Serebral palsi ve rehabiLİtasyonu serebral Palsi (CP) Tanımı

Ortez kullanım endikasyonları çocuğun yaşına, motor kontrol seviyesine, deformite tipine, fonksiyonel prognoz beklentisine bağlı olarak değişir

Ortez kullanan çocuğun sık sık takibi gerekir, hızlı büyüme çağında ortez kısa sürede ekstremiteye uyumsuz hale gelebilir

Çocuğun fonksiyonel gereksinimlerine göre endikasyonlar zamanla değişebilir

Çok küçük, hızlı gelişen ve uyumu zor çocuklarda aquaplast yani su içinde şekil verilebilen kısa yürüme ortezlerinin kullanılması tavsiye edilir

Üst ekstremite ortezleri:

• Üst ekstremite ortezleri:

• CP’li çocuklarda progresif kontraktürlerinin engellenmesi için el ve elbileğini fonksiyonel pozisyonda tutan statik ortezler kullanılabilir

• Dirsek ve omuzda ortez kullanımı endikasyonu çok kısıtlıdır. El için 2 tip ortez kullanılır:

• 1) Opponens splinti başparmağı avuç içinden kurtarmak amacıyla kullanılır

• 2) Dirsek-bilek-el ateli ise üst ekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmak amacı ile istirahat ateli olarak kullanılır

Alt ekstremite ortezleri:

• Alt ekstremite ortezleri:

• Ayak ortezleri (FO)

• a) Topuk yastığı (Heel cup): Subtalar eklemin hafif instabilitesinde kullanılır

• b) Supramalleoler ortez (SMO): Dinamik ekinde kullanılabilir

• Ayakbileği-Ayak ortezleri (AFO)

• a) Rijid AFO: Yürüyemeyen çocuklarda kontraktür oluşumunu önlemek, ayakta durmak için ayak-ayak bileği stabilitesini sağlamak; yürüyen çocuklarda basma fazında topuk vuruşunu sağlatmak, salınım fazında parmakları yerden kesmek ve diz stabilitesini arttırmak için kullanılır

b) Eklemli AFO:

• b) Eklemli AFO:

• Yürüyebilen çocuklarda kullanılır
• Pasif ayak bileği dorsifleksiyonu olan, merdiven çıkıp inebilen çocuklarda rijid AFO yerine kullanılmalıdır
• Basma fazında dorsifleksiyona izin vermesi sayesinde normale yakın bir yürüme sağlar
• Pasif dorsifleksiyon yaptırılamayan çocuklarda eklemli AFO, orta ayak eklemlerini zorlayarak deforme edeceğinden, kontrendikedir

• c) Ground reaction veya floor reaction orthosis (GRAFO-FRO): Triseps ve/veya kuadriseps zayıflığında ya da bükük diz yürüyüşün varlığında kullanılır

Omurga ortezleri

• Omurga ortezleri

• Torako-lumbosakral ortez (TLSO)

• Serviko-torako-lumbosakral ortez (CTLSO)

• 1) Omurga deformitelerinde cerrahi girişim zamanını geciktirerek omurga büyümesine zaman kazandırmak

• 2) Beslenme sorunları olan çocuklarda ameliyata hazırlık döneminde oturma dengesini korumak

• 3) Postop dönemde füzyon oluşana kadar implanta aşırı yük binmesini engellemek için kullanılır

MOBİLİTEYİ ARTTIRAN CİHAZLAR

• Ayakta Durma Bacaları

• Çocuğu dik durumda destekleyerek alt ekstremitelerine yük binmesini sağlayan cihazlardır Gövdeyi önden destekleyen yüzükoyun pozisyondaki bacalar kalça fleksörlerinin gerilmesini, dizin ekstansiyonunu ve ayak bileği dorsifleksiyonunu sağlar

• Ancak gövde ekstansörleri spastik ve baş kontrolü kötü olan çocuklarda sırttan destek veren bacalar tercih edilmelidir

Yürüteçler

• Yürüteçler

• Çocuk yürüteçlerinin tekerlekli olması gereklidir

• Yürümede maksimum destek sağlarlar ancak merdivende taşınmaları güçtür

• Gövdede ekstansör spastisite hakimse önden destekli yürüteç kullanılır Önden destekli yürüteçler kalça fleksörlerinde kontraktüre yol açtığından çoğu zaman arkadan destekli yürüteçler tercihtir

