Redaktør Charlotte Dornonville de la Cour Senest opdateret 4/1 2013

Endovaskulær interventionsbehandling ved akut iskæmisk hjerneinfarkt

RH neurologisk afdeling har ansvaret for denne højt specialiserede funktion i Øst Danmark. Patienter modtages fra Region H, Region Sjælland, Bornholm og lejlighedsvis fra resten af landet.

Neurologisk Klinik har en EVT-vagt m.h.p. visitation af mulige EVT-kandidater. Alle kontakter vedr EVT fra andre hospitaler og fra RH skal gå gennem EVT vagten.

EVT vagten kontaktes via N-forvagt 5-1432 (udefra direkte 35451432) som etablerer kontakten.

EVT-vagtplan med mobilnumre findes på N-2094 i den røde mappe ”Cerebrovaskulær Intervention”.

Såfremt vi ikke kan udføre behandlingen bør vi omgående formidle kontakt til Universitetshospitalet i Lund, som har en endovaskulær døgnservice. Ring til Lund fra RH kort nr 1295 eller tel [phone] og bed om den neurologiske ”primär jour” eller ”bakjour”.
Endovaskulær behandling (EVT) omfatter

• 
  Mekanisk trombektomi
  
• 
  Intraarteriel (i.a.) trombolyse
  
• 
  Ballondilatation
  
• 
  Stentning
  

Metoderne anvendes enkeltvis eller i kombination for at opnå rekanalisering.

Indikation

Patienter med iskæmisk hjerneinfarkt pga. CTa verificeret storkarsokklusion/stenose.:

• 
  Primært patienter med NIHSS ≥10
  
• 
  Man bør ikke afvente iv.rtPA effekt, men umiddelbart overføre ptt. – ”drip and ship”
  
• 
  Ptt. der ikke kan i.v. trombolyseres pga. iv tPA kontraindikationer.
  
• 
  Ptt. der har CTa med okklusion af intrakranielle ICA, MCA og ACA med en sygdomsvarighed <4,5 time, når pt. bliver meldt fra andet hospital. Proceduren kan forsvares op til 6-8 timer efter symptomdebut. Hvis der er fluktuerende symptomer eller stadig er betydende symptomer fra et område, der ikke er infarceret, primært vurderet ved MR, kan der dispenseres fra dette tidsvindue.
  
• 
  Ptt. med klinisk og CTa/MR-verificeret basilaristrombose. Tidsvinduet for behandling er større - op til 12 timer og evt mere. NIHSS er ikke sjældendt <10 hos disse patienter.
  

Kontraindikation

• 
  CT viser infarkttegn >1/3 i MCA eller >½ i ACA gebet.
  
• 
  Basilaristrombose medførende manifest coma < GCS 9 og udbredt manifest hjernestammeinfarkt på MR med DWI.
  
• 
  Præmorbid MRS ≥3.
  
• 
  Inkompenseret kardiopulmonal sygdom, udtalt generel arteriosclerose eller anden betydende medicinsk lidelse, som øger risiko i forbindelse med EVT og universel anæstesi.
  
• 
  Hypertension >185/110, som ikke kan kontrolleres. Dette er sjældent et problem idet den generelle anæstesi medfører BT-fald.
  

Bemærk at øget blødningstendens (trombocytter<100 eller INR >1.5) ikke nødvendigvis kontraindicerer EVT.

Visitation og ansvar

• 
  Henvisende afdeling/læge drøfter pt. og indikation direkte med N-EVT- vagt. CT, CTa og eller MR skal omgående overføres til RH PACS. Tidspunkter registreres. Få tel nr på ambulancen!
  
• 
  N-EVT-vagt informerer:
  

• 
  N-forvagt, som foranlediger indlæggelse i N 2094 eller hvis intuberet NIA 2093.
  
• 
  XN-EVTvagt
  
• 
  NA vagt 5-1426 el 5-1427 og giver relevante opl. om bl.a. ABC-forhold, allergi, faste fra hvornår? vægt, comorbiditet, medicinstatus, blodpøvestatus evt tidligere anæstesikomplikationer mm.
  
• 
  Hvis muligt går pt. direkte via Traumecentret opgang 3 til afdeling XN angiorummet rum 30 afsnit 4121 (i mellembygningen på 2. sal).
  

• 
  N-EVT-vagt koordinerer forløb/behandling med neuroradiologi og neuroanæstesi.
  
• 
  N EVT-vagt er den primær ansvarlige læge for pt., om nødvendigt assisteret af N-for el bagvagt
  
• 
  N- EVT-vagt er ansvarlig for
  

• 
  den neurologiske, cardiopulmonale og almene vurdering af pt.
  
• 
  vurdering af blodbiokemi især: hgb, trombocyttal, INR
  
• 
  for udførelse af nødvendige undersøgelser før proceduren
  
• 
  for løbende journalføring i OPUS inkl indikation og tidspunkter for kontakt, ankomst, procedurestart etc.
  
