T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi İÇ hastaliklari kliNİĞİ
Tablo-2. Çölyak Hastalığının Klinik Tipleri ÇH Klinik Tipleri
Yüklə 1,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Tablo:3 Çölyak Hastalığında ekstraintestinal bulgular
- Çölyak Hastalığına Eşlik Eden Hastalıklar
|
Tablo-2. Çölyak Hastalığının Klinik Tipleri
Tipik / Belirtili / Klasik ÇH Tipik GİS belirtileri ve malabsorsiyon bulguları (+) Seroloji (+), Histopatoloji (+) Atipik / Klasik Olmayan ÇH GİS dışı belirtiler ve bulgular (+) Seroloji (+), Histopatoloji (+) Sessiz / Belirtisiz ÇH Belirti ve bulgu (-) Seroloji (+), Histopatolji (+) Latent ÇH Belirti ve bulgu (-) Seroloji (+), Histopatoloji (-)(ya da çok hafif) İleride ÇH geliştirme potansiyeline sahip, Genetik olarak ÇH’ na yatkın bireyler Refrakter ÇH 12 aydan daha uzun süre glutensiz diyete rağmen Klinik ve Histopatolojik bulguların gerilemediği durum
15 Klasik formda gastrintestinal semptomlar mevcut iken, atipik formda daha çok ekstraintestinal bulgular mevcuttur. Klasik formunun ana özelliği kronik diyare ile birlikte olsun veya olmasın malabsorsiyon sendromu bulgularının mevcut olmasıdır. Klasik formda hastalarda steatore , kilo kaybı, şişkinlik, çeşitli vitamin ve besinlerin eksiklikleri mevcuttur. Klasik formun olduğu çocuk yaş grubunda klinik bulgular sıklıkla 6-18 aylık iken ortaya çıkar. Bu hastalarda en sık görülen bulgular büyüme ve gelişme geriliği,anormal gaita, kusma, abdominal distansiyon, kas güçsüzlüğü, hipotoni, iştah azlığı ve irritabilitedir. İki yaşından küçük hastalarda hayatı tehdit eden ciddi hipoproteinemi ile birlikte olan ödemle seyreden çölyak krizi görülebilir (62,64). Çölyak krizi nadirde olsa yetişkinlerde de bildirilmiştir (65). Yetişkinlerde görülen klasik formda vakaların ancak yarısında diyare, şişkinlik ve abdominal rahatsızlık hissi mevcuttur. Diyare ani başlangıçlı olup sıklıkla kroniktir. Steatore ise yetişkin yaş grubunda daha az sıklıkta görülür (62,64,66). Atipik formda ise gastrointestinal semptomlar bulunmaz. Atipik form daha çok yetişkinlerde görülmekte olup tüm yetişkin hastaların yaklaşık yarısında gastrointestinal sisteme ait semptomlar bulunmaz (67). Atipik formda ekstraintestinal bulgular olan hematolojik, psikiatrik, endokrin, renal, nörolojik, romatolojik, dermatolojik ve kardiyovasküler semptomlar sıklıkla bulunur. Anemi hem çocuklarda hem de erişkinde sıklıkla görülür ve genellikle proksimal ileumdan bozulmuş demir ve folat emilimine bağlıdır. Şiddetli ileal tutulumu olanlarda vitamin B12 emilimi de bozulmuştur (12,68). Yaygın hastalığı olanlarda hematüri, epitaksis, vajinal kanama, gasrointestinal kanama ya da deri ve mukozalardan
16 kanamalar görülebilir. Kanama intestinal K vitamini emilim bozukluğuna bağlıdır ve daha önceden var olan anemiyi derineştirebilir. Demir eksikliği anemisi glutensiz diyetle tamamen düzelir(8). Sebebi bilinmeyen hiposplenizm erişkinlerin % 50’sinden fazla olmakla birlikte çocuklarda nadir görülür; trombositozis, deforme eritrositler ve splenik atrofi ile birliktedir (69). Tedavi edilmeyen Çölyak hastalığında kemik mineral dansitesi hemen daima düşüktür ve hastaların 1/4’ ünde osteoporoz vardır. İnce barsak hastalığına bağlı yağda eriyen vitaminlerin emilim bozukluğuna bağlı vitamin D eksikliği ve inefektif kalsiyum transportuna bağlı kalsiyum emiliminin bozulması sonucu osteopenik kemik hastalıkları gelişir (69). Kemik hastalıkları genellikle