Tekerlekli Sandalye

• Tekerlekli Sandalye

• Ağır motor bozukluğu olan, oturma dengesi kötü ve fonksiyonel mobilitesi olmayan çocuklarda tekerlekli sandalye kullanılabilir

• Tekerlekli sandalye seçiminde ayak desteklerinin uygunluğu, oturma sahası ve sırt kısmının derinliği, sertliği, genişliği ve taşınabilir özelliği göz önünde bulundurulmalıdır

Koltuk değnekleri

• Koltuk değnekleri

• Yürüteci rahat kullanan, gövde kontrolü ve dengesi yeterli olan çocuklara 4 yaşından sonra koltuk değnekleri verilmelidir

• CP’li çocuklar genellikle aksiller destekli veya Lofstrand tipi koltuk değneklerini tercih ederler

Tekerlekli sandalye ne zaman verilmelidir?

• Tekerlekli sandalye ne zaman verilmelidir?

• Yürüme prognozu kötü olan tüm çocuklarda tekerlekli iskemle kullanımı teşvik edilmelidir

• Bu çocuklar genellikle üst ekstremitelerini de iyi kullanamadıklarından motorlu iskemleler tercih edilmelidir

• Yürüme potansiyeli kısıtlı olan bazı ağır spastikler ve atetoidlerde, yürüteç ve koltuk değneği ile ambulasyon aşırı enerji tüketimine yol açtığından bu çocuklarda sosyal ve eğitsel gelişimi hızlandırmak için motorize tekerlekli iskemleler avantajlıdır

SPASTİSİTE TEDAVİSİ

• SPASTİSİTE TEDAVİSİ

• Spastisite gövde ve ekstremitelerdeki fizyolojik tonusun artmasıdır

• Kas tonusunda artma
• DTR’lerinde artma
• Koordinasyon bozukluğu
• Postüral bozukluklar
• Kas güçsüzlüğü
• İnatçı primitif refleksler
• Denge reaksiyonlarında yetersizlik
• Üst ekstremitede fleksör sinerjiler ve alt ekstremitede ekstansör sinerjiler eşlik eder

Spastisitenin fonksiyonel sonuçları:

• Spastisitenin fonksiyonel sonuçları:

• 1) Spastisite ağrılı değildir. Ancak aşırı çekme ve gerilmelerden dolayı ağrı hissedilebilir

• 2) Kalça adduktör ve fleksör spazmları perineal hijyende önemli sorunlara yol açar

• 3) Spastisite fonksiyon kaybına postür bozukluğuna, kontraktür ve deformitelere yol açabilir

• 4) Spastisite, kas kitlesinin korunmasına, kemik mineral kaybının önlenmesine, ödem ve venöz tromboz oluşma riskinin azalmasına katkı sağlar

• 5) Alt ekstremitedeki ekstansör spastisite ayakta durma ve yürümede gövdenin dik tutulmasına yardımcıdır

Tedavi yöntemleri:

• Tedavi yöntemleri:

• 1) Fizik tedavi modaliteleri

•  2) Medikasyon

• a) Oral medikasyon

• b) İntratekal Baklofen

• c) Nöromüsküler Bloklar- Sinir Blokları (Fenol, alkol, botulinum toksin A)

• 3) Cerrahi (Kas-tendon uzatma, selektif dorsal rizotomi)

1) Fizik tedavi yöntemleri

• 1) Fizik tedavi yöntemleri

• Spastik olguda fizyoterapinin iki ana amacı: Spastik kas tonusunu azaltmak ve artmış tonusun yaratacağı kontraktür gelişimini engellemektir

• Pozisyonlama ve germe egzersizleri kullanılır

• Pozisyonlama çocuğun antispastik pattern de denilen inhibitör pozisyonda yatırılması ve oturtulmasıdır

• Bu pozisyona ek olarak kontraktür gelişimini engellemek için eklemler fonksiyonel pozisyonda tutulmalıdır

Germe egzersizleri:

