Acil durumlarda ve hekimin bulunmadığı durumlarda hemşire oksijen tedavisi (2-4 lt/dk.) başlatabilir.
Oksijen tedavisine başlarken önce manometre sonra tüp açılır.
Oksijen tedavisine başlanırken humidifer her uygulama sonrası boşaltılır, temiz ve kuru bırakılır.
Uygulamada distile su kullanılır.
Güvenlik önlemlerine dikkat edilir:
Tüpler mavi veya gri renkte olup üzerinde Oksijen tanıtıcı yazısı (dolum tarihi, son kullanma tarihi, firması) yazılı olmalıdır (Oksijen tüpü uzunluğu 1-1.5m, genişliği diametresi 20cm olan silindir biçiminde özel tüplerdir. Tüpün içinde % 99 Oksijen , % 1 Azot gazı vardır).
Tüpler 35 °C geçmeyen oda ısısında ve ısıtıcılara en az 2 m uzaklıkta bulunur.
Tüpler sarsılmadan ve düşürülmeden dikkatle taşınılır.
Oksijen inhalasyonu sırasında oksijen tüpleri ocak, ısıtıcılar, elektrik prizleri yanında bulundurulmaz, kibrit ve sigara yakılmaz.
Tüpler kullanılırken basınca özel manometreli başlık takılır.
Oksijen tüpleri yavaş ve dikkatli olarak açılır, oksijen çıkış yerinin karşısında durulmaz.
Oksijen tüplerinin başına tehlikeyi önlemek amacıyla “ATEŞLE YAKLAŞMAYINIZ” levhası asılır.
Enfeksiyon kontrolü önlemleri alınır;
Her hasta için ayrı disposable cihaz (kanül, kateter, maske, çadır) kullanılır.
Disposable olmayanlar uygun dezenfektan ile dezenfekte edilir,
Cilt kontrolü sık yapılır,
Oksijen tedavisi alan hastalara mutlaka “Ağız Bakım Talimatına” uygun ağız bakımı yapılır.
Kateterler 8 saatte bir, nazal kanül 48-72 saatte bir degiştirilir. Oksijen tedavisinin tüm aşamalarında hasta ve ailesine gerekli bilgi verilir.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Uygulama şekline göre; Kateter (yetişkinlerde 12-14 Fr. No. lu Oksijen kateteri), nazal kanül, oksijen maskesi, oksijen çadırı, inkübatör (küvöz) veya oksijen başlığı seçilir.
Flowmetre
Humidifer
Yeteri kadar steril distile su
Oksijen bağlantı tüpü
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir;
Oksijen inhalasyon sistemini yalnızca hemşire ve hekimin işletebileceği, doz ayarının değiştirilmemesi konusunda,
Hemşireyi haberdar etmesi gereken durumlar hakkında (Komplikasyonlar, beklenmeyen herhangi bir durum, Oksijen inhalasyon sisteminde olabilecek değişikliklerde) hasta ve yakınları bilgilendirilmelidir.
Hastanın solunum yollarının (burun, ağız, trakea) açık olup-olmadığı kontrol edilir,
“Hastaya Pozisyon Verme Talimatı’’na uygun fowler/ semifowler pozisyonu verilir,
Humidifer (nemlendirme için) 2/3’ sine kadar steril distile su doldurulur,
Veriliş yoluna göre nazal kanül veya maskenin yerinde olup-olmadığı kontrol edilir,
Order edilen oksijen miktarı ayarlaması yapılır,
Nazal Kanül:
Hastanın burundan nefes alması istenir,
Baştan arkaya geçmeli ve sıkıştırılabilir ayarı olan veya hastanın durumuna göre gözlük arkalığı gibi kulağa takılıp sabitlenebilen nazal kanüller tercih edilmelidir,
Hastada boğulma hissi varsa alışıncaya kadar yanında kalınmalıdır,
Cilt tahriş yönünden gözlenmelidir,
Oksijen kontrasyonu % 60 ın üzerinde olmamasına dikkat edilmelidir.
Kateter:
Genellikle entübe hastalarda tercih edilir ve hekim tarafından takılır.
Kateter su veya suda eriyebilen bir kayganlaştırıcı ile ıslatılır,
Burun deliği hafifçe yukarı kaldırılır,
Zorlamadan nazal kanal boyunca orofarenkse doğru itilir,
Yerinde olup-olmadığı hastanın ağzından bakarak kontrol edilir,
Flasterle tespit edilir.
