T. C. Sa lık Bakanlı ı
Yüklə 463,05 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Nöromusküler etkileri
- Merkezi Sinir Sistemi Etkileri
- Hepatik Etkileri
- Renal Etkileri
|
Kardiovasküler Etkileri: Küçük farklılıklarla birlikte, desfluranın dola ım sistemi üzerindeki etkileri, izofluranın ş
etkileri ile benzerdir. Her iki preparat da klinikte kullanılan dozlarda, kan basıncını, birincil olarak sistemik vasküler direnci azaltarak dü ürür ş (48,49)
Desfluran ve sevofluran, sa lıklı gönüllülerde kardiyak output yerine sistemik vasküler ğ
ş (50)
. Her ikisi de kalp atım sıklı ını artırır, ğ
ancak desfluranın etkisi yüzeyel anestezide hafif iken, anestezi derinle ti inde artar. Yüksek doz ş ğ
desfluran ta ikardiye yol açabilir ve aritmi sıklı ı yetersiz anesteziye ait bir belirti olmayabilir ş ğ
(bu durum desfluranın alveoler konsantrasyonunun yükselmesiyle daha da artabilir). Kalp atım hızındaki artı bazı hastalıklarda geçicidir; anestezinin derinle tirilmesiyle birlikte aniden ortaya ş ş
çıkar ve birkaç dakika içinde azalır. Kalp atım hızındaki artı a kan basıncında geçici artı ş ş olu ması e lik edebilir ş ş (51) . Ne desfluran, ne de sevofluran miyokardı epinefrinin aritmojenik etkisine duyarlı kılmaz (52)
. 16
Desfluran, izofluran ve halotanın kalp hızı üzerindeki etkileri farklılık gösterir. Desfluran, fazla derin olmayan anestezi düzeylerinde kalp hızında doza ba ımlı hafif bir artı a ve derin ğ ş
anestezi düzeylerinde (konsantrasyonunun 1 MAC'ı a tı ı düzeylerde) de bazen ta ikardiye yol ş ğ
ş
açmaktadır. Bu nedenle kalp hızının artması hemen her zaman yetersiz anestezinin göstergesi olmamalıdır (53)
. Desfluran ile anestezi idamesi sırasında, artan konsantrasyonlarda kan basıncında doza ba ımlı olarak dü me meydana gelir. Kan basıncında a ırı dü me, anestezi derinli i ile ilgilidir ğ ş ş ş ğ ve bu durum desfluranın solunan konsantrasyonu azaltılarak düzeltilebilir. Bununla birlikte, sevofluran ile olan kan basıncındaki azalma e de er doz desflurana göre daha azdır ş ğ
(42,54) . Premedikasyonsuz gönüllülerde, 1.2 MAC'ın üzerindeki konsantrasyonlarda sevofluranın, direkt olarak kar ıla tırıldı ı desfluran ve retrospektif olarak kar ıla tırıldı ı izofluran arasında kan ş ş
ğ ş ş
ğ
basıncını etkileme bakımından fark bulunmamı tır ş (55,56)
. nhalasyon anesteziklerinin kan basıncına etkileri arasındaki olası farkları daha iyi İ
ğ
(Sistemik vasküler direnç)'in ölçülerek, özenle takip edilmesi gerekir (57) . Desfluran koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda kullanılmı tır. Anestezi ş
indüksiyonunun desfluran ve bir opioidle (fentanil) yapılmasının, miyokard infarktüsü gibi istenmeyen etkilere yol açma insidansı aynı i lemin sevofluran ya da fentanil kullanılarak ş
yapılmasından farklı de ildir. Buna kar ılık, De Hert ve ark. ğ ş (58) , desfluranın anestezi indüksiyonunda opioid yerine tiyopentalle birlikte kullanılması halinde miyokard iskemisi insidansının arttı ını saptamı lardır. Kar ıla tırma grubu sufentanil verilen hastalardan ğ ş
olu uyordu. De Hert ve ark. ş (58)
anestezi idamesi sırasında iskemi olu umu açısından iki grup ş
arasında fark bulamadılar, yine de sufentanil alanlarda, iskemi olu tu unda iskemi alanı daha ş ğ
büyük gibi görünüyordu (yani, bu hastalann zaman içinde ST segmenti sapmasını tanımlayan e ri altında alanları daha büyüktü). Helman ve ark. 'nın çalı ması da dahil olmak üzere, ğ ş miyokard iskemisi riski ta ıyan yüzlerce hasta üzerinde yapılan çalı maların hiçbirinde desfluran ş ş
