T. C. BÜLent eceviT ÜNİversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü



Yüklə 1.56 Mb.
səhifə8/17
tarix05.12.2016
ölçüsü1.56 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17




  1. AMAÇ: Arter - ven fistül iğnelerini fistüle komplikasyonsuz ve uygun şekilde yerleştirmek.

  2. KAPSAM: Hemodiyaliz tedavisi alan hastaların mevcut olan fistül veya greftine, arter ven iğnelerini, fistül iğnelerini yerleştirmeyi kapsar.

  3. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur

  4. TANIMLAR:

  • Arteriyovenöz (AV) fistül: Bir arter ile bir komşu venin subkutan anastomozu ile sağlanan damar yoludur. Non- dominant üst extremitede oluşturulmaktadır.

  • Arteriyovenöz (AV) greft: Arter ile ven arasına biyolojik, yarı biyolojik veya sentetik bir tüpün cilt altında kalacak şekilde anastomoz edilmesiyle sağlanan damar yoludur.

  • Thrill: Titreşim(Thrill) fistülden geçen yüksek kan akımının damar duvarına yaptığı etki ile oluşan ve fistülün çalıştığını gösteren titreşimlerdir.




  1. UYARILAR ve ÖNERİLER:

  • Damar yollarını uzun süre kullanmak ve komplikasyonları önlemek için AV fistül ve AV greft dikkatle izlenir.

  • AV fistül ya da AV greftte enfeksiyon belirtileri varsa iğne girişiminde bulunulmamalıdır.

  • AV fistül veya grefti ilk kez kullanılacaksa deneyimli bir kişinin girişim yapması gerekir.

  • AV fistül anastomozunda thrill olup olmadığı kontrol edilir. Thrill olmayan veya çok zayıf olan fistül kullanılmamalıdır.

  • İlk kez kullanılacak greftlerde kan akım yönünü tespit etmek için cerrahi girişimi yapan hekimden damar haritası istenmelidir.

  • İlk fistül kanülasyonu için 6-8 hafta beklenmeli ve 2 haftadan önce kanülasyondan kaçınılmalıdır. Sadece çok zorunlu durumlarda fizik muayene ile fistülün olgunlaştığı düşünülüyor ise 2 haftadan önce kanülasyon yapılabilir.

  • Distal fistüllerin kullanımında daha sonraki fistül lokalizasyonları düşünülerek dirsek seviyesinden yukarı iğne girişleri yapılmamalıdır.

  • AV fistüllerde girişim esnasında turnike kullanılabilir. Greftlerde kullanılmaz.

  • Ağrıya duyarlı olan hastalarda kanulasyondan yaklaşık 30 dakika önce, anestezik etkili kremler kullanılabilir.

  • Kanule edilecek damar segmenti en az iğne uzunluğunda olmalıdır.

  • Diyaliz esnasında thrill kaybı gözlendiğinde diyalize ara verilmeli, iğneler çıkartılmalı ve uygun şekilde masaj yapılmalıdır.

  • İğne girişleri her diyaliz esnasında değiştirilmelidir. Aynı yerden sürekli girişlerde damar kendini tamir imkanı bulamadığı için tromboz, anevrizma ve rüptür riski artacaktır.




  1. ARAÇ VE GEREÇLER

  • Arter ven iğnesi (16 numara) ilk uygulamada 17 numara

  • %10’luk povidon iyod

  • Steril gazlı bez

  • Flaster

  • Steteskop

  • Enjektör

  • Turnike

  • % 0.9 NaCI




  1. İŞLEM BASAMAKLARI:

  • Hastanın kolunun altına kol altı alezi yerleştirilir.

  • Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.

  • Eldivenler giyilir.

  • Damar giriş yolu tespit edilir (AV fistül ya da AV greft).

  • AV greftlerde kan akım yönü tespit edilir (damar haritası yoksa greftin her iki tarafı elle palpe edilir veya steteskop ile dinlenir (Thrill'in fazla olduğu taraf arterdir).

  • AV fistül ya da AV grefti enfeksiyon yönünden (ısı artışı, şişlik, kızarıklık, akıntı) gözlenir, enfeksiyon varsa kullanılmamalıdır. Hekim ile işbirliği yapılmalıdır.

  • Fistülde anevrizma olup olmadığı gözlenir.

  • Hastaya fistüllü kolda ağrısı olup olmadığı sorgulanır.

