T. C. Sa lık Bakanlı ı

Yüklə 463,05 Kb.

Pdf görüntüsü

səhifə	1/7
tarix	21.01.2017
ölçüsü	463,05 Kb.
	#6123

1 2 3 4 5 6 7

T.C.

Sa lık Bakanlı ı

Haseki E itim ve Ara tırma Hastanesi

1.Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini i

ğ

ef Dr. Gül en Bican

ş

DESFLURAN VE SEVOFLURANIN

GÜNÜB RL K ANESTEZ UYGULAMALARINDA DERLENME ZAMANI,

İ

MENTAL VE PS KOMOTOR FONKS YONLAR VE A RI ÜZER NE

OLAN ETK LER

UZMANLIK TEZİ

DR. JALAN ERBETÇ G L ERGÖNENÇ

İ İ

STANBUL - 2006

Ç NDEK LER

İ İ

İ

Sayfa No

ÖNSÖZ……………………………………………………

2

G R …………………………………………………..…

İ İŞ

3

GENEL B LG LER…………………….……………….

4-32

- GÜNÜB RL K ANESTEZ ……………………….…

İ

İ

4-5

- KOGN T F FONKS YONLAR………………….….

İ İ

İ

6-8

- NHALASYON ANESTEZ KLER ……………………

9-32

- DESFLURAN …………………………………………

9-21

- SEVOFLURAN ……………………………..………....

22-32

MATERYAL VE METOD……………………..….……. 33-36

BULGULAR……………………………………..……….

37-49

TARTI MA………………………………………….……

Ş

50-52

SONUÇ……………………………………………………

53

ÖZET…………………………………………………......

54-55

KISALTMALAR…………………………………………

56

KAYNAKLAR……………………………………………

57-65

ÖNSÖZ

Bilgi ve becerilerini tüm asistan arkada larım dahil benden esirgemeyen,

varlı ını ve sıcaklı ını her zaman yanımda hissetti im, destekleyici tavrıyla

ğ

mesleki anlamda geli memi sa layan sevgili hocam, klinik eﬁmiz Sn. Dr. Gül en

Bican’a,

Her konuda görü lerine ba vurdu um Sn. Dr. Ecder Bey ve her iki

ğ

anesteziyoloji ve reanimasyon klini inin sevgili uzmanlarına,

ğ

Birlikte çalı maktan her zaman keyif duydu um tüm asistan ve hem ire

ğ

ş

arkada larıma, anestezi teknisyenlerimize, ameliyahane ve reanimasyon servisinin

tüm personeline te ekkürlerimi sunarım.

ş

Her zaman ve her durumda yanımda olan, sevgi ve efkatlerini hiçbir zaman

ş

benden esirgemeyen sevgili aileme ve biricik e ime sevgilerimi sunarım.

Te ekkürler…

Dr. Jalan erbetçigil Ergönenç

G R

İ İŞ

Anestezik ve cerrahi yöntemlerin geli mesi ile günübirlik cerrahi uygulamaları hızla

artmı tır. Anestezide hızlı ve kısa etkili iv (intravenöz) anestezikler, inhalasyon anestezikleri,

analjezikler ve kas gev eticiler; cerrahide ise minimal invaziv yöntemlerin kullanılması medikal

problemi olan pekçok hastanın günübirlik ko ullarda anestezi almasına olanak tanımı tır.(1)

Günübirlik cerrahi için seçilecek anestezi teknikleri arasında genel anestezi oldukça

yaygın bir yöntemdir. Genel anestezi hem cerrahi giri im bölgesinin özelli i hem de hastaların

uyuyarak çevresel stres faktörlerinden uzakla ma arzuları nedeniyle sıklıkla tercih

edilmektedir(2). Günümüzde genel anestezi uygulamasında, inhalasyon anestezikleri minimal

postoperatif yan etkiye neden olmaları, hızlı ve tam derlenme sa lamaları gibi nedenlerle

sıklıkla tercih edilmektedirler(3). Ayrıca inhalasyon anestezikleri ile intraoperatif anestezi

derinli inin daha kolay sa lanabilmesi ve derlenmenin hızlı olması önemli bir avantaj

sa lamaktadır(4).

