T. C. Sa lık Bakanlı ı


Kardiak Output(CO) ve Sistemik Vasküler Rezistans(SVR)



Yüklə 463,05 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə5/7
tarix21.01.2017
ölçüsü463,05 Kb.
#6123
1   2   3   4   5   6   7

Kardiak Output(CO) ve Sistemik Vasküler Rezistans(SVR): Volatil anestetiklerin kan 

basıncına   etkileri   arasındaki   olası   farkları   daha   iyi   de erlendirmek   için,   kan   basıncının   iki

ğ

 

anahtar belirleyicisi olan CO ve SVR'ın özenle izlenmesi gerekir



(129)

. Köpeklerde, CO ve SVR 

yanıtları sevofluran ve izofluran için 1.2 ve 2 MAC'ta benzer bulunmuş

(123)


, hiçbiri 1.2 MAC'ta 

CO'u dü ürmezken 2 MAC'ta ikisi de CO'u anlamlı olarak dü ürmü , SVR ise MAC arttıkça

ş

ş

ş



 

anlamlı olarak azalmı tır. Faz 1 insan deneylerinde, CO ve SVR'de sevofluran ve izofluran

ş

 

28



arasında fark bulunmamı , ancak bu çalı mada kan basıncı çok dü en denekler çalı madan

ş

ş



ş

ş

 



çıkarılmı tır

ş

(136)





Bölgesel Kan Akımı:  Hepatik dola ım anesteti e ba lı karaci er hasarı ve drogların

ş

ğ



ğ

ğ

 



farmakokineti i ile ilgili oldu undan özel önem ta ır. Köpeklerle yapılan 2 çalı mada

ğ

ğ



ş

ş

(137,138)



2 MAC sevofluran ile CO ve kan basıncında dü meye ra men hepatik kan akımı korunmu tur.

ş

ğ

ş



 

Karaci er kan akımı izofluran ile de korunurken; halotan ve enfluran ile 1.5 MAC'ta %40-50

ğ

 

azalma saptanmı tır. Benzer  ekilde sıçanlarda sevofluran, e de er anestetik konsantrasyonda



ş

ş

ş ğ



 

halotana göre, hepatik kan akımını daha iyi korumu tur

ş

(131,139)



. 1 MAC'ın üzerinde sevofluran ile 

portal   venöz   kan   akımı   da   korunmu tur

ş

(137,138)



.   Renal   kan   akımı,   1   MAC   sevofluran   ile 

korunurken, 1 MAC halotan ile dü mü tür

ş

ş

(131)



. Splenik, pankreatik ve pulmoner kan akımı, 

sevofluran   ile   izoflurandan   daha   iyi   korunurken,   barsak   ve   kas   kan   akımlarında   fark 

gözlenmemi tir

ş

(139)



Halojenli volatil anestetikler genellikle, doza ba ımlı olarak serebral kan akımını(CBF)

ğ

 

arttırır,   serebral   metabolizma   hızını   (CMR0



2

)   dü ürürler.   Tav an   ve   köpeklerde   yapılan

ş

ş

 



çalı malar

ş

(140,141)



,   sevofluran   ve   izofluranın   0.5-1   MAC'ta   CBF'u   etkilemezken   intrakraniyal 

basıncı arttırdı ını göstermi tir. Bu veriler, sevofluran ve izofluranın venodilatasyona neden

ğ

ş

 



oldu u   görü ünü   desteklemektedir

ğ

ş



(142)

.  Ayrıca   sevofluran   dü ük   kan/gaz   erirlili i   nedeniyle

ş

ğ

 



nörolojik de erlendirme için intraoperatif veya erken postoperatif uyanmaya izin verir. 

ğ

Otonomik     ve     Barorefleks     Etkileri:    Sıçanlarda     artan     sevofluran 

konsantrasyonlarında sempatik sinir iletisi azalırken, parasempatik sinir iletisi de i memektedir.

