Adrenal Kriz Belirtileri (Bu sorun çok önemli olup ölümle sonuçlanabilir):
Bulantı,
Kusma,
Diyare,
Adale krampları,
Halsizlik,
Karın ağrısı,
Yüksek ateş,
Siyanoz,
ARAÇ ve GEREÇLER:
İlgili talimatlara uygun malzemeler.
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
GİS kanama riski olan hastalarda oral steroid hekim orderıne göre mide koruyucu ilaçlarla birlikte verilir. Kanama varsa steroid parenteral olarak verilmelidir.
Parenteral steroid “İntravenöz (Damar İçi - Iv) Yolla İlaç Uygulama Talimatı”na uygun olarak verilir.
İntramüsküler steroid “İntramüsküler (Kas İçi-İm) Yolla İlaç Uygulama Talimatı” na uygun olarak verilir.
İntraartiküler steroid uygulamada ekleme buz tatbik edilir ve steroid uygulanan eklemin elevasyonu sağlanır.
Lezyon içine ve subkonjonktival steroid uygulamada; uygulama sonrası hasta şuur bulanıklığı ve vital bulgular yönünden yarım saat süreyle takip edilir, lezyon bölgesi enfeksiyon gelişimi ve nekroz yönünden gözlenir,
Steroid inhalasyon şeklinde ise uygulama sonrası ağız bakımı yapılmalıdır.
Göz hastalıklarında lokal steroid (pomad, damla, subkanjonktival) “Oftalmik Yolla İlaç Uygulaması Talimatı”na uygun olarak uygulanır.
Hipertansiyonu olan hastanın kan basıncı “Kan Basıncı ÖlçümTalimatı”na uygun 2-4 saat ara ile takip edilir.
Pulse steroid uygulamada;
Uygulama öncesi
Uygulama sırası
Uygulama sonrası kan basıncı talimatına uygun takip edilir.
Hasta her gün tartılır, “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
24 saatlik aldığı-çıkardığı sıvı “Aldığı Çıkardığı Sıvı Takip Talimatı”na uygun takip edilir, “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir. Gerekli ise tuz alımı kısıtlanır.
Hastanın ateşi “Vücut Isısı Ölçüm Talimatı”na uygun takip edilir, “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
İlacın yan etkileri yönünden hasta gözlenir.
Hastanın kan şekeri pulse steroid uygulamada 6 saat ara ile oral, IV, IM uygulamada 12 saat ara ile ölçülmelidir.
Oral lezyonlar varsa kavite düzeyine göre “Ağız Bakım Talimatına” uygun ağız bakımı yapılır.
Adrenal kriz açısından hasta gözlenir.
Dekübit açısından “Bası Yarası Önleme Talimatı” uygulanır.
Cildin nemli kalması sağlanır.
Hasta ve hasta yakınına “Steroid Kullanan Hastanın Eğitimi Talimatı”na uygun eğitim verilir.
Orta ve yüksek doz steroid tedavilerinde diyet sodyum içeren besinlerden fakir olmalı, gerekli ise sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.
Kan şekeri düzeyine göre uygun diyeti alması sağlanır, diyet karbonhidrat ve glikozdan fakir olmalıdır.
Yenmemesi gereken besinler hakkında hasta ve hasta yakınları bilgilendirilir,
Yüksek dozda steroid, proteinlerin aminoasitlere yıkımını arttırdığından proteinden yüksek diyet düzenlenir, steroidin protein metabolizması etkileri nedeniyle yorgunluk, halsizlik gelişen bireye yaşam aktivitelerini sürdürmede yardımcı olunmalıdır.
Steroidler kalsiyumun kemikten taşınmasını hızlandırır. Osteoporoz oluşma riski artar. Osteoporoz kırıklara sebep olabileceğinden travmalara karşı koruyucu önlemler alınır, kalsiyumdan zengin diyet düzenlenmeli, hasta ve yakını egzersizin önemi konusunda bilgilendirilmelidir.
Steroid tedavisinin sinir sistemi üzerindeki etkileri nedeniyle hastada aşırı konuşma, ajitasyon, huzursuzluk, uykusuzluk, içe kapanma gelişebilir. Birey davranışları gözlemlenmeli ve davranış değişiklikleri “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilerek davranış değişiklikleri konusunda doktor bilgilendirilmeli, gerekirse psikiyatri ile işbirliği yapılmalıdır.
Steroid tedavisinde birey ve ailesine yan etkilerin doz ve süreye bağlı olarak değişebileceği açıklanmalı ve baş etme konusunda destek olunmalıdır.
Yapılan takip ve bakımlar “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
69- SUBKUTAN YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Subkutan (deri altına) uygulanması gereken ilacı doğru yere, doğru dozda, uygun teknikle uygulamaktır.