  • Damar giriş yolunun giriş yönleri tespit edilir.

  • Povidon iyotlu steril spanç ile iğne yerleştirilecek bölge içten dışa dairesel hareketlerle veya yukarıdan aşağıya doğru tek bir hareketle silinir. İyot alerjisi olan hastalarda%70 alkol kullanılır.

  • Cilt, iğnenin giriş yönünün tersine gerdirilir. Gerekirse turnike kullanılır.

  • AV fistüllere yaklaşık 20-35 derecelik açı ile greftlere yaklaşık 45 derecelik açı ile iğne yerleştirilir.

  • Arter fistül iğnesi anastomozdan en az 3 cm uzağa yerleştirilir.

  • Arter iğnesi anastomoz yönünde (distal) girilir (ender durumlarda proksimal yönde de girilebilir). Her iğne girişimi bir öncekinin üstünden veya altından yapılır .(ip merdiven ya da düğme deliği ponksiyonu)

  • Hematom olup olmadığına bakılır. Hastaya ağrısı olup olmadığını sorulur.

  • Hematom olursa iğne çıkarılır, kanama duruncaya kadar bası uygulanır.

  • Tekrar iğne girişiminde bulunulur. Hematom olan bölgeye soğuk uygulama yapılır.

  • Damara girdikten sonra iğneden kan gelip gelmediği ve damar duvarına temas edip etmediği kontrol edilir.

  • İğnenin tamamı kan ile doldurulur, üzerindeki klemp ve kapağı kapatılır.

  • İğne alttan ve üstten güvenli bir şekilde flasterlenir. Sırası ile iğnenin üstünden bir kez, iğne kanatlarının altından kelebek şeklinde 1 kez, tekrar iğne üstünden 2 kez flasterlenir. İğnenin hortumu gevşek bırakılarak 10-15 cm mesafe yukarıdan tekrar flasterlenir. Gerekirse iğneye pozisyon vermek için gazlı bez ile desteklenir.

  • Ven iğnesi de aynı yöntem ile fistül iğnesi kesik ucu üste gelecek şekilde, arter iğnesine en az 5 cm uzaklığa ve daima proksimal yönde yerleştirilir.

  • Daha önce damara ulaşım güçlüğü olduğu bilinen hastaların ven fistül iğnesine 10 cc'lik enjektor ile % 0.9 NaCI verilir ve enjektörü fistül iğnesinin ucunda bırakılır.

  • Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.

  • Eldiven çıkartılır. Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.





Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.


37- HİPERTANSİYON GELİŞEN HASTANIN TAKİP TALİMATI



  1. AMAÇ: Sistemik arter kan basıncını hastanın tolere edebileceği bir değere düşürerek komplikasyonları önlemek.

  2. KAPSAM: Hipertansiyonun risk faktörleri, sınıflandırılması, belirti, bulguları, kriz durumu ve komplikasyonlarının tanılanması ile takibini kapsar.

  3. SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire, fizyoterapist ve hekim sorumludur.

  4. TANIMLAR:

  • Fowler: Oturur pozisyon

  • Semi Fowler: Yarı oturur pozisyon



  1. UYARILAR ve ÖNERİLER:

  • Temel İlkeler

  • Kan basıncı, “Kan Basıncı Ölçüm Talimatına” uygun takip edilir.

  • Hasta yatak istirahatine alınmalıdır.

  • Hastanın bilinci açık ise semi-fowler/ fowler pozisyonu verilir.

  • Hafif dereceli hipertansiyonu olan, gereksiz yere anksiyete duyabilecek hastalara tansiyonlarının yüksek olduğu söylenmemelidir.

  • Hipertansif kriz gelişen hastada damar yolu açık tutulmalıdır.

  • Hipertansif acil durumda, kan basıncı 1 saat gibi kısa bir sürede yoğun bakım şartlarında parenteral ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır.

  • Aldığı-çıkardığı sıvı takibi talimata uygun yapılmalıdır.

  • Çay, kahve alımı kısıtlanır, tuzsuz ve hayvansal yağlardan yoksun diyet uygulanmalıdır.

  • Sigara, alkol gibi madde kullanımı ve hipertansiyonun kontrolü konularında hasta ve ailesine eğitim verilir.