• 
  N- EVT-vagt er ansvarlig for information af patient/pårørende. Hvis ikke muligt udføres indgreb på ”lægelig - vital indikation”. Dette skal noteres i OPUS. Skriftlig information udleveres.
  

Undersøgelser, der skal foreligge forud for proceduren

• 
  Neurostatus – NIHSS. ABC værdier inkl EKG og BT..
  
• 
  Blodbiokemi = Labka trombolysepakke, evt TEG (citrat stabiliseret, glas med turkisblåt låg ; husk anmerkning om pt får heparin) og multiplate (heparinglas grønt låg).
  
• 
  Blodprøver bestilles i Labka ved sygeplejerske i N2094. Glas + sedler bringes til XN4121 rum 30. NA er ansvarlig for at tage blodprøver og at sende dem til laboratoriet (3011) hhv blodbanken (2031). Evt. kan blodprøver tages ved neuroradiolog ved enten a-punktur ( a. femoralis) i forbindelse med a-kateterisation eller fra v. femoralis.
  
• 
  Ny MR/CT + angiografi, hvis patientens tilstand forværres eller evt. hvis der er gået >2 timer siden sidste CT/MR.
  
• 
  Ved basilaristrombose og coma (GCS<9) af > 4t varighed, bør MR inkl. angio og DWI overvejes.
  

Procedure

• 
  Det er alt afgørende, at alle forberedelser ikke mindst fra anæstesien sker så hurtigt som muligt. Der skal ikke bruges tid på ”ikke absolut nødvendige procedurer”.
  
• 
  EVT udføres enten i vågen/ let sedation (”conscious sedation”) uden intubation eller i GA efter individuel vurdering i samråd mellem neuroradiolog, neurolog og anæstesiolog..
  
• 
  Vigtigt er at MAP under proceduren er >90 gerne 90-100 mmHg. I GA vil dette ofte kræve inotropika primært metaoxedrin i perifer drop, idet pt. ikke har CVK. A-kanyle er en fordel mhp BT monitorering, men ikke et ”must”, og anlæggelse bør ikke unødigt forsinke proceduren. A-kanyle bør kun på særlig indikation anlægges < 2 t efter afslutning af i.v.rtPA.
  
• 
  EVT udføres i afdeling XN4121, angiorummet rum 30 (i mellembygningen på 2. sal).
  
• 
  N-EVT vagt skal være tilstede ved procedurens afslutning og vækning af patient mhp en umiddelbar vurdering bl.a. stillingtagen til evt akut CT.
  
• 
  NA er ansvarlig for at skaffe opvågningsplads og i samråd med N-EVT vagt evt NIA plads.
  
• 
  NIP skema III (=trombektomi skema) skal udfyldes af EVT vagt i samarbejde med XN-EVT vagt.
  

Komplikationer

• 
  Intrakraniel blødning oftest asymptomatisk og i så fald uden betydning.
  
• 
  Symptomatisk ICH, dvs. NIHSS forværring ≥4 point (<10% af patienter).
  
• 
  Embolisering til tidligere åbne kar.
  
• 
  Hyperperfusionsblødning forekommer især ved fremskredent infarkt.
  

• 
  Ved ICH, orienteres
  

• 
  Blodbankens Blødningsvagt (5-2031), og der skal udføres TEG ( (citrat stabiliseret glas med turkisblåt låg både alm. og heparinase TEG) og Multiplate (heparinglas grønt låg) markeres som hasteprøve . Skal afleveres umiddelbart i Blodbanken, afsnit 2031.
  
• 
  Der gives Cyclokapron 2 g iv., fulgt af FFP (friskfrossen plasma) 10 ml/kg.
  
• 
  Hvis patienten har fået Clopidogrel – ASA el. iv. Rheopro (GPIIb/IIa-inhibitor) skal der gives 2-4 pakker trombocytkoncentrat.
  
• 
  Yderligere behandling f.eks. med indgift af Protrombin Complex koncentrat (PCC)sker efter aftale med Blodbankens Blødningsvagt jf TEG svar.
  

• 
  Pt. konfereres evtl. med Neurokirurgisk afd.
  
• 
  Lokale arterielle komplikationer ved indstiksstedet i lysken (hæmatom 5-10%, pseudoaneurisme, AV fistel <1%).
  
• 
  Røntgenkontrast induceret nefropati især ved forudbestående nyreinsufficiens.
  
• 
  Vanlige komplikationer i forbindelse med GA og ophold i intensiv afdeling.
  

Efter endovaskulær behandling

• 
  Patienter behandlet i vågen tilstand flyttes direkte til N2094 eller opvågning.
  
• 
  Patienter behandlet i GA vækkes og ekstuberes i reglen på lejet umiddelbart efter indgrebet og flyttes til opvågningsafsnit, og når tilstanden tillader det til N2094.
  