semptomatik çölyak hastalığı olan hastalarda daha şiddetlidir ve çocukluk çağında tanı konmuş olup adelosanda normal diyet alan semptomatik hastalığı olanların 1/3’ünde rapor edilmiştir (70). Özellikle alt ekstremite, kalça ve pelviste olmak üzere kemik ağrıları bulunur. Kalsiyum ve magnezyum eksikliği parastezi, kas krampları ve hatta tetaniye sebep olabilir. Patolojik fraktürlerin nadir olduğu düşünülse de yapılan son bir çalışmada çölyak hastalığı tanısı konmamış veya diyetini yapmayan hastaların %25’inde periferal kemik fraktürlerinin görüldüğü rapor edilmiştir (71). Uzun süreli kalsiyum malabsorbsiyonu sonucu sekonder hiperparatiroidizm gelişir (8). Şiddetli hastalıkta santral veya periferal sinir sistemi lezyonlarına bağlı nörolojik semptomlar görülebilir fakat patogenezi iyi anlaşılamamıştır. Ataksi en sık görülen nörolojik semptomdur. Bu anormalliklerin serebellum, spinal kordun posterior kollumunun ve periferal sinirlerin immunolojik hasarı sonucu olduğu düşünülür ve
17 ‘gluten ataksi’ terimi ile anlatılır. Duyu kaybı ile birlikte kas güçsüzlüğü ve parestezi arasıra görülür ve periferal nöropati ve spinal kordun yama tarzında demiyelinizasyonu, serebellar atrofi ve proliferasyon ‘‘Wernice Ensfalopatisi’ni’’ akla getirir (72). Vitamin B12, tiamin, riboflavin ve piridoksin eksikliğinin nörolojik semptomlara sebep olduğunun ortaya konulamamasına rağmen vitamin A,B,E multivitamin veya kalsiyum içeren preperatların alınmasının semptomlarda düzelme sağladığı rapor edilmiştir. Gece körlüğü A vitamini tedavisi için endikasyondur. Periferal nöropati ve ataksi spesifik vitamin eksikliği ile bağlantılı değildir ve gluten kesilmesine cevapsızdır. Çölyak hastalığı ile kompleks parsiyel epilepsi ve bilateral parietooksipital kalsifikasyon ilişkisi bilinmektedir. Epilepsinin nedeni bilinmemektedir, ancak prognozu diyete erken başlanması ile koreledir. Çoğu hasta psikolojik olarak normalse de irritabilite, depresyon gibi semptomlar görülür ve bunlar glutensiz diyetle düzelir (72). Dermatitis Herpetiformis tanısı alan hastaların 2/3’ünde glutene benzer enteropati görülür. Dermatitis Herpetiformis’li hastalarda doku transglutaminaz’a karşı antikorun bulunması çölyak hastalığı ile arasındaki patogenik ilişkiyi kanıtlar. Dermatitis Herpetiformis’li hastalar da glutensiz diyetten fayda görebilirler (73). Jinekolojik ve obstetrik problemler tedavi edilmemiş hastalarda sıktır. Amenore doğurgan çağdaki kadınların 1/3’ünde, tedavi edilmeyen kişilerde menarşda 1 yıl kadar gecikme görülür. Çölyaklı hastalarda infertilite görülebilir diyet sonrası feritilite görülür. İnfertilite bazen hastalığın ilk belirtisi olabilir. Spontan ve tekrarlayan abortuslar, düşük doğum ağırlıklı bebekler, doğumda ters geliş tedavi edilmeyen kişilerde daha sıktır ve glutenden fakir diyetle önlenebilir (8). Hastalık
18 prevalansının yüksek olduğu bölgelerdeki hamilelerin taranması gerekliliği düşünülmektedir. Çölyak hastalarının % 30’unda geçici karaciğer enzim yüksekliği görülür (74).Bazılarında otoimmun hepatit, primer biliyer siroz, otoimmun kolanjit, primer sklerozan kolanjit gelişir. Karaciğer yetmezliği ve karaciğer transpantasyonu bu hastalarda daha sık görülür (8). Çölyak hastalığına eşlik eden pekçok karaciğer hastalığının sebebi hala anlaşılamamış ancak immunolojik temeli olduğu ileri sürülmüştür (74). Çölyak hastalığında görülebilecek ekstraintestinal bulgular tablo 3’de belirtilmiştir (19,64,75,92).