ve di er anestezikleri kullananlarda istenmeyen postoperatif olayların insidansi (miyokard ğ
infarktüsü , kalp yetersizli i ya da kalp hastalı ına ba lı ölüm) arasında fark bulunmamı tır. ğ ğ ğ ş Ne desfluran ne de sevofluranın adenozin uygulamasıyla koroner steal fenomeninin gösterildi i köpek modelinde koroner steale neden oldu u saptanmamı tır. Desfluran, otonom ğ ğ ş
innervasyonu bloke edilmi köpeklerde koroner arteriyoler vazodilatasyona yol açmamı tır ş ş (59) . Genç, sa lıklı, stimüle edilmemi 10 erkek gönüllü üzerinde gerçekle tirilen ilk ğ ş
çalı maların sonuçları, desfluranın dola ım üzerindeki etkilerinin minimal düzeyde oldu unu ş ş
dü ündürmektedir. ş Normokapnik genç sa lıklı gönüllülerde her biri oksijenle birlikte verilen desfluran, ğ
17 izofluran ve halotan, ortalama arteriyel basıncı doza ba ımlı bir ekilde ve benzer düzeylerde ğ ş dü ürmekteydi. Bunun aksine, izofluran kalp hızını tüm anestezi derinlik düzeylerinde ş
ş
açmamaktaydı. Derin anestezi dönemlerinde desfluran ile ortaya çıkan artı , ta ikardinin hem ş ş
myokardın oksijen gereksinimini arttırması hem de diastol esnasında myokard perfüzyonu gerekli zamanı kısaltması nedeniyle koroner yede i kısıtlı olan ki ilerde desfluranın derin ğ ş
anestezi sa layıcı düzeylerde kullanılmasını kısıtlayabilir ğ (60) . Oksijen içinde verilen desfluran, izofluran ve halotan santral venöz basıncı arttırmı tır. ş Desfluran primer sistolik ve diastolik basınçlarda, sol ventrikül end-diastolik kesit alanı, kas kan akımı ya da oksijen transportunda anlamlı bir de i ikli e yol açmamı tır. ğ ş
ğ ş Pulmoner arter kateteri takılı hastalarda, desfluran anestezi sırasında prematüre ventriküler ekstrasistoller saptanmamı tır. Zaman zaman izoritmik atriyoventriküler dissosiasyon ş
ortaya çıkmakla birlikte, sistemik kan basıncını etkilememi tir. Domuzlarda yapılan ş
çalı malarda, epinefrinin 6-8 mcg/kg/dk'lık infüzyon hızları, 0.8-1.2 MAC desfluran ile ş
sa lanan anestezi sırasında üç ya da daha fazla sayıda prematüre ventriküler ekstrasistollere ğ
neden olmaktadır. Bu kadar yüksek ventriküler aritmi olu turma e i i, izofluran için de ş ş ğ saptanmı olmakla birlikte sevofluran için saptanmamı tır. Desfluran ile birlikte epinefrinin ş ş
aritmi olu turucu e ik dozu, halotan için saptananın yakla ık dört katıdır. Tüm anestezikler için ş ş ş
de geçerli olan; anestezinin derinli inin aritmiye predispozisyonu etkilemedi idir ğ ğ (52) . Prekordiyal (uyanık) ve transözefageal (anestezi sırasında) ekokardiyografik ölçümlerin kar ıla tırılmasında, desfluranın ejeksiyon fraksiyonu ile sol ventrikül çevresinin kısalma ş ş
hızında minör artı lara neden oldu u görülmü tür. Bu de i kenler, desfluran ş ğ
ğ ş
konsantrasyonunun artması ile birlikte farklılık göstermemi tir ş (61)
. EI ve ayak parmakları termoregülasyonda belirleyici role sahiptirler. Parmaklardaki antlar, ısı kaybını arttırırlar. Bu nedenle, el ve ayak parmaklarının sıcaklıklarındaki ş
de i iklikler, vücut sıcaklı ını de i tirmeye yönelik merkezi mekanizmaları yansıtırlar. ğ ş
ğ ğ ş
Desfluran uygulaması sırasında ayak parmak cildi sıcaklı ı dramatik olarak yükselir. nhale ğ İ
anesteziklerin konsantrasyonları, termoregülasyon merkezinin e i ini dü ürmektedir (anestezi ş ğ
ş
termoregülasyon merkezini, dü ük sıcaklıklarda kutanöz vazokonstriksiyon açısından ş
zorlanmaksızın, daha geni bir aralıkta yer alan, sıcaklık de erlerinin ortaya çıkmasına izin ş ğ
verecek ekilde indükler) ş (62) .
Desfluran anestezisi, vücut sıcaklı ını, vücudun ısı kaybı ve yapımını düzenlemeye ğ
yönelik giri imlerde bulunmasına neden olacak düzeylere dü ürür. Desfluran ve di er ş ş ğ inhalasyon ya da intravenöz anesteziklerle görülen kutanöz vazodilatasyonun nedeni de budur (63) .
18 perifere aktarılmasına neden olur. Bu, vücut sıcaklı ında anestezinin ilk yarım saatinde O.5°C ila ğ
1°C'lik dü ü e neden olur. Devam etmesine izin verilecek olursa. ısı kaybının düzenlenmesi için ş ş
e ik noktasına ula ılıncaya ve vazokonstriksiyon olu uncaya dek a amalı bir ekilde dü ü ş ş
ş ş ş ş devam eder (63)
. Nöromusküler etkileri : Desfluran, orotrakeal entübasyon ya da intrakaviter lezyonların cerrahi i lemlerinin ş
ğ ş Desfluranın daha yüksek dozları orotrakeal entübasyona da izin verir. Tek ba ına ya da ş
azot protoksitle kombine halde desfluran ile anestezi uygulanan normokapnik gönüllülerde, desfluranın endtidal konsantrasyonu ile orantılı olarak nörotransmisyonda azalma gözlenir. Ulnar sinir stimülasyonuna yanıt olarak, tenar kasların kontraksiyon kuvveti, özellikle en yüksek konsantrasyonlarda olmak üzere, desfluranın konsantrasyonları arttıkça azalmaktadır. Azot protoksit eklenmesi, ek bir azalmaya neden olmamakta, hatta % 6 ve % 9 desfluranda kontraksiyon kuvvetini arttırmaktadır. Desfluranın nöromusküler etkinli i arttırma kapasitesi; pankuronyum, süksinilkolin, ğ
atrakuryum, vekuronyum gibi kas gev eticiler ile ispat edilmi ; paralizi için gereken dozların ş ş altında kalınmı tır ş (64)
. Azot protoksit/opioid anestezisi ile kar ıla tırıldı ında, desfluranın anestezik ş ş ğ
konsantrasyonları, nöromusküler iletide %95 (ED 95 ) depresyon olu turmak için gereken ş
süksinilkolin dozunu %30, pankuronyum ve atrakuryum dozlarını %50 oranında azaltmı tır ş (65) .
Kas gev emesine neden olan di er inhalasyon anestezikleri gibi desfluran da myastenia ş ğ
gravisli hastaların anestezi idamesinde kullanılabilir (66)
. Sevofluran, izofluran, enfluran ve halotan gibi, desfluran da kas gev etici enjeksiyonuna ihtiyaç olmaksızın kas gev emesi ş ş
sa layabilir. Dolayısıyla bu hastalara kas gev etici verilmemesi postoperatif rezidüel kas ğ ş güçsüzlü ünü engellemi olur. Desfluranın kan ve kaslardaki dü ük çözünürlü ü de anestezinin ğ ş
ğ
neden oldu u kas güçsüzlü ünün hızlı bir ekilde ortadan kalkmasını sa lar ğ ğ ş ğ (66)
. Böbrek ve karaci er i levlerinin bozuk oldu u hastalarda, kas gev eticilerinin ğ ş
ş
metabolizma ve eliminasyonu azalır. Beraberinde kas gev etici kullanılsın ya da kullanılmasın , ş
desfluranın kendisi kas gev etici etki gösterdi inden, bu hastalarda ameliyat sonrası dönemde ş ğ
rezidüel gev etici riski olu abilir ş ş (67) . Di er tüm inhalasyon anestezikleri gibi desfluran da malign hipertermiyi tetikleyebilir ğ
19 (68,69) . Merkezi Sinir Sistemi Etkileri : Anestezinin belirtilen tüm derinlik düzeylerinde, desfluran, EEG'de de i ikliklere neden ğ ş
ğ ş
ritmi ile daha derin düzeylerindeki delta ve teta ritmlerine kadar de i mektedir ğ ş (70)
. Anestezinin derin düzeylerine, anestezi derinle tikçe artan elektriksel sessizlik dönemleri ş
ş
çıkmaktadır. zofluran gibi desfluran da anestezinin hiç bir döneminde epileptik aktiviteye yol İ
açmaz (71) . Desfluran, hastalarda somatosensoriyel uyandırılmı potansiyelleri baskılamaktadır ş (72)
. Kafa içi tümör rezeksiyonu yapılan hastalarda, serebral kan akımı incelenmi ; 1 MAC ş
ğ ş ğ de i iklik göstermemi tir. 1.25 MAC'ta PaC0 ğ ş ş
'nin 25 mmHg dan 35 mmHg'ya yükseltilmesi ile birlikte serebral kan akımı da artmı tır ve bu de i iklik izoflurandan daha fazladır ş ğ ş
(73) . Desfluranın özellikle 1 MAC üzerindeki de erlerde, serebral vasküler direnci dü ürerek, ğ ş
kafa içi basıncını hafif derecede yükselttikleri gösterilmi tir ş (74) . Nöro irurjideki sorunların kendine özgü olu unun nedeni, kısmen beynin rijid bir ş ş
muhafaza içinde bulunması ile ili kilidir. Bu nedenle, beynin i mesi, serebral perfüzyonu ş ş ş azaltması ve cerrahi eri imi engellemesi nedeniyle önemli bir risk te kil eder. Nörosirürjideki ş ş
di er bir sorun da, beyinin travmaya hassas olu u ve ta ıdı ı önemdir. Nörolojik fonksiyonlar ğ ş ş ğ
ve operasyon sonuçlarının de erlendirilmesi için cerrahi i lemden sonra uyanmanın hızlı olması ğ ş
gerekir (75,76)
. Hepatik Etkileri : Hayvan deneyleri, gönüllülerde ve hastalarda yapılan çalı malar, desflurana sekonder ş
ş ş ğ ş ş
uzun süreli, tekrarlanan ve derin anestezi düzeylerini, hem de anestezi öncesi indüklenen karaci er enzimlerini kapsamaktadır. Hatta bunların arasında önceden karaci er bozuklu u ğ ğ ğ olan hastalar da vardır. Desfluranın hepatotoksisitesinin olmaması, minimal düzeyde biyolojik yıkıma u ruyor olmasından, kullanımı sırasında hepatik kan akımının korunuyor olmasına ğ
kadarki süreçle uyumludur (77)
. Desfluranın minimal düzeyde biyolojik yıkıma u raması ya da hiç u ramaması, ğ ğ
uygulanması sırasında kalp debisinin korunması ve anestezi sonrasında hızla elimine olması, karaci erde minimalolumsuz etkileri olabilece ini ya da hiç olmayaca ını dü ündürmektedir. ğ ğ
ş
0.74 MAC/saat desfluran verilen gönüllülerdeki çalı malar bu öngörüyü desteklemektedir. ş