  • Sınıflandırma:




Sistolik-mmHg

Diyastolik mmHg

Normal

<130

<85

Yüksek normal

130 – 139

85 - 89

Hipertansiyon

Evre 1 (hafif)

Evre 2 (orta)

Evre 3 (şiddetli)

Evre 4 (çok şiddetli)

140 – 159

160 – 179

180 – 209

>209

90 – 99


100_109

110 – 119



>119


Tanılama sıklığı: “Kan Basıncı Ölçüm Talimatına” uygun tanılanır.

Hipertansif Kriz:


1- Hipertansif acil durum

  • Diyastolik kan basıncı 139 mmhg üzerindedir

  • MSS, Myokard, böbrekler veya hematolojik sistemde hızlı ve ilerleyici hasar vardır

2- Hipertansif acele durum

  • Diyastolik kan basıncı genellikle 130 mmhg’nin altındadır.

  • İlerleyici hedef organ hasarına ilişkin bulgu yoktur.



Tanılama Sıklığı: Kan basıncı, hasta için emniyetli bir sınıra inene kadar sürekli takip edilir.

  • Belirti ve Bulgular:

  • Baş ağrısı,

  • Baş dönmesi,

  • Kulak çınlaması,

  • Dilde peltekleşme,

  • Yüz ve vücutta karıncalaşma,

  • Halsizlik

  • Uyuşukluk

  • Nefes darlığı

  • Göğüs ağrısı

  • Nörolojik bozukluklar

  • Komplikasyonlar:

  • Kalp:

  • Beyin:

  • Baş ağrısı,

  • Bulantı-kusma,

  • Geçici iskemik atak,

  • İnme,

  • Ensefalopati,

  • Hipertansif hemoraji,

  • Bilinç kaybı,

  • Damar:

  • Anevrizma,

  • Claudicatiion (topallama),

  • Tıkanma,

  • Böbrek:

  • Böbrek yetmezliği,

  • Proteinüri,

  • Mikroalbüminüri,

  • Retina:

  • Kanama,

  • Papil ödemi,

  • Işık refleksinde artma,

  • Pulmoner sistem:

  • Pulmoner yetersizlik,

  • Pulmoner ödem,

  • Antihipertansif ilaç kullanan hastalar, hipotansiyon belirtileri yönünden izlenir.

  • Hasta, antihipertansif ilaçların yan etkileri yönünden izlenir.



  1. ARAÇ ve GEREÇLER:



  1. İŞLEM BASAMAKLARI:

  • İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.

  • Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.

  • Hasta yatak istirahatına alınır.

  • Bilinç durumu kontrol edilir.

  • Bilinci açıksa hastaya semi-fowler / fowler pozisyonu verilir.

  • Nabız ve kan basıncı protokole uygun takip edilir.

  • Hekim tarafından order edilen tedavi talimata uygun uygulanır.

  • Aldığı-çıkardığı sıvı takibi talimata uygun yapılır.

  • Günlük yaşam aktivitelerini sürdürmeye yönelik bakım planlanır.

  • Tuzsuz ve hayvansal yağlardan yoksun diyet uygulanır.

  • Çay, kahve alımını kısıtlanır.

  • Anksiyete yönünden hasta izlenir, değişikliklerden doktor haberdar edilir.

  • Sigara, alkol vb. madde kullanımı ve hipertansiyonun kontrolü konularında hasta ve ailesine eğitim verilir.

  • Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.

  • Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.




38- İNSÜLİN UYGULANAN HASTA TAKİP TALİMATI

        1. AMAÇ: İnsulini doğru/uygun teknikle uygulayarak oluşabilecek komplikasyonları önlemektir.

        2. KAPSAM: Bu protokol etki sürelerine göre insülinin uygulanacağı bölgenin tanılanması, uygulanması ve takibi ile ilgili faaliyetleri kapsar.

        3. SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşire sorumludur.

        4. TANIMLAR:

        5. UYARILAR ve ÖNERİLER:

Temel ilkeler

  • İnsulin uygulanmadan önce kan şekeri bakılmalıdır.

  • Kan şekeri 80 mg/dl altında ise insülin yapılmaz.

  • Bir önceki uygulama alanından 1 cm ara ile uygulanmalıdır.

  • Uygulanacak bölge mor, kızarık ve şiş ise insülin uygulanmaz.

  • İnsülin 2-8 ̊C de buzdolabı kapağında saklanır.

  • İnsülin yapıldıktan yarım saat sonra hastanın yemek yemesi sağlanır.

