UYARILAR ve ÖNERİLER
-
Kateter bakımı tanılama sıklığı her 8 saatte bir yapılır.
-
Ekstremitede; dolaşım bozukluğu, motor ya da duyu kaybı, parapleji ve hemipleji, arterio venöz fistül, mastektomi varsa ve cerrahi girişim yapılacaksa ilgili ekstremite kullanılmamalıdır.
-
Girişim yapılacak bölge; kızarıklık, şişlik, ödem, hassasiyet, ağrı yönünden değerlendirilerek uygun ven seçilir. Venler sırasıyla el üstü, ön kol, dirsek ön yüz, ayak bileği ve kafa venlerinden seçilmelidir.
-
Erişkin hastalarda venöz kateter için üst ekstremiteler tercih edilmeli, alt ekstremiteye zorunlu olmadıkça kateter takılmamalıdır. Ayaktaki venlerde flebit, damar tıkanması ve varis daha sık görülür.
-
Çocuklarda PVK takılırken; el, ayak ve baş bölgesindeki venler tercih edilmelidir.
-
Kateter takılacağı sırada steril kabından çıkarılmalı, aynı kateterle tekrar girişim yapılmamalıdır.
-
CPR, hipovolemik şok, travma, ameliyat, kan nakli ve yüksek hacimli transfüzyonlarda 14 G - 16 G numaralı kateterler kullanılmalıdır.
-
Erişkin hastalarda venöz kateter Enfeksiyon Kontrol Komitesinin belirlediği sürede değiştirilmelidir. Flebit veya infiltrasyon belirtileri varsa sürenin dolması beklenmemelidir.
-
Venöz kateterin pansumanı nemlendiğinde, gevşediğinde ya da kirlendiğinde hemen değiştirilmelidir.
-
Çocuk hastalarda komplikasyon gelişmedikçe venöz kateterin değiştirilmesine gerek yoktur.
-
Venöz kateterin sürekli açıklığını sağlamak için her kullanımdan sonra 5 ml %0,9 NaCl ile yıkanmalıdır.
-
Venöz kateter takılmadan önce giriş yerine sürülen antiseptik solüsyonun kuruması beklenmelidir.
-
Kullanılacak tespit flasteri iyi fiksasyon sağlamalı, nem birikimini azaltmalı, cildin hava almasını sağlamalı, su geçirmemeli, uygulanması ve çıkarılması kolay olmalıdır.
-
Acil durumda takılan kateterler aseptik kurallara uyularak takıldığı düşünülerek 24 saatte, maksimum 48 saatte bir değiştirilmelidir.
-
Kemoterapi uygulanacak hastalarda periferik venöz kateter takılması için üst ekstremite ve daha çok el üstü tercih edilmelidir.
-
Kateter pansumanı kirlendiyse kateter yerinden oynamayacak şekilde kirli tespit değiştirilir ve üzerine kateterin takıldığı tarih atılır.
Periferik Venöz Kateterin Takılması
-
a) ARAÇ ve GEREÇLER:
-
Periferik venöz kateter (PVK)
-
Yedek periferik venöz kateter
-
Antiseptik solüsyon (%70 ‘lik alkol veya %10 povidon iyot)
-
Steril gazlı bez
-
Non-steril eldiven
-
Flaster
-
%0,9 NaCl
-
Enjektör
-
Turnike
-
Böbrek küvet
-
Makas
-
a) UYGULAMA:
-
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
-
Eldiven giyilir.
-
Girişim yapılacak ekstremite değerlendirilerek uygun girişim bölgesi seçilir.
-
“Hastaya Pozisyon Verme Talimatı’na uygun olarak hastaya ve girişim yapılacak ekstremiteye uygun pozisyon verilir.
-
Girişim bölgesinin 10-15 cm üzerinden turnike rahat çözülebilecek şekilde bağlanır.
-
Girişim yerindeki ven palpe edilir.