19
1- Hematopoetik sistem : - Anemi : Demir, folat, vitamin B12 veya pridoksin eksikliği - Hemoraji: K vitamin eksikliği, nadiren folik asit eksikliğine bağlı trombositopeni - Trombositoz: Hipospenizm
2- İskelet Sistemi: - Osteopeni: Ca ve vitamin D malabsorbsiyonu - Patolojik kırıklar: Osteopeni - Osteoartropati: Bilinmiyor
3- Kas Sistemi: - Atrofi: Panmalabsorbsiyon nedeniyle malnutrisyon - Tetani: Ca, vitamin D, magnezyum malabsorbsiyonu - Güçsüzlük: Genel kas atrofisi , hipokalemi
4- Sinir Sistemi: - Periferal nöropati: Tiamin ve B12 vitamin eksikliği - Nöbetler: Bilinmiyor - Demiyelanize SSS lezyonları: Bilinmiyor - Ataksi: Bilinmiyor
5- Endokrin Sistem: - Sekonder Hiperparatiroidzm: Ca ve vitamin D malabsorbsiyonuna bağlı hipokalemi - Amenore, İnfertilite, İmpotans, Menarşın gecikmesi: Hipotalamo-hipofizer disfonksiyon, malnütrisyon
6- Karaciğer: - Artmış karaciğer enzimleri 7- Cilt: - Foliküler hiperkeratozis, Dermatitis: Vitamin A ve Vitamin B kompleks malabsorbsiyonu - Peteşi ve Ekimoz: Hipoproteinemi ve trombositopeni - Ödem:
Hipoproteinemi - Dermatitis Herpetiformis:Bilinmiyor
20
Çölyak hastalığına bazı otoimmun ve genetik hastalıkların eşlik ettiği bilinmektedir. Çölyak hastalığında otoimmun hastalıklar yaklaşık 10 kat daha sık görülmektedir ve bu birliktelik bazı varsayımlarla açıklanmaya çalışılmaktadır. Her iki hastalığa karşı yatkınlığa neden olan gen değişimlerinin birlikte kalıtılmaları ya da çölyak hastalığının bazı otoimmun hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabileceği ileri sürülmüştür. Genellikle otoimmun hastalığa eşlik eden çölyak hastalığı hiçbir belirti vermez(sessiz çölyak hastalığı) (76). Bunların içinde en sık rastlanılan dermatitis herpetiformistir. Dermatitis herpetiformis, gluten için hedef organın deri olduğu özel bir durumdur. Dermatitis herpetiformis özellikle ekstremitelerin dış yüzeylerinde simetrik olarak oluşan yoğun kaşıntılı papüloveziküler lezyonlarla karakterizedir. Böyle hastalarda hiçbir gastrointestinal sistem yakınması olmamasına karşın, ince barsakta özellikle Marsh-1 histopatolojik değişiklikler saptanmaktadır (67). Çölyak hastalığına eşlik eden otoimmun hastalıklardan biride Tip 1 diabetes mellitusdur. Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda % 4.5 oranında çölyak hastalığının eşlik ettiği gösterilmiştir. Çölyak hastalığının erken tanısı ve glutensiz beslenme ile büyüme ve diabet kontrolü daha iyi olmaktadır (77,78,79). Çölyak hastalığı iyi bilinen bir başka otoimmun hastalık da otoimmun tiroidittir. Graves hastalığı ve Hashimato tiroiditinde çölyak hastalığı prevalansı %7.8 dir (80,81). Bazı genetik hastalıklarda çölyak hastalığına eşlik edebilmektedir. Bunlar arasında en iyi bilineni Down Sendromu’dur. Down sendromunda çölyak hastalığı sıklığı %3-10 arasında bildirilmiştir. Down sendromlu hastalarda da genellikle çölyak hastalığına ilişkin
21 belirti yoktur, tarama testleri ile tanı alırlar (sessiz çölyak hastalığı) (82). Çölyak hastalığı ile birlikteliği bilinen diğer genetik hastalıklar Turner Sendromu, Williams Sendromu ve IgA eksikliğidir. Tablo-4 de çölyak hastalığı ile ilgili hastalıklar verilmektedir (67,83,84).