İnsulin uygulanan durumlar

  • Tip I ve Tip II diyabetliler (insüline bağımlı şeker hastaları),

  • Oral antidiyabetik (OAD) ile kan şekeri kontrolü sağlanamayan Tip II diyabetliler,

  • Aniden şeker düzeyi yükselen hastalar,

  • Akut stresi olan, kaza, yanık gibi travmaya maruz kalan ameliyat olacak tüm diyabetliler,

  • Gebe kalan tüm diyabetliler ve hamilelikte şeker hastası olanlar,

  • Diyabete bağlı olarak göz, sinir sistemi ve böbreklerinde sorun gelişmiş olanlar,

  • Herhangi bir nedenle pankreas ameliyatı olanlar.

İnsulinin yan etkileri

  • Hipoglisemi

  • Lipoatrofi ve hipertrofi.

İnsulinin etkinliğini değiştiren nedenler

  • Enjeksiyon yeri ve derinliği

  • İnsulin emilim hızı

  • Enjeksiyon yerine pansuman yapılması

  • Egzersiz

İnsülin uygulanan bölgede gelişebilecek semptomlar

  • Kızarıklık

  • Şişlik

  • Kaşıntı

  • Morluk

İnsulin uygulamasının sakıncalı olduğu durumlar

  • Allerji,

  • İnsülin antikoru gelişmiş hastalar,

  • Anaflaktik şok,

  • Hipoglisemi

Laboratuar bulguları

  • Açlık kan şekeri: 80-120 mg/dl

  • Tokluk kan şekeri: 120-140 mg/dl

  • HbA1C: 4.2-6.2 (üç aylık kan şekeri ortalama)

İnsülin çeşitleri



        1. ARAÇ ve GEREÇLER:

  • İntradermal Enjeksiyon Uygulama Talimatı malzemeleri



        1. İŞLEM BASAMAKLARI:

  • İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.

  • Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.

  • Uygulama öncesi hastanın kan şekerine bakılır. Normal olmayan değerler doktora iletilir.

  • Kan şekeri 80 mg/dl üstünde ise;

  • SC uygulanacak ise İntradermal Enjeksiyon Uygulama Talimatına uygun insülin uygulanır,

  • IV uygulanacak ise İntravenöz (Damar İçi - Iv) Yolla İlaç Uygulama Talimatı” na uygun insülin uygulanır,

  • İnsulin uygulamasından yarım saat sonra yemek yemesi sağlanır,

  • Kan şekeri takibi doktor istemine göre uygulanır

  • İnsülinin yan etkileri yönünden hasta izlenir.

  • İnsülin uygulamaları ve yan etkileri konusunda hasta ve yakını bilgilendirilir,

  • Kısa etkili insülin yapıldı ise 2 saat sonra kan şekerine bakılır,

  • Orta etkili insülin yapıldı ise 4 saat sonra kan şekerine bakılır,

  • Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.

  • Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.

  • Tüm gözlem ve bulgular “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.




39- İNTRADERMAL ENJEKSİYON UYGULAMA TALİMATI




          1. AMAÇ: İntradermal (deri içi) uygulanması gereken ilacı/aşıyı/test maddesini; doğru yere, doğru dozda, uygun teknikle, komplikasyonlara neden olmaksızın uygulamaktır.

          2. KAPSAM: Bu talimat; intradermal enjeksiyon uygulama faaliyetlerini kapsar.

          3. SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.

          4. TANIMLAR:

        • PPD (Purified protein derivative- saflaştırılmış protein türevi) Testi: Tüberküloz için bir tarama testidir. Tüberküloz bakterilerinden oluşan bir çözeltinin iğneyle deri içine verilir. Hastalık hakkında dolaylı bilgi verir, kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir, hastalık hakkında kesin bilgi vermez.

  • Alerji Testi: Alerji yapma potansiyeli yüksek olan veya bireyde alerji yaptığından şüphelenilen maddenin, cilde küçük dozda uygulanarak reaksiyon değerlendirme testidir.

          1. UYARILAR ve ÖNERİLER:

  • Enjeksiyon yapılacak bölgede doku hasarı olmamasına ve tüysüz olmasına dikkat edilmelidir.

  • Uygulamada 26-27 numaralı 0,6-1 cm boyunda iğne kullanılmalıdır.

  • Bir defada verilecek ilaç miktarı 0,5 ml’den az olmalıdır.