• Germe egzersizleri:

• Spastik kasların splint ve alçı tespitlerle ortalama 6 saatten fazla süreyle uygun pozisyonda gerilmesi, spastisiteyi büyük ölçüde azaltır

• Özellikle üst ekstremiteye uygulanması kontraktüre gidişi engelleyebilir

• Alt ekstremite splintlerinin spastisiteyi azaltıcı etkisi ise çok azdır

Spastisite tedavisinde kullanılan bir fizik tedavi ajanı yüksek titreşimli vibrasyondur

• Spastisite tedavisinde kullanılan bir fizik tedavi ajanı yüksek titreşimli vibrasyondur

• Bu titreşimlerin antagonist kaslara uygulanması ile agonist kaslarda resiprokal inhibisyon oluşur ve böylece istemli motor aktivite elde edilir

• Girdaplı su banyosu, HP, sıcak havlu, parafin banyosu gibi yüzeyel ısı uygulamaları spastisiteyi azaltabilir

• 20-30 dakikadan daha uzun süreli soğuk uygulamalarda spastisitede kısa süreli (2-3 saat) rahatlama sağlar

• Elektrostimulasyon:

• Manyetik Repetitif Stimulasyon, spastisitede anlamlı fakat geçici düzelmeler sağlayan bir elektrostimulasyon metodudur

• Kafa çevresine uygulanan paletler vasıtası ile motor kortekse sabit frekansta tekrarlayan manyetik uyarı verilir

• Uygulama sonrası hastaların kas tonusunda anlamlı gevşeme gözlenmekte ve bu etki haftalarca sürmekte, hasta bu arada ilaç gereksinimi duymamaktadır

Elektrostimülasyon

• Elektrostimülasyon

• Spastik adelelerin üzerine konulan yüzeyel elektrodlar yardımıyla alçak frekanslı elektrik akımları kullanılarak stimülasyon yapılmasının spastisiteyi kısa sürelerle azalttığı gözlenmiştir

• Ayrıca spastik adelenin antagonistine de stimülasyon uygulanabilir

• Hafif ağrılı olması, etkisinin kısa süreli oluşu ve ancak hastane içi koşullarda, terapi ünitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklaşım sadece fizyoterapi seansının bir parçası olarak kullanılabilir

2) Medikasyon

• 2) Medikasyon

• A) Oral medikasyon

• Baklofen:

• Santral sinir sisteminde ana inhibitör nörotransmitter olan GABA’nın agonistidir

• Etkisini ağırlıklı olarak omurilikte gösterir

• İnternöronun ikinci motor nöron üzerindeki inhibitör etkisini arttırarak spastisiteyi azaltır

• Afferent uçlardan eksitatör nörotransmitter salınımını azaltır

• 5 mg -20 mg dozda kullanılır

• Yan etki: Güçsüzlük, yorgunluk, konfüzyon, depresyon, GIS yan etkilerdir. Epilepsi eşiğini düşürebilir, ani kesilirse nöbet veya halusinasyonları tetikleyebilir

Diazepam:

• Diazepam:

• Beyindeki retiküler formasyon ve spinal korddaki benzodiyazepin bölgelerine etkir

• GABA’nın bağlanmasını ve presinaptik inhibasyonunu artırır

• 2 mgr - 40 mgr dozda kullanılır

• Sık görülen yan etkileri: Yorgunluk, üriner retansiyon, kabızlık, hafıza bozuklukları, uyuklamadır

• Tolerans gelişebilir, ani kesilmesi nöbetleri tetikleyebilir

• İnkomplet spinal kord yaralanmalarında tercih edilir

Dantrolen:

• Dantrolen:

• Tedavi edici etkisi doğrudan kas içindeki kasılma mekanizması üzerinedir

• Hem intrafüzal hem ekstrafüzal liflerde sarkoplazmik retikulumdan Ca salınımını azaltarak kontraksiyonları azaltır

• 0.5 mgr/kgr/gün - 12mg/kg/gün dozda verilir

• Orta dereceli sedatif olup yorgunluk, bulantı kusma, uyuklama ve diyareye neden olabilir