Doz: %30-50 yoğunlukta oksijen 4-8 lt /dakika olarak verilir.
Oksijen inhalasyon tedavisi bitiminde humidiferdeki su boşaltılır, temizliği sağlandıktan sonra kuru olarak saklanır,
O2 manometresi ve oksijen tüpü doluluk miktarı kontrol edilerek bir sonraki kullanım için hazır bırakılır,
Oksijen inhalasyon süreci bittiğinde tüm disposable malzemeler “Atık Yönetimi Talimatına” uygun olarak atılır,
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
3-4 saatlik periyodik gözlemlerindeki tüm bulgular, kateter, sonda değişimi, oksijen konsantrasyon değişimleri, kan gazı değerleri, ağız ve cilt bakımı sonuçları “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
53- ORAL YOLLA İLAÇ UYGULAMA TALİMATI
AMAÇ: Oral ilaçları doğru yol ve teknikle hastaya komplikasyonsuz uygulamaktır.
KAPSAM: Bu talimat; oral ilaçların hazırlanması, uygulanması ve uygulamaya bağlı komplikasyonların tanımlanmasındaki tüm faaliyetleri kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.
TANIMLAR:
Doğrudan gözetimli tedavi (DGT- directly observed treatment, DOT):Görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemlemesidir. Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur.
Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi (DGTS- directly observed treatment-short course, DOTS): Bir hastanın ilaçlarını düzenli olarak almasını sağlayarak, tedavisinin aksamadan tamamlanması amacıyla oluşturulan tedavi planıdır. Özellikle toplum sağlığını da etkileyen tüberkülozda ve bazı psikiyatrik hastalıklarda bu plan uygulanır.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
İlaçlar, hemşire bankosunda her hastaya ayrı ilaç kadehine hazırlanır ve ilaç kartı ile birlikte bulundurulur.
İlaç hazırlanırken ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir.
Hasta bütün ilaçlarını yutana kadar yanında kalınır.
Yutma sorunu olan hastaya yalnızca tablet formundaki ilaç ezilip, su ile karıştırılarak verilir.
Özellikle oral ilaç uygulamalarında Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) gerektiren hastalar varsa (Tbc gibi) tespit edilip, Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) planlanmalıdır.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Uygun büyüklükte ilaç tepsisi
Tepsi içinde temiz ve kuru ilaç kadehleri,
İlaç, ilaç kartı
Böbrek küvet,
Su bardağı
İçinde su bulunan kadehte damlalık,
Pipet
Çam uçlu enjektör
İŞLEM BASAMAKLARI:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Soruları varsa yanıtlanır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Her ilaca ayrı ilaç kartı çıkartılır.
Hastaya ait ilaç dolabından ilaç alınıp ilaç kadehine koyulur.
Tepsi içinde hazırlanan ilaç ile hasta odasına gidilir.
Hastanın kimliği kontrol edilir.
Hastanın oturmasına yardım edilir.
İlaç kadehinden ilaçları alıp hastaya tek tek içirilir.
İlaçla birlikte hastaya sıvı verilir (su ve meyve suyunu tercih edin) .
Diş minesine zararlı asit (aşındırıcı etkili) demir (leke yapıcı) hidroklorik asit, sıvı demir preparatları ve diğer güçlü tahrip edici ilaçları pipetle verilir.
Hasta bütün ilaçlarını içene kadar yanında kalınır.
Hasta tablet formu yutamıyorsa ağızda çiğneterek içmesi sağlanır.
Hasta oral alamıyor ve Nazogastrik Sonda (NG), Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) gibi tüp mevcut ise; uygulamadan önce 50 cc su verilir, verilecek ilaç tablet ezici ya da ilaç havanı ile toz haline getirilir, toz sulandırılıp tüpten çam uçlu enjektör yardımıyla verilir, ilaçtan sonra 50 cc su vererek tüpte ilaç kalmaması sağlanır.
Hasta, uygulanan ilacın özelliğine göre komplikasyonlar yönünden gözlenir.
Verilen, reddedilen veya verilmeyen ilaçlar ‘‘Hemşire Gözlem Formu’’ kayıt edilir.
54- ÖDEMLİ BÖLGE TAKİP VE BAKIM TALİMATI
AMAÇ: Ödemli bölgede dolaşımı sağlamak, cilt bütünlüğünü korumak ve komplikasyonları önlemek amacıyla yapılan uygulamalar konusunda standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat lokal/genel ödemin tanılanması ve takibi, ödem çözücü girişimleri ve cilt bütünlüğünü korumaya yönelik bakımı kapsar.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire sorumludur.
