T. C. Sa lık Bakanlı ı
Kardiak Output(CO) ve Sistemik Vasküler Rezistans(SVR)
Yüklə 463,05 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Otonomik ve Barorefleks Etkileri
- Miyokard Fonksiyon ve Kasılması
- Koroner Akım ve Koroner Damar Direnci
- Hepatotoksisite potansiyeli
- Hepatik perfüzvona etkileri
- Hepatik metabolik fonksiyona etkileri
- Tablo 3. PAR (Anestezi sonrası derlenme skoru)
|
Kardiak Output(CO) ve Sistemik Vasküler Rezistans(SVR): Volatil anestetiklerin kan basıncına etkileri arasındaki olası farkları daha iyi de erlendirmek için, kan basıncının iki ğ
(129) . Köpeklerde, CO ve SVR yanıtları sevofluran ve izofluran için 1.2 ve 2 MAC'ta benzer bulunmuş (123)
, hiçbiri 1.2 MAC'ta CO'u dü ürmezken 2 MAC'ta ikisi de CO'u anlamlı olarak dü ürmü , SVR ise MAC arttıkça ş ş
anlamlı olarak azalmı tır. Faz 1 insan deneylerinde, CO ve SVR'de sevofluran ve izofluran ş
arasında fark bulunmamı , ancak bu çalı mada kan basıncı çok dü en denekler çalı madan ş ş ş ş
çıkarılmı tır ş (136) . Bölgesel Kan Akımı: Hepatik dola ım anesteti e ba lı karaci er hasarı ve drogların ş ğ ğ ğ
farmakokineti i ile ilgili oldu undan özel önem ta ır. Köpeklerle yapılan 2 çalı mada ğ ğ ş ş (137,138) , 2 MAC sevofluran ile CO ve kan basıncında dü meye ra men hepatik kan akımı korunmu tur. ş ğ
Karaci er kan akımı izofluran ile de korunurken; halotan ve enfluran ile 1.5 MAC'ta %40-50 ğ
ş ş ş ğ halotana göre, hepatik kan akımını daha iyi korumu tur ş (131,139) . 1 MAC'ın üzerinde sevofluran ile portal venöz kan akımı da korunmu tur ş (137,138) . Renal kan akımı, 1 MAC sevofluran ile korunurken, 1 MAC halotan ile dü mü tür ş ş
. Splenik, pankreatik ve pulmoner kan akımı, sevofluran ile izoflurandan daha iyi korunurken, barsak ve kas kan akımlarında fark gözlenmemi tir ş (139) . Halojenli volatil anestetikler genellikle, doza ba ımlı olarak serebral kan akımını(CBF) ğ
2 ) dü ürürler. Tav an ve köpeklerde yapılan ş ş
çalı malar ş (140,141) , sevofluran ve izofluranın 0.5-1 MAC'ta CBF'u etkilemezken intrakraniyal basıncı arttırdı ını göstermi tir. Bu veriler, sevofluran ve izofluranın venodilatasyona neden ğ ş
oldu u görü ünü desteklemektedir ğ ş (142) . Ayrıca sevofluran dü ük kan/gaz erirlili i nedeniyle ş ğ
nörolojik de erlendirme için intraoperatif veya erken postoperatif uyanmaya izin verir. ğ
konsantrasyonlarında sempatik sinir iletisi azalırken, parasempatik sinir iletisi de i memektedir. ğ ş
Bu bilgi bize artan sevofluran konsantrasyonları ile ta ikardi görülmemesini açıklamaktadır ş (144)
. nsanda, mikronörografi ile sempatik sinir iletisinin, iskelet kasını besleyen kan damarları üzerine İ
ş (144,145) . Bu sinir iletisi istirahatte CO'un %40'ını olu turan kas kan akımını ş
düzenler. 0.4-1.2 MAC sevofluran ve izofluran verilen dura an anestezi süreçlerinde, uyanık ğ
sürece kıyasla sempatik ileti ve plazma katekolamin düzeyleri de i memektedir. Oysa desfluran ğ ş