- Dermatitis Herpetiformis - Sklerozan Kolanjitis - IgA
Eksikliği - Pulmoner Hemosiderozis - Tip 1 Diabetes Mellitus - Sistemik Lupus Eritematozis - Otoimmun Tiroit Hastalıkları - Turner Sendromu - Sjögren Sendromu - Williams Sendromu - Mikroskobik Kolit - Addison Hastalığı - Down Sendromu - Alopesia Areata
- Romatoid Artrit
- Kistik Fibrozis - IgA Nefropatisi - Myastenia Gravis - Otoimmun Hepatit
- Sarkoidoz - Epilepsi - Depresyon - Primer Biliyer Siroz
- Migren - Otoimmun Hepatit - Skleroderma
Bulgular çok değişkendir. Hafif hastalığı olan hastaların fizik muayenesi normaldir. Daha ağır hastalığı olanlarda fizik bulgular malabsorbsiyon sonucu ortaya çıkar ve spesifik değildir. Çocuklarda büyüme geriliği sıktır, çomak parmak görülebilir, kaşık tırnak uzun süreli demir eksikliği anemisine eşlik edebilir. Gode bırakan ödem alt ekstremitelerde görülür. Sıvı elektrolit eksikliğine bağlı dehidratasyon
22 varsa turgor tonus azalmıştır, ciltte kuruluk vardır. Dermatitis herpetiformis, hipotrombinemiye bağlı spontan ekimozlar, A vitamini yetmezliğine bağlı folliküler hiperkeratöz ve anemiye bağlı solukluk gibi diğer dermatolojik bulgular görülebilir (8). Ağız muayenesinde aftöz stomatit, angular şelozis ve glossitle beraber dil papillalarında azalma görülür. Dişlerde enema tabakasında defektler sıktır. Batın, barsak anslarının sıvı ve gaz distansiyonuna bağlı olarak gergin ve timpandır. Hepatomegali ve abdominal hassasiyet sık değildir, hipoproteinemi hastalarda asit görülebilir (8). Ekstremitelerde periferal nöropati ve nadiren demiyelizan spinal kord lezyonlarına bağlı çeşitli duyu kayıpları görülebilir. Eğer nöropati ağırsa derin tendon refleksler azalabilir hatta kaybolabilir. Şiddetli kalsiyum ve magnezyum eksikliği ‘‘Chvostek veya Trosseau’’ bulgularına yol açabilir. Bu hastalarda osteopeni ile ilişkili kemik hassasiyeti bulunabilir (71).
Serolojik testler ve ince barsak biyopsisi Çölyak hastalığı için en kesin tanı testleridir. Gaita çalışmaları, hematolojik, biyokimyasal testler ve radyolojik çalışmalar anormal olabilir ancak spesifik değildir. Çünkü benzer anormallikler diğer intestinal malabsorsiyon yapan hastalıklarda da görülebilir (8).
