Kronik hastalıklar (konjestif kalp hastalığı, nefrotik sendrom, karaciğer hastalıkları)
Kemoterapik ajanlar
Radyasyon tedavisi alma veya radyasyona maruz kalma
Nörolojik hastalıklar
Bilinç düzeyinde azalma, sedasyon, anestezi
Yapılan Girişimler Ve Kullanılan Malzemelere Bağlı Faktörler
Santral kateter
Endotrakeal tüp
Nazogastrik sonda
İdrar sondası
Traksiyon
Alçı
Atel
Fiziksel tespit
Kompresyon manşonu
Varis çorabı
Bandaj
IV setler
Foley sonda
Su dolu eldiven
Simit
Özel Risk oluşturan durumlar
Entübe hastalarda entübasyon tüpünün dudak kenarına basısını önlemek için tüp ağız içinde dudağın diğer tarafına tespit edilir. Risk varsa tüp ile dudak kenarına vazelinli spanç yerleştirilir.
Nazal tüp takılı hastalarda burunda bası yarasını önlemek için tespit bandı farklı bölgelere uygulanır.
Fiziksel tespit altındaki hastalarda kısıtlama araçlarının bası yarası oluşturmasına engel olunur.
Non invaziv ventilasyon maskesi takılı olan hastalarda basınç bölgeleri gözlenir.
BASI YARASI RİSK PUANLAMA
Braden risk değerlendirme aracı ( >5 yaş )
YÜKSEK RİSK: Toplam puan 12 ve altı
ORTA RİSK: Toplam puan 13-14
RİSK YOK: Toplam puan 16 üstü
DUYUSAL ALGI: Basınç ya da rahatsız edici durumları algılama
Tamamen Cevapsız; Bilinç düzeyinde değişiklik veya sedasyon nedeniyle ağrılı uyaranlara cevabın olmaması veya tüm vücutta ağrıyı hissetmede sınırlı
Sadece Ağrılı Uyaranlara Çok Sınırlı Cevap; Rahatsızlığı dile getirememe yalnızca inleme/huzursuzluk ile ifade edebilme veya vücudun yarısındaki ağrı/rahatsızlığı hissetme
Sözlü Komutlara Kısmen Cevap; Rahatsızlık veya dönme isteğini dile getirememe
ya da 1-2 extremitede rahatsızlık veya ağrı hissetmede sınırlılık
Normal Sözel Cevap; Sözel komutları algılamada ağrı, rahatsızlığını dile getirmede sorun yok
NEMLİLİK: Derideki nemin derecesi
Sürekli Nemli: Ter veya idrarla derinin sürekli nemli olması; hasta çevrilirken, taşınırken vücudu kurulanmalı
Çok Sık Nemli: Deri sıklıkla nemli fakat her zaman değil; çarşaf her şiftte bir kez değiştirilmeli.
Ara Sıra Nemli: Deri ara sıra nemli; günde bir kez çarşaf değiştirmek gerekir.
Nadiren Nemli: Deri genelde kuru; rutin aralarla çarşaf değiştirilmeli.
AKTİVİTE: Fiziksel faaliyet derecesi
Yatağa Bağımlı: Sürekli yatakta
Tekerlekli Sandalyeye Bağımlı: Yürüme sınırlı/yok, kendini kaldıramıyor ve/veya yardımla oturuyor.
Aralıklı Yürüyor: Gün boyunca ara sıra kısa aralarla yardımla/yardımsız yürüyor. Zamanının çoğunu yatakta/sandalyede geçiriyor.
Sık Yürüyor: Oda içinde /dışında günde en az iki saatte bir yürüyor.
HAREKET: Pozisyon değiştirme derecesi
Tamamen Hareketsiz: Yardımsız pozisyon değiştiremiyor.
Çok Sınırlı/Kısıtlı Hareketli: Vücuduna extremitelerine sınırlı olarak bağımsız pozisyon değiştirebiliyor.
Hafif Sınırlı/Az Hareketli: Vücudun extremitelerinin pozisyonunu sık sık bağımsız değiştirebilir.
Sınır Yok/Tam Hareketli: Yardım olmadan her türlü pozisyonu alabiliyor.
BESLENME: Yiyecek alımı
Çok Zayıf: Asla yemeğinin tamamını almıyor, nadiren yemeğinin yarısını yiyor. Günde 2 porsiyondan az protein alıyor. Sıvı az alıyor. Destekleyici sıvı diyet almıyor veya NPO/IV ile 5 günden fazla besleniyor.
Muhtemelen Yetersiz: Nadiren sunulan yemeğinin tamamını yiyor, genellikle yarısını yiyor. Yalnızca günde 3 porsiyon alıyor. Genelde verilen diyeti alıyor veya IV sıvı, diyet/tüple besleniyor.
Yeterli Besleniyor: Öğünlerin çoğunda besinlerin yarıdan fazlasını yer. Günde 4 porsiyon protein alır. Ara sıra verilen öğünü reddeder. Tüple beslenerek veya TPN alarak beslenme gereksiniminin çoğu karşılanır.
Mükemmel:Her öğünün çoğunu yer, asla öğün reddetmez. Genel olarak günde 4 porsiyon ya da daha fazla et ve süt ürünleri tüketir. Bazen öğün aralarında da yer ve gıda desteğine ihtiyaç duymaz.
SÜRTÜNME VE YIRTILMA
Sorun/Problem Var: Hareket sırasında minimumdan maksimuma kadar yardıma ihtiyaç duyar. Çarşaf üzerinde kaydırmadan tam kaldırmak mümkün değil. Sık sık yatak veya sandalyeden aşağıya kayar ve yeniden pozisyon alabilmek için maksimum düzeyde yardıma gereksinim duyar.
Potansiyel Problem: Zayıf hareket eder veya minimum yardıma ihtiyaç duyar. Hareket sırasında deri, sandalye, çarşaf ve diğer araçlar üzerinde bir miktar kayabilir. Sandalye veya yatakta nispeten iyi bir pozisyonda kalabilir, ancak bazen aşağıya doğru kayar.
Problem Yok: Yatak ve sandalyede bağımsız hareket eder ve hareket sırasında tamamen kalkmak için yeterli kas gücü vardır. Yatakta ya da sandalyede uygun pozisyonunu sürdürüyor.
9- BAŞ BANYOSU UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Öz bakımını yapamayan hastanın baş ve saçlarının hijyenik bakımını sağlamak.
KAPSAM: Bu talimat baş banyosu uygulama yöntemlerini kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire sorumludur.
TANIMLAR:
UYARILAR VE ÖNERİLER:
İşlem hakkında hasta bilgilendirilir ve hastanın kişisel tercihleri belirlenir.