TANIMLAR:
Ödem: Dokular arası bölmede ve vücut boşluklarında sınırlı ya da yaygın bir şekilde sıvı artmasına ödem adı verilir.
Anazarka: Ödem sıvısı deri altı dokusu ve vücut boşluklarında toplanırsa tüm vücutta şişme görülür ki buna Anazarka adı verilir.
Gode Bırakan Ödem: Ödem deri altı dokusunda oluştuğunda; parmakla bastırıldığında çukurlaşır. Parmağın basıncı hemen alttaki sıvıyı yanlara iterek çukur meydana getirir, parmak kaldırılarak basınç yok edilirse sıvı tekrar bu çukuru doldurur. Bu şekilde görülen ödeme gode bırakan ödem denir.
Gode;Pretibial, Ayak sırtı, Ayak bileği çevresinden ve el sırtı üzerinden, bölgeye baş parmak ile 5 sn bası uygulanarak takip edilir.
UYARILAR ve ÖNERİLER
Ödemli hastanın diyetinden tuz çıkarılır.
Sıvı alımı bir gün önce çıkardığı miktar + 500 cc geçmeyecek şekilde ve sıvı alım protokolüne uygun düzenlenir.
Vücut ağırlığını ölçme protokolüne uygun 24 saatte bir kilo takibi yapın.
Ödemli hasta travmadan korunur.
Ödemli hastanın ekstremitedeki tüm takılar ve sıkı giysileri çıkarılır.
Ödemli bölgeye yönelik;
Ödemli bölge temiz ve kuru tutulur, bölgeye masaj yapılmaz.
Ödemli extremite ölçümü 24 saatte bir yapılır.
Ödemli extremite kalp seviyesinde protokole uygun elevasyona alınır.
Ödemli ekstremiteden TA, enjeksiyon I.V perfüzyon ve kan alma gibi uygulamalar yapılmaz.
Ödem; gode, lokalizasyon ve cilt bütünlüğü yönünden tanılanır.
Godenin derinliği, geri dönüş hızı ve cilt görünümü yönünden değerlendirme:
(1+):
Basınçla hafif gode oluşur (2 mm).
Gode 15 saniyede geri döner.
Cilt hatları normaldir.
İnterstisyel sıvıda %30 artma vardır.
(2++):
Basınçla derin gode oluşur (4 mm).
Gode 15-30 saniyede geri döner.
Cilt konturları nispeten normaldir.
Tanılama sıklığı: 24 saatte bir değerlendirilmelidir.
(3+++):
Basınçla derin gode oluşur (8 mm).
Gode 30-45 saniyede geri döner.
Cilt gözle görülür şekilde kabarıktır.
Tanılama sıklığı: 12 saatte bir değerlendirilmelidir.
(4++++):
Basınçla derin gode oluşur (8 mm).
Gode 45 saniyeden fazla bir sürede geri döner.
Ciltte sosis kabarıklığı vardır.
Testis ödemi, karında asit, ciltte yara veya akıntı, kırmızı mor cilt bulguları eklenir.
Tanılama sıklığı: 8 saatte bir değerlendirilmelidir.
Vücuttaki lokalizasyonu bakımından değerlendirme:
Ekstremitelerde; çift taraflı: +/-
Yüz ve göz çevresi: +/-
Genital bölge (testis ve labialar): +/-
Sakral bölge: +/-
Bütün vücut (anazarka): +/-
Cilt bütünlüğü yönünden değerlendirme:
Renk
Sızıntı
Akıntı
Yara
Enfeksiyon
Tanılama sıklığı: 24 saatte bir değerlendirilmelidir.
Üst kol, bacak ve karın çevresinde ödem takibi mezura ile yapılmalıdır.
Hastaya beslenme, ödemli bölgeyi travmadan koruma ve elevasyon konularında eğitim verilmelidir.
Hastaya uygun diyet doktor istemine göre verilmelidir.
Aldığı çıkardığı takibi yapılmalıdır.
Günlük kilo takibi yapılmalıdır.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Non-steril eldiven
Havlu
Vazelin, yumuşatıcı krem
Yastık
Mezura
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Eldiven giyilir.
Hastanın tüm takı ve sıkı giysilerini çıkarın.
Hastanın mahremiyeti sağlanır, uygun pozisyon (fowler/semifowler) verilir.
Ödemli bölgenin altına muşamba/havlu yerleştirin.
Ödemli hastaya yatağa bağımlılık derecesine göre bakım protokollerini uygulayın.
Ödemli bölge ya da ekstremiteleri protokole uygun kalp seviyesinde elevasyona alın (labialar, testisler, ekstremiteler).
Hastanın durumuna göre günlük bakım sıklığını planlayın ve uygulayın.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Malzemeler temizlenip kaldırılır.
Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
Yapılan “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
55- PARENTERAL BESLENME TALİMATI
AMAÇ: Oral, ya da enteral yolla yeterli besin alamayan bireye, tüm besin gereksinimlerini karşılayan yüksek konsantrasyonda hipertonik solüsyonları santral ya da periferal venöz kateter aracılığı île uygulamak amacıyla standart bir yöntem belirlenmesidir.
KAPSAM: Bu talimat parenteral beslenme uygulama faaliyetlerini kapsar.
SORUMLULAR: Servis/Ünite Hemşiresi
TANIMLAR:
Santral Parenteral Nütrisyon (CPN): Besin öğelerinin tam veya kısmi olarak santral venöz kateter aracılığı ile dolaşım sistemine verilmesidir. Santral parenteral nütrisyon için kullanılan venöz yollar; subklavyen katater, juguler kateter, hickman katater vb.
Periferal Parenteral Nütrisyon (PPN): Kısa süreli beslenme desteği gerektiğinde
(4-5 günden maksimum 14 güne kadar) ya da oral beslenmeye ek, besin öğelerinin tam veya kısmi olarak periferik venler yoluyla <900 mOsm/L osmolalitesi olan solüsyonların periferik venlerden dolaşım sistemine verilmesidir.
Ataksi: Denge bozukluğu veya hareketler arasındaki uyumun bozulmasıdır.
Refeeding Sendromu: Ağır malnutrisyonu olan hastalara 20-22 kcal/ kg'dan fazla kalori verildiğinde (özellikle glikoz) K, Mg, Na, B vitamininin hücre içine girmesi sonucu gelişen; ödem, kalp yetmezliği, aritmi, şuur bulanıklığı, ataksi, tremor, konvulsiyonaneden olan komplikasyondur.
Tremor: İrade dışı titreme
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Metabolik komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır. Kan şekerinin düşmesi veya yükselmesi, trigliseritlerin yükselmesi, azotemi, BUN yükselmesi, laktat yükselmesi, elektrolit dengesizlikleri ve trombosit düşüklüğü gibi metabolik komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalı.
TPN sıvısı;
Nütrisyon ünitesi tarafından kullanıma hazır olarak gelen poşetler buzdolabında + 2-8 derecede 3-4 gün, oda ısısında 24 saat,
3 bölmeli ticari olarak satılan parenteral nütrüsyon solüsyonları ise sıvılar kullanıma hazırlanmadan önce oda ısısında son kullanma tarihine kadar kullanılabilir. Poşet kullanıma hazırlandı ise yani bölmelerdeki sıvılar birbiri içine karıştırıldı ise buzdolabında +2-8 derecede 6 gün ‘e kadar, oda ısısında 24 saat saklanabilir. Refeeding Sendromu açısından hastalar yakın takip edilmelidir.
Periferal parenteral nütrisyon için üst ekstremite venleri tercih edilir. Alt ekstremite venleri tromboflebit ve emboli açısından risk oluşturur.
Kateterler; tıkanıklık, venöz tromboz ve enfeksiyon açısından takip edilmelidir.
Aminofilin, Karbenisillin, Sefatolin, Kloramfenikol, Difenhidramin, Metisilin, Amikasin, Demir dekstran, Metildopa, Fenitoin, Tetrasiklin, Antineoplastik ajanlar, vb ilaçlarla TPN solüsyonları ile geçimsiz oldukları için birlikte verilmemelidir.
TPN bireye verilmeden 2-4 saat önce buzdolabından çıkarılarak oda ısısına gelmesi sağlanmalıdır.
TPN sıvısı bireye uygulanmadan önce etiket bilgileri (hazırlama ve son kullanma tarihi, hastanın adı- soyadı, uygulama yolu, veriliş hızı, eklenen ilaçlar) kontrol edilmelidir.
TPN ünitesi dışında TPN solüsyonuna servis ortamında ilaç eklenmemeli, istemi yapılan ilaç ayrı yoldan gönderilmelidir.
TPN torbası üzerine yazı yazılması gerekiyorsa etiket üzerine yazılmalıdır.
TPN verilirken kullanılan infüzyon setleri günlük değiştirilmelidir.
TPN verilen damar yolundan kan ve kan ürünleri, uyumsuz ilaçlar verilmemeli, kan alınmamalı, santral venöz basınç ölçülmemelidir.
TPN solüsyonları uygulama esnasında gelişebilecek komplikasyonları açısından infüzyon pompası ile gönderilmelidir. Pompa sağlanamıyor ise damla ayarlayıcı kullanılabilir.
TPN alan bireyin vital bulguları, aldığı-çıkardığı sıvı miktarı, kan değerleri izlenmeli, komplikasyonlar gözlenmelidir.
Santral parenteral nütrisyon için hazırlanan TPN periferal yoldan verilmez. Periferal parenteral nütrisyon için hazırlanmış TPN santral yoldan verilebilir.
TPN bireye takıldıktan sonra 24 saat içinde gönderilmeli, kalanı atılmalıdır.
Açılmamış TPN solüsyonları Merkezi Beslenme Ünitesine teslim edilmelidir.
ARAÇ ve GEREÇLER
İnfüzyon serum seti
Eldiven
Tedavi tepsisi
10 cc enjektör
UYGULAMA
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir. Soruları varsa yanıtlanır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Eldivenler giyilir.
Uygulanacak olan TPN solüsyonu hazır solüsyon (çok bölmeli poşet) ise ;
Poşet yatay tutularak, üstteki çentikli yerlerinden dış ambalajı yırtılarak çıkarılır,
Poşet düz bir zemine koyulur,
Tutma tarafından portlara doğru ek yerlerinden açılana kadar yuvarlanır.
Dikkat: Ek yerleri üst kaplama çıkarılmadan önce de açılabilir.
Poşeti ayıran bölmeler (separatörler) tamamen açılarak poşet birkaç kez alt üst edilerek bölmedeki solüsyonların birbiri içine iyice karışması sağlanır.
İnfüzyon seti poşetinden çıkartılır. Setin hava giriş yerinin kapağı kapatılır,
İnfüzyon setin kapağı çıkartılır,
İnfüzyon portunu ucundan tutularak setin giriş kısmı steril bir şekilde portun içine tamamı geçecek şekilde itilir.
Hazırlanan TPN solüsyonu tedavi tepsisine konur (solüsyon hazır ise mutlaka üzerindeki etiketten hasta bilgileri kontrol edilerek tepsiye konulur) ve uygulama yapılacak hasta odasına gidilir.
Poşet asma yerinden serum askısına asılır.
İnfüzyon setin havası çıkartılır.
Uygulanacak olan kateter (santral veya periferal) tıkanıklık ve enfeksiyon belirtileri açısından kontrol edilir
Solüsyon özelliğine göre (santral veya periferal) gönderilecek katetere aseptik tekniğe uygun bir şekilde takılır.
İnfüzyon başlama saati ve giden miktar hemşire gözlem formuna kayıt edilerek paraf atılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
56- PERİFERİK VENÖZ KATETER TAKILMASI, AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI VE BAKIMI TALİMATI
AMAÇ: Damar yolunun açıklığının devamını sağlamak ve gelişebilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla venöz kateter takılması, çıkarılması ve bakımı konusunda standart bir yöntem belirlemektir.
KAPSAM: Bu talimat periferik venöz kateterin takılması, çıkarılması ve bakımının hangi durumlarda ve nasıl yapılacağını kapsar.
SORUMLULAR: Hastanede çalışan tüm doktor, hemşire, sağlık memurları sorumludur. Talimatların hazırlanmasından, eğitimlerin organizasyonundan Enfeksiyon Kontrol Komitesi sorumludur.
TANIMLAR:
Tromboflebit: Damara uzun süre IV uygulama nedeni ile damar duvarında oluşan ödem, duyarlılık, ağrı ve kızarıklık ile bölgede oluşan ısı artışıdır.
İnfiltrasyon: Sıvının damar içi yerine damar çevresindeki subcutan dokuya sızmasıdır. Kızarıklık, şişlik, ödem ve soğukluk belirtileri vardır.
Ekstravazasyon: Vezikan ve irritan ajanların damar dışına sızarak doku harabiyeti yapmasıdır.