deal bir inhalasyon anesteti inden beklenen; kimyasal saflık ve stabilite, vücutta

metabolize olmama, organ spesifik toksik etki ta ımama, hızlı indüksiyon ve eliminasyon

sa layacak olan dü ük kan/gaz çözünürlü ü, yanıcı olmama (hava, oksijen veya azot protoksit

içinde), uzun vadede çalı anlar üzerinde olumsuz etkisi olmama, ho kokulu ve non-irritan olma,

vital fonksiyonlara minimal etki, analjezik etki, santral sinir sisteminde kısa sürede kalkan etki,

uygun fiyat gibi özelliklerin hepsini birden ta ımasıdır (5). Florla halojenize edilmi ilk ajan olan

halotandan sonra ideal anestezik yaratma çabaları sonucu izofluran, desfluran, sevofluran gibi

yeni ajanlar kullanıma girmi tir. Bu özellikler gözönüne alındı ında halen ideal bir inhalasyon

anesteti ine ula ılamadı ı ancak yakla ılmaya ba landı ı görülmektedir.

Bizim bu çalı mada amacımız Haseki E itim ve Ara tırma Hastanesi Ortopedi ve

ğ

ş

Travmatoloji Klini ine ba vuran, günübirlik artroskopi operasyonu planlanan hastalarda

desfluran ve sevofluranın postoperatif anesteziden derlenme zamanı, anestezinin mental,

psikomotor ve kognitif fonksiyonlar ile a rı üzerine etkilerini kar ıla tırmaktır.

ş ş

GENEL B LG LER

GÜNÜB RL K ANESTEZ

Günübirlik anestezi, hastanın opere edildi i gün hastanede tutulmayan fizik ve mental

aktiviteleri yeterli olarak evine gönderilmesini sa layan, hastalara ekonomik ve psikolojik

yararları olan, hastanelerin daha fazla hasta kabul edebilmesine imkan tanıyan ve bazı cerrahi

giri imlerde özellikle tercih edilen bir anestezi yöntemidir

(6)

. Günübirlik anestezi son 30 yıldır

büyük oranda geli mi ve son 10 yıldır cerrahi merkezlerde yatan hasta oranı azalırken,

ş ş

günübirlik hastaların oranı ise hızla artar hale gelmi tir

(7)

. Günübirlik anestezinin faydaları

arasında hastanın ameliyat günü hastaneye gelmesi ve aynı gün çıkması; cerrahi listelerinde ve

hastane yataklarında sirkülasyonun artması; ekonomik tasarruf sa lanması; nazokomiyal

enfeksiyon, morbidite ve mortalite oranlarının azalması sayılabilir

(6)

.

Hasta Seçimi

Günübirlik cerrahi giri im için ASA (Amerikan Society of Anesthesiologist) I grubundan

hastalar alınırken; deneyimlerin artmasına ba lı olarak ASA II ve III grubundan hastalar kabul

edilir hale gelmi tir. Ancak bu hastaların mevcut sorunlarının kontrol altına alınmı olması

gereklidir(6,8). Cerrahi operasyon süresi 2 saatten kısa olmalıdır. Giri im sonrasında hastayı

evde en az 24 saat takip edebilecek ve sorumluluk alabilecek bir eri kinin bulunması gereklidir.

Hastanın ya ının 6 aydan büyük, 70 ya ından küçük olması gerekmektedir. Uyku apne

sendromu olmamalıdır. BM (Body mass index) 35 kg/m2 den az olmalıdır(6).

İ

Tablo

1.

Cerrahi giri im tipleri

(6,9)

Dental

Çekim, koruma

Dermatoloji

Deri lezyonları eksizyonu, biyopsi

Genel

Biopsi ve küçük lezyon eksizyonu, laparoskopi, hemoroidektomi, endoskopi,

varikoz venler

Jinekoloji

Laparoskopi, konizasyon, küretaj, tubal ligasyon

Göz

Katarakt, tonometri, a ılık

ş ş

Ortopedi

Artroskopi, karpal tünel sendromu, kapalı redüksiyon, extremite cerrahisi

KBB

Tonsillektomi, adenoidektomi, laringoskopi, timpanoplasti, rinoplasti

Plastik cerrahi

Basal hücreli kanser eksizyonu, liposuction, skar revizyonu, rinoplasti, cilt

greftlemesi

Üroloji

Sistoskopi, litotripsi, or iektomi, prostat biyopsisi, vazektomi

A rı tedavisi

Kimyasal sempatektomi, epidural enjeksiyon, sinir blokları

Ek bir sorun yoksa bu hastalar labaratuar testleri, tetkikler açısından yatan hastalarla

benzerlik gösterirler. Premedikasyon vermemek bir alternatif olsa da fentanil ve midazolam gibi

kısa etkili ajanlar uygun dozlarda kullanıldı ında derlenme zamanını uzatmazlar(10).