Hastanın bağımlılık derecesine göre bakıma katılımı sağlanmalıdır.
İşlem boyunca hastanın mahremiyeti korunmalı ve üşümesi engellenmelidir.
Bakım sırasında derinin tahriş olması, çizilmesi ve yaralanması önlenmelidir.
Bakım sırasında kullanılan ürünler (şampuan, losyon vb.) kullanım alanlarına ve hastanın cildine uygun olmalıdır.
Bakım sonrasında cildin nemli kalması önlenmelidir.
Hastanın kafa derisinin çizilmemesi ve kişisel korunma amaçlı eldiven giyilir.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Saç havlusu
Yüz havlusu
El yakmayacak sıcaklıkta 2 (iki) ayrı kovada su
Plastik Kova
Su dökmek için bir kap (maşrapa)
Baş yıkama muşambası / yıkama seti
Şampuan ve ya sabun
Gözleri kapamak için gazlı bez
Kulaklar için pamuk tampon
Tarak ya da saç fırçası
Pike
Muşamba ve çarşaf
Paravan ve ya yatak arası perde
Yastık için plastik örtü
İŞLEM BASAMAKLARI:
Hazır saç yıkama boneleri kullanılacağı durumlarda, ürün kullanım talimatı doğrultusunda uygulama yapılmalıdır. Hazır bone olmadığı durumlarda işlem aşağıdaki gibi uygulanmalıdır.
Eller, işlem öncesi ve işlem sonrası “El Hijyeni Talimatı”na göre yıkanır.
Malzemeler odaya getirilir, işlem sırasında kolay ulaşılabilecek şekilde yerleştirilir. Hasta mahremiyetini sağlamak için paravan ya da perde çekilir.
Hastaya, başı ve gövdesi kendimize yakın ve yatakta çapraz yatacak şekilde sırt üstü ya da yan yatış pozisyonu verilir.
İşlem yapılacak taraftaki yatak kenarları indirilir.
Hastanın yatak çarşafının ve giysilerinin ıslanmaması için boynunun ve omuzlarının altına muşamba ve çarşaf yerleştirilir.
Sakıncası yoksa yastık, hastanın başının altından alınır ve üzerine baş havlusu konularak uzak tarafa yerleştirilir. Hasta yastıksız yatamıyorsa yıkama işlemi yastık kaldırılmadan yapılır. Yastık yüzünün üstüne plastik örtü geçirilir.
Hastanın başı (durumu uygunsa) rulo yapılan pike ile omuz altından desteklenir.
Baş yıkama muşambası ve ya saç yıkama seti hastanın başının altına yerleştirilir, muşambanın alt ucu suyun boşalacağı kovaya yerleştirilir.
Hastanın saçları ıslatıldıktan sonra şampuan/sabun uygulanır.
Saç dipleri alın ve şakaklardan başlayarak geriye doğru parmak uçlarıyla masaj yaparak yıkanır. İşlem bir elle yapılırken diğer elle baş arka kısımdan desteklenir.
Saçlar bol su ile durulanır. Şampuanlama/durulama işlemine saçlar temizleninceye kadar devam edilir.
Hastanın başının altındaki muşamba alınarak kovanın içine konulur.
Hastanın başı yastığa konulur, baş havluya sarılır, varsa gözlerdeki gazlı bez, kulaklardaki pamuk tampon çıkartılır.
Hastanın altına konulan çarşaf ve muşamba kaldırılır.
Hastanın yüzü, boynu ve omuzları silinip, kurulanır.
Hastanın saçı taranır ve mümkünse saç kurutma makinesi ile kurutulur.
Yatak çarşafları değiştirilerek, hastaya uygun pozisyon verilir.
Hastanın durumuna göre saç, banyoda ayakta ve ya oturtularak yukarıdaki basamaklara uygun yıkanabilir.
Kullanılan malzemeler temizlenerek kaldırılır.
İşlem ve gözlemler “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
10- BAYAN ve ERKEK HASTADA PERİNE BAKIMI TALİMATI
AMAÇ: Perine bölgesinin temizliğini sağlamak, enfeksiyonlardan korumak ve var olan enfeksiyonun tedavisini sağlamak amacıyla perine bakımında standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat perine bakımına yönelik faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire sorumludur.
TANIMLAR
Loşia: Doğumdan sonra altı haftalık dönemdeki vajinal akıntı.
Mons Pubis: Karın duvarının en alt kısmında, gevşek bağ dokusu ve yağ dokusundan oluşan bölge.
Supine Pozisyon: Hastanın sırt üstü yatırıldığı pozisyon.
Dorsal Rekümbent Pozisyon: Hastanın sırtüstü yatırılıp, ayak tabanlarına basarak, bacakların fleksiyonda ve yana açık olduğu pozisyon.
UYARILAR VE ÖNERİLER
Uygulama sırasında hasta mahremiyeti korunmalıdır.
Ilık su ile ıslatılmış ped bir kez kullanılmalıdır.
Doğum sonu dönemde, genital organ ya da rektum ameliyatı geçiren hastalarda, hasta mobilize değilse perine bakımı her şiftte en az bir kez hemşire tarafından uygulanmalıdır.
Yatağa bağımlı hastalarda perine bakımı sıklığı ihtiyaca göre belirlenmelidir.
Perine bölgesi enfeksiyon belirti ve bulguları (koku, pürülan akıntı, kızarıklık, ödem, ısı artışı, hassasiyet v.b.) açısından değerlendirilir.
Doğum yapmış hastalarda;
İşlem sırasında loşianın rengi, miktarı, kokusu kontrol edilir ve hastaya anormal bulgular anlatılır (kötü kokulu akıntı, ödem, ateş ve ağrı) .
Perinede gelişebilecek enfeksiyon belirtileri gözlenir. Özellikle hastanın epizyotomisi varsa ödem, kızarıklık ve ısı artışı yönünden değerlendirilir.
Perine temiz ped ile kapatılır. 3–4 saatte bir ped değiştirmenin önemi anlatılır.
ARAÇ ve GEREÇLER
Steril Olmayan Eldiven
Böbrek Küvet
Çöp Torbası
Sürgü
Ilık su (gerekli ise antiseptikli solüsyon)
Çarsaf
Steril Spanç
Ped
Yatak koruyucu
Sabun ve sabunluk
Traş bıçağı
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Eldiven giyilir.
Hastanın mahremiyeti sağlanır.
Bayan Hastada Perine Bakımı:
Hastaya dorsal rekümbent pozisyon (sakıncası yoksa) verilir.
Hastanın altına hasta bezi serilir.
Sabunlu spanç ile symphisis pubis içten dışa doğru zig zag hareketi ile silinir.
