T. C. Sa lık Bakanlı ı
Fizikokimyasal Özelikleri
Yüklə 463,05 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Farmakokinetik
- Metabolizma ve Eliminasyon
- Farmakodinamik 25 Solunumsal Etkileri
- Kardiovasküler Etkileri: Kalp atımı ve ritmi
- Arteriel kan basıncı
|
Fizikokimyasal Özelikleri: Sevofluran,bir triflorometil etil eterdir. 22
ekil 2:Flouromethyl-2,2,2-trifluoro-1-ethyl ether Ş (6) ndüksiyon sırasında apne, nefes tutulması, heyecanlanma, laringospazm, İ öksürük vs. gibi solunum komplikasyonları görülme sıklı ı daha yüksek olan izofluran, enfluran veya desfluranın ğ
tersine sevofluranın ho ve non-irritan kokusu maske indüksiyonuna olanak sa lar. Sevofluran ş ğ maske indüksiyonu açısından halotana benzerdir, fakat indüksiyon zamanı daha kısa ve solunum komplikasyonları daha azdır (83)
. Bu özellik pediatrik hastalarda maske ile indüksiyonun daha kolay olmasını sa lar ğ (84)
. Kaynama noktası halotan, izofluran ve enflurana benzerdir; desflurandan daha yüksektir (760 mmHg'da 58.6°C). Yanıcı ve patlayıcı de ildir. Molekül a ırlı ı 200.05 Dalton'dur. ğ ğ ğ Doymu buhar basıncı, halotan, izofluran ve enflurana benzer, desflurandan daha dü üktür ş ş
(20°C' de 157 mmHg). Kaynama noktası, patlayıcı olmayan yapısı ve buhar basıncı konvansiyonel vaporizatörlerle kullanımına izin verir. Herhangi bir katkı maddesi veya koruyucu madde gerektirmez. Bunun tersine halotan, vaporizatörde tortu bırakabilen thymol ilavesini gerektirir. Anestezi cihazlarında bulunan metallerin hiçbiri ile reaksiyona girmez. Bunun tersine halotan, bakır dahil ço u metalleri a ındırma kapasitesine sahiptir. Oksijende MAC de eri ğ ş ğ %2.05'dir. Dü ük kan/gaz ve doku/kan katsayıları, anestezi idamesi sırasında alveoler ş
konsantrasyonda hızlı de i ikliklere izin verir, böylece anestezi derinli inin kontrolu kolayla ır. ğ ş
ğ ş
Daha yüksek erirliliklere sahip inhalasyon ajanları ile kar ıla tırıldı ında, bu hızlı de i me ş ş
ğ ğ ş
yetene i, total anestetik kullanımını azaltır ve anesteziden sonra hızlı bir derlenmeye katkıda ğ
İ ğ ş ş ğ
sevofluranın kauçuk ve plastiklerde çözünürlü ü daha dü üktür; bu özelli i ajanın anestezi ğ ş ğ devresinde daha az oranda absorbe edilmesine neden olur (85) .
varlı ında önemli bir degradasyon meydana gelmez. Bununla birlikte güçlü bir baz varlı ında ğ ğ 23
degrade olur. CO 2 absorbanlar (sodalime, baralyme) ile direkt teması, klinik ortamda, aynı zamanda Bile ik A olarak da bilinen pentafluoroisopropenyl fluoromethyl ş ether ve çok az miktarlarda (O.5ppm) Bile ik B (pentafluoromethoxy isopropyl fluoromethyl ether) meydana ş
getirebilir (85)
. Hepatik metabolizması %5'in altındadır ve olu an metabolitler inorganik flor ve ş
Farmakokinetik: ndüksiyon hızını etkileyen temel faktörler, kan/gaz eriyebilirli i, alveoler ventilasyon, İ ğ
kardiak output(CO), inspire edilen ajanın kullanılan yo unlu u ve havayolu irritasyonunun ğ ğ derecesidir. ndüksiyon hızı, desflurandan daha yava , izofluran ve halotandan hızlıdır. Kan/gaz İ ş
eriyebilirli i dü ük oldu undan vücuda izoflurandan daha hızlı girdi i ve daha çabuk atıldı ı ğ ş ğ ğ ğ dü ünülebilir. Bununla birlikte sevofluran ve izofluranın doku/kan partisyon katsayılarının yakın ş