-
Girişimin yapılacağı bölge antiseptik solüsyonla steril gaz bezi ile yukarıdan aşağıya bir kez silinir.
-
Girişimin yapılacağı bölge silindikten sonra tekrar palpe edilmemelidir; palpe edilirse işlem tekrarlanmalıdır.
-
Periferik venöz kateter steril olarak açılır.
-
Pasif elle girişim yapılacak bölge desteklenir.
-
Periferik venöz kateter aktif ele alınarak kelebek kanatlar desteklenecek şekilde kavranır.
-
Vene girmek için belirlenen alanın yaklaşık 1 cm altından ve vene paralel olarak damar yüzeyindeki deriye 30-45 derecelik açıyla girilir. Açı 15 dereceye kadar küçültülerek vene girilir.
-
Ven içine girildiğinde kan durdurucu kapağın haznesine kan dolar. Kanın görülmesiyle vene girildiği anlaşılır.
-
Kılavuz iğne, 1 cm geriye çekilerek esnek kanülün içine kan gelip gelmediği kontrol edilir, kan geliyorsa kılavuz iğne geri çekilir ancak tam çıkarılmaz.
-
Pasif elle katetere basınç uygulanarak kılavuz iğne tamamen çıkarılır, aktif elle turnike çözülür. Kateterin kapağı kapatılır.
-
Katetere 5 ml %0.9 NaCl verilerek kapağı kapatılır.
-
PVK flasterle tespit edilir.
-
Tespit üzerine kateterin takıldığı tarih kaydedilir.
-
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
-
Eldiven çıkarılır.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun şekilde yıkanır.
-
Yapılan işlem ‘’Hemşire Gözlem Formu’na kaydedilir.
Periferik Venöz Kateter Tıkandı İse;
-
b) ARAÇ ve GEREÇLER:
-
%0,9 NaCl
-
5 ml’lik enjektör(2 adet)
-
Non-steril eldiven
-
b) UYGULAMA:
-
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
-
Eldiven giyilir.
-
Enjektöre çekilmiş %0.9 NaCl ile kateter lümeni içindeki pıhtı geri çekilir.
-
Pıhtı enjektör içine geldiğinde enjektör değiştirilir.
-
Enjektöre çekilmiş yeni %0.9 NaCl ile kateter yıkanır.
-
Kateter lümeni açılmıyorsa kateter çıkarılmalıdır.
-
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
-
Eldiven çıkarılır.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun şekilde yıkanır.
-
Yapılan işlem ‘’Hemşire Gözlem Formu’na kaydedilir.
Periferik venöz kateter pansumanı;
6.c) ARAÇ ve GEREÇLER:
-
Antiseptik solüsyon
-
Steril gazlı bez
-
Non-steril eldiven
-
% 0,9 NaCl
-
Makas
-
Flaster
7.c) UYGULAMALAR
-
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
-
Eldiven giyilir.
-
Kateter flasteri % 0,9 NaCl veya % 70 alkol ile ıslatılarak çıkartılır.
-
Kateter giriş alanı kızarıklık, ağrı, kaşıntı, akıntı, şişlik, infiltrasyon ve tromboflebit yönünden değerlendirilir, bulgulardan biri gözlemlenirse kateter çıkartılır.
-
Antiseptik solüsyonlu gazlı bez ile pansuman alanı kateter giriş yerinden dışa doğru dairesel hareketle silinir. Yapılan temizlik yeterli değilse işlem tekrarlanır.
-
Her silme işleminde ayrı batikonlu gazlı bez kullanılır.
-
Kuruması beklenir.
-
Kuruduktan sonra alan, gazlı bez ile kapatılır ve flasterle tespit edilir.
-
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
-
Eldiven çıkarılır.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun şekilde yıkanır.
-
Yapılan işlem ‘’Hemşire Gözlem Formu’na kaydedilir.