Bir elin parmakları ile labia majörler aralanarak uzak taraftan başlanarak yukarıdan aşağıya doğru silinir.
Her silmede ayrı spanç kullanılıp atılır.
Perine bölgesi kıllı ise tıraşı yapılıp hastanın altına sürgü konulur.
Bol su ile yıkanır.
Hastanın altından sürgü alınıp hasta lateral pozisyona getirilerek anal bölge temizlenir.
Erkek Hastada Perine Bakımı:
Hastaya supine pozisyonu verilir.
Hastanın altına hasta bezi serilir.
Islatılmış pet ile önce mons pubisten göbeğe doğru sonra kasıklardan diz kapaklarına doğru tekli hareketlerle her seferinde yeni bir pet kullanılarak silinir.
Penis orta kısmından hafifçe tutulur, glans penisteki üretra meatustan başlayarak dışarıya doğru, dairesel hareketlerle skrotuma kadar silinir, silme işlemine penis tamamen temizleninceye kadar devam edilir.
Glans penis ve penis duru su ile silindikten sonra kurulanır.
Skrotumun ön, yan ve arka yüzeyi hafif hareketlerle temizlenir ve kurulanır.
Perine bölgesi kıllı ise tıraşı yapılıp hastanın altına sürgü konulup bol su ile yıkanır.
Sürgü ve hasta bezi hastanın altından alınarak rahat bir pozisyon verilir.
Kirli hasta bezi değiştirilir. Temiz hasta bezi hastanın altına yerleştirilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
11- BİREYİN YATAKLI SERVİSE KABUL EDİLME TALİMATI
AMAÇ: Hemşirelik bakımına ait verileri kısa sürede ve doğru şekilde toplamak, bireyin kliniğe adaptasyonunu sağlamak, bireyin tedavisinin yapılacağı bölümle ilgili bilgi gereksinimini karşılamak, yataklı servisle ilgili endişe ve korkularını azaltmak amacına yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat tanışma, anamnez ve hemşirelik bakımının planlanmasına yönelik faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire sorumludur.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Bireyin yataklı servise kabulü ilk 4 saat içinde yapılmalıdır.
“Hasta Tanılama Ve Değerlendirme Formu”na göre tanılama yapılır.
Tanılama için hastanın mahremiyetinin korunacağı uygun bir ortam hazırlanır.
Hasta Tanılama Ve Değerlendirme Formu ve “Hemşire Gözlem Formu” tükenmez kalemle okunaklı bir şekilde doldurulur, karalama yapılmamalıdır.
Alerjileri, bulaşıcı hastalık vb. durumlarına uygun kol bandı takılmalıdır.
Eksik kalan veriler gerekçesi ile birlikte nöbet teslim sırasında nöbetçi hemşireye bildirilmelidir.
Elde edilen bilgilerin gizliliği korunmalıdır.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Hemşirelik Süreci Hasta Tanılama Formu
Hemşire Gözlem Formu
Tansiyon aleti
Steteskop
Derece
Boy ölçer
Tartı
Pulse Oksimetre
UYGULAMA:
Birey ile tanışılır.
Hasta yatağına alınır.
Odasındaki diğer hastalarla tanıştırılır.
Hastanın sosyo-demografik bilgileri ‘Hemşirelik Süreci Ve Hasta Tanılama Formu’na kaydedilir.
Hastanın şikayeti ve hastalık öyküsü alınır ve kaydedilir.
Vital bulguları alınır ve kaydedilir.
Alerjisi ve alışkanlıkları sorgulanır ve kaydedilir.
Varsa kullandığı ilaçlar sorgulanır ve kaydedilir.
Yanında getirdiği ilaçları “Hasta İlacı Teslim Formu” doldurularak imza karşılığı teslim alınır ve hasta taburcu olurken hasta veya hasta yakınına imza karşılığında teslim edilir.
Kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı, reaksiyon gelişip gelişmediği ve bulaşıcı hastalığının olup olmadığı sorgulanır ve kaydedilir.
Ağrı değerlendirmesi yapılır ve kaydedilir.
Hasta ve yakını servis genel kuralları hakkında bilgilendirilir.
Diyeti, yemek ve ara öğün saatleri hakkında,
Sigara yasağı hakkında,
Refakatçinin nasıl kalabileceği hakkında,
Vizit saati, ziyaret saatleri ve ziyaret şekli hakkında bilgi verilir.
Tuvalet, banyo, hemşire odası, çıkış ve acil çıkışlar, dinlenme salonu, tedavi odası ve diğer birimler tanıtılır.
Telefonu nasıl kullanabileceği konusunda,
Yatak başı sistemi ve kullanımı hakkında (lamba, hemşire çağırma zili v.b…),
Yanında bulundurması gereken malzeme, araç-gereçler hakkında,
Servise kabul edilen hasta veya hasta yakınına; giyim eşyası, para, tıbbi donanım (protezleri, walker, vb.) gibi mülkiyetinden kendisinin veya yakınlarının sorumlu olduğu konusunda ve kullanmadığı eşyalarının, hasta yakını aracılığı ile eve gönderilmesi hakkında,
Su, gazete vb. ihtiyaçlarını nasıl karşılayacağı hakkında,
Berber ihtiyacı durumunda ne yapılacağı konusunda,
Servis hemşiresine haber vermeden servisten ayrılmaması konusunda,
Klinikteki diğer çalışanların görevleri hakkında bilgi verilir.
Fizik muayene yapılarak sistem tanılaması yapılır ve kaydedilir.
Hastanın mevcut ve olası sorunları tespit edilir ve kaydedilir.
Bası yarası risk tanılama ölçeği kullanılarak risk puanı belirlenir ve kaydedilir.
“Hemşirelik Süreci Hasta Tanılama Formu” bilgi alınan kişi ve tanılamayı yapan hemşire tarafından adı soyadı yazılarak imzalanır.
12- BİTLİ HASTA BAKIM TALİMATI
AMAÇ: Bölgedeki bit ve yumurtalarını yok ederek, hijyenik bakım vermek ve yayılmayı önlemektir.
KAPSAM: Bu talimat, bitin yerleştiği bölgelerin tanılanmasını, hijyenin sağlanmasını ve farlı kişilere bulaşmasının önlenmesini kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur.