ğ ş


 

Bu bilgi bize artan sevofluran konsantrasyonları ile ta ikardi görülmemesini açıklamaktadır

ş

(144)


nsanda, mikronörografi ile sempatik sinir iletisinin, iskelet kasını besleyen kan damarları üzerine

İ

 

etkisi ölçülmü tür



ş

(144,145)

. Bu sinir iletisi istirahatte CO'un %40'ını olu turan kas kan akımını

ş

 



düzenler. 0.4-1.2 MAC sevofluran ve izofluran verilen dura an anestezi süreçlerinde, uyanık

ğ

 



sürece kıyasla sempatik ileti ve plazma katekolamin düzeyleri de i memektedir. Oysa desfluran

ğ ş


 

ile   katekolamin   düzeyleri   artmaktadır.  Aniden   yükselen   izofluran  konsantrasyonları   sempatik 

eksitasyon,   ta ikardi   ve   hipertansiyon   dönemlerine   neden   olur   ancak   iddeti   desflurandan

ş

ş



 

dü üktür


ş

(146)


.   nsanda   hızla   artan   sevofluran   düzeylerinde   ise,   sempatik   aktivite

İ

 



gözlenmemi tir

ş

(129)



 .

Miyokard   Fonksiyon   ve   Kasılması:  Bernard   ve   ark.

(123)


,   köpeklerde   yaptıkları 

çalı malarda izofluran ve sevofluranın miyokard kasılmasında e de er bir azalma yaptıkları

ş

ş ğ


 

sonucuna   varmı lardır.  Yine   Harkin   ve   ark.

ş

(124)


,   köpeklerde   sistolik   ve   diastolik   fonksiyonu 

ara tırmı lar,   sevofluranın   izofluran   ve   desflurana   benzer   olarak   doza   ba ımlı   bir   ekilde

ş

ş

ğ



ş

 

kontraktiliteyi azalttı ını göstermi lerdir. Ayrıca bu azalmanın otonom fonksiyondan ba ımsız



ğ

ş

ğ



 

oldu unu  bulmu lardır.  Kikura  ve  ikeda, ASA  I-II  elektif  cerrahi  hastalarında,  sevofluranın

ğ

ş

 



29

kontraktilite üzerine etkilerini N

2

0 e li inde, enfluran ile kar ıla tırmalı olarak incelemi ler,



ş ğ

ş ş


ş

 

sevofluranın   enflurana   göre   kontraktiliteyi   %   15-20   daha   az   azalttı ını   göstermi lerdir



ğ

ş

(147)



Malan ve ark.

(136)

, sa lıklı gönüllülerde sevofluranın kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini



ğ

 

ara tırmı lar, giderek artan konsantrasyonlarda miyokard kasılmasında de i iklik görülmedi i



ş

ş

ğ ş



ğ  

sonucuna varmı lardır 

ş

Koroner   Akım   ve   Koroner   Damar   Direnci:  Manohar   ve   Parks,   domuzlarda, 

sevofluranın   koroner   kan   akımı   ve   miyokard   O

2

  tüketimini   doza   ba lı   olarak   azalttı ını



ğ

ğ  


gözlemlemi lerdir

ş

(122)



. Conzen ve ark.

(139)


, sıçanlarda benzer veriler elde etmi ler, sevofluranın

ş

 



doza   ba lı   olarak   koroner   damar   direncini   azalttı ı   ama   bu   etkinin   izoflurandan   daha   az

ğ

ğ



 

oldu unu göstermi lerdir. Crawford ve ark.

ğ

ş

(131)



,  sıçanlarda sevofluranın koroner kan akımını da 

miyokard   02   tüketimini   de   etkilemedi ini   gözlemlemi lerdir.   Bu   çalı malar,   sevofluranın

ğ

ş

ş



 

miyokard   perfüzyon-02   istemi   dengesini   korudu unu,   ancak   koroner   vazodilatatör   etkisinin

ğ

 

olmadı ını göstermektedir. Larach ve Schuler



ğ

(148)


, koroner kan akımı üzerine halotan izofluran 

ve sevofluranın etkilerini ara tırmı lar, sevofluranın di erlerine göre daha az etkin bir koroner

ş

ş

ğ



 

vazodilatatör   oldu u   sonucuna   varmı lardır.   Bernard   ve   Harkin

ğ

ş

(123,124)



,   köpeklerde   yaptıkları 

çalı malarda sevofluranın doza ba lı olarak koroner damar direncini azalttı ına dair önceki

ş

ğ

ğ



 

verileri ve izoflurandan daha az etkin bir koroner vazodilatatör oldu unu desteklemektedirler.