  • Uygulama sonra enjeksiyon bölgesinde kabarcık oluşmazsa ilacın cilt altına gittiği anlaşılmalı, enjeksiyon tekrarının gerekliliği doktora danışılmalıdır.

  • Birey ve enjeksiyon bölgesi reaksiyon açısından kısa bir gözlem altında tutulmalıdır.

  • Test değerlendirmesi; Alerjik test için 15-60 dakika sonra, PPD testi için 72 saat sonra yapılır.

  • Bireye test değerlendirilene kadar, uygulama bölgesine su değdirmemesi, ovmaması ve kaşımaması söylenmelidir.




          1. ARAÇ VE GEREÇLER:



          1. İŞLEM BASAMAKLARI:

  • Uygulama için gerekli malzemeler hazırlanır.





İşlem öncesi hastaya uygulama hakkında bilgi verilir. Sorusu varsa yanıtlanır

  • Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.

  • İlaç tedavi odasında hazırlanır.

  • Uygulama yapılacak bölge seçilir. Kolun, bilekle dirsek arası, ön kolun iç yüzeyinin 2/3’lük üst kısmı, üst kolun arka yüzü, sırtın üst yüzü, göğüs bölgesinin üst yüzü.

  • Seçilen bölgeye göre uygun pozisyon verilir. Eğer uygulama kolun alt bölümüne yapılacak ise kol yastıkla desteklenir. Uygulama çocuğa yapılacaksa pozisyon ve tespit için anneden yardım alınabilir.

  • Eldivenler giyilir.

  • Enjeksiyon bölgesi antiseptik solüsyonla merkezden çevreye doğru dairesel hareketle temizlenir ve kuruması için beklenir.

  • Pasif el ile enjeksiyon bölgesinin altından tutulup deri parmaklar arasında iyice gerdirilir.

  • İğne, keskin ucu yukarı bakacak şekilde, aktif el ile enjektör 5-15 derecelik açıyla deriye 2-3 mm kadar girecek şekilde ilerletilir.

  • İlaç verildikten sonra deride 6-8 mm’lik kabarcık oluşması beklenir (İlaç miktarı 1-2 dizyemi geçmemelidir).

  • Enjeksiyon yeri üzerine pamuk ile basılmadan, iğne aynı açıyla çekilir. İlacın deri dışına kaçışını önlemek için bölge silinmez veya masaj uygulanmaz.

  • İşlem tanı amacıyla yapılmışsa enjeksiyon yerinin etrafı 2-3 cm uzağından cilt kalemi ile etrafına bir daire çizilebilir.

  • Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.

  • Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.

  • Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.




40- İNTRAMÜSKÜLER (KAS İÇİ-İM) YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI




  1. AMAÇ: İntramüsküler (IM) enjeksiyonu uygulanması gereken ilacı doğru yere, doğru dozda, uygun teknikle uygulamaktır.

  1. KAPSAM: Bu talimat; İntramüsküler enjeksiyon uygulama faaliyetlerini kapsar.

  2. SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşireler sorumludur.

  3. TANIMLAR:

  • Hematom: Vücutta herhangi bir bölgede dokunun içinde kan birikmesidir.

  • Prone pozisyon: Yüzüstü yatar pozisyondur.

  1. UYARILAR ve ÖNERİLER:

IM enjeksiyon Uygulanacak Bölgenin Belirlenmesi


  • Dorsagluteal bölge:


imagesca7ahdot



  • Ventogluteal bölge

imagesca8a8yn2


  • Laterofemoral bölge



  • Deltoid bölgesi


imagescaufuoje

Çocuklarda İ.M. Enjeksiyon Bölgeleri ve Verilebilecek İlaç Miktarları

Bölge

0-1,5 yaş

1,5-3 yaş

3-6 yaş

6-15 yaş

15 yaş ve üzeri

Deltoid

Önerilmez

Diğer bölgeler uygun değilse (0,5 ml)

0,5 ml

0,5 ml

1 ml

Dorsagluteal

Önerilmez

Diğer bölgeler uygun değilse (1 ml)

1,5 ml

1,5-2 ml

2-2,5 ml

Ventrogluteal

Önerilmez

Diğer bölgeler uygun değilse (1 ml)

1,5 ml

1,5-2 ml

2-2,5 ml

Vastus Lateralis

0,5-1 ml

1 ml

1,5 ml

1,5-2 ml

2-2,5 ml
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə