Redaktør Charlotte Dornonville de la Cour Senest opdateret 4/1 2013

Antikoagulation, akut Heparin

Indikationer for højdosis, lavmolekylært heparin

• 
  Initiel behandling af dyb venøs trombose (+ Marevan^®, 3 md)
  
• 
  Initiel behandling af lungeemboli (+ Marevan^®, 3 md, længere ved recidiv)
  
• 
  Initiel behandling af sinustrombose, ukomplicerede tilfælde (se særskilt instruks).
  

I.v. heparinbehandling som kontinuerlig infusion med ufraktioneret heparin foretrækkes ved massive tromboemboliske tilfælde, ved dårlige perfusionsforhold i subcutis samt ved svært nedsat lever/nyrefunktion, denne beh. styres efter APPT-målinger (se i øvrigt afsnit om sinustrombose).

Kontraindikationer

• 
  Heparinallergi
  
• 
  Operation eller hovedtraumer inden for 3-4 døgn
  
• 
  Ulcerationer i mave-tarmkanal eller urinveje
  
• 
  Hæmoragisk diatese
  
• 
  Faktor II-VII-X < 0,25
  
• 
  APTT > 50 sek.
  
• 
  Trombocytopeni < 50-70
  
• 
  Septisk endokarditis
  
• 
  Svær hypertension(BT >= 180/100)
  
• 
  Patienter med intrakraniel blødning må ikke de første døgn gives antitrombotika (koagulations- eller trombocythæmmere), da dette fremmer blødningstendensen.
  

Følgende analyser skal foreligge

• 
  Trombocyttal
  
• 
  Kreatinin
  
• 
  APTT
  
• 
  Faktor II-VII-X (+INR)
  

Patienter < 50 år med familiær disposition til tromboser/embolier

Der tages følgende prøver før heparinbehandlingen (’Trombofiliudredning’)

• 
  protein C
  
• 
  protein S
  
• 
  DNA faktor II, nucleotid 20210 (GG)
  
• 
  DNA faktor V, aminosyre 506 (ArgArg)
  
• 
  Lupus antikoagulans
  
• 
  Cardiolipin antistof IgG
  
• 
  Homocystein
  

Behandling

Lavmolekylært Heparin (fraktioneret), højdosis.

Dosering: Innohep^® 175 IE/kg legemsvægt. Gives s.c. x 1 dgl.

Behandlingskontrol

Der kræves ingen kontrol af APTT ved denne behandling.

Svær blødning under Heparinbehandling

Der gives protaminsulfat 50 mg (5 ml) i.v. for hver 5000 IE heparin givet inden for de sidste 4 timer. Protaminsulfat ingives langsomt i.v i løbet af 5-10 minutter (hurtig indgift kan udløse hypotension, dyspnø og takykardi). Kan gentages. 1 mg protaminsulfat ophæver momentant den antikoagulante effekt af 100 IE heparin. Substitution med friskt frosset plasma kan overvejes.

2. jan. 2013 Charlotte Dornonville de la Cour

AntiKoagulation, langtidsbehandling

Warfarin

Indikationer

• 
  Stroke på baggrund af atrieflimren og anden kardioembolisk etiologi (mekanisk hjerteklap, PFO, atrieseptum aneurisme) samt ved aortaatheromer og basilarisaneurismer.
  
• 
  Ved venøs trombose (sinustrombose, DVT, lungeemboli).
  
• 
  Overvejes ved Cardiolipin antistofsyndrom (hhv. Lupus antikoagulans).
  
• 
  Overvejes ved recidiverende (ophobede) TCI og amaurosis fugax hos patienter, hvor trombocytaggregationshæmmer har vist sig uden virkning: Heparinisering med samtidig Marevan-opstart.
  

Kontraindikationer

Faldtendens, dårlig komplians, ukontrolleret epilepsi, risiko for gastrointestinal eller anden alvorlig blødning.

Dosering efter skema:




Blødning under warfarinbehandling

Den gennemsnitlige årlige risiko for mindre, større og fatal blødning angives at være respektivt 4, 2, og <1 %. Den årlige risiko for ICH er ~1%.

Ved mindre blødning: Afhængig af INR - dosis sænkes, seponeres og evt. gives phytomenadion.
Ved større blødning inkl ICH: Giv så hurtigt som muligt

• 
  Phytomenadion (Konakion) 10 mg i.v. over 10 min
  
• 
  PCC (prothrombin complex concentrat) Octaplex® i.v. infusion (efter nedenstående skema):
  

Initial INR	1,5 -2	2 – 2,5	2,5 – 3	3 – 3,5	over 3,5
Dosis * (ml Octaplex®/kg legemsvægt)	0,5–0,9	0,9 –1,3	1,3 – 1,6	1,6 – 1.9	over 1,9

*Den enkelte dosis bør ikke overstige 120 ml (3.000 IE) Octaplex®.

Afrund doseringen til nærmeste 20 ml (500 IE).