Minimal postoperatif morbidite ile kaliteli derlenme sa layan, bilinen özenli ve güvenli

anestezik teknikler (inhalasyon, T VA(Total intravenöz anestezi) veya rejyonel) uygulayarak

cerrahi sonrası kısa sürede hastaların taburcu olması gereklidir(8). Propofol, sevofluran,

desfluran, mivakuryum, midazolam, flumazenil gibi yeni ajanlar derlenme zamanını daha da

kısaltmı tır(10). Anestezi volatil ajanlar, kısa etkili opioidlerin küçük bolusları veya intravenöz

anesteziklerin sürekli infüzyonu ile idame ettirilebilir. Süksinil kolinin veya orta etkili non-

depolarizan kas gev eticilerin dikkatli titrasyonu (örne in vekuronyum, atrakuryum)

intraoperatif relaksasyonu sa lar ve anestezi ihtiyacını azaltır. Süksinil kolinden sonra günübirlik

hastalarda postoperatif miyalji görülebilmektedir(10). Yeterli analjezi (anestezi uzmanının

tercihine göre de i ebilir) sa landı ından emin olunmalıdır. Bunun için opioid ajanlar yerine

ğ ş

ğ

ğ

NSA kullanılabilir. Bulantı ve kusmayı önleyici ajanlar uygulanmalıdır.

İİ

Giri im tamamlandıktan sonra da hastalar komplikasyonlar açısından risk altında olabilir.

Bu nedenle hastalar, kardiyorespiratuar depresyon tehlikesi ortadan kalkıncaya, sedasyon öncesi

bilinç düzeyine ula ıncaya kadar derlenme odasında izlenmelidir. Hastaların mental durum ve

sedasyon düzeyleri periyodik olarak (en azından 15 dakika aralarla) izlenmelidir. Hipoksinin

önlenmesi için oksijen verilmelidir. Günübirlik hastalar taburcu edilmeden önce

(8)

:

1. Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır.

2. Bebekler ve mental durumu ba langıçta bozuk olan hastaların, ilk durumlarına

dönmeleri beklenmelidir.

3. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır.

4. Antagonist ilaç (flumazenil, naloksan) verilen hastalarda yeniden sedasyon

geli meyece inden emin olmak için yeterli süre (2 saate kadar) beklenmelidir.

5. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı

olabilir.

6. Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir eri kin bulunmalıdır.

7. Hastaya giri im sonrası uygulanması gereken diyet, ilaç ve aktivite ile ilgili (varsa)

yazılı bilgi verilmelidir.

8. Cerrahi giri imden makul bir süre sonra hastanın oral gıda alabilmesi.

9. A rı, bulantı ve kusmanın hasta evine gönderilene kadar kontrol altına alınabilir

düzeyde olması.

10. Hasta evine gönderilirken mobilizasyonuna engel bir durumun olmaması.

KOGN T F FONKS YONLAR

İ İ

Kognitif terimi Latince ‘Cognita’ sözcü ünden gelmektedir. Ki inin kendini ve dünyayı

ö renmesi, anlaması, çevresi hakkında edindi i kanı ve bilgiyi içeren ruhsal süreçtir. Bilinç,

dikkat, ö renme, hafıza, algılama, oryantasyon, zeka, eylem, duygu, dü kurma, sorun çözme,

karar verme, konu ma, okuma, yazma ve hesaplama gibi yüksek beyin i levlerini kapsar

(11,12)

Kognitif Fonksiyonlar le Anestezinin li kisi

İ ş

Kognitif fonksiyonların postoperatif de erlendirilmesindeki amaç; ya artık etkileri

belirleyerek derlenme düzeyini saptamak, ya da anestezi ve cerrahi giri imin neden oldu u

mental de i iklikleri ara tırmaktır. Postanestezik etkilenme süresinin belirlenmesinde ajanların

ğ ş

solunum ve dola ım sistemleri üzerine etkileri kadar; hafıza, di er kognitif fonksiyonlar ve

psikomotor kabiliyetler üzerine etkileri de önemlidir

(12)

. Anestezik maddelere maruz kalındıktan

sonra, psikomotor ve kognitif fonksiyonlarda 10-12 saat süre ile bozulma oldu u, duyarlı

testlerle bu bozulmanın 1-2 gün sürebildi i gösterilmi tir

(13)

Anestezi sonrası uzun süreli kognitif ve psikomotor bozukluk nadir olmakla beraber,

geli ti inde ciddi bir problemdir. Postoperatif kognitif fonksiyon ve psikomotor kabiliyetlerde