TANIMLAR
Bitin yerleştiği bölge/ bölgeler:
Baş biti
Vücut biti
Pubis biti
- Saç
- Sakallı deri
- Kulak arkası
- Ense
- İç çamaşırı ve yatak çarşaflarının dikiş yerleri
- Vücut tüyleri
- Pubis
- Karın
- Bacak kılları
- Kalça
- Göğüs, axilla
- Kaş ve kirpikler
- Ender olarak saç, sakal
Bitlenme semptomları:
Baş bitlenmesi:
Saça veya sakala yapışık parlak, sarımsı renkte ve oval/damlacık biçiminde sirkeler,
Kaşıntı (kulak arkası ve ensede olması)
Oksipital bölgede kaşıntı sonrası oksipital adenit,
Saçların iltihap ve serozite ile keçeleşmesi sonrası kötü kokması,
ARAÇ VE GEREÇLER:
Baş banyosu malzemeleri,
Sık dişli tarak,
Tedavi şampuanı veya solüsyonu,
Vazelin,
Bone,
Makas,
İŞLEM BASAMAKLARI (Baş Bitlenmesi İçin):
Psikolojik hazırlık:
Utanma duygusunu destekleyecek tutum ve davranışlar açısından dikkatli olunarak nazik davranılmalı ve cesaretlendirilmeli,
Anlayacağı açık bir dil kullanarak bitlerin yok olacağı ve kendisinden kaynaklanmadığı anlatılmalı,
İşlem hakkında hasta ve ailesi bilgilendirilerek katılıma teşvik edilmeli,
Şapka, başörtüsü, fırça, tarak, yastık kılıfı v.b. eşyaların hastaya özel olması sağlanmalı,
Tırnakları kesilmeli ve ellerin temizlenmesini sağlanmalı,
Hastaya durumuna uygun pozisyon verilmelidir.
Fiziki Ortamın Hazırlığı:
Oda sıcaklığını ayarlayın (25 C),
Mahremiyeti korumak için paravan veya perdeyi çekin, odanın kapısını kapatın,
Malzemeleri uygun yere yerleştirin.
Ekip Elemanlarının Hazırlığı:
Ellerinizi yıkayın,
Bone takın,
Eldiven ve muşamba önlük giyin.
İşlem:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Yatağa bağımlı hastalarda “Saç Banyosu Talimatı”na uygun saç banyosu yapılır.
Saçlı deri bitim çizgisinden, kulak arkasına ve ensede saçsız deri kısmına kadar olan bölgeye vazelin sürülür,
Saçlar tutam, tutam ayrılır ve uygun solüsyon/şampuan dipten uçlara doğru yedirilir,
Boneyi dışarıda saç kalmayacak şekilde geçirilir,
Solüsyon/ şampuan kullanma talimatına uygun süre içinde bekletilir,
Kullanılan solüsyonun göze, ağıza kaçmamasına özen gösterilir,
Saçlar sık dişli tarakla taranır, bol su ile durulanır.
Kendi ihtiyaçlarını karşılayabilen hastaların bu işlemi banyoda yapmaları sağlanır,
Yatağa bağımlı olmayan hastalar için işlemin nasıl yapılacağı öğretilir ve uygulanmasına yardımcı olunur,
Bit tedavisinde kullanılan solüsyon/ şampuanın kullanma talimatındaki sıklıkla işlem tekrarlanır,
Diğer hastaların ve aile üyelerinin de koruyucu solüsyon/şampuanlarla yıkanması önerilir ve sağlanır.
Malzemeler toplanır ve talimata uygun dezenfeksiyonu sağlanıp kaldırılır,
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Hastanın yatak çarşaflarının ve giysilerinin kaynatılması ve ütülenmesi sağlanır,
Gözlem ve bulguları kayıt edilir,
Elde edilen tüm gözlem ve veriler kayıt edilir, ekip üyeleriyle paylaşılır.
13- BOŞALTICI LAVMAN UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Alt kolon ve rektum içine lavman eriyiğini vererek eriyikle birlikte barsak içeriğinin dışarıya çıkmasını sağlamaya yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat barsakta bulunan dışkının dışarıya boşaltılması için yapılan tanılama ve uygulama faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire sorumludur.
TANIMLAR:
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Tanılama
Lavman tipi;
Kalıcı lavman,
Geçici lavman,
Yaş ve rektum mesafesi;
Bebek 2,5 - 4 cm
Oyun çağı ve okul öncesi 5 - 7,5 cm
Okul çağı 10 cm
Yetişkin 12,5 cm
Sıvı Miktarı;
Bebekte 50 cc veya daha az
Oyun çocuğu ve okul öncesi çocukta 300 cc veya daha az
Okul çağı çocukta 500-1000 cc
Yetişkinde 750-1000 cc
Lavman (eriyik) ısısı;
Ateş düşürmek için: 35 °C
Çocukta 37 °C
Yetişkinde 35 °C - 38 °C
Diğer
Kateter;
Çocukta 12-16 Fransız Numaralı
Yetişkinde 18-20 Fransız Numaralı
İşlem süresince tanılama;
Rektal tüp yaşa uygun mesafede +/-
Lavman setinde hava +/-
Pozisyon stabilitesi +/-
Rektal bölge
Fissur +/-
Fistül +/-
Hemoroid +/-
Terleme +/-
Taşikardi +/-
İşlem sonrası tanılama;
Verilen eriyiğin tolerasyonu +/-
Amaca ulaşıldı mı +/-
Gaz çıkarma +/-
Dışkılama +/-
Verilen miktarın tamamı geriye alındı mı?+/-
Dışkı
Renk
Görünüm
Miktar
Tanılama Sıklığı: İşlem öncesi ve sonrası bir kez yapılır. Amaca ulaşılamadıysa hekime bilgi verilir.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Lavman seti
Koruyucu yatak bezi
Sürgü ya da komot
Tuvalet kâğıdı
Disposable eldiven
Uygun miktar ve ısıda eriyik
Kayganlaştırıcı jel ya da pomat
Paravan veya perde
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Perde veya paravan çekilir,
Lavman seti yataktan veya sedyeden 45-60 cm yukarı asılır,
Koruyucu yatak bezi yatağa serilir,
“Hastaya Pozisyon Verme Talimatı’na göre sol lateral pozisyon verilir (alt bacak düz, üst bacak kıvrık),
Hastanın yanında sürgü bulundurulur,
Tüpün üzerine kayganlaştırıcı sürülür,
Hastaya derin nefes alması söylenir,
Sol elle anüs bölgesi açılır, sağ elle rektal tüp yaşına uygun mesafede ilerletilir,
Tüp yerleştirdikten sonra lavman setinin içerisindeki solüsyon hava gitmeyecek şekilde verilir,
Hastanın diyeti ekip çalışanlarıyla birlikte düzenlenir (Kemoterapi yapılmadan 4-6 saat önce yağlı gıdaların kesilmesi, sevdiği gıda alımının sağlanması vb.).
Hastanın aldığı - çıkardığı sıvı takibi yapılır ve sıvı alımı düzenlenir (özellikle antiemetikler sonrasında sıvı alımı artırılır).
Kusma sonrası diş eti ve ağız mukozası değerlendirilerek “Ağız Bakımı Talimatı” uygulanır.