Mål ny INR 10 minutter efter indløb af Octaplex®. Overstiger den nye INR 1,8 så giv yderligere Octaplex® 500-1000 IE (20-40 ml). Dette gælder også patienter med mekanisk hjerteklap. Hvis INR overstiger 1.4 efter 3 og 6 timer overvejes yderligere Octaplex®.

• 
  Konferer altid disse patienter med blodbankens blødningsvagt DECT 5-2031.
  

• 
  Alternativ til behandling med PCC er i.v. FFP (frisk frosset plasma) 15 ml/kg. Denne behandling er imidlertid mere tidskrævende, og indebærer risiko for plasma-overload, hvilket især er af betydning ved samtidig hjerteinsufficiens.
  

Genoptagelse af AK behandling

med heparin/marevan efter betydende ICH må afgøres individuelt

• 
  Patienter med mekanisk hjerteklap og dermed relativ høj risiko for tromboemboli efter 7-10 dage
  
• 
  Patienter med AF 14 dage
  
• 
  Patienter med lobær ICH og formodet cerebral amyloid angiopati (CAA) bør ikke genopstarte AK, men nøjes med magnyl.
  
• 
  
  

Videregivelse af AK-behandling til almen praksis

Kun patienter i behandling med warfarin (Marevan) og kontrolleret med INR-værdier kan overtages af almen praksis. Inden patienten henvises til egen læge sikres at:

1) patienten er

• 
  mundtligt vejledt om virkning, bivirkninger og forsigtighedsregler omkring AK-behandling.
  
• 
  medgivet skriftlig vejledning.
  
• 
  udstyret med særligt AK-kort, som lægges ved sygesikringskortet.
  
• 
  medgivet doseringsvejledning minimum 2 uger frem.
  

2) AK-behandlingen er stabiliseret, således at

• 
  der er mindst 3 INR målinger inden for terapeutisk niveau.
  
• 
  ny INR måling kan afvente mindst 2 uger.
  
• 
  der er foretaget dosering minimum 2 uger frem.
  

3) Egen læge får tilsendt epikrise inkl. medicinliste og kopi af AK-skema, underskrevet af hospitalslæge.
OBS: Først når egen læge har bekræftet telefonisk, pr. telefax eller ved brev, at han overtager AK-behandlingen, er behandling og kontrol videregivet til egen læge. Der skal derfor vedlægges brev til egen læge om at bekræfte, at han/hun overtager behandlingen.

Dabigatran

Dabigatran er en peroral direkte trombinhæmmer, som hos pt. med atrieflimmer kan anvendes i stedet for marevan. Beh. med Dabigatran kræver ikke rutinemæssig monitorering af antikoagulation.
Indikationer

Førstevalg til forebyggelse af apoplexi og systemisk emboli hos voksne pt. med nyopdaget, non-valvulær atrieflimren med én eller flere af følgende risikofaktorer:

• 
  Tidl. apopleksi, TCI eller systemisk emboli.
  
• 
  Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %, hjertesvigt (≥ NYHA 2), alder ≥ 75 år, alder ≥ 65 år og DM, koronararteriesgdom eller hypertension.
  

Skift fra marevan til dabigatran ved bivirkninger til marevan, problemer med INR-niveau eller efter ønske fra pt.

Kontraindikationer

• 
  Kunstig hjerteklap, hæmodynamisk betydende hjerteklapsygdom.
  
• 
  Tilstand med signifikant øget risiko for blødning, f.eks. aktiv, klinisk signifikant blødning, organskade med risiko for blødning, spontan eller farmakologisk nedsat hæmostase.
  
• 
  Svært nedsat nyre- eller lever-funktion.
  
• 
  Lægemiddelinteraktioner.
  
  
  

Dosering

150 mg x 2 dgl.

Dosis reduceres til 110 mg x 2 hvis

• 
  > 80 år
  
• 
  75-80 år og øget blødningstendens (hvis ikke kontraindiceret)
  
• 
  Samtidig beh. med Verapamil (tages sammen med Verapamil-dosis)
  
• 
  Moderat nedsat nyrefunktion og øget blødningsrisiko.
  

Pause før lumbalpunktur/kirurgi

Dabigatran pauseres. Hvis muligt bør indgreb udsættes mindst 12 timer efter sidste dosis. Hos pt. med normal nyrefunktion uden forhøjet blødningsrisiko pauseres Dabigatran 24 timer før elektivt indgreb. Hvis nedsat nyrefunktion og/eller forhøjet blødningsrisiko pauseres 2-4 dage før.

Blødning under Dabigatran behandling

Der findes ingen specifik antidot der kan revertere virkningen.

• 
  Konferer med blodbankens blødningsvagt DECT 5-2031
  
• 
  Tag en TEG
  
• 
  Dabigatran plasma koncentrationen kan evt reduceres ved hæmodialyse.
  
• 
  Supplerende faktorbehandling kan forsøges: PCC, FFP eller NovoSeven (rFVIIa) efter aftale med blødningsvagten.
  

Januar 2012 Charlotte Dornonville de la Cour/ Klaus Hansen/Palle Petersen