Serum total bilirubin, aspartat amino transferaz (AST yada SGOT), alanin amino transferaz 20 (ALT yada SGPT), alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transpeptidaz (GGT) düzeyleri, anestezi öncesi ölçülen düzeylere göre, 4, 24, 72 ve 192. saatlerde yapılan ölçümlerde herhangi bir de i iklik göstermemi tir ğ ş
ş (78)
.Desfluranın anestezi sa layan dozlarının uzun süreli verildi i ğ ğ çalı malarda da benzer sonuçlar elde edilmi tir. Anestezi öncesi ve anesteziden sonraki 1, 4 ve ş ş 7. günlerdeki ALT, ALP, protrombin zamanı düzeyleri arasında herhangi bir fark bulunmamı tır. ş Desfluran anestezisi altında, özellikle, hepatik arter olmak üzere hepatik kan akımı, oldukça iyi bir düzeyde sürdürülebilmektedir (78)
. Desfluranın güçlü etkili olması da, %100 O 2 ile verilmesine izin vererek, hepatik iskemi oldu u bilinen durumlarda, yeterli oksijenizasyonun sa lanmasına yardım eder. ğ ğ Renal Etkileri: nsan ve hayvanlarda, derin ya da uzun süreli anesteziye ra men, serum flor ve di er İ ğ
metabolitlerdeki minimal artı ya da hiç artı ın olmaması nedeniyle bu tip metabolitlerin yol ş ş açtı ı böbrek hasarı beklenmez ğ (79)
. 0.74 MAC/saat anestezi uygulanan hastalarda yapılan çalı malarda, kreatinin klirensinde ve böbre in konsantrasyon yetene inde herhangi bir ş ğ
de i iklik gözlenmemi tir. Ayrıca, retinol ba layıcı protein (glomerüllerden pasif olarak salınıp, ğ ş ş
tekrar geri emilen, dü ük molekül a ırlıklı bir protein) ve üriner n-asetil-13-0-glukozaminidaz ş ğ
(tubulus hücrelerindeki hasar sonrasında idrarda serbestle en bir enzim) düzeyleri anestezi ş
sonrası dönemde artmamı , idrar tetkiklerinde lökosit, eritrosit, kristal ve silendir bakımından ş
farklılık görülmemi tir ş (80) . Gönüllülerde yapılan ba ka bir çalı mada, anestezi sonrası, serum kreatinin ve BUN (kan ş ş
üre azotu) de erleri yükselmemi , CO ğ ş 2 ve serum elektrolitleri (Na, K, Ca, Ci) ile idrar tahlilleri bulguları de i memi tir. ğ ş
ş Toplam 44 renal transplantasyon yapılmı hastada, % 50 azot protoksit ile birlikte, iki ş
ş
postoperatif böbrek fonksiyonları bakımından farklılık saptanmamı tır. ş Kronik böbrek yetmezli i oldu u bilinen 20 hastalık bir grupta yapılan çalı mada ise, ğ ğ
postoperatif dönemde, hem BUN, hem de kreatinin düzeyleri 24. saatten itibaren dü me e ilimi ş ğ
göstermi tir ş (81) . 21
SEVOFLURAN Sevofluran ilk kez 1960'Iarın sonlarında sentezlenmi ve her açıdan benzersiz bir ilaç ş
ş (117)
. O sıralar Baxter-Travenol laboratuarlarında Wallin, Napoli ve Regan isimli farmakologlar inhalasyon anestetikleri ile ilgileniyorlarken Regan, yeni halojenli inhalasyon anestetiklerinin sentez ve test edilmeleri ile ilgili primer ara tırmacı olarak ş
florlanmı isopropil eterler serisini geli tirmi ve en umut verici olanına Sevofluran ismini ş ş ş
vermi tir ş (118)
. Dr.D.A.Holaday bazı faz 1 çalı maları sırasında sevofluranın muhte em anestetik ş ş özelliklerini göstermi tir ş (90)
. Fakat Baxter-Travenol laboratuarları inhalasyon anestetikleriyle özellikle de florür iyonu salan ve CO 2 absorbanlarıyla etkile en bir ajanla pek ilgilenmemi tir. ş ş
1988'de Japon Maruishi Pharmaceuticals firması klinik ve laboratuar çalı malara ba layana ş ş kadar sevofluranda daha ileri geli meler gerçekle memi tir. Klinik çalı malar ilacın