Order edilen tedavi uygulanır.
Hasta rahat edebileceği pozisyona getirilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
15- DEMİR PREPARATLARINI UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Demir preparatlarını uygun/doğru teknikle uygulayarak komplikasyonları önlemek.
KAPSAM: Bu talimat demir eksikliği ve komplikasyonları, demir içeren gıdalar, anaflaktik reaksiyon belirtileri, yüksek doz belirtileri, yan etkilerinin tanılanması, hastanın bilgilendirilmesi, oral, IM, IV, (Z tekniği) demir preparatlarının uygulanması ile takibini kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire ve hekim sorumludur.
TANIMLAR:
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Oral demir preparatları, gastrointestinal sistem (GİS) yakınmalarına yol açmadığı sürece aç karnına verilir.
Demir içeren oral preparatlar, süt ve süt ürünleri, çay, kahve gibi içecekler ve antiasitler, tetrasiklinler gibi ilaçlarla birlikte verilmez (en az 1 saat beklenmelidir).
Bebeklerde mama ile birlikte verilmez (en az 1 saat beklenmelidir).
Demir ilacı kullanımı ile gaitanın rengi koyulaştığından GİS kanama ile karıştırılmamalı ve hasta ve yakınlarına bilgi verilmelidir.
GİS yakınmaları oluşursa ilacın yemek sonrası, düzelmezse yemek aralarında alınması gerektiği ve demir ilaçlarının portakal suyu ile alındığında emilimin artacağı hasta ve yakınlarına anlatılmalıdır.
Oral ilaçlar dişlerde leke, ağızda tat değişikliği yapabileceğinden “Ağız BakımTalimatı”na uygun ağız bakımı yapılmalıdır.
IM uygulamada aynı bölgeye en fazla 2.5 cc tek enjeksiyonda uygulanır (artan miktardaki ilaç diğer gluteal bölgeye yapılabilir).
IM preparatlar; yalnız gluteal kasa Z tekniği ile derin olarak uygulanır.
IV demir preparatları perfüzyon şeklinde verilecekse; sadece %0,9 NaCl ile sulandırılır (1/20 oranında).
IV perfüzyona önce yavaş (20 damla/dk) başlanır sonra damla sayısı artırılarak (40-60 damla/dk) devam edilir.
Direkt IV demir preparatı 1 ml /dk da uygulanır.
Anaflaktik reaksiyon görülebileceğinden, kortikosteroidler, adrenalin ve antihistaminikler hazır bulundurulmalıdır.
38 ̊C ve üzeri ateşte IV demir preparatı uygulaması ateş düşene kadar ertelenir.
Sistemik arter kan basıncı yüksekse perfüzyon yavaş verilir.
Demir Eksikliği Anemisinin Komplikasyonları
Çocuklarda
Büyüme ve motor gelişmede duraksama,
Öğrenme ve davranış bozuklukları,
Uykuya eğilim,
Enfeksiyonlara direnç azalması,
Egzersiz intoleransı,
Taşikardi-ödem.
Genel Belirtiler
Anemiye ait genel belirtiler (solukluk-halsizlik-çarpıntı-dispne),
Tırnaklarda kolay kırılma, düzleşme, çukurlaşma,
Saçlarda kolay kırılma ve kuruluk,
Subfebril ateş,
Çeşitli sindirim yolu yakınmaları,
Splenomegali (Oluşum mekanizması bilinmez),
Dil yüzeyleri çok düzgündür,
Sinirlilik, uykusuzluk, inatçı baş ağrıları,
Ağızda ve dilde yanma,
Ekstremitelerde uyuşukluk.
Gebelerde;
Erken doğum,
Olumsuz fetal gelişme.
Demir İçeren Yiyecekler:
Demirden Zengin
Nispeten Zengin
Demirden Fakir
İstiridye Kırmızı
Kırmızı, beyaz et
Tahıl ürünleri
Karaciğer
Yeşil sebze ve meyveler
İnek sütü
Baklagiller
Balık
Ispanak (Emilimi az)
Böbrek
Üzüm
Pekmez
Demir Eksikliğinde Laboratuar Bulguları:
Serum demiri düşük (%40 mikrogramdan az)
Demir bağlama kapasitesi yüksek (%400 mikrogram ve üzeri)
Bronşial astım (Allerji riski yüksek olduğu için gözetim altında)
Chron hastalığı
Kurşun anemisi (Bu tür anemide demirin kullanımında bozukluk vardır. Demir vermenin bir yararı yoktur.)
Anaflaktik Reaksiyon Belirtileri:
Kızarıklık
Kaşıntı
Ürtiker
Baygınlık
Dispne
Artralji
Hipotansiyon
Şok
Tanılama Sıklığı: Uygulamaya başlandığı ilk 5 dakika sürekli, sonra perfüzyon süresince
Yüksek Doz Belirtileri:
Mavi-yeşil kusmuk
Siyah diyare
Hipotansiyon/şok
Mortalite %30
Demir Tedavisinin Yan Etkileri:
Bulantı, kusma
Diyare/konstipasyon
Midede yanma
Ateş
Geçici tat alma duygusu kaybı
Ağızda metalik tat
Lokal ürtiker
Parenteral tedavide enjeksiyon yerinde ağrı-leke
Anaflaksi
ARAÇ ve GEREÇLER:
IM/IV ilaç uygulama talimatı malzemeleri
Kortikosteroidler,
Adrenalin,
Antihistaminikler
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Oral demir preparatları talimata uygun verilir,
“Ağız Bakım Talimatına” uygun ağız bakımı yapılır/yaptırılır,
IM demir preparatları “İntramüsküler (Kas İçi-İm) Yolla İlaç Uygulama Talimatı” uygun hazırlayın, Z tekniği ile derin olarak uygulayın,
Z Tekniği:
İğneyi batırmadan önce doku yana doğru çekilir,
Enjeksiyonun sonunda 2-3 dizyem hava verilir,
İğneyi çekince enjeksiyon yeri ovmadan baskı uygulanır,
Vital bulguları talimata uygun kontrol edin (IV uygulama öncesi),
IV demir preparatları “İntravenöz (Damar İçi - Iv) Yolla İlaç Uygulama Talimatı” na uygun; 1 ampul preparatı 100 ml %0,9 NaCl ile sulandırılıp, önce dakikada 20 damla, daha sonra 40-60 damla olacak şekilde uygulanır,
Direkt IV uygulanacaksa ilaç 1 ml/dk şeklinde verilir,
Anaflaktik reaksiyon açısından ilk 5 dakika hasta yalnız bırakılmamalı, daha sonra işlem boyunca hasta gözlemlenmelidir,
Hasta yüksek doz tanılama kriterlerine göre tanılanır, belirtilerden herhangi biri görüldüğünde derhal doktora haber verilir,
Kullanılan malzemeler kaldırılır,
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Elde edilen belirti, bulgular ve yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
16- DERİN SOLUNUM VE ÖKSÜRME EGZERSİZİ TALİMATI
AMAÇ: Derin solunum egzersizinde akciğer kapasitesini artırarak alveollerin kollebe olmasını önlemek, solunum yollarında biriken mukus ve sekresyonları harekete geçirerek çıkartılmasını sağlamak, solunum fonksiyonunu kolaylaştırmak, hipoventilasyonu önlemek, öksürme egzersizinde de bronşlarda biriken sekresyonun kolay çıkartılmasını sağlayarak solunum yolları açıklığını sürdürmek amacıyla uygulamada standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu protokol Derin Solunum ve Öksürme Egzersizleri’ni uygulama faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından Hekim, Hemşire ve Fizyoterapist sorumludur.