57- POSTMORTEM HASTA BAKIMI TALİMATI
|
-
AMAÇ: Tıbbi ölüm teşhisi konmuş kişinin vücut doku bütünlüğünü korumak, aile ve yakınlarına destek sağlayarak, hukuki gerekleri doğru olarak en hızlı şekilde yerine getirmektir.
-
KAPSAM: Bu talimat postmortem dönemde yapılan işlemleri kapsar.
-
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hekimler, hemşireler ve hasta bakıcılar sorumludur.
-
TANIMLAR:
-
Postmortem hasta bakımı hasta ex kabul edilip 12 derivasyonlu EKG’si çekildikten sonra başlar.
-
Ölen kişinin mahremiyetine dikkat edilir.
-
İşlemler sessiz, çabuk ve vücut dokusunu en iyi durumda tutacak şekilde yapılır. İşlem esnasında hasta yakınlarının matemine saygısızlık oluşturacak hareketlerden (gülme, şakalaşma v.b.) kaçınılır. Aile ve yakınlarının duygularına saygı gösterilir. Ölen kişiyi görmelerine ve vedalaşmalarına izin verilir.
-
Ölen kişinin dini inançları postmortem bakımın planlanmasında ve uygulanmasında dikkate alınır.
-
Ölen kişiye ait kişisel eşya, takı, para ve giysiler çift imzalı rapor ile yakınlarına ya da yakınları yoksa hastane idaresine teslim edilir.
-
Aileye ve ölen kişiye yakın hastalara duygu ve düşüncelerini ifade etmelerine yardımcı olunarak psikolojik destek sağlanır.
-
Disposable eldiven, maske, önlük,
-
Ped, sargı bezi, gazlı bez,
-
Flaster,
-
Ex çarşafı, çarşaf
-
Ilık su, sabun
-
Atık torbası, enfekte atık torbası ve kutusu,
-
Kimlik kartı
-
Paravan ya da perde,
-
Ex teslim tutanağı
-
Malzemeler ulaşabilecek en yakın yere getirilir.
-
Hasta yakını ve diğer refakatçıların odadan çıkarılması sağlanır.
-
Perde ya da paravan çekilir.
-
Eldiven giyilir.
-
Enfeksiyon olduğu biliniyorsa mutlaka eldiven yanında maske ve önlük giyilir.
-
Ölen kişinin vücudu normal anatomik pozisyona getirilir (Supine pozisyonu; eller vücut yanında, bacaklar birbirine birleşik).
-
Tüm giysi, takı ve protezleri çıkartılır. Çıkartılamayan takı ya da protezleri flaster ile ölen kişinin bedenine tespit edilir ve yerleri hemşire notlarına kaydedilir.
-
Ölen kişinin üzerindeki tüm tüp, kateter vb. bağlantıları çıkartılır, girişim yerlerinden akıntı geliyor ise gazlı bez veya pedle bu bölgeler kapatılır.
-
Ölen kişinin ostomi, açık insizyon hattı vb. var ise doktor tarafından bu bölgeler süturize edilir.
-
Gözlerden başlayarak tüm vücut ılık su ile temizlenir.
-
Gözleri kapalı duruma getirilir. Kapatılamıyorsa ıslak bez ve flaster kullanılarak kapatılmaya çalışılır.
-
Çenesinin altına pet yerleştirerek çenesi bağlanır,
-
Kol ve bacakları normal duruş pozisyonunda tespit edilir, (kollar vücudun yanına düz uzatılır, ayak başparmakları hastanın ad-soyadı, ex. tarihi - saati, barkodu ve bölümünün yazılı olduğu kartın takılı olduğu sargı bezi ile birbirine tespit edilir.
-
Ailenin görme talebi varsa, ölen kişinin üzeri örtülerek ailesinin son kez görmesi sağlanır.
-
Görüşme sonrası odadaki bireyler dışarı çıkartılır ve ölen kişi varsa ex çarşafına yoksa temiz bir çarşafa sarılır.