• Hepatotoksik olduğu için düzenli aralıklarla karaciğer fonksiyon testleri yaptırılmalıdır

• Enzimler yükselirse yavaş yavaş azaltılarak bırakılır

• Pulmoner fonksiyonları da deprese edebilir

• Sıklıkla CP’de spastisite tedavisinde tercih edilir

B) İntratekal Baklofen

• B) İntratekal Baklofen

• Baklofen’in terapötik etkisini artıtrmak amacı ile uygulanır

• Endikasyonları: 3 yaş üzerinde, tüm vücut tutulumlu, belirgin spastisitesi olan ve spastisitesinin azaltılması ile fonksiyonel kazanç ve bakım kolaylığı beklenen olgular

• Hipotoni, kore ve atetozda yararlı değildir

• Uygulama sonrasında spastisite azalınca kas zayıflığı belirginleşir, bu nedenle güçlendirici egzersiz programları çok önemlidir

• Komplikasyonları: Santral sinir sisteminde kateter enfeksiyonu, BOS kaçağı

C) Nöromüsküler Bloklar-Sinir Blokları

• C) Nöromüsküler Bloklar-Sinir Blokları

• Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ve cerrahi girişimin risk oluşturacağı düşünülen olgularda çeşitli kimyasal maddeler ile motor yollar üzerinde çeşitli seviyelerde kalıcı lezyonlar oluşturmak mümkündür

• Alkol (% 50’lik salin dilusyonuyla)

• Triseps suraeye enjekte edilir
• Nöromüsküler bileşke hasarı yaratarak denervasyon yapar
• 2-6 hafta spastisiteyi azaltır
• Uygulama çok ağrılı olduğu için genel anestezi altında yapılması gerekir
• Enjeksiyon yerinde ağrı ve kronik nöropatik ağrı yapabilir
• Uygulama güçlükleri ve yan etkileri nedeni ile kullanımı tercih edilmez

• Fenol: (uzun etki süresi için % 5-7’lik dilüe su, salin veya gliseroldeki solüsyonları kullanılır)

• Triseps surae, tibialis posterior, el bileği -parmak fleksörlerine yapılır

• Proteinleri denatüre, myelin ve aksonları tahrip etmesiyle antispastik etki yapar

• Yüksek doz enjeksiyonlar sonrasında kasta seyirme, konvulsiyon ve kardiopulmoner depresyon gözlenebilir

Botulinum Toksini:

• Botulinum Toksini:

• Nöromusküler bileşkede asetilkolin salınımını inhibe ederek kimyasal denervasyon yapar

• Lokalize paralizi oluşturur

• Toksinin uygulanması ile spastisitedeki azalma arasında; kastan yavaş difüzyonu veya presinaptik terminale ulaşması için gereken zamanı yansıtan 2-3 gün geçer

• Spastisitedeki azalma 3-6 ay devam eder

• Uygulama tekniği fenole göre çok daha kolaydır, ağrısızdır, anestezi gerektirmez, önemli komplikasyonu yoktur

• Dezavantajları arasında etkisinin geri dönüşümlü olması, direnç gelişmesi ve fiyatı sayılabilir

3) Cerrahi

• 3) Cerrahi

• Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak kas iğciğinden gelen uyarılar azaltılır, bu sayede germe refleksi daha az uyarılır ve spastisite azalır

• Ayrıca spastisite nedeniyle oluşan deformite ve kontraktürler de düzeltilir

• Ancak ortopedik cerrahi girişim yapılmadan önce spastisite tedavisi için diğer tüm yöntemlerin uygulanmış olması gereklidir

• Beyin cerrahisinin girişimlerinden stereotaktik ensefalotomi, serebeller stimulasyon, longitudinal myelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve nörektomi sayılabilir

Selektif dorsal rizotomi, omuriliğin L2 – S2 seviyeleri arasındaki posterior sinir köklerinin belirli dallarının seçilerek kesilmesidir

• Selektif dorsal rizotomi, omuriliğin L2 – S2 seviyeleri arasındaki posterior sinir köklerinin belirli dallarının seçilerek kesilmesidir

• Bu sayede kas iğciğinden gelen uyarı omuriliğe ulaşamaz ve spastisite azalır

• Selektif deyimi ile anormal nörofizyolojik özellikleri olan dalların kesilmesi kastedilir