ile katekolamin düzeyleri artmaktadır. Aniden yükselen izofluran konsantrasyonları sempatik eksitasyon, ta ikardi ve hipertansiyon dönemlerine neden olur ancak iddeti desflurandan ş ş dü üktür
ş (146)
. nsanda hızla artan sevofluran düzeylerinde ise, sempatik aktivite İ
gözlenmemi tir ş (129) . Miyokard Fonksiyon ve Kasılması: Bernard ve ark. (123)
, köpeklerde yaptıkları çalı malarda izofluran ve sevofluranın miyokard kasılmasında e de er bir azalma yaptıkları ş ş ğ
sonucuna varmı lardır. Yine Harkin ve ark. ş (124)
, köpeklerde sistolik ve diastolik fonksiyonu ara tırmı lar, sevofluranın izofluran ve desflurana benzer olarak doza ba ımlı bir ekilde ş ş
ş
kontraktiliteyi azalttı ını göstermi lerdir. Ayrıca bu azalmanın otonom fonksiyondan ba ımsız ğ ş ğ oldu unu bulmu lardır. Kikura ve ikeda, ASA I-II elektif cerrahi hastalarında, sevofluranın ğ ş
29 kontraktilite üzerine etkilerini N 2 0 e li inde, enfluran ile kar ıla tırmalı olarak incelemi ler, ş ğ ş ş
ş
sevofluranın enflurana göre kontraktiliteyi % 15-20 daha az azalttı ını göstermi lerdir ğ ş (147) . Malan ve ark. (136) , sa lıklı gönüllülerde sevofluranın kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini ğ
ara tırmı lar, giderek artan konsantrasyonlarda miyokard kasılmasında de i iklik görülmedi i ş ş ğ ş ğ sonucuna varmı lardır ş
sevofluranın koroner kan akımı ve miyokard O 2 tüketimini doza ba lı olarak azalttı ını ğ ğ
gözlemlemi lerdir ş (122) . Conzen ve ark. (139)
, sıçanlarda benzer veriler elde etmi ler, sevofluranın ş
doza ba lı olarak koroner damar direncini azalttı ı ama bu etkinin izoflurandan daha az ğ ğ oldu unu göstermi lerdir. Crawford ve ark. ğ ş
, sıçanlarda sevofluranın koroner kan akımını da miyokard 02 tüketimini de etkilemedi ini gözlemlemi lerdir. Bu çalı malar, sevofluranın ğ ş
miyokard perfüzyon-02 istemi dengesini korudu unu, ancak koroner vazodilatatör etkisinin ğ
ğ (148)
, koroner kan akımı üzerine halotan izofluran ve sevofluranın etkilerini ara tırmı lar, sevofluranın di erlerine göre daha az etkin bir koroner ş ş
vazodilatatör oldu u sonucuna varmı lardır. Bernard ve Harkin ğ ş
, köpeklerde yaptıkları çalı malarda sevofluranın doza ba lı olarak koroner damar direncini azalttı ına dair önceki ş ğ
verileri ve izoflurandan daha az etkin bir koroner vazodilatatör oldu unu desteklemektedirler. ğ
(149) köpeklerde sevofluran ile doza ba lı miyokard O ğ 2
ğ
etmi ler, sevofluranın koroner vazodilatasyon yaptı ını ancak bu dilatasyonun miyokard O ş ğ 2 ihtiyacının üzerinde bir perfüzyon artı ına yol açıp açmadı ının belirsiz oldu unu ileri ş ğ ğ
sürmü lerdir. Kersten ve ark. ş (150)
, sevofluranın vazodilatatör etkisinin, koroner çalma sendromuna yol açmaya yetip yetmeyece ini ara tırmı lar, sonuçta iskemik miyokarddaki ğ ş
kollateral dola ımın azalmadı ı sonucuna varmı lardır ş ğ
Nöromüsküler Etkileri: Yaygın olarak kullanılan di er anestezi ajanları gibi, sevofluranın da deneysel hayvan ğ
ğ
oldu u gösterilmi tir ğ ş (151) . Abbott klinik programında, bir malign hipertermi vakasına rastlanmı , ş