ğ

 

Hirano ve ark.



(149)

 köpeklerde sevofluran ile doza ba lı miyokard O

ğ

2

 tüketiminin azaldı ını rapor



ğ

 

etmi ler, sevofluranın  koroner  vazodilatasyon  yaptı ını  ancak  bu dilatasyonun miyokard O



ş

ğ



ihtiyacının   üzerinde   bir   perfüzyon   artı ına   yol   açıp   açmadı ının   belirsiz   oldu unu   ileri

ş

ğ



ğ

 

sürmü lerdir.   Kersten   ve   ark.



ş

(150)


,     sevofluranın   vazodilatatör   etkisinin,   koroner   çalma 

sendromuna   yol   açmaya   yetip   yetmeyece ini   ara tırmı lar,   sonuçta   iskemik   miyokarddaki

ğ

ş

ş



 

kollateral dola ımın azalmadı ı sonucuna varmı lardır 

ş

ğ

ş



Nöromüsküler Etkileri: 

Yaygın olarak kullanılan di er anestezi ajanları gibi, sevofluranın da deneysel hayvan

ğ

 

modellerinde   malign   hipertermiyi   tetikledi i,   ancak   halotana   göre   daha   zayıf   bir   tetikleyici



ğ

 

oldu u gösterilmi tir



ğ

ş

(151)



. Abbott klinik programında, bir malign hipertermi vakasına rastlanmı ,

ş  


di er vakalar japon klinik deneyiminin bir parçası olarak rapor edilmi tir. 

ğ

ş



nhalasyon   anestetiklerinin   hem   farmakolojik   hem   de   etki   süresi   açısından   kas

İ

 



gev eticileri üzerinde güçlendirici bir etkisi oldu u görülmektedir. Etkinin kesin mekanizması

ş

ğ



 

henüz   tanımlanmamı   olmasına   ra men,   bazı   çalı malar   eter   ba lantısı   olan   halojenli

ş

ğ

ş



ğ

 

anestetiklerin   (örn.   enfluran,   izofluran,   sevofluran)   kav ak   sonrası   son   plaklarda   periferik



ş

 

nöromusküler iletimi etkileyebilece ini göstermektedir



ğ

(153,154)

. Sevofluranın, cerrahi hastalarda 

vekuronyum ve pankuronyum ile nöromusküler blokajın  iddetini ve süresini etkiledi i rapor

ş

ğ

 



edilmi tir

ş

(152)



.   Sevofluran   ile   birlikte   uygulanan   bu   kas   gev eticiler   için   doz   ayarlamaları

ş

 



30

izofluran için gerekenlere benzerdir

(154)




Hepatik Etkileri: 

Sevofluranın karaci ere etkileri incelenirken 3 konuya dikkat çekilmelidir: 

ğ

-Hepatotoksisite direkt olarak mı, metabolitler yoluyla mı olu uyor? 



ş

- nhale edilen anestetik hepatik perfüzyon ve oksijenasyonu nasıl etkiliyor? 

İ

-Anestetik ajan hepatosellüler fonksiyonu nasıl etkiliyor? 



Hepatotoksisite   potansiyeli:  Halotan,   hepatotoksisitesi   açısından   en   çok   incelenmiş 

olan   halojenli   anestetiktir   ve   insidans   oranı   1   :35000'dir

(155)

.  Halotanın   hepatik   kan   akımını 



azalttı ı   ve   serbest   radikal   metabolitler   olu turdu u   gösterilmi tir.   Halotan   kaynaklı

ğ

ş



ğ

ş

 



hepatotoksisite   için   ileri   sürülen   ba lıca   üç   mekanizma   vardır:Halotan   metabolizması

ş

 



aracılarının   direkt   hepatotoksik   etkisi,   sistemik   ve/veya   bölgesel   hepatik   dola ım

ş  


bozukluklarının sebep oldu u hepatik hipoksi, 

ğ

immünolojik kaynaklı hepatik nekroz. 



Teorik olarak, halotan ile kar ıla tırıldı ında sevofluranın direkt veya immunolojik bir

ş ş


ğ

 

hepatotoksik yanıt olu turma kapasitesi daha azdır



ş

(156)


. Sevofluran, dü ük doku çözünürlü ü,

ş

ğ  



hızlı   pulmoner   eliminasyonu   ve   metabolitlerinin   stabilitesi   nedeniyle   karaci erde   minimal

ğ

 



metabolizma   (<%5)   geçirir.   Di er   volatil   anestetiklerin   tersine,   trifluoroasetikasit   (TFA)

ğ

 



sevofluranın metaboliti de ildir, sevofluranın organik metaboliti olan hekzafluoroisopropanol

ğ

 



(HFIP)   kimyasalolarak   TFA'dan   daha   az   reaktiftir.   Sevofluran,   daha   ileri   metabolizma   ve 

metabolik ürünlerinin atılımı için faz 2 biyotransformasyon (glukuronidasyon) gerektiren tek 

halojenli   volatil   anestetiktir.   HFIP'ın   glukuronidasyonu   o   kadar   hızlıdır   ki,   e er   bile i in

ğ

ş ğ  



karaci erdeki makromoleküilere kovalent olarak ba lanma kapasitesi olsaydı bile, hızlı faz 2

ğ

ğ



 

reaksiyonu   ile   iddetli   bir   ekilde   engellenirdi.   Bu   yüzden   sevofluran   ile   immünolojik   bir

ş

ş

 



hepatotoksik   yanıt   büyük   ölçüde   olanak   dı ıdır.   Bu   durum,   halotanın   tersine   sevofluranın

ş

 



immünolojik   hepatotoksik   yanıt   açısından   dü ük   bir   potansiyeli   oldu unu   gösteren,   sıçan

ş

ğ



 

modelindeki in vitro testler ile do rulanmı tır

ğ

ş

(157)





Hepatik perfüzvona etkileri: Köpeklerde yapılan bir çalı mada

ş

(137)



,  hepatik arteriel kan 

akımı ve total hepatik arteriel O

2

 iletiminin korunmasında, sevofluran ve izofluranın (2 MAC'tan 



dü ük konsant rasyonlarda) benzer oldu u gösterilmi tir. 

ş

ğ



ş

Hepatik metabolik fonksiyona etkileri:  Literatürde, Japonya'daki 2 milyondan fazla 

sevofluran   uygulamasında   5   hepatik   disfonksiyon   vakası   bildirilmi tir.   Abbott   klinik

ş

 

programındaki laboratuar parametrelerinin (örn., SGOT, SGPT, alkalin fosfotaz, total bilirubin) 



31

de erlendirme sonuçları, sevofluranın karaci er fonksiyonu üzerinde klinik olarak önemli bir

ğ

ğ



 

etkisi   olmadı ını   ve   referans   ajanlarla   arasında   önemli   bir   farklılık   ortaya   çıkmadı ını

ğ

ğ  


göstermektedir

(157)


. Buna ek olarak, sevofluran ve izofluran hepatik bozuklu u olan 16 hastada

ğ

 



anestezinin   sürdürülmesi   için   primer   ajan   olarak   kullanıldı ı   zaman   aynı   derecede   etkili

ğ

 



oldukları   ve   iyi   tolere   edildikleri   ve   de   daha   önceden   varolan   hepatik   bozuklu u

ğ  


alevlendirmedikleri gözlenmi tir. 

