olgularda anestezi süresi belirlenerek kaydedildi. Derlenme ünitesine alınan olgularda sistolik (SKB) ve diyastolik kan basınçları (DKB), kalp atım hızları (KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO 2 ) sensoryel blok düzeyi T10’a gelene kadar 15 dakikalık aralıklarla takipleri alındı. Epidural ilaç ihtiyacını azaltmak için tüm olgulara postoperatif ilk 15 dakika içinde im diklofenak sodyum (dikloron) ampul gluteal enjeksionla yapıldı ve 2x1 im olacak şekilde serviste de yapılmak üzere reçete edildi. Çalışmanın uygulandığı zaman süresince çalışmaya katılmayı kabul eden 257 ASA I-II grubu sezaryen olguları bilgisayar programlı randomizasyon tablosuna göre bupivakain, levobupivakain veya ropivakain grupları olmak üzere 3 ana gruba ayrıldı. Her ana grup kendi içinde kullanılacak olan salin veya morfin yükleme dozlarına göre B0-B1-B2-B3, L0, L1, L2, L3 ve R0, R1, R2 ve R3 olmak üzere toplam 12 alt gruba ayrıldı. Buna göre spinal anestezi sonrasında postoperatif dönemde sensoryel blok T10 düzeyine inince randomize olarak epidural kateterden daha önce belirlenmiş ve yükleme amacıyla hazırlanmış olan 3 farklı dozdaki morfin veya izotonik 10 ml volümde bolus olarak uygulandı. Daha sonra epidural HKA de kullanılmak üzere ve 100 ml salin içerisinde 200 mg % 0,5 bupivakain, % 0,5 levobupivakain % 0,2 lik veya 300 mg % 0,5 ropivakain % 0,3 lük solüsyon olacak şekilde hazırlandı. Böylece 1 ml’sinde 2 mg lokal anestetik bulunan % 0,2 lik solüsyon elde edilmiş oldu. Epidural yoldan HKA yöntemiyle uygulanacak olan bu karışım için HKA cihazı 15 dakika kilitli kalma süresi ve yalnızca bolus uygulama olacak şekilde kuruldu. Lokal anestezik solüsyon ve HKA cihazının kurulumu hastanın hangi grupta olduğunu bilmeyen bir anestezist tarafından hazırlandı. 36 Yükleme dozu uygulanmış olguların randomizasyona göre seçilmiş olan lokal anestetik ajanı epiduralden HKA yöntemiyle kullanmalarına izin verildi. Buna göre
I. Gruba (Grup B0) (n=20) epiduralden % 0,9 izotonik (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 bupivakain (10 ml) II. Gruba (Grup B1) (n=20) epiduralden 1 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 bupivakain (10 ml) III.Gruba (Grup B2) (n=20) epiduralden 2 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 bupivakain (10 ml) IV. Gruba (Grup B3) (n=20) epiduralden 3 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 bupivakain (10 ml) V. Gruba (Grup L0) (n=20) epiduralden % 0,9 izotonik (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 levobupivakain (10 ml) VI. Gruba (Grup L1) (n=20) epiduralden 1 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 levobupivakain (10 ml) VII. Gruba (Grup L2) (n=20) epiduralden 2 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 levobupivakain (10 ml) VIII. Gruba (Grup L3) (n=20) epiduralden 3 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 20 mg % 0,2 levobupivakain (10 ml) IX. Gruba (Grup R0) (n=20) epiduralden % 0,9 izotonik (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 30 mg % 0,3 ropivakain (10 ml) X. Gruba (Grup R1) (n=20) epiduralden 1 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 30 mg % 0,3 ropivakain (10 ml) XI. Gruba (Grup R2) (n=20) epiduralden 2 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 30 mg % 0,3 ropivakain (10 ml)
37 XII. Gruba (Grup R3) (n=20) epiduralden 3 mg morfin (10 ml volümde) bolus uygulama sonrası bolus 30 mg % 0,3 ropivakain (10 ml) KSE bloğu uygulayan, intraoperatif ve postoperatif verileri toplayan araştırmacılar hasta grubu ve uygulanan ilaç kombinasyonu hakkında bilgi sahibi değillerdi. Postoperatif dönemdeki epidural PCA uygulaması sonrasında sensoryal ve motor blok (bromage), verbal rating skala (VRS), sedasyon, hasta konforu, hemodinamik değişkenler ve yan etkileri yönünden 1, 2, 6, 12, ve 24. saatlerde değerlendirildi. VRS:Dayanılmaz ağrıya 10, hiç ağrı yok 0 puan verilecek şekilde dinlenme ve hareket halindeki ölçümler alındı. Hareket halindeki ağrıyı değerlendirmek için hastalar yataklarında elleri tutularak hafifçe oturtmaya çalışarak veya öksürtülerek ölçüldü. Motor blok (Bromage, her iki ayakta aynı anda) 0=motor blok yok,1= kalçanın fleksiyona gelmemesi; 2= dizin fleksiyona gelmemesi; 3=ayak bileğinin fleksiyona gelmemesi şeklinde değerlendirildi. Ek analjezik gerektiğinde % 2’lik 3 cc lidokain epidural bolus olarak yapılması planlandı. Epidural PCA’den bolus uygulanan ve talep edilen sayılar kaydedildi. Tekrar eden veriler normal dağılım gösterip göstermediği kontrol edildi. Normal dağılım gösteren veriler ort ± SD, diğerleri ortanca±(range) olarak gösterildi. Demografik veriler one way ANOVA testi ile analiz edildi. Ağrı ve sedasyon skoru, duyusal ve motor blok hemodinamik değişiklikler Kruskal-Wallis test ile analiz edildi. İstatistiksel fark tespit edildiğinde farkın hangi gruptan kaynaklandığını belirlemek için Mann Whitney U testi. kullanıldı.
Grup içi farklılığı test etmek için Friedman test kullanıldı. Hemodinamik veriler Student t test, Tek yönlü varyans analizi ve tekrarlı varyans analizleri ile değerlendirildi. İntraoperatif komplikasyonlar Ki-kare testi ile analiz edildi. P<0,05 istatistiksel olarak önemli kabul edildi. İstatistiksel analiz SPSS paket program kullanılarak gerçekleştirildi.
|