KAPSAM: Bu talimat; Subkutan ilaçların hazırlanması, uygulanması ve uygulamaya bağlı komplikasyonların tanımlanmasındaki tüm faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.
TANIMLAR
Subkutan (S.C.): Deri ile kas arasında bulunan bölge.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Uygulanan ilaçlar göz önüne alınarak komplikasyon ve yan etkiler yönünden izlenir. Fazla miktarda ilaç verilmesi, tekrarlayan enjeksiyonlarda uygulama yerinin değiştirilmemesi, ağrı düzeyinin ve doku harabiyetinin artmasına, emilimin bozulmasına ve ilacın deri altında birikmesine neden olur. Biriken ilacın daha sonra aniden emilmesi ise yüksek doz ilacın dolaşıma katılarak istenmeyen yan etkilere yol açar.
Subkutan Enjeksiyon Yapılacak Bölgeler; üst kolun arka yüzü, baldırların ön yüzü, karın bölgesi, skapulaların altı.
Uygulanacak ilaç ampul formunda ise “Ampul Formundaki İlaç Hazırlama Protokolü”ne göre, flakon formu ise “Flakon Formundaki İlaç Hazırlama Protokolü”ne hazırlanır.
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Soruları varsa yanıtlanır.
İşlem için kullanılacak malzemeler hasta başına getirilir.
Subkutan uygulama için uygun bölge seçilir. Uzun süreli tekrarlayan enjeksiyonlar için enjeksiyon bölgesi belli bir düzene göre önceden tespit edilmelidir. Bunun için genelde sağ kol → sol kol→ sağ göbek alanı→ sol göbek alanı→ sağ bacak→ sol bacak→ sağ kol düzeneği uygulanır.
25 numaralı, 0.75 - 1.5 cm uzunluğundaki iğneler kullanılır. Subcutan uygulanacak ilaçların birçoğu enjeksiyona hazır özel enjektörlerinde bulunurlar. İnsülinler ise özel insülin enjektörlerine hazırlanırlar. İki tip enjektölerde bu enjeksiyona uygun kısa iğneler mevcut olduğundan enjeksiyon 90° uygulanır. Normal iğne uçlarında ise 45° veya 60° açı ile yapılmalıdır.
Bu yolla 2 ml’ den fazla ilaç verilmez (fazla ilaç hastada ağrıya ve emilimin yavaşlamasına neden olur).
Subkutan enjeksiyon, sahalar değiştirilerek yapılır. İşlem yapılan bölge mutlaka ‘‘Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
Enjeksiyon yapılacak bölge merkezden dışarı doğru dairesel hareketlerle antiseptik solüsyonla silinir.
Bir elle hastanın derisi yukarı doğru çekilerek kaldırılırken, diğer elle uygun derecelik açı yapılarak girilir.
Pistonu geri çekerek kan gelip gelmediği kontrol edilir, gelmediyse ilaç yavaş olarak verilir. Kan gelirse enjektör çıkarılarak uygulamaya son verilir. İlaca kan karıştıysa ilaç yeniden hazırlanarak işlem baştan tekrarlanır. Heparin ve insülin uygulamalarında enjektör pistonu geri çekilmez.
Verilen ilaç insülin veya antikoagülan bir ilaç değilse bölgeye hafifçe bası yapılır.
Kullanılan enjektör ve iğneleri “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı” na uygun şekilde yok edilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
70- TAM VÜCUT SİLME BANYOSU TALİMATI
AMAÇ: Bu protokolün amacı, yatağa bağımlı/öz bakımını yapamayan hastaya vücut banyosu uygulamada standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu protokol tam vücut banyosu uygulama faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Servis/Ünite Hemşiresi
TANIMLAR:
Supine: Sırt üstü yatış pozisyonu
Fowler: Oturur pozisyon
Semi Fowler: Yarı oturur pozisyon
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Bireyin bağımlılık derecesine göre bakıma katılımı sağlanmalıdır.
Bireyin ihtiyacına göre bakım belirlenmelidir.
Bakım sırasında hemşire bireyin güvenliğini sağlamalıdır.
Bireyin mahremiyetine özen gösterilmelidir, işlem sırasında yatağın perdesi çekilmeli veya paravan ile kapatılmalıdır.
Bakım temiz alandan kirli alana doğru (yüz, kollar, eller, koltuk altı, göğüs ve karın bölgesi, bacaklar ve ayaklar, sırt, perine bölgesi, anal bölge) yapılmalıdır.
Bakım uzak taraftan yakın tarafa doğru yapılmalıdır.
Temizlik için alkol içermeyen sabun kullanılmalıdır.
Deri bütünlüğünü korumak amacıyla cilt bakımında pudra kullanılmamalıdır.
Cilt bakımında nemlendirici kullanılabilir.