olması da, dengeye ula ma hızı ve dokulardan elimine olmasının benzer olması gerekti ini ş ğ dü ündürür. Bu iki varsayımın test edildi i kar ıla tırmalı bir çalı mada, bu varsayımı ş ğ ş ş ş
destekleyici ekilde, insanlarda FA/Fi'nin sevofluranda daha hızlı arttı ı, doku eliminasyonunun ş ğ ise de i iklik göstermedi i, aynca metabolizmalarının da benzer oldu u bulunmu tur. Yine, ğ ş ğ
ş
sevofluranın farmakokineti i üzerine yapılan bazı ara tırmalarda, sıçanlar ve köpekler de dahil ğ ş
bazı hayvan türlerinde ve insanlarda sevofluranın sistemik dola ıma hızlı bir ekilde girdi i, ş ş ğ sevofluranın kesilmesinden sonra ise kan konsantrasyonunun hızlı bir ekilde dü tü ü tespit ş ş ğ
edilmi tir ş (86,87)
Metabolizma ve Eliminasyon: Bütün inhalasyon anestetikleri belirli oranlarda hepatik metabolizmaya u rar. Sevofluran ğ
ş
inorganik flor ve hexafluoroisopropanol(HFIP) adlı organik flor metabolitine ayrı ır ş (88)
.HFIP sevofluranın bugüne kadar saptanan tek organik flor metabolitidir. Flor ve HFIP e molar ş
ş (89)
. HFIP'in daha ileri deflorinasyon veya oksidatif metabolizmaya(Faz 1) u radı ını gösteren kanıt yoktur. HFIP, glukronik asit ile konjuge olur(Faz 2 metabolizma). ğ ğ
HFIP glukrenit olu ur, bu da idrarla atllır ş (90) . Sevofluran, Faz 2 biotransformasyon(glukronidasyon) gösteren tek halojenlenmi inhalasyon anesteti idir ş ğ
. Sevofluran metabolizması hızlıdır, flor ve HFIP olu umu sunumdan dakikalar sonra ş
ş (92)
. Pik plazma flor konsantrasyonu ise yakla ık bir saat sonra olu ur ve sevofluran ş ş 24
konsantrasyonu ile do ru orantllıdır ğ (93) . Sevofluran kesilince, inorganik flor konsantrasyonu hızla dü er, postoperatif ilk günde pik seviyesinin çok altında olur. Plazma HFIP ş
elimine olur (94)
. Sevofluran asıl olarak sitokrom P-450 2E1 aracılı ı ile metabolize olur; fenobarbital ve ğ
(95,96) . Bununla birlikte obesite, ya lı ğ karaci er filtrasyonu, isoniazid, kronik etanol tüketimi, tedavi edilmemi diabet ve uzamı açlık ğ ş ş gibi P450 2E1 indükleyicilerin, sevofluran metabolizmasını stimüle etmesi beklenir. Toksisite: Biotransformasyon sırasında florür iyonu olu umuna ve CO ş 2
ş
ba lı nefretoksisite konusunda söylenenlerin gerçek olmaktan çok teorik oldu u gösterilmi tir. ğ ğ ş norganik florid sevofluran da dahil bütün volatil anestetiklerin metabolitidir. İ
Metoksifluranın klinik deneyimlerine dayanarak >50mcM (micromol) serum inorganik florid konsantrasyonlarının nefretoksisite ile ili kili oldu u bildirilmi ve 50mcM inorganik florid ş ğ
konsantrasyonunun, renal florid konsantre etme yetene inin bozulması için e ik de er oldu u ğ ş
ğ ileri sürülmü tür ş (97,98,99) . Nefrotoksisite için ileri sürülen bu e ik de er, bu dü üncenin olu masım ş ğ ş ş
izleyen 20 yıl içinde, di er halojenlenmi ajanlarla yeniden de erlendirilmemi tir. Çünkü di er ğ ş ğ ş ğ halojenlenmi ajanlar, genellikle <50mcM inorganik florid konsantrasyonları meydana getirirler, ş
>50mcM oldu u özel durumlarda (örn. enfluran verilmeden önce isoniazid alan ki iler, uzun ğ ş süre izofluran alan hastalarda hiçbir nefretoksisite bulgusu gözlenmemi tir ş (98,100)