Eğer malabsorbsiyon steatoreye yol açacak düzeyde ise, sulu, çok miktarda, yarı forme, açık kahve-gri renkli, kötü kokulu, yağlı görünümde gaita karakteistiktir. Asetik asit ve ısıtma ile hidrolize edimiş gaitanın, Sudan 3 veya 4 ile boyanarak mikroskopik incelemesinde yağ
23 komponentinin gösterilmesi tarama testi olarak kullanılabilir (8). Hematolojik Testler Çölyak hastalığında anemi demir, folik asit, B12 vitamini eksikliğine bağlı olabilir. Bu nedenle eritrosit morfolojisi mikrositik anemiden makrositik anemiye kadar değişebilir. Serum demir seviyesi düşüklüğü sıktır. Lökopeni ve trombositopeni sık değildir, fakat ağır folik asit ve B12 vitamini eksikliğinde olabilir. Trombositoz, Howell- Jolly cisimcikleri görülebilir ve bu da hiposplenizmi yansıtır. K vitamini eksikliğine bağlı protrombin zamanı uzamış olabilir. Eğer karaciğer hastalığı yoksa parenteral K vitamini protrombin zamanını hızla düzeltir (8).
Biyokimyasal Testler Birçok organ sistemi tutulduğu için kan biyokimyasında anormallikler olur. Diyare ağır ise serum sodyum, potasyum, klor ve bikarbonat seviyeleri düşük olabilir. Diyare ve steatore olanlarda kalsiyum, magnezyum ve hatta çinko düzeyleri düşük olabilir. Osteopeni olanlarda fosfor düşük, alkalen fosfataz artmış bulunabilir. Serum albumin, globulin, kolesterol düzeyleri düşebilir (8).
En yararlı testler xylose ve laktoz tolerans testleridir. Xylose daha çok proksimal ince barsak tarafından emilir. Bu nedenle tedavi edilmemiş ağır çölyak hastalarında xylose’un üriner atılımı ve xylose seviyesi düşmüştür. Benzer şekilde çölyak hastalarında absorptif hücre lezyonlarına bağlı sekonder laktaz eksikliği oluşur (8). 24
Klinik pratikte 4 serolojik çalışma çölyak hastalığı tanısına katkıda bulunur. IgA EMA ve IgA tTG antikorları temel olarak doku transglutaminaz antijenini hedef alırken , IgA AGA ve IgG AGA’ların hedef antijeni gliadindir. Laboratuardaki değişkenliğe ek olarak hastalığın şiddeti ve toplumdaki prevalansına bağlı olarak bu testlerin sensitivitesi ve spesivitesinin değiştiği rapor edilmiştir. Biopsi ile tanı konulmuş 101 hasta ile yapılan bir çalışmada, IgA EMA sensitivitesi total villus atrofisi olanlarda % 100 iken, parsiyel villus atrofisi olanlarda sadece % 31 olarak bulunmuştur (85). Yapılan bir metaanalizde EMA ve tTG antikorlarının sensitivite ve spesitivite oranlarının birbirine benzer olduğu ve AGA’na göre çok üstün oldukları kanıtlanmıştır (86). Son çalışmalarda hastaların EMA ve tTG antikorlarından biri ile değerlendirilmesi durumunda % 20’ye varan oranda tanı dışı kalan hastaların olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle günümüzde EMA ve tTG antikorlarının birlikte kullanımı önerilmektedir (12). AGA uzun yıllar çölyak hastalığı tanısında kullanılmıştır. AGA IgA ve IgG seviyeleri orta derecede spesifik ve sensitif olmasına rağmen, pozitif prediktif değerleri oldukça düşüktür. Normal populasyonda çölyak hastası olmadığı halde AGA pozitif tespit edilenler sık görülür. Selektif IgA yetersizliği çölyak hastalarında %1.7 ile %2.6 arasındadır. Normal populasyona göre göre 10-16 kat daha sık görülür. Selektif IgA yetersizliği olan hastalarda IgG tabanlı testlerin yapılması gerekir (87,88). Glutensiz diyete giren hastalarda serolojik markerlerin hepsi negatifleşir. IgG AGA glutensiz diyet sırasında 6-12 aylık dönemde aşamalı olarak azalır, bu nedenle glutensiz diyetin etkinliğinin takibinde
25 IgG AGA tetkiki etkili görülmektedir (89). Dahele ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 65 sağlıklı kontrol ve 53 çölyak hastasında IgA AGA, IgG AGA, IgA EMA, IgA tTG ve total serum IgA seviyeleri çalışılmış. 13 hastada IgA EMA negatif bulunmuş ve bu negatif çıkan hastaların 3’ünde IgA tTG pozitif bulunmuş. Yazar IgA EMA ile birlikte tTG antikorlarının birlikte çalışılması gerektiğini vurgulamıştır (90). Tedavi edilmemiş çölyak hastalarında serolojik testlerin sensitiviteleri, spesifiteleri, pozitif ve negatif prediktif değerleri Tablo 5’de gösterilmiştir (67).