-
Çarşafın üzerine hasta kartında yazılı olan bilgilerin yazılı olduğu flaster yapıştırılır.
-
Ex sedyeye alınır ve üzeri temiz örtü ile örtülür
-
Giysileri, takıları ve protezleri tutanakla aileye teslim edilir.
-
Ex tutanak formu doldurulur ve enfeksiyonu varsa formda belirtilir.
-
Tüm işlemler tamamlandıktan sonra personel eşliğinde morga transportu sağlanır.
-
Exin transportundan sonra oda havalandırılır.
-
Kullanılan malzemeler dekontamine edilir.
-
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
-
Yapılan tüm işlemler hasta dosyasına kayıt edilir.
-
Hastada herhangi bir enfeksiyon var ise Enfeksiyon Kontrol Komitesi hemşireleri ile görüşülerek, odanın ve kullanılan malzemelerin temizliğinin öneriler doğrultusunda yapılması sağlanır.
58- POSTOPERATİF DREN TAKİP TALİMATI
| -
AMAÇ: Bu talimatın amacı, drenajın devamlılığını sağlamaktır.
-
KAPSAM: Bu protokol postoperatif dren takibi uygulamasını kapsar.
-
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire sorumludur.
-
TANIMLAR:
-
UYARILAR ve ÖNERİLER:
İlk 8 saatte saatlik olarak;
-
Drenin yerinde olup-olmadığı
-
Gelen mayinin rengi, miktarı, kokusu ve kıvamı
-
Dren setinde kıvrılma olup-olmadığı
-
Bağlantı yerinden ayrılıp ayrılmadığının takibi yapılır.
-
Dolum sıklığına göre takibi düzenlenir.
-
24 saatlik gelen miktar kaydedilir.
-
Birden fazla dren varsa numaralandırılır.
-
ARAÇ ve GEREÇLER:
-
Eldiven
-
Perde veya paravan
-
Ölçekli kap
-
İŞLEM BASAMAKLARI:
-
İşlem öncesi hasta ve yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
-
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
-
Eldiven giyilir.
-
Perde ve y paravan çekilir.
-
Dren seti klemplenir.
-
Aseptik şartlara uygun olarak dren puarı veya torbası bağlantı yerinden ayrılır ve ölçekli kaba boşaltılır.
-
Aseptik şartlara uygun olarak dren puarı veya torbası yerine bağlanır.
-
Dreninin çalışıp çalışmadığı kontrol edilir.
-
Vakum isteniyorsa negatif basınç sağlayın (hemovak dren, sıkılıp monte edilir).
-
Dren yerine uygun olarak tespit edilir.
-
Hasta ve yakını; drenin yerinden çıkmaması, bağlantı yerinden ayrılmaması, dren setinin kıvrılmaması konusunda bilgilendirilir.
-
Eldiven çıkarılır.
-
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
-
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun şekilde yıkanır.
-
Yapılan işlem ve gelen miktar “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
59- POSTOPERATİF ERKEN DÖNEM (24-48 saat) HASTA BAKIMI TALİMATI
|
-
AMAÇ: Post-op oluşabilecek komlikasyonları en aza indirgemek.
-
KAPSAM: Bu talimat; postoperatif erken dönem (24-48 saat) hasta bakım talimatlarını kapsar.
-
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşireler sorumludur.
-
TANIMLAR:
-
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Tanılama Sıklığı:
-
İlk 1 saatte 15 dakikada bir
-
İkinci l saatte ½ saatte bir
-
3-4. saatlerde saat başı
-
Stabil ise 4 saatte bir yapılır.
Temel İlkeler:
-
Solunum yolu ve damar yolu açıklığına dikkat edilmelidir.
-
Vital bulgulardaki değişim ve aldığı çıkardığı takibi dikkatle izlenmelidir.
-
Ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolü için yardımcı olunmalıdır.