. Gönüllülerde ve hastalarda sevofluran ile yapılan çalı malarda, >50mcM plazma inorganik florid ş
ş ş ş kanıt bulunamamı tır ş (101)
. Sevofluran, insanlarda renal enzimlerin substratı de ildir ve renal ğ
enzimlerce metabolize edilmez.Metoksifluran anestezisi sonrasında gözlenen yüksek idrar çıkı lı ş
yetmezli in, hepatik olarak olu an florüre de il, intrarenal olu an florüre ba lı oldu u ğ ş ğ ş ğ ğ dü ünülmektedir ş (102)
. Sıçanlarda Bile ik A, 50-100ppm arasındaki konsantrasyonlarda, renal toksisite ş
(103,104) . nsanlarda dü ük akımlı (<700 ml/dk) uzamı sevofluran anestezisi sırasında İ ş
CO 2 absorbanı olarak sodalime kullanıldı ında olu an Bile ik A miktarı, 7.6ppm'in altında olup ğ ş ş
renal bozukluk bildirilmemi tir ş (105)
. Dü ük akımlı anestezi devrelerini inceleyen hiçbir ş
çalı mada, karaci er ya da böbrek toksisitesi bulgusuna rastlanmamı tır ş ğ ş (106)
. Metabolizma sonucunda olu an HFIP'un klinik olarak toksisitesi gösterilememi tir ş ş
25 Solunumsal Etkileri: Bütün güçlü inhalasyon anestetikleri, doza ba lı olarak solunum depresyonuna neden ğ
(107,108) .Tidal volüm ve karbondioksit cevap e risi dü er ve PaC0 ğ ş
yükselir. Sevofluranın depressan etkileri halatandan daha belirgin olup, izofluranla oldukça benzer. Karbondioksit cevap e rilerinin depresyonu, halotan ve sevofluranda 1.1 MAC'ta benzerdir, fakat 1.4 MAC'ta ğ
sevofluran daha ciddi depresyon yapar (109)
. Sevofluran ile tidal volüm halotanda oldu u gibi, ğ
anestezi derinli i arttıkça azalır.1,4 MAC'ta tidal volümler benzerdir,ne var ki solunum frekansı ğ
sevofluran ile yüksek olmasına ra men tidal volüm azalmasını kompanse edemez. Sonuç, ğ
sevofluran ile dakika ventilasyonunun azalmasıdır. Dakika ventilasyonundaki bu azalma, halotan anestezisinden farklıdır. Halotanda solunum frekansındaki artı , tidal volümdeki azalmayı ş
ş ğ ş ğ oranında ve karbondioksit eliminasyonunda benzer artı lar gösterirler ş (109)
. Sevofluranın N 2 0 ile kombinasyonunun solunuma etkileri, Doi ve ark (110) tarafından ara tırılmı , anestezi derinli ine ba lı veya onun bir fonksiyonu olarak hiperkapni bulunmu tur. ş ş ğ ğ ş Kochi ve ark (111) , sevofluran ve halotanın santral respiratuar merkezler üzerine olan etkilerini kar ıla tırmı lar, sevofluran ile solunum siklusunun süresinin daha uzun oldu u, ş ş
ş ğ
oklüzyon basınç dalgalarına bakıldı ında iki ajanın diafragma ve gö üs kafesi kaslarını farklı ğ ğ etkiledikleri görülmü , böylece iki ajanın santral respiratuar merkezleri farklı etkiledikleri ş
ş İ (112) sevofluranın diafragma fonksiyonu üzerine etkisini ara tırmı lar; ş ş
ğ ş ğ
üzerindeki suprafizyolojik stimülasyonun, transdiafragmatik basıncı azalttı ını bulmu lardır. ğ ş Hayvan deneyleri, sevofluran ile indüksiyonun hızlı ve hava yolu irritasyonu yapmayan özelli ini göstermi tir. Doi ve ikeda tarafından, sevofluran nedeniyle olu an hava yolu ğ ş
irritasyonunun saptanmasında, solunumsal pletismografi kullanılmı tır ş (83)
. De i ik anestetiklerin ğ ş
inhalasyonu ile solunum frekansı, tidal volüm ve ekspirasyon sonu volümde de i iklikler ğ ş