sensitiviteleri, spesifiteleri, pozitif ve negatif prediktif değerleri Serolojik Test Sensitivite Spesivite Pozitif PD Negatif PD IgA AGA 75-90 82-95
28-100 65-100 IgG AGA 69-85 73-90 20-95
41-88 IgA EMA
85-98 97-100 98-100 80-95
Human tTG IgA 93
99 99
93 Pig guinea tTG IgA 95-98 94-95 91-95
96-98
Çölyak hastalığının tanısında tTG antikor testi EMA testinden daha sensitif görülmektedir. Çölyak hastalığı için en spesifik test EMA testidir. Her iki testte benzer spesivite ve sensitivite değerlerine sahip görünmekle birlikte EMA, immunfloresan yöntemiyle yapılan, bu nedenle zaman alıcı,zahmetli, pahalı ve testi yapanın deneyimine dayalı bir testtir. Test için maymun özofagusu ya da göbek kordonu 26 kullanılmaktadır. tTG ise ELİSA yöntemiyle yapılan, bu nedenle yapımı kolay, ucuz ve kolayca yorumlanabilen bir testtir. Test için kobay doku transglutaminazı ya da insan transglutaminazı kullanılır. Bu nedenle tTG IgA testi çölyak hastalığı taramalarında ön plana çıkmaktadır. Serolojik testler , çölyak hastalığı tanısında, glutensiz beslenmeye uyumu izlemede ve çölyak hastalığı açısından risk altında olan bireylerin taranmasında kullanılır. Glutensiz beslenme ile 6-12 ayda EMA negatifleşir (12). Çölyak hastalığı tanısı tek başına serolojiye dayandırılamaz, glutensiz beslenmeye başlamadan önce ince barsak biyopsisi yapılarak karakteristik histopatolojik bulgular gösterilmelidir.
Tedavi edilmemiş çölyak hastalığı olduğundan şüphelenilen hastaların değerlendirilmesinde ince barsak baryumlu grafisi faydalıdır. Anormal bulgular ince barsakta genişleme, baryumun floküle olması, segmentasyon ve pililerde kalınlaşma bulunur. Skleroderma, aşırı bakteri çoğalması (ince barsak divertikülozisi) veya kollagenöz sprue gibi diğer hastalıklardan şüphelenildiğinde çok faydalıdır. Orta dereceli çölyak hastalığı olanlarda baryumlu grafi olabilir ve baryumlu grafi ince barsak biyopsisi ve serolojik testler kadar tanıda sensitif değildir. Çölyak hastalığı olan hastaların çoğunda rutin ince barsak pasaj grafisi gereksizdir ve lenfoma, karsinoma, ülseratif jejunoileitis veya striktür gibi komplikasyonların ekarte edilmesinde düşünülmelidir (8). Hiposplenizm, asit, lenfadenopati, mesenterik lenf nodu kavitasyonu bulunduğunda abdominal tomografi veya manyetik rezonans tanısal ipucu sağlar. Kemiklerin radyografik incelenmesinde 27 kemik dansitesinde diffüz azalma, vertebral kompresyon kırığı ve psödofraktürler gibi osteopenik kemik hastalığının sekonder bulguları görülebilir (8). Endoskopi Çölyak hastalığında çeşitli endoskopik değişiklikler tanımlanmıştır. Duodenal katlantıların azalması, taraklaşma, mukozal düzleşme ve mozaik görünüm vardır. Daha az sıklıkta ise vaskülaritede artma ve mukozal nodülarite görülebilir. Mukoza çabuk kanar. Ancak bu bulguların hiçbiri çölyak hastalığı için spesifik ve sensitif değildir. Tanı için duodenumdan alınan biyopside histopatolojik değerlendirme şarttır (91).
Yüklə 1,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|