-
Tansiyon aleti – ateş ölçer
-
Serum askısı
-
Böbrek küvet
-
Aspiratör (hastaya en yakın yerde olması sağlanır)
-
Oksijen maskesi
-
İlaçlar (orderindeki ağrı kesici, antiemetik vb. ilaçlar)
-
Battaniye, yedek çarşaf, nevresim, yastık kılıfı, yastıklar
-
Paravan veya perde
-
Sürgü / ördek
-
Hasta yatağına alınmadan önce odası ve yatağı kontrol edilir. Yatak düz yatış pozisyonunda tutulur, yatak takımlarının temiz, düz, kırışıksız olması sağlanır. Ameliyat bölgesine göre yatağına yatak koruyucu serilir.
-
Hasta karyolasının fonksiyonları kontrol edilir.
-
Postoperatif takip ve bakımda gerekli tüm araç ve gereçler çalışmaya hazır şekilde hastaya yakın yerde bulundurulur.
-
Hasta karyolasının fonksiyonları kontrol edilir.
-
Hasta yatağına alındıktan sonra operasyonuna uygun pozisyon verilir. Paravan ya da perde çekilir.
-
Solunum yolunu açık tutmak amacıyla başı hiperekstansiyon pozisyona ve yan olacak şekilde çevirilir.
-
Vücut ısısını korumak amacıyla üzeri örtülür.
-
İlk vital bulguları alınır, tanılama kriterlerine göre değerlendirilir.
-
İnsizyon bölgesi kanama, hematom, sızıntı vb. yönünden takip edilir.
-
Mevcut olan dren ve sondalar kontrol edilerek takibi yapılır. Birden fazla dreni varsa dren torbalarının üzerine dren konulan bölgenin adı ya da numara yazılır.
-
Hasta orderında bulunan ilaç ve müdaheleler uygulanır.
-
Bulantı - kusma, aldığı çıkardığı ve ağrı takibi yapılır.
-
Doktor orderine göre oral alımı ve mobilizasyonu planlanarak hasta ve yakınlarına bilgi verilir.
-
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
-
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
-
Hastaya ait tüm bulgu ve işlemler “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
60- POSTÜRAL DRENAJ UYGULAMA TALİMATI
|
-
AMAÇ: Solunum yollarındaki sekresyonların dışarıya atılmasını sağlayarak, ventilasyonu kolaylaştırmak amaçlı postural drenaj ihtiyacının belirlenmesi ve postüral drenaj işlemine yönelik standart bir yöntem belirlemektir.
-
KAPSAM: Bu talimat postural drenajın hangi durumlarda ve/ veya nasıl yapılacağına yönelik bilgileri kapsar.
-
SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hemşireler, fizyoterapistler ve hekimler sorumludur.
-
TANIMLAR:
-
Postüral Drenaj: Etkilenen akciğer segment / loblarından yerçekimi yardımıyla sekresyonların hareket etmesi ve çıkarılması için hastaya uygun pozisyon verilmesi işlemidir.
-
Perküsyon: Periferal bronş düzeyinden sekresyonların hareket etmesi için göğüs kafesi üzerine kapalı parmaklar aracılığıyla vurulmasıdır.
-
Vibrasyon: Göğüs duvarına elle basınç ve titreşim uygulama tekniğidir. Solunumun ekspirasyon fazında uygulanır. Bir el hastanın göğsüne, diğer el bunun üzerine konur, göğüs üzerine hafif ve orta şiddetle bir basınç uygularken her iki el ile titreşim yaptırılır.
-
Shaking (Sarsma ): Nefes verme sırasında elin düz kısmıyla göğüs kafesi üzerinde aşağıya doğru daha güçlü sallama hareketidir.
-
Mukus: Mukus hücreleri tarafından salgılanan, koyu kıvamda, yapışkan salgıya mukus denir.