• 
  Besluttes det, at patienten forbliver sederet/intuberet, flyttes patienten til NIA2093. Her skal patienten min. hver ½ time vurderes for nytilkommen intrakraniel komplikation, dvs. pupilforhold, nye lateraliserede fund og BT stigning/-fald. Ved mistanke herom udføres akut CT af cerebrum.
  

• 
  Den ekstuberede/vågne pt. vurderes efter afsluttet procedure for:
  

- GCS (bevidsthed / sprog)

- nytilkommen hovedpine

- pupilforhold (størrelse/lysrektion)

- BT, puls, saturation:

• 
  0-2. time: hver 15. min., SSS hver 30. min.
  
• 
  3.-6. time: hver 30. min, SSS hver 2. time
  
• 
  7.-24. time: hver time, SSS hver 2.-4. time
  

dog mindre hyppigt, såfremt forløbet er uproblematisk.

Ptt i særlig risiko for ICH er dem med hypertension og større infarkt.

• 
  Ved mistanke eller manifest forværring tilkaldes N-vagthavende mhp. klinisk vurdering inkl. NIHSS/GCS og stillingtagen til akut CT.
  

Forværring vil ofte skyldes ICH, re-okklusion eller infarktødem. Konsekvens afhænger af CT fund.

ICH kræver akut handling jf. ovenstående under komplikationer.

• 
  Der udføres NIHSS og CT (eller evt MR) kontrol 24 timer efter afsluttet procedure.
  

• 
  Trombocytaggregationshæmmende behandling påbegyndes eller fortsættes 24 timer efter endt procedure med clopidogrel i reglen efter loading dosis eller asasantin.
  
• 
  Opgives proceduren og der ikke forud er givet iv. rtPA påbegyndes clopidogrel straks.
  

• 
  Ved stentanlæggelse gives allerede under proceduren sufficient trombocytaggregations hæmmende behandling
  

• 
  evtl. Rheopro el. Integrilin i.v. men altid i.v. ASA 500 mg + clopidigrel 300 mg i sonden. Dette aftales med neuroradiolog under proceduren. Rheopro effekt vedvarer op til 1½ døgn. Integrilineffekt på trobocytfunktion 4 timer.
  
• 
  6 timer senere tages Multiplate test. Der stiles mod en hæmning på ASPI og ADP receptoren på >50%.
  

Hæmningsgraden beregnes på flg måde: 1-ASPI/TRAP x 100 hhv. 1-ADP/TRAP x 100 udtrykt i %. Når TRAP er <90 kan den ikke bruges til beregning af inhibitionsgraden. I såfald bør pt konfereres med blødningsvagten.

• 
  er ADP receptoren ikke sufficient hæmmet gives Efient (Prasugrel) 60 mg p.o. i stedet for Clopidogrel, Multiplate gentages 6-12 timer efter Efient loadning
  
• 
  vedligeholdelses dosis er ASA 150 mg + clopidrogrel 75 mg (evt Efient 10 mg) dagligt i mindst 3 måneder. Herefter fortsættes med clopidogrel 75 mg x 1 dagl eller Asasantin 1 tabl x 2 dagl .
  
• 
  Efient behandling skal altid ophøre efter 3 mdr.
  
• 
  Multiplate svar kan evt. konfereres med blodbankens blødningsvagt på 5-2031.
  
• 
  
  

• 
  Lavdosis lavmolekulært heparin som DVT-profylakse kan påbegyndes 12 timer efter proceduren.
  
• 
  Såfremt rekanalisering er opnået skal BT holdes < 160/100. Anbefalet MAP 75 -110. Såfremt pt. er lavtrykket MAP<75 bør inotropi overvejes. Noradrenalindrop kræver overl til NIA2093.
  
• 
  Ptt. med ukompliceret forløb forbliver indlagt i N2094 i 1-2 døgn før de flyttes til regional apopleksiafdeling.Ptt. som fik anlagt stent uanset precerebral eller intracranielt skal før 3 mdr’s kontrol have foretaget en CTC + CTangio for at vurdere ”stentpatency”
  

• 
  Alle patienter skal indkaldes til 3 mdr’s ambulant opfølgning i det vaskulære amb mhp. registrering af :
  

- funktionsstatus: Modified Rankins Scale (MRS), NIHSS , evt Barthels skala,

- nye tilfælde af TCI el. non-fatal apopleksi, død (vaskulær, non-vaskulær)

- 3 mdrs NIP opfølgningsskema skal udfyldes!

På afdelingskontoret N 2094 står et rødt ringbind ”Cerebrovaskulær Intervention”, heri findes:

Instrukser, NIHSS skema, NIP (trombektomi) skema, patientinformation og

EVT vagtplan og mobiltelefonnr til N-EVT vagthavende.

På afdelingskontoret N 2094 ligger færdigt pakkede A4 kuverter mærket ”trombektomi” som indeholder de nødvendige skemaer til den akutte patient.

21.08.12 Klaus Hansen