• Postoperatif dönemde spastisitede azalma olsa bile kas zayıflığı, gövdesel hipotoni, eklem hareket açıklığı kısıtlılığı, motor kontrol bozukluğu ve primitif refleks paternlerinin devamı gibi yoğun rehabilitasyon programı gerektirecek problemlerle karşılaşılır

• Bunlara rağmen selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma aktivitelerinde, oturma dengesinde, kognitif fonksiyonlarda artış sağladığını gösteren çalışmalar da vardır

• CP’ de cerrahi uygulamalar:

• Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik tiptir

• CP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir

• Atetoid tipte; ağrılı kalça dislokasyonları

• Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus

• Diplejiklerde; makaslama ve pes valgus

• Tüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve kalça instabilitesine yönelik cerrahi girişimler yapılır

• Diskinetik CP’de cerrahi girişim pek önerilmez

• Tremor ve ataksiyi kontrol altına almak için cerrahi planlanmamalıdır

• Mental sorunları olan çocuklarda uzun süreli immobilizasyon ve fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılmasından kaçınılmalıdır

CP’de cerrahi endikasyon varsa operasyon erken uygulanmalıdır

• CP’de cerrahi endikasyon varsa operasyon erken uygulanmalıdır

• Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme paterni yerleşir

• Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir

• Üst ekstremite cerrahisi ise, çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında yapılmalıdır

• Kalça instabilitesini önlemek için yapılması gereken addüktör – fleksör gevşetme ve osteotomilerde yaş sınırı yoktur

CP’DE SIKLIKLA UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER

• CP’DE SIKLIKLA UYGULANAN CERRAHİ GİRİŞİMLER

• A) Kas ve tendon operasyonları

• 1) Gevşetme

• 2) Eksizyon (Dizde fleksiyon deformitesinde gracilis ve semitendinosus tendonektomisi yapılır)

• 3) Uzatma (Spastik hemiplejik CP de ekinovarus deformitelerine yönelik triceps surae tendonu uzatılması uygulanır)

• 4) Transfer (CP de tendon transferleri pek başarılı değildir)

• 5) Kısaltma (El bileği radial ekstensör kaslarının tendon kısaltma operasyonları yapılabilir)

• B) Kemik operasyonları

• 1) Artrodez

• Spastik hemiplejik CP de ekino-varus, spastik diplejik CP’de ekino-valgus deformitelerinde kullanılır

• En iyi sonuç ekino-valgus deformitesinde elde edilir

• Triple artrodezde subtalar, talonaviküler, kalkaneo-küboid eklemlerin füzyonu sağlanır

• 12 yaşından sonra yapılmalıdır

• 4-9 yaşları arasında ekstra-artiküler subtalar eklem füzyonu yapılabilir

• 2) Osteotomi

• En sık koksa valga ve anteversiyon deformitelerini düzeltmeye yönelik intertrokanterik femur osteotomileri yapılır

• Bu deformitelere sıklıkla kalça dislokasyonu eşlik eder

• Kalça dislokasyonu, kalçanın adduksiyonu ve fleksör kaslarının güçlü, abdüktör kaslarının ise zayıf olmasından kaynaklanır

• Öncelikle addüktör-fleksör kaslar zayıflatılmalı, abdüktör kaslar güçlendirilmelidir

• Hasta kalça eklemine yük verilmek üzere ayağa kaldırılmalıdır

Postoperatif Bakım ve Rehabilitasyon

• Postoperatif Bakım ve Rehabilitasyon

• Ameliyat sonrası terapinin amaçları en kısa sürede eklem hareketi ve kas gücünün kazanılması ve yürümenin düzeltilmesidir

• Pasif veya aktif yardımlı eklem hareket açıklığı egzersizleri ile rehabilitasyona başlanır

• Alt ekstremite operasyonlarından sonra sıklıkla kısa bacak alçısı uygulanır

• Alçı çıkarıldıktan sonra zayıf kasları korumak ve sekonder eklem deformitelerini önlemek amacıyla uzun yürüme cihazları bir süre kullanılmalıdır