TANIMLAR:
Derin Solunum Egzersizi; Abdominal (Diyafragmatik), Büzük Dudak (Pursed Lip) Solunumu ve Segmental Solunum olarak üç şekilde yapılır. Derin solunum egzersizi Spirometre denilen solunuma yardımcı aletlerle de yapılabilir.
Tapotman: Ellerin yanları, küçük parmakların üzerinde yelpaze gibi açılıp kapanan parmaklar, parmak sırtları yarı kapanmış avuçlarla uygulanan darbelere denir.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Derin Solunum Egzersizi, birey uyanık olduğu zamanlarda saat başı ya da günde 3-5 kez yapılabilir. Bireyin genel klinik durumu, yapılan ameliyat türü, egzersizin gün içinde hangi sıklıkta yapılacağını belirler.
Derin Solunum Egzersizi, yemeklerden iki saat sonrası için planlanmalıdır.
Derin Solunum Egzersizi’ne 2-3 dakika olarak başlanır, tolere edebilirse 10 dakikaya çıkarılır.
Birey Derin solunum Egzersizi’ni yan yatarken, otururken ve ayakta yapabilir.
Öksürme Egzersizi; beyin, spinal, göz ameliyatı yapılan, kafa içi basıncı artmış, vertebra kırığı, kanaması, ağrısı, diyafragma rüptürü olan bireyde uygulanmamalıdır.
Öksürme Egzersizi’nde işlem günde 3 kez, hasta tolere edebiliyorsa 5 kez tekrarlanır. Hasta egzersiz sırasında çok yorulmuşsa dinlenmesi için zaman verilmelidir.
Öksürme Egzersizi sırasında, dispne ya da siyanoz gelişmesi halinde işleme son verilmelidir.
Bireye sekresyonun dışarıya atılmasında arka arkaya öksürmenin kuvvetli bir öksürükten daha etkili olduğu bilgisi verilmelidir.
Bireye ameliyat öncesinde, öğrenmesi için öksürük egzersizi en az 1 kere yaptırılmalıdır.
Göğüs ya da karın ameliyatlarından sonra öksürme egzersizi sırasında solunuma yardımcı kaslar ve karın kasları kullanılırken ağrı oluşabileceğinden, ameliyat bölgesi ve çevre dokular yastıkla desteklenerek ağrı azaltılabilir.
Şekil 1: Ameliyatlı bölgenin desteklenmesi
ARAÇ ve GEREÇLER:
Paravan
Kâğıt havlu
Balgam kabı
Böbrek küvet
Ağız bakımı malzemeleri
Yastık veya battaniye
Maske
Eldiven
Spirometre (Triflow)
UYGULAMA:
İşlem hakkında hasta ve yakınlarına bilgi verilir. Uygulamaya katılımları sağlanır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Fiziksel ortam düzenlenir (Oda havalandırılır, paravan veya perde çekilir, uyaranlar azaltılır).
DERİN SOLUNUM EGZERSİZİ:
Abdominal (Diyafragmatik) Solunum Egzersizi:
Hastaya sırt üstü yatar pozisyon verilir. Dizlerinin başının altına bir yastık yerleştirilir.
Hastaya rahat ve sakin soluk alıp vermesi söylenir.
Sağ elimiz hastanın karnının üzerine, sol elimiz hastanın sternumun üzerine yerleştirilir.
Hastaya yavaşça burnundan nefes alması söylenir.
Hastadan, içinden 4 sayana kadar burundan yavaş ve derin bir nefes alması istenir.
Nefes alınan süre kadar, havayı içinde tutması söylenir. (Hasta isterse içinden dörde kadar sayabilir) .
İnspirasyon süresince hava akciğerlere doldukça sağ elimizin yukarı doğru yükselmesi beklenir. Abdominal solunumda burundan nefes alınırken karın mümkün olduğunca şişirilmeye çalışılır.
Sol elimizin altında fazla bir hareket olmaması gerektiği konusunda hasta uyarılır.
Hasta nefes alırken sağ el ile uygulanan basınç giderek azaltılır.
Bu egzersiz, hasta kendi kendine doğru bir şekilde yapmaya başlayıncaya kadar tekrarlanır.
Hastadan kaslarını kasarak, ekspirasyon yaparken dudaklarını büzerek nefes vermesi istenir.
Egzersiz hastaya duyusal, görsel ve dokunmayla ilgili uyaranları yavaş yavaş kaldırarak ve zorlaştırarak uygulatılır.
Tam oturma pozisyonunda, ayakta ve yürürken egzersizi uygulaması istenir.
Şekil 2: Diyafragmatik Solunum Egzersizi
Büzük Dudak Solunumu ( Pursed lip):
Hasta rahat bir pozisyonda oturtulur.
Hastaya ellerini kaburga kemikleri altına, orta parmaklar birbirine dokunacak biçimde diyafragma üstüne yerleştirmesi söylenir.
Büzük Dudak Solunumu, nefes verme süresi alma süresinin en az iki katı olacak biçimde ve sürekli olarak, zorlamadan büzülmüş dudakların arasından nefes verme şeklidir.
Hastaya burnundan yavaşça gül koklar gibi nefes alması söylenir.
Hastadan dudaklarını büzerek ıslık çalar gibi yavaş yavaş nefes vermesi istenir.
Hastaya egzersiz ayaktayken ve efor sarf ederken de uygulatılır.
Şekil 3: Büzük Dudak Solunumu ( Pursed lip)
Segmental Solunum Egzersizi:
Hastaya rahat bir pozisyon verilir (Oturarak veya yatarak).
Egzersize başlamadan önce hava yolu açıklığı sağlanır.
Etkilenmiş olan akciğer bölgesi belirlenir, sınırları saptanır.