ş

Renal Etkileri: 

Sa lıklı   gönüllülerde   yapılan   çalı malar,   uzamı   uygulamalardan   sonra   bile,   idrar

ğ

ş



ş

 

konsantrasyon yetene inde bir bozukluk meydana gelmedi ini göstermektedir



ğ

ğ

(158)



. Abbott klinik 

programında,   renal   fonksiyonu   gösteren   laboratuar   parametrelerindeki   postoperatif 

de i ikliklerin   insidansı   ve   derecesi,   sevofluran   ve   referans   ajanlar   arasında   benzer

ğ ş


 

bulunmu tur

ş

(159)


.   Sevofluran   verilmesinden   sonra   gözlenen   yükselmi   inorganik   fluorid

ş

 



konsantrasyonları, renal fonksiyon bozuklu u ile ili kili de ildir. <2L/dk taze gaz akım hızında,

ğ

ş



ğ

 

CO



2

  absorbanı   ve   kapalı   devre   anestezisi   kullanılan   hastalarda   renal   fonksiyonu   gösteren 

parametrelerdeki postoperatif de i ikliklerin insidansı ve derecesi sevofluran ve referans ajanlar

ğ ş


 

arasında   benzer   bulunmu tur.   Bu   durum,   klinik   ko ullarda   meydana   gelen   Bile ik   A

ş

ş

ş



 

konsantrasyonlarının   renal   fonksiyonu   etkilemedi ini   dü ündürmektedir.   Sevofluran   daha

ğ

ş

 



önceden varolan renal disfonksiyonu alevlendirmemektedir

(160,161)

32


MATERYAL VE METOD

   Bu çalı maya Haseki E itim ve Ara tırma  Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji

ş

ğ

ş



 

Klini ine

ğ

ba vuran,   günübirlik   artroskopi   operasyonu   planlanan    ASA   I-II   grubundan   22-63   ya ları



ş

ş

 



arasında 20 kadın, 20 erkek olmak üzere 40 hasta dahil edildi. Bu çalı ma için hastanemiz etik

ş

 



kurulundan ve hastalardan izin alındı.

        Belirgin   koroner,   pulmoner,   renal,   hepatik   hastalı ı   olanlar,   geçirilmi   nörolojik

ğ

ş

 



hastalı ı olanlar, kronik alkol veya ilaç kullananlar, diabeti olan hastalar, kullanılacak ilaçlara

ğ

 



kar ı   alerjisi   olan   hastalar,   morbid   obezler,   son   7   gün   içinde   genel   anestezi   almı   olanlar,

ş

ş



 

kendisinde veya ailesinde malign hipertermi öyküsü olan hastalar çalı ma dı ı bırakıldı. ASA II

ş

ş

 



grubuna dahil hastalardan düzenli ilaç kullanan ve tansiyon arteriyel de erleri regüle olanlar

ğ

 



çalı maya dahil edildi.

ş

                Operasyon günü hastaneye gelen ve daha önce anestezi poliklini imizden anestezi



ğ

 

onayı almı  olan hastalar preop hazırlık odasına alınarak fizik muayeneleri yapıldı ve  preoperatif



ş

 

KKM   (Kısa   kognitif   muayene)   (kontrol)   de erleri   saptandı.   Tüm   hastalar   okur-yazardı.



ğ

 

Premedikasyon   uygulanmadan   operasyon   masasına   alınan   hastalara   EKG,   noninvaziv   kan 



basıncı   ve   pulseoksimetri   ile   SpO2   monitorizasyon   uygulandı.   22G   kanül   ile   damar   yolu 

açıldıktan sonra %0.9 NaCl infüzyonuna ba landı. Anestezi indüksiyonu tiopental (5 mg/kg) ile

ş

 

sa lanıp   kas   gev ekli i   ve   endotrakeal   entübasyon   için   vekuronyum   (0.1mg/kg)   uygulandı.