ş ğ

bozulmalar sıklıkla kısa süreli ve geçici olmaktadır. Bu semptomların çok kısa süreli anestezi

uygulamalarını bile izleyebilece i gösterilmi tir. Yine anestezi sonrası dönemde genç hastalarda

hafıza, ya lılarda mental organizasyonlar daha çok etkilenir

(14,15,16)

North American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition

(DSM-IV) sınıflamasına göre kognitif bozukluklar 4 gruba ayrılmaktadır

(17)

:

1. Deliryum, dikkati belirli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir

konuya kaydırma yetisinde azalma ile seyreden akut bilinç bozuklu u ve kognitif de i iklik

ğ ş

(bellek, yönelim, dil bozuklu u) ile karakterize ve gün içinde dalgalanmalar gösteren bir

sendromdur.

2. Demans, çoklu kognitif yetersizlik (dil, yönetsel i lev ve bellek bozuklu u) ile

karakterizedir. Sözü edilen kognitif bozuklukların her biri toplumsal ya da mesleki i levsellikte

belirgin bir bozuklu a neden olur ve önceki i levsellik düzeyinde belirgin bir dü me olur.

3. Amnestik Bozukluklar, yeni bilgileri ö renme ya da daha önceden ö renilmi

bilgileri ya da geçmi teki olayları anımsama yetilerinde bozulma ile karakterizedir. Di er

kognitif fonksiyonlarda belirgin bir bozuklu a rastlanmaz.

ğ

4. Nörokognitif bozukluk (Mild Neurocognitive Dysfunction), iki veya daha fazla

kognitif fonksiyon bozuklu u ile karakterize olup, ço unlukla iki haftadan önce düzelme

göstermez. Bellek, yönetsel fonksiyonlar (planlama, organizasyon, sıralama, soyut dü ünme),

dikkat konsantrasyon ve konu magibi kognitif fonksiyonlarda bozukluklar görülür. Kognitif

fonksiyon bozuklukları nöropsikolojik testler ile kanıtlanır. Bu kognitif yetersizlikler toplumsal

ve mesleki i levsellikte ve di er önemli alanlarda göze çarpan sorunlara yol açar

(17)

Postoperatif kognitif bozuklukları iki ana grupta incelemek mümkündür: ‘Postoperatif

deliryum’ ve ‘mild neurocognitive dysfunction’. Literatürde ‘Postoperatif kognitif fonksiyon

bozuklu u’ (POCD) olarak söz edilir

(17)

.

POSTOPERAT F DEL RYUM

Postoperatif deliryum, ya lı hastalarda iyile meyi geciktiren, hastanede kalma süresini

uzatan, morbidite ve mortaliteyi artıran bir sendromdur. Deliryum bilinç ve kognitif

fonksiyonlarda akut bozukluklar ile karakterizedir. Kognitif fonksiyonlardan oryantasyon,

konu ma, ö renme ve hafıza da bozukluklar görülür. Emosyonel rahatsızlıklar, anksiyete, hiddet

ve depresyon görülebilir. Postoperatif deliryum gün içinde dalgalanmalar gösterir

(17)

. Yatak

ba ında uygulanabilen kognitif fonksiyon testleri mental de i ikliklerin tesbitinde oldukça

ğ ş

faydalıdır. Bu testler oryantasyon, kısa süreli bellek, dil, algılama ve bazı motor fonksiyonları

de erlendirir. Mini Mental Test, kısa ve uygulamasının kolay olması nedeni ile hasta ba ında

sıklıkla uygulanan testtir. Ameliyat sonrası sıklıkla görülen deliryum tipi postoperatif 2. ve 7. gün

arasında görülen interval deliryumdur

(17)

.

POSTOPERAT F KOGN T F FONKS YON BOZUKLU U

İ İ

Ğ

(POST-OPERAT VE COGN T VE DYSFUNCTION) (POCD)

İ İ

POCD ya lı hastalarda dü ünüldü ünden daha sık görülür. Uluslararası, çok merkezli

geni kapsamlı bir ara tırmada 60 ya üzeri 1218 hastanın % 25.8’inde ameliyattan 1 hafta

sonraki, % 9.9’unda ise ameliyattan 3 ay sonra POCD görülmü tür. Orta ya lı cerrahi hastalarda

dahi ameliyattan 1 hafta sonraki POCD oranı oldukça yüksektir (% 19.2).

Postoperatif Kognitif Fonksiyon Bozuklukları tanı kriterleri Tablo 2’de gösterilmi tir

(17)

.