di er vakalar japon klinik deneyiminin bir parçası olarak rapor edilmi tir. ğ ş nhalasyon anestetiklerinin hem farmakolojik hem de etki süresi açısından kas İ
gev eticileri üzerinde güçlendirici bir etkisi oldu u görülmektedir. Etkinin kesin mekanizması ş ğ henüz tanımlanmamı olmasına ra men, bazı çalı malar eter ba lantısı olan halojenli ş ğ
ğ
anestetiklerin (örn. enfluran, izofluran, sevofluran) kav ak sonrası son plaklarda periferik ş
nöromusküler iletimi etkileyebilece ini göstermektedir ğ (153,154) . Sevofluranın, cerrahi hastalarda vekuronyum ve pankuronyum ile nöromusküler blokajın iddetini ve süresini etkiledi i rapor ş ğ
edilmi tir ş (152) . Sevofluran ile birlikte uygulanan bu kas gev eticiler için doz ayarlamaları ş
30 izofluran için gerekenlere benzerdir (154)
. Hepatik Etkileri: Sevofluranın karaci ere etkileri incelenirken 3 konuya dikkat çekilmelidir: ğ -Hepatotoksisite direkt olarak mı, metabolitler yoluyla mı olu uyor? ş - nhale edilen anestetik hepatik perfüzyon ve oksijenasyonu nasıl etkiliyor? İ -Anestetik ajan hepatosellüler fonksiyonu nasıl etkiliyor? Hepatotoksisite potansiyeli: Halotan, hepatotoksisitesi açısından en çok incelenmiş olan halojenli anestetiktir ve insidans oranı 1 :35000'dir (155) . Halotanın hepatik kan akımını azalttı ı ve serbest radikal metabolitler olu turdu u gösterilmi tir. Halotan kaynaklı ğ ş ğ ş
hepatotoksisite için ileri sürülen ba lıca üç mekanizma vardır:Halotan metabolizması ş
aracılarının direkt hepatotoksik etkisi, sistemik ve/veya bölgesel hepatik dola ım ş
bozukluklarının sebep oldu u hepatik hipoksi, ğ immünolojik kaynaklı hepatik nekroz. Teorik olarak, halotan ile kar ıla tırıldı ında sevofluranın direkt veya immunolojik bir ş ş
ğ
hepatotoksik yanıt olu turma kapasitesi daha azdır ş (156)
. Sevofluran, dü ük doku çözünürlü ü, ş ğ hızlı pulmoner eliminasyonu ve metabolitlerinin stabilitesi nedeniyle karaci erde minimal ğ
metabolizma (<%5) geçirir. Di er volatil anestetiklerin tersine, trifluoroasetikasit (TFA) ğ
sevofluranın metaboliti de ildir, sevofluranın organik metaboliti olan hekzafluoroisopropanol ğ
(HFIP) kimyasalolarak TFA'dan daha az reaktiftir. Sevofluran, daha ileri metabolizma ve metabolik ürünlerinin atılımı için faz 2 biyotransformasyon (glukuronidasyon) gerektiren tek halojenli volatil anestetiktir. HFIP'ın glukuronidasyonu o kadar hızlıdır ki, e er bile i in ğ ş ğ karaci erdeki makromoleküilere kovalent olarak ba lanma kapasitesi olsaydı bile, hızlı faz 2 ğ ğ reaksiyonu ile iddetli bir ekilde engellenirdi. Bu yüzden sevofluran ile immünolojik bir ş ş
hepatotoksik yanıt büyük ölçüde olanak dı ıdır. Bu durum, halotanın tersine sevofluranın ş
immünolojik hepatotoksik yanıt açısından dü ük bir potansiyeli oldu unu gösteren, sıçan ş ğ modelindeki in vitro testler ile do rulanmı tır ğ ş