Basınç bölgelerine, hassas ve kuru cildin üzerine masaj uygulanmamalıdır.
Bakım sırasında hemşire kendisi ve bireyin vücut mekaniğine dikkat etmelidir.
Bakım sırasında hava akımı olmamasına dikkat edilmelidir.
Mevcut ise işlemlerde vücut silme seti malzemeleri kullanılabilir.
Tek taraf felçli olup sürekli yatan bireyde; günlük bakım, temiz alandan kirli alana ve sağlam bölgeden felçli bölgeye doğru yapılır. Sağlam bölgede silme işlemi yukarı doğru yapılırken felçli kısımda aşağı doğru yapılır (Silme işlemi resim 1’de gösterildiği şekilde yapılmalıdır).
Resim l. Tek Taraf Felçli Hastada Silme Yönü
Koyu Renkli Alan: Felçli Bölge
Açık Renkli Alan: Normal Bölge
ARAÇ ve GEREÇLER:
Yıkama küveti (2 adet)
Su (ısısı 43-46°)
Sıvı sabun / duş jeli (PH’sı 5.5-6)
Sabunlama bezi (2 adet)
Yüz ve banyo havlusu
Nemlendirici (vücut, el, ayak)
Temiz iç çamaşır, hasta önlüğü/ gecelik/ pijama
Ağız bakım malzemeleri
Temiz yatak takımı
Hasta bezi/ yatak koruyucu pet
Non- steril eldiven
Povidon iyot
Traş bıçağı
Tarak
Tırnak makası
Sürgü, ördek
Maske
Bone
Tek kullanımlık önlük / box önlüğü
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Önlük, bone, maske ve eldiven giyilir.
Malzemelerle birlikte hasta başına gidilir.
Hastanın gereksinimine göre sakal ve koltuk altı tıraşı yapılır.
Oda kapısına uyarı asılır.
Açık kapı ve pencereler kapatılır.
Oda ısısı 25 °C'ye ayarlanır.
Yatak kenarına paravan perde kullanılır.
Bireyin mahremiyeti korunur.
Yıkama küvetinin biri sabunlu, diğeri duru su ite doldurulur.
Bireyin işlem sırasında rahatlığı için, boşaltım ihtiyacı varsa sürgü/ ördek verilir.
Bireyin kıyafetleri çıkarılır.
Yatak rahat çalışılabilecek yüksekliğe getirilir. Bireyin basının altından yastık alınır. Hasta yatağın hemşireye yakın olan tarafına alınır, başının altına bir havlu yerleştirilir. Yatak banyosu supine, semifowler veya fowler pozisyonunda verilebilir.
Ağız, göz, el, ayak ve perine bakımları tekniğine uygun olarak yapılır.
Sabunlama bezi, ıslatılıp ele sarılır. Bezin ucu ile önce uzak taraf göz kapağı içten dışa doğru, sonra yakın taraf göz kapağı aynı şekilde silinir.
Yeniden sabunlanan bez ile önce alın, sonra burun üstü ve kenarları, yanaklar ve çene silinir, durulanır kurulanır.
Yeniden sabunlanan bez, ele sarılarak uzak taraftan yakın tarafa doğru boyun ve kulak silinir.
Yeniden sabunlanan bez ile uzak taraftaki omuz bölgesinden başlanarak küçük dairesel hareketlerle parmak uçlarına kadar kollar silinir.
Bireyin mahremiyeti korunarak sabunlama bezi ile uzaktan yakına, yukarıdan aşağıya doğru göğüs ve karın bölgesi silinir. Kadınlarda ve kilolu bireylerde göğüs altları ve aralarına dikkat edilir.
Birey yan çevrilerek sırt bölgesi enseden iliak bölgeye kadar yukarıdan aşağıya doğru silinir. Tekrar sırt üstü çevrilir.
Bacaklar silinir.
Bireyin tüm vücudu aynı sıra gözetilerek ve her bölgede bez değiştirilerek durulanır ve kurulanır.
Gerekiyorsa, deriyi nemlendirmek için vücut losyonu ve yağı sürülür.
Yatak takımları değiştirilir.
Temiz iç çamaşırı, hasta önlüğü/ gecelik/ pijaması giydirilir.
Bireyin saçları taranır.
Uygun pozisyon verilir.
Yatak kenarları kaldırılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eldiven, önlük, maske ve bone çıkarılır.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun şekilde yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
71- TEMİZ ARALIKLI MESANE KATETERİ UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Belli aralıklarla kateter uygulayarak mesanenin boşaltılmasını ve fizyolojik mesane fonksiyonlarının geriye dönüşünü sağlamaktır.