Ellerimiz belirlenen bölge üzerine yerleştirilir (Göğüs duvarına)
Ekspirasyon sonunda ellerimiz güçlü bir şekilde göğse bastırılır.
Hastaya ağızdan derin bir soluk alarak elimizi itmesi istenir (“Elimi yukarı doğru kaldıracak şekilde nefes alın” denir).
Hasta nefes aldığı sürece göğse uygulanan basınç yavaş yavaş azaltılarak sonlandırılır.
Egzersiz doğru yapılana kadar tekrarlanır.
Programı bağımsız yapabilmesi için hastanın kendi eliyle öğrenmesi sağlanır.
Spirometre (Triflow) ile Solunum Egzersizi: “Solunum Egzersiz Cihazı (Triflow) Uygulama Talimatı”na göre yapılır.
ÖKSÜRME EGZERSİZİ:
Hasta rahat oturtulur ve vücudunu öne doğru eğer.
Hastanın diğer eline kağıt havlu ya da mendil verilir.
Hastaya üç kez solunum egzersizinde olduğu gibi nefes alıp vermesi söylenir. Son nefesten sonra, burundan derin bir nefes alması ve nefes verirken güçlü ve kesik kesik, ardı ardına öksürmesi söylenir. Öksürme sırasında hastanın sırtına tapotman yapılır.
Hasta derin bir nefes alır, bir kaç saniye nefesini tutar. Başka nefes almadan açık ağızdan iki veya üç kez öksürür.
Nefes verirken öne doğru eğilmesi istenir.
Egzersizler bittikten sonra;
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
17- DİYABETİK AYAK YARASI OLUŞUMUNU ÖNLEME/DİYABETİK AYAK BAKIM TALİMATI
AMAÇ: Diyabetli hastada ayak yarasının oluşmasını önlemek, oluşan yaranın komplikasyonsuz gerilemesini sağlamaktır.
KAPSAM: Diyabetli hastada ayak yarasının oluşmasını önlemeye yönelik faaliyetleri ve tanılamayı kapsar.
SORUMLULAR: Klinik/ ünite hemşiresi
TANIMLAR:
HgbA1c: Diğer ismiyle glikozillenmiş hemoglobin, şeker hastalığında tedavinin etkinliğini ölçmek, kimi zaman da şeker hastalığı tanısı koymak için kullanılan bir kan tahlilidir. Hemoglobin A1c sıklıkla HbA1c olarak da kısaltılır. Şeker hastalığı tedavisinde geçmiş iki-üç ay ait kan şekeri profili hakkında bilgi verir.
Monofilament: 10 gr’ lık bir basınçla ayağın duyu durumunu değerlendirmeye yarayan ince plastik ucu olan alet.
UYARILAR ve ÖNERİLER
Temel İlkeler
Diyabet teşhisi konan her hastaya diyabet hakkında eğitim talimatı uygulanır.
Bakımın tüm aşamalarında hasta yeterli düzeyde bilgilendirilir ve bakıma katılımı sağlanır.
Kan şekeri kontrol altında tutulur ( Açlık - 80-140 mg/dl Tokluk- 180 mg/dl).
Ayak bakımından sonra ayaklar / parmak araları kurulanır ve nemlendirilir.
24 saatte bir “Ayak Bakım Uygulama Talimatı” uygulanır.
Ayağın Değerlendirilmesi
Parmak uçları: Sıcaklık, ödem ve enfeksiyon açısından değerlendirilir.
Tırnaklar: Şekil bozukluğu ve kesim şekli (düz kesilmeli) açısından değerlendirilir.
Ayak gövdesi: Sıcaklık, ödem, hidrasyon vb. açısından değerlendirilir.
Bacaklar: Sıcaklık, ödem, hidrasyon vb. açısından değerlendirilir.
Renk: Bacaklar, ayaklar ve parmaklarda solukluk, siyonize, kızarıklık olup olmadığına bakılır, bütün nabızların alınabilmesi gerekir.
Monofilament ile ayaktaki bası noktalarına basınç verilerek his kaybı olup olmadığına bakılır. Monofilament yoksa bir kağıdın ucu ayak tabanındaki bası noktalarına sürülerek bakılır.
Diyabetik Ayak Sınıflandırma Skalası (Wagner Sınıflandırması)
Grade 0: Açık ülser yoktur, risk faktörü yüksektir, zedelenme ve incinme vardır,
Grade 1: Yüzeyel ülser vardır, açık enfeksiyon yoktur.
Grade 2: Tendon, ligament ve yumuşak doku tutulumu vardır.
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Eldiven giyilir.
Ayak bakımı “Ayak Bakımı Uygulama Talimatı”na uygun yapılır/yaptırılır.
Ayak bakımından sonra ayakların kuru tutulması sağlanır.
Uzun tırnaklar törpülenerek kısaltılır (Tırnakların köşelerine dokunmadan törpüleyin).
Banyo ve bakımlardan sonra ayağa nemlendirici sürülür.
Çorapların temiz, kuru, terletmeyen ve emici özellikte olmasına dikkat edilmelidir.
Ayakkabıların önü kapalı, bağcıklı, az topuklu, yumuşak derili ve kalın tabanlı olmasına dikkat etmesi konusunda hasta ve hasta yakınları bilgilendirilir.
Basınç bölgeleri desteklenir.
Kan şekeri kontrol altında tutulur.
Diyetine göre beslenmesi sağlanır.
Banyo ve bakımdan sonra aşağıdaki gibi ayak egzersizleri yapmaları sağlanır;
Sandalyeye oturulur (yalın ayak)
Ayak parmakları aşağı yukarı açıp kapatılır. (10 defa)
Bir ayak parmak ucu diğer ayak topuk basarak dikiş makinesi hareketi yapılır. (10 defa)
Tek tek her iki ayak bileği daireler çizerek döndürülür.
Parmak uçları yere basılarak, topuk çevrilir.
Ayak yukarı kaldırılır, parmaklar aşağıya itilir.
Ayak yukarı kaldırılır, parmaklar öne itilir.
Her iki ayak yukarı kaldırılır, parmaklar öne çekilir.
Her iki ayak yukarı kaldırılır, bir ayak öne çekilir, diğer ayak yere itilir.
Tek ayak kaldırılarak ayak parmaklarına daireler çizdirilir.
Yere bir gazete konulur, çıplak ayak parmaklarıyla gazete almaya çalışılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
İşlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
18- EKSTRAVAZASYON ACİL BAKIM TALİMATI
AMAÇ: Ekstravazasyon yaşanan bölgede doku hasarını en aza indirmek için standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Ekstravazasyon oluştuktan sonra ilk 60 dakikada yapılan uygulama faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Doktor ve servis/ünite hemşiresi.