. Hepatik perfüzvona etkileri: Köpeklerde yapılan bir çalı mada ş (137) , hepatik arteriel kan akımı ve total hepatik arteriel O 2 iletiminin korunmasında, sevofluran ve izofluranın (2 MAC'tan dü ük konsant rasyonlarda) benzer oldu u gösterilmi tir. ş ğ ş Hepatik metabolik fonksiyona etkileri: Literatürde, Japonya'daki 2 milyondan fazla sevofluran uygulamasında 5 hepatik disfonksiyon vakası bildirilmi tir. Abbott klinik ş
31 de erlendirme sonuçları, sevofluranın karaci er fonksiyonu üzerinde klinik olarak önemli bir ğ ğ etkisi olmadı ını ve referans ajanlarla arasında önemli bir farklılık ortaya çıkmadı ını ğ ğ
göstermektedir (157)
. Buna ek olarak, sevofluran ve izofluran hepatik bozuklu u olan 16 hastada ğ
anestezinin sürdürülmesi için primer ajan olarak kullanıldı ı zaman aynı derecede etkili ğ
oldukları ve iyi tolere edildikleri ve de daha önceden varolan hepatik bozuklu u ğ
alevlendirmedikleri gözlenmi tir. ş
Sa lıklı gönüllülerde yapılan çalı malar, uzamı uygulamalardan sonra bile, idrar ğ ş ş
konsantrasyon yetene inde bir bozukluk meydana gelmedi ini göstermektedir ğ ğ (158) . Abbott klinik programında, renal fonksiyonu gösteren laboratuar parametrelerindeki postoperatif de i ikliklerin insidansı ve derecesi, sevofluran ve referans ajanlar arasında benzer ğ ş
bulunmu tur ş (159)
. Sevofluran verilmesinden sonra gözlenen yükselmi inorganik fluorid ş
konsantrasyonları, renal fonksiyon bozuklu u ile ili kili de ildir. <2L/dk taze gaz akım hızında, ğ ş ğ
CO 2 absorbanı ve kapalı devre anestezisi kullanılan hastalarda renal fonksiyonu gösteren parametrelerdeki postoperatif de i ikliklerin insidansı ve derecesi sevofluran ve referans ajanlar ğ ş
arasında benzer bulunmu tur. Bu durum, klinik ko ullarda meydana gelen Bile ik A ş ş
konsantrasyonlarının renal fonksiyonu etkilemedi ini dü ündürmektedir. Sevofluran daha ğ ş
önceden varolan renal disfonksiyonu alevlendirmemektedir (160,161) . 32
MATERYAL VE METOD Bu çalı maya Haseki E itim ve Ara tırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji ş ğ
Klini ine ğ ba vuran, günübirlik artroskopi operasyonu planlanan ASA I-II grubundan 22-63 ya ları ş ş
arasında 20 kadın, 20 erkek olmak üzere 40 hasta dahil edildi. Bu çalı ma için hastanemiz etik ş
kurulundan ve hastalardan izin alındı. Belirgin koroner, pulmoner, renal, hepatik hastalı ı olanlar, geçirilmi nörolojik ğ ş
hastalı ı olanlar, kronik alkol veya ilaç kullananlar, diabeti olan hastalar, kullanılacak ilaçlara ğ
kar ı alerjisi olan hastalar, morbid obezler, son 7 gün içinde genel anestezi almı olanlar, ş ş kendisinde veya ailesinde malign hipertermi öyküsü olan hastalar çalı ma dı ı bırakıldı. ASA II ş ş
grubuna dahil hastalardan düzenli ilaç kullanan ve tansiyon arteriyel de erleri regüle olanlar ğ
çalı maya dahil edildi. ş Operasyon günü hastaneye gelen ve daha önce anestezi poliklini imizden anestezi ğ
onayı almı olan hastalar preop hazırlık odasına alınarak fizik muayeneleri yapıldı ve preoperatif ş
KKM (Kısa kognitif muayene) (kontrol) de erleri saptandı. Tüm hastalar okur-yazardı. ğ