-
Balgam: Alt solunum sistemi sekresyonu, nazofarengial ve orofarengial materyal, mikroorganizma ve hücre içerir.
-
Mukoid balgam: Yumurta akı görünümünde, berrak ve beyazdır. Astım ve kronik bronşitle görülen balgam şeklidir.
-
Pürülan balgam: Kötü kokulu, sarı ya da yeşil renkli, fazla miktarda çıkarılan balgamdır. Enfeksiyon varlığında görülür. Günde yaklaşık 30 ml üzerinde çıkar.
-
Seröz balgam: Su gibi ve köpüklüdür. Pulmoner ödem, bronkoalveoler karsinomda görülür. Günlük 100 ml kadar olabilir.
-
Hemoptizi: Solunum yollarından öksürme ile kan gelmesi
-
Plevral Efüzyon: Plevra yaprakları arasındaki plevra sıvısının miktarının artmasıdır.
-
Ampiyem: Plevra yaprakları arasında apse birikimidir.
-
Pulmoner Ödem: Akciğer dokusu ya da alveoler alanda sıvı birikimidir.
-
Mııkosilier Hareket: Trakeabronşial ağacın iç lümenindeki silialar tarafından gerçekleştirilen, mukus üzerinde tutunan partiküllerin, boğaza doğru sürüklenme hareketidir.
-
Hidrasyon: Sıvı akciğerlerdeki sekresyonu yumuşatarak kolay atılmasını sağlar. Normal bir birey günde 1500-2000 ml sıvı almalıdır.
-
UYARILAR VE ÖNERİLER:
Postural Drenaj İçin Pozisyonlar Ve İşlemler:
Birey sandalyeye oturur ya da arkasına yaslanır. Önde her iki tarafta ve eş zamanlı olarak klavikulalar üzerine parmaklarla omuzlar üzerine ellerin yan tarafı ile vurularak titreşim sağlanır. Hemşire omurgasını düz, dirseklerini, dizlerini hafif şekilde eğik tutmalıdır. Mukus akım yönü üst lob ön apikal bronşa doğrudur.
Birey oturur pozisyona alınır, kucağına verilen yastığa yaslanması sağlanır. Üst omurganın her iki yanına ellerle perküsyon ve vibrasyon uygulanır. Mukus akımının yönü üst lob arka üst bronşa doğrudur,
-
Sol Üst Lob Lingular Bronkosu:
Birey sağ tarafa kolu başının üzerinde olacak şekilde trandelenburg pozisyonunda yatırılır. Yatağın ayak kısmı 30 derece yükseltilir. Sırtı yastıkla desteklenir ve yastığa doğru dörtte bir oranında dönecek şekilde yatırılır. Yan tarafında aksillanın altında sol meme başına doğru vibrasyon ve perküsyon uygulanır. Mukus akımının yönü sol üst lob lingular bronkusuna doğrudur.
Birey sol yan ya da karın üzerine yatırılır. Arkasına yastık yerleştirilir. Dörtte bir oranında yastığın üzerine çevrilir. Aksillanın altından sağ meme ucuna doğru perküsyon ve vibrasyon uygulanır. Mukus akımının yönü sağ orta lob bronkusuna doğrudur.
-
Sağ Ve Sol Ön Alt Lob Bronşları:
Birey sırt üstü yatırılır. Yatak ayak kısmı 40-50 derece yükseltilir. Dizlerinin altına yastık yerleştirilir. Her iki taraf alt ön kostalar üzerine perküsyon ve vibrasyon uygulanır. Mukus akımının yönü ön alt lob bronşlara doğrudur.
-
Sağ Alt Lob Yan Bronkusu:
Birey trendelenburg pozisyonunda, yatağın ayak kısmı 45-50 derece yükseltilerek karnının üzerine yatırılır. Skapulanın altı, midaksillar hatta doğru göğsün sol ve sağ yanlarına perküsyon ve vibrasyon uygulanır.
|