TANIMLAR:
Ekstravazasyon: Damar yolunun açıldığı alanda vezikant veya irritant ilaçların sızması sonucunda ağrı ya da nekroz olmasına denir.
Vezikant İlaç: Ekstravazasyon durumunda doku hasarına neden olan ajan.
İrritant ilaç: Tahriş eden tahrişe neden olan enjeksiyon odağında veya ven boyunca flebit, gerginlik hissi ve ağrı oluşturabilen ajan.
Flebit: Toplardamar iltihabına denir.
Sitotoksik Ajan: Hücreleri yok eden ya da çoğalmalarını önleyen ilaçlardır.
UYARILAR ve ÖNERİLER
Vezikant/irritant sitotoksik ajanların antidotları kemoterapi uygulaması esnasında hazır bulundurulur.(Türkiye’de kemoterapi ilaçlarının antidotu bulunmamaktadır.)
İnfüzyon gidişinde değişiklik, kateter giriş yerinde ağrı, yanma, kızarıklık, şişlik olması ve hastanın kateter giriş odağında tanımladığı her türlü yakınmanın varlığında kemoterapi ilaç uygulaması durdurulur.
Ekstravazasyon olayı, kızarıklık reaksiyonu ve ven irritasyonundan ayırt edilir.
Değerlendirme Parametreleri
Ekstravazasyon
Ven irritasyonu
Kızarıklık Reaksiyonu
İntraketten kan aspirasyonu
Bazı olgular dışında aspirasyondan kan gelmez
Aspirasyonda kan gelişi mevcuttur.
Aspirasyonda kan gelişi mevcuttur
Ağrı
Dakikalar ya da saatler süren yavaş ağrı ve yanma mevcuttur. İğne odağının çevresinde ortaya çıkar.
Ven boyunca ağrı vardır. Gerginlik hissi mevcuttur
İlaç verilirken ven boyunca ani lekeler ortaya çıkabilir. Genellikle 30 dk. içinde kaybolur.
Şişlik
İğne odağının çevresinde, hemen ya da birkaç saat sonra şişlik çıkabilir.
Şişlik yoktur.
Şişlik yoktur.
Ülserasyon
Sinsice gelişir. Genellikle 48-96 saat sonra görülür.
Ülserasyon yoktur.
Diğer
İnfüzyon niteliğinde değişiklik, sıvı akışına direnç gelişmesi, lokal karıncalanma görülür.
Kaşıntı olabilir.
Ekstravazasyon geliştikten sonra doktor orderine göre sıcak/soğuk uygulama yapılır.
Soğuk uygulama: Vazokonstrüksiyon etkisiyle ilacın subkutan dokulara emilimini azaltır. İlk 30 - 60 dakika soğuk uygulamadan sonra 48 - 72 saat boyunca 2 saatte bir 15 dakika uygulanır. Bu ilaçlara soğuk uygulama yapılması deride ülserasyona neden olabilir.
Sıcak uygulama: Vazodilatasyon etkisiyle lokal kan akımını arttırır. İlacın emilimini ve dolaşıma katılımını sağlar. Uygulama sıklığı soğuk uygulamadaki gibidir. Sadece Vinca Alkaloidleri ve Etoposid gibi ilaçlarda uygulanır.
Ekstravaze bölgede damar dışına sızan vezikant veya irritant ilacın oluşturduğu şişlik, doktor tarafından enjektör ucu ile aspire edilmeli.
ARAÇ VE GEREÇLER
Enjektör 5cc’ lik 3 tane
Uygulanan ilacın antidotu
Sıcak / soğuk kompres
Steril spanç
Non - steril eldiven
UYGULAMA:
Kemoterapik ilaç uygulaması hemen durdurulur.
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na göre yıkanır.
Eldiven giyilir.
Kateter yerinden oynatılmadan 5cc’ lik enjektörle aspire edilir.
Aspire edilen ilaç miktarı kaydedilir.
Verilen ve geri kalan ilaç miktarını hesaplayarak infiltre edilen miktar belirlenir.
Uygulanan vezikant ilacın potansiyel antidotu yok ise, hekim istemine göre 50-100 mgr. hidrokortizon ya da 2 mgr. deksametazonu IV ya da extravaze bölgeye SC enjeksiyonla uygulanır.
İşlem bittikten sonra iğne / IV kateteri basınç uygulamadan çıkarılır.
Ekstravazasyon alanı immobilize edilmelidir.
Extravaze extremite kalp seviyesinin üstünde elevasyona alınır (Elevasyon 48 saat süre ile devam ettirilir).
Doktor orderine göre sıcak ya da soğuk uygulama yapılır.
Hastaya, doktor istemine uygun analjezik verilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
AMAÇ: Ekstravazasyon sonucu gelişen doku hasarının her aşamasında iyileşme sürecini hızlandırmak ve doku bütünlüğünü yeniden sağlamak için standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Ekstravazasyon oluşumundan sonraki ilk 60 dakikanın sonundan başlar, yara iyileşmesi sağlanıncaya kadar süren faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Doktor, servis/ünite hemşiresi.
TANIMLAR
Ekstravazasyon: Damar yolunun açıldığı alanda vezikant veya irritant ilaçların sızması sonucunda ağrı ya da nekroz olmasına denir.
Ülserasyon: Deri ve mukoza yüzeyinde doku kaybı sonucu ortaya çıkan lezyonlardır.
Nekroz: Canlı bir organizmada hücre ve dokunun patolojik ölümüne nekroz denir.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Ekstravazasyon iyileşme süreci; doku hasarı gelişen bölgede, kızarıklık, ülserasyon, enfeksiyon, nekroz ve ağrının varlığı yönünde değerlendirilmelidir.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Sıcak/soğuk kompres
Non-steril eldiven
Yara bakım pansuman malzemeleri
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” göre yıkanır.
Eldiven giyilir.
Ekstravaze bölgeye doktor orderine göre ekstravaze ilacın cinsine uygun sıcak ya da soğuk uygulama yapılır.
Ekstravaze olan ekstremite ilk 48 saat kalp seviyesinin üzerine elevasyona alınır.
Ekstraveze bölge kızarıklık, ağrı, ülserasyon, enfeksiyon, nekroz açısından 24 saat aralarla kontrol edilir.
Ekstravaze bölgede ülserasyon geliştiğinde uygun bakım yapılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
20- EKSTRAVAZASYONU ÖNLEME TALİMATI
AMAÇ: Ekstravazasyon oluşumunu önlemek için standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Ekstravazasyonu önleme, sitotoksik ajanın uygulaması için IV kateterin yerleştirilmesinden, uygulama bitip, kateterin çıkartılmasına kadar geçen süreyi kapsar.