Tablo 2. Postoperatif Kognitif Fonksiyon Bozuklukları Tanı Kriterleri

(17)

Ö renme yetene inin veya hatırlamanın azalması ile ortaya çıkan bellek zayıflaması

ğ

Yönetsel fonksiyonlarda bozukluk (planlama, organizasyon, sıralama, soyut dü ünme)

Dikkat veya bilgi i lem hızında bozukluk, psikomotor yetilerde zayıflama

Anlama, kelime bulma gibi dil fonksiyonlarında zayıflama

Post-Operatif Kognitif Disfonksiyon Risk Faktörleri

(17)

Preoperatif

- leri ya

ş

-Kognitif bozukluk

-Kötü sa lık durumu

-Alkol ba ımlılı ı

-Glukoz, Na ve K de erlerinde dengesizlik

ğ

ntraoperatif

-Cerrahi giri imler (Açık kalp ameliyatları, kalça kırı ı cerrahisi)

-Ameliyat süresi

Postoperatif

-Psikoaktif medikasyon

-Postoperatif enfeksiyon ve respiratuar komplikasyonlar

-Postoperatif a rı

ğ

NHALASYON ANESTEZ KLER

İ

DESFLURAN

1960'lı yıllarda, daha iyi inhale anestetikler geli tirmeye yönelik bir program

çerçevesinde Ohio Medical Produds'da Dr. Ross C. Terrell ve çalı ma arkada ları 700'ün

üzerinde florlu bile ik sentezlediler. Enfluran (347. Bile ik) ve izofluran (469. Bile ik) bu

programdan elde edilen ürünler oldular. 700'ün üzerinde bile i in üretilmi olmasına ra men,

ş ğ

son yıllara dek sadece bu iki inhalasyon anestezi i klinik uygulamalarda kullanılmı tır.

Enfluran ve izofluran üzerinde yo unla ılmasında bazı faktörler rol oynamı tır. Bu faktörler,

mükemmel bir anestezi sa lamaları ile sentezlenmelerinin kolay olu u ve maliyetlerinin

dü üklü ü olarak sayılabilir. Di er bile iklerin bir ya da daha fazla sakıncası bulunmaktaydı.

Bazıları anestezi sa layamıyordu; bazısı da çok toksikti. Çok azı görünü te mükemmel bir

anestezi sa lamakla birlikte, üretimleri ola an dı ı zor, tehlikeli ve pahalı bulunmu tu. Bu

ğ

ş

görü ler, daha sonra desfluran ile birlikte dramatik bir ekilde de i ikli e u radı

ğ ş

(18)

Desfluran (CF2H-O-CFH-CF3), serideki 653. bile ikti. Bile i in iki kısıtlayıcı yönü

ş ğ

vardı; oda ısısında bir atmosfere yakın bir buhar basıncına sahipti, bu nedenle vaparizasyon için

standart yöntemlerin kullanılması mümkün de ildi ve izofluranın be te biri düzeyinde etki

gücüne sahipti. Bu da sentezini göreceli olarak pahalı hale getirmekteydi

(19)

. Bu nedenlerden

dolayı desfluran, o sıralarda pazarlama açısından çekici bulunmadı.

Daha sonra iki faktör bu görü ü de i tirdi. Birincisi, ayaktan günübirlik anestezinin, anestezi

ğ ş

uygulamalarının önemli bir parçası haline gelmesi, kısa etki süreli anesteziklere gereksinimi

arttırdı. Bu görü ba kaları tarafından da payla ıldı ve kısa etki süreli kas gev eticiler

(atrakuryum, vekuronyum), narkotikler (alfentanil), benzodiazepinler (midazolam), indüksiyon

ajanları (propofol) geli tirildi. kincisi, desfluranın yapısı (florla halojenlenme), kanda

çözünürlü ün çok daha az olabilece i ve dolayısıyla kısa etki süreli preparat gereksinimini

kar ılayabilece ini dü ündürdü

ğ

ş

(20)

. Bunun üzerine bu anestezikten küçük miktarlar sentezlendi

ve kandaki çözünürlü ü (kan/gaz partisyon katsayısı) incelendi. Beklendi i gibi, desfluranın

çözünürlü ü (0.42), di er güçlü etkili inhalasyon anesteziklerinkinden dü üktü ve nitröz

ğ

ş

oksitinkine (0.46) e itti.

Yüklə 463,05 Kb.

Dostları ilə paylaş:

1 2 3 4 5 6 7