ğ ş ş volümde azalmaya neden oldukları görülmü ; sevofluranın tidal volüme en az etkiyi yaptı ı, ş ğ
solunum hızına etkisiz oldu u ve öksürük refleksini ba latmadı ı saptanmı tır. ğ ş ğ ş Sevofluran, bronkospazmın çözülmesinde etkili görünmektedir. Di er üç inhalasyon ğ
anesteti i gibi vagal refleks ba ımlı bronkokonstriksiyonu önlemede etkilidir ve köpeklerde, ğ ğ
inhalasyon anestetikleri ile bronkokonstriksiyonun azaltılmasının direkt bir etki olmadı ı ğ
gösterilmi tir. Mitsuhata ve ark ş (113) , anaflaksi sonucu olu an pulmoner ş rezistans artı ının ş
sevofluran ile (1 MAC anestezide) azaltıldı ını göstermi ler, ayrıca sevofluran ve izofluran ğ ş
arasında bu konuda önemli bir fark olmadı ını bulmu lardır. Sevofluranın metakolin ile olu an ğ ş ş bronkokostriksiyonu inhibe edip etmedi i konusunda bir veri yoktur. Bundan dolayı, ğ
sevofluranın histaminin neden oldu u bronkokonstriksiyonu azaltmaktaki etki mekanizması ğ
bilinmemektedir. Sevofluranın inhalasyon indüksiyonu için gayet uygun oldu u bulunmu tur. Özellikle tek ğ ş
nefes inhalasyon indüksiyonu için uygun oldu u gösterilmi tir ğ ş (114) . Bu teknikle kullanıldı ında ğ
almaktadır ve kardiovasküler instabiliteye neden olmamaktadır. Halotana göre sevofluran ile indüksiyon hızlı olmakta ve öksürük, hareket etme gibi komplikasyonlar daha az görülmektedir (115)
. Ayrıca sevofluran ile indüksiyon yapılan gönüllüler, kokusunu halotan ile indüksiyon yapılanlara göre daha tolere edilebilir bulmu lardır ş (116)
. Sevofluran, hava yolu irritasyonu yapmadı ı ve öksürük refleksini uyarmadı ı için, çocuklarda iyi bir inhalasyon ğ ğ
indüksiyonu sa layabilmektedir ğ (119) . Kardiovasküler Etkileri: Kalp atımı ve ritmi: Desfluran ve daha dü ük oranda izofluran ile kalp atımında büyük ş
artı lar görülebilir; bu da bazı hastalarda miyokard iskemisini tetikleyebilir ş (120,121) . 1981'de premedikasyonsuz gönüllülerde yapılan ilk çalı malarda, %2-3 sevofluran 1 saat boyunca ş
ş ğ ş
ş (122)
. Sonraki yıllarda yapılan bir di er çalı mada, 1-1.5 MAC sevofluran +%50 N ğ ş
0 verilen domuzlarda kalp hızı stabil seyretmi tir ş (121)
. nsan ve domuzdaki stabil kalp hızına ra men, köpek çalı malarında kalp hızı İ ğ ş
artı göstermi tir (1.2-2 MAC sevofluranla %30-40 artı ) ş ş ş (123,124) . Premedikasyonsuz çocuklarda sevofluran ile maske indüksiyonunun, trakeal entübasyon öncesi kalp hızında bazı de i ikliklere (0-3 ya ta bir de i iklik yok, 3-12 ya ta dakikada 3-10 ğ ş
ş ğ ş
ş
vuru artı , 90 hastanın 2 tanesinde nodal ritm) yol açtı ı, hiçbirinde bradikardi ortaya çıkmadı ı ş ğ ğ bildirilmi tir ş (84) . Son çalı malarda, sevofluran kullanımı ile izoflurana oranla daha sabit ve ş
dü ük kalp tepe atım hızı görüldü ü bildirilmi tir. Örne in premedikasyonsuz, sa lıklı, 19-30 ş ğ ş ğ ğ ya arası ki ilerde, sevofluran tek ba ına %1-3 konsantrasyonlarda uygulandı ında, kalp hızı ş ş
ğ
son derece stabil seyretmi tir ş (125)
. ASA I-II, eri kin, elektif cerrahi hastalarında (iv midazolam ile ş
premedike ve sodyum thiopental ile anestetize) yapılan bir di er çalı mada, bazal sistolik ğ ş basıncı ± %20'de tutacak sevofluran konsantrasyonu ile, kalp hızı cerrahi boyunca belirgin olarak daha dü ük seyretmi tir ş ş (82) . Opioid eklendi inde, sevofluran ve izofluran arasındaki kalp ğ
ş ğ
çok merkezli çalı mada izofluran ve sevofluran, fentanyl ile kombine edilerek kullanılmı ve her ş ş iki çalı mada da, hasta grupları arasında farka rastlanmamı ve her ikisinde de ta ikardi veya ş ş
bradikardi insidansı çok seyrek bulunmu tur. ş nhalasyon anestetikleri, myokardı katekolaminlere kar ı duyarlıla tırmaktadırlar. İ ş ş Epinefrinin aritmojenik e ik de eri köpeklerde epinefrin uygulamasının 15.sn'sinde, >4 prematür ş ğ
27 ventriküler atım olu turan epinefrin dozu olarak saptanmı ve halotanın aritmojenik epinefrin ş ş dozu, di er volatil anestetiklerden dü ük bulunmu tur ğ ş
(126) . Transsfenoidal cerrahi uygulanacak, ASA I-II hastalarda, 1-1.3 MAC izofluran ve sevofluran verilerek, oral ve nazal mukozaya uygulanan epinefrinin aritmojenik etkisi incelendi inde, 5mcg/kg'lık dozun altında prematüre ğ
ş
atım sıklı ı ile anestetikler arasında ili ki saptanmamı tır ğ ş ş (127) . Sevofluran, feokromositomalı hastalarda sorunsuz olarak uygulanmı tır ş (128) . Arteriel kan basıncı: Volatil anestetiklerle kan basıncı, kardiak output ve vasküler rezistans de i ikliklerine ba lı olarak de i ir. Kan basıncı homeostazisinin bu iki majör ğ ş ğ
komponenti, anesteti in kalp ve vasküler düz kasa direkt etkileri ve otonom sinir sistemine ğ
(129) . Tüm potent volatil anestetikler bu faktörleri, doza ba ımlı olarak de i tirmektediler. Hayvan deneylerinde görülen farklar türlere göre özellik ğ ğ ş gösterebilmektedir. Örne in köpeklerde, artan sevofluran dozu, izoflurana göre daha fazla kan ğ
ş ş (130)
bunu izleyen 3 çalı mada, sevofluran ve izofluran arasında ş
anlamlı fark bulunamamı tır ş (123,124,127) . Domuzda, retrospektif bir incelemede sevofluran, izofluran ve halotana göre daha az kan basıncı dü ü üne yolaçmı tır ş ş ş
. Spontan solunumdaki sıçanlarda, sevofluran, halotana göre kan basıncını daha az dü ürmü , bu da sevofluran ile ş ş
kardiak outputun daha iyi korunmasından kaynaklanmı tır ş (131) Pediatrik hastalarda (0-12 ya ), yakla ık 1 MAC sevofluran ile sistolik kan basıncı, ya ş ş
ile ters orantılı olarak azalmı tır ş (84) . Bununla birlikte, sevofluran ile olan azalma e de er doz ş ğ
desfluran ile olandan daha azdır (132,133) . Premedikasyonsuz gönüllülerde, 1.2 MAC'ın üzerindeki konsantrasyonlarda sevofluranın, direkt olarak kar ıla tırıldı ı desfluran ve retrospektif olarak ş ş
ğ
kar ıla tırıldı ı izofluran ile arasında fark bulunmamı tır ş ş ğ ş (125,134) . Sevofluran, 1.2MAC'ta ortalama arteriel basınç (OAB)'ta %30'luk bir dü ü meydana getirmektedir. Sa lıklı, genç, ş ş
ğ
premedikasyonsuz gönüllülerde yapılan çalı malarda yüksek MAC'larda izofluran, kan basıncını ş
sevoflurandan fazla dü ürmektedir. Ancak, ASA I-II, basit ve kompleks cerrahi giri im ş ş
uygulanacak hastalara, primer anestetik olarak izofluran veya sevofluran verilerek kan basıncı de i iklikleri izlendi inde, hipo veya hipertansiyon açısından anlamlı bir de i ikli e (bazalden ğ ş ğ
ğ
%20 de i me) rastlanmamı tır ğ ş ş (135) . Yüklə 463,05 Kb. Dostları ilə paylaş:
|