Premedikasyon uygulanmadan operasyon masasına alınan hastalara EKG, noninvaziv kan basıncı ve pulseoksimetri ile SpO2 monitorizasyon uygulandı. 22G kanül ile damar yolu açıldıktan sonra %0.9 NaCl infüzyonuna ba landı. Anestezi indüksiyonu tiopental (5 mg/kg) ile ş
ğ ş ğ %100 O2 ile maske ventilasyonu uygulanarak 2. dakikada hastalara endotrakeal entübasyon uygulandı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Anestezi idamesi I. grupta %66 N20, %33 O2 karı ımı ve ş
desfluran %4-7 konsantrasyonunda; II. grupta %66 N20, %33 O2 karı ımı ve sevofluran %1.0- ş 2.5 konsantrasyonu ile sa landı. Peroperatif dönemde hastalarımıza hiçbir opioid ajan ğ
kullanılmadı, kas gev emesi gerekti inde 0.03 mg/kg vekuronyum kullanıldı. Operasyonun ş ğ
sonlanmasını takiben anestezik gazlar kapatılarak %100 O2 açıldı. Solunum eforu ba layan ş
hastalarımızda 0.01 mg/kg atropin ve 0.04mg/kg neostigmin ile kas gev ekli i antagonize ş ğ edilerek , spontan solunumları yeterli oldu unda ekstübasyon uygulandı. Endotraeal tüpün ğ
edilerek bu de er kontrol de eri olarak kaydedildi. PAR skorlama yöntemi tablo 3’te gösterildi. ğ ğ Derlenme odasına alınan hastalarımızın PAR skorları kontrolden 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 ve 60 dakika sonra tekrar de erlendirildi. ğ Anestezi sonrası derleme skoru (PAR)(162), hastanın aktivite, solunum, dola ım, uur ş ş
ve renginin de erlendirmeye alındı ı bir ölçek birimi olarak kullanıldı. Anestezi sonrası a nlı ğ ğ ğ 33
uyarana yanıt verdikten sonra 8 ve üstü de erler uyanıklık olarak kabul edildi. PAR'ın 8 olmasına ğ
kadar geçen süre kaydedildi. Hastalarımızın göz açma ve oryantasyon zamanı (do um yılını ve ğ
bulundu u yeri söyleme) kaydedildi. 60.dk sonunda tüm hastalara tenoksikam 20 mg V ğ İ uygulanarak servislerine gönderildi. Tablo 3. PAR (Anestezi sonrası derlenme skoru) (162) Aktivite a) Hasta 4 ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettirebiliyor 2 b) Hasta 2 ekstemitesini istemli veya emirle hareket ettirebiliyor 1 c) Hasta ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettiremiyor 0 Solunum a) Hasta derin soluyabiliyor ve öksürebiliyor 2 b) Hasta aralıklı soluyor ve dispneik 1 c) Hasta apneik 0 Dola ım a) Kan basıncı anestezi öncesi de erinin %20'si 2 ş ğ
ğ c) Kan basıncı anestezi öncesi de erinin %50'si 0 ğ uur Ş a) Hasta uyanık 2 b) Hasta sözlü uyaranlarla uyarılabilir 1 c) Hasta uyaranlara cevapsız 0 Renk a) Pembe 2 b)Solgun sarı 1 c)Siyanotik 0
Hastalarımızın mental ve psikomotor fonksiyonlarının de erlendirilmesinde Kısa Kognitif ğ
Muayene çizelgesi (KKM Testi) (163) kullanıldı. KKM testinde 29 sorudan olu an toplam de eri ş ğ
64 olan ve 1-4 arası sorular yönelim için, 5 ve 6. sorular dikkat için, 7-10. sorular bellek için, 11- 20. sorular genel bilgi için, 21-22. sorular yakın bellek için, 23-29. sorular diskalkuli, disgrafi, disleksi, nominal afazi ve yönelim bozuklu u ğ için uygulanan çizelge kullanıldı. Bu testin içerdi i sorular ve her sorunun kar ılı ı olan puanlama tablo 4'te gösterildi. ğ ş ğ 34 |