KAPSAM: Bu talimat; temiz aralıklı kateterizasyon uygulayarak böbrek fonksiyonlarını korumayı ve üriner sistem komplikasyonlarını önlemeyi kapsar. Ayrıca temiz aralıklı kateterizasyon uygulaması takibi hastanın ve ailesinin eğitimini kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.
TANIMLAR:
Rezidüel idrar: İdrar yapıl dıktan sonra mesanede ka lan idrar miktarıdır.
Spontan işeme: Kendiliğinden, herhangi bir dış etki olmaksızın yapılan idrardır.
UYARILAR VE ÖNERİLER
Temiz aralıklı kateterizasyon endikasyonu olan hastadan işlem öncesi idrar kültürü alınır.
İşlem hakkında hasta ve ailesi bilgilendirilir.
İşlem hekim önerisiyle her 4-6 saatte bir uygulanır. Sıklık, spontan işemenin başlamasına, rezüdüel idrar miktarına göre belirlenir.
Aldığı çıkardığı sıvı kontrolü yapılır.
Aldığı sıvı 2000 cc ile kısıtlanır. Bu durum hastanın sıvı alımına ya da idrar çıkışlarına göre 200 cc azaltılır ya da arttırılır.
Kadınlarda 12-14-16-18 no, erkekte 16-18 no, çocuklarda 6-8-10 numaralı kateter kullanılır.
Asepsi ve antisepsi kuralı ile çalışılır. İşlem aseptik kurallara uygun gerçekleştirilir.
Tak (Temiz Aralıklı Kateterizasyon) Uygulandığı Durumlar:
Spinal kord yaralanmaları,
Multipl skleroz,
Kafa travması
Serebro vasküler hastalıklar,
Beyin tümörleri,
Poliomyelit,
Disk hernisi,
Pelvis travması ve cerrahisi,
Çocuklarda santral sinir sistemindeki gelişme bozuklukları.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Kendiliğinden jelli kateter
Ölçekli kap ya da idrar torbası
Non- steril eldiven
Antiseptik solüsyon
Yatak koruyucu
Steril gazlı bez
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Soruları varsa yanıtlanır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Eldivenler giyilir.
Perde ya da paravan çekilir.
Hastaya uygun pozisyon verilir. Bayan hastalar için sırtüstü bacaklar dizlerden bükülür ve yana açılır. Erkek hastalar için sırt üstü ya da oturabiliyorsa yarı oturur pozisyon verilir.
Hasta kadın ise; sol elin baş ve işaret parmağı ile labia majör ve minörleri dışa ve yana doğru açılır. Sağ el ile labia minör ve majörleri antiseptik solüsyon dökülmüş steril gazlı bez ile yukarıdan aşağıya doğru silinir.
Ölçekli kap ve kateter vulvanın altına yaklaştırılır.
Kateteri açmadan önce içindeki kayganlaştırıcı jel patlatılarak kateter yukarı aşağı hareket ettirilir.
Kateter steril şekilde açılır.
Sol elle labia majörler aralanıp sağ elle kateter idrar deliğinden idrar gelene kadar yavaşça itilir. Sondanın dışta kalan ucu ölçekli kap ya da idrar torbasına takılır.
İdrar gelmesi durduğunda yavaş hareketlerle kateter geri çekilir.
Hasta erkek ise; penisi tek elle 60-90 derece kaldırılır. Sünnet derisi 2,5 cm geriye çekilerek meatüs dışa doğru dairesel hareketlerle antiseptik dökülmüş gazlı bez ile silinir.
Kateteri açmadan önce içindeki kayganlaştırıcı jel patlatılarak kateter yukarı aşağı hareket ettirilir.
Kateter steril şekilde açılır.
Sol el ile penis kavranıp göbeğe doğru çekilir.
Sağ elle kateter idrar deliğinden idrar gelene kadar yavaşça itilir. Sondanın dışta kalan ucu ölçekli kap ya da idrar torbasına takılır.
Eğer kateter düşer ya da sterilliği bozulursa yenisiyle değiştirilir.
İdrar gelmesi durduğunda yavaş hareketlerle kateter geri çekilir.
İdrar miktarı ölçülür.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem ve çıkan idrar miktarı “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
İdrarın miktarında, renginde, kokusunda değişiklik varsa hekimine bilgi verilir.
72- TIBBİ ATIK YÖNETİMİ TALİMATI
AMAÇ: Atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici depolanması ve ilgili birimlere tesliminin sağlanmasıdır. Tıbbi atık yönetiminin uygulanma amacı; tıbbi atıkların hastanemiz sağlık personeline ve çevreye zarar vermeden bertaraf edilmelerinin sağlanmasıdır.
KAPSAM: Hastanenin tüm birimlerini kapsar.
SORUMLULAR: Başhemşire, başhemşire yardımcıları, birim sorumluları, sorumlu hemşireler, hemşireler, temizlik şirketi sorumlusu, temizlik personeli