ğ

ş

ğ



 

%100 O2   ile maske ventilasyonu uygulanarak 2. dakikada hastalara endotrakeal entübasyon 

uygulandı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Anestezi idamesi I. grupta %66  N20, %33 O2 karı ımı ve

ş

 



desfluran %4-7 konsantrasyonunda; II. grupta %66 N20, %33 O2 karı ımı ve sevofluran %1.0-

ş

2.5     konsantrasyonu   ile   sa landı.   Peroperatif   dönemde     hastalarımıza   hiçbir   opioid   ajan



ğ

 

kullanılmadı,  kas  gev emesi  gerekti inde    0.03  mg/kg  vekuronyum  kullanıldı.  Operasyonun



ş

ğ

 



sonlanmasını takiben anestezik gazlar kapatılarak %100 O2   açıldı. Solunum eforu ba layan

ş

 



hastalarımızda     0.01   mg/kg   atropin   ve   0.04mg/kg   neostigmin   ile   kas   gev ekli i   antagonize

ş

ğ



 

edilerek   ,   spontan   solunumları     yeterli   oldu unda   ekstübasyon   uygulandı.   Endotraeal   tüpün

ğ

 

ekstübasyonunu takiben anestezi sonrası derlenme ( postanesthesia recovery = PAR) skoru tespit 



edilerek bu de er kontrol de eri olarak kaydedildi. PAR skorlama yöntemi tablo 3’te gösterildi.

ğ

ğ



 

Derlenme odasına  alınan  hastalarımızın  PAR skorları  kontrolden 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 

ve 60 dakika sonra tekrar de erlendirildi. 

ğ

                Anestezi sonrası derleme skoru (PAR)(162), hastanın aktivite, solunum, dola ım,  uur



ş

ş

 



ve renginin de erlendirmeye alındı ı bir ölçek birimi olarak kullanıldı. Anestezi sonrası a nlı

ğ

ğ



ğ  

33


uyarana yanıt verdikten sonra 8 ve üstü de erler uyanıklık olarak kabul edildi. PAR'ın 8 olmasına

ğ

 



kadar geçen süre kaydedildi. Hastalarımızın göz açma ve oryantasyon zamanı (do um yılını ve

ğ

 



bulundu u   yeri   söyleme)   kaydedildi.   60.dk   sonunda   tüm   hastalara     tenoksikam   20   mg   V

ğ

İ  



uygulanarak servislerine gönderildi.

                         

 

 Tablo 

 

 3. 

   PAR (Anestezi sonrası derlenme skoru) 

 

 

(162)

                                                          

 

 

Aktivite                        a) Hasta 4 ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettirebiliyor     2

 b) Hasta 2 ekstemitesini istemli veya emirle hareket ettirebiliyor      1  

 c) Hasta ekstremitesini istemli veya emirle hareket ettiremiyor         0

Solunum                       a) Hasta derin soluyabiliyor ve öksürebiliyor                                      2

                                   b) Hasta aralıklı soluyor ve dispneik                                                   1

                                      c) Hasta apneik                                                                                     0

Dola ım                         a) Kan basıncı anestezi öncesi de erinin %20'si                                 2  

ş

ğ

                                       b) Kan basıncı anestezi öncesi de erinin %20-50'si                           1



ğ

                                       c) Kan basıncı anestezi öncesi de erinin %50'si                                 0

ğ

uur                             



Ş

a) Hasta uyanık                                                                                  2

                                        b) Hasta sözlü uyaranlarla uyarılabilir                                               1     

                                        c) Hasta uyaranlara cevapsız                                                              0

Renk                                a) Pembe                                                                                             2 

                                     b)Solgun sarı                                                                             1  

                                     c)Siyanotik                                                                                0

 

          Hastalarımızın mental ve psikomotor fonksiyonlarının de erlendirilmesinde Kısa Kognitif



ğ

 

Muayene çizelgesi (KKM Testi)



(163)

 kullanıldı. KKM testinde 29 sorudan olu an toplam de eri

ş

ğ  


64 olan ve 1-4 arası sorular yönelim için, 5 ve 6. sorular dikkat için,  7-10. sorular bellek için, 11-

20. sorular genel bilgi için, 21-22. sorular yakın bellek için, 23-29. sorular diskalkuli, disgrafi, 



disleksi,  nominal  afazi   ve  yönelim  bozuklu u

ğ   için uygulanan çizelge kullanıldı. Bu testin 

içerdi i sorular ve her sorunun kar ılı ı olan puanlama tablo 4'te gösterildi. 

ğ

ş ğ



34


Yüklə 463,05 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin