Perforující keratoplastika

Obrázek 19 - Klínová resekce
Délka a šířka resekce a vzdálenost resekce od centra rohovky závisí na velikosti odstraňovaného astigmatismu. Obecně platí, že zhruba 0,05 – 0,1 mm odebrané tkáně odpovídá snížení astigmatismu o 1D. Těsnost stehů a jejich odstraňování jsou rovněž důležitými faktory při tomto zákroku. Obvykle se umísťuje 6 – 8 stehů na každou ránu po dobu 3 – 6 měsíců. Stehy mohou vyvolávat u pacientů nepravidelný astigmatismus, který do odstranění stehů může eventuálně vyžadovat vizuální rehabilitaci [5,13].

Před tímto zákrokem se pacientovi retrobulbárně aplikuje anestezie, abychom dosáhli nepohyblivosti bulbu. Na začátku se označí osa nejploššího meridiánu, nejlépe po potvrzení osy pomocí chirurgického keratometru. U klínové resekce se používá diamantový nůž, který se nastaví na 100% nejtenčího pachymetrického měření. Pachymetrické měření se provádí v blízkosti rozhraní štěpu v té ose, kde bude resekce provedena. První nářez se provede diamantovým nožem do 30 – 70% hloubky kolmo na jizvu po PK, či v dárcovské části jizvy. Druhý nářez se provede pod úhlem, směrem k bázi jizvy z příjemcovy strany. Po prohloubení řezů se materiál rohovky odstraní. Délka resekce zabírá nejvýše jeden kvadrant. Šířka resekce ve středu kolísá podle autorů od 0,8 mm do 1 – 2 mm, v závislosti na velikosti předoperačního astigmatismu. Rána se uzavírá 6 – 7 jednotlivými radiálními stehy nylon 10.0 se zanořeným uzlem [13,19].

Mezi nevýhody této chirurgické metody patří obtížnost odhadnutí přesného množství resekované tkáně v šířce i hloubce, rovněž může dojít k mikroperforaci rohovky v průběhu operace, … Nevýhodou zákroku je jeho náročnost, časté kontroly z důvodu selektivního odstranění stehů. Samotná stabilizace refrakce vyžaduje delší čas [5,19].

Byla provedena studie metody klínové resekce u pěti pacientů s vysokým astigmatismem po perforující keratoplastice. Během této studie byl u pacientů klínovou resekcí odstraněn tenký kousek rohovky v rozmezí 0,1 – 0,2 mm tloušťky z oblasti rozhraní štěpu na příjemcově straně. Délka řezu byla centrována na nejplošší meridián rohovky a řez byl rozšířen v rozmezí 60 – 90°. Rána byla zašita přerušovaným stehem (nylon 10.0) umístěným každých 15°. Průměrná hodnota předoperačního astigmatismu u pacientů byla 15,2D (v rozmezí 8,5 – 29,1D). Po operaci se průměrná hodnota astigmatismu snížila na 2,3D (v rozmezí 1,9 – 3,7D). Dosáhlo se tedy průměrného snížení astigmatismu o 12,9D (v rozmezí 6,3 – 25,4D). Tímto se tato metoda ukázala jako úspěšná při korekci vysokého astigmatismu po perforující keratoplastice [4].

Nedávno se i při tomto zákroku začal využívat femtosekundový laser jako bezpečná a efektivní alternativa k ručnímu provedení klínové resekce rohovky. Femtosekundový laser může umožnit snazší, kontrolovatelnější a přesnější excizi tkáně na šířku, délku a hloubku a snížit tak riziko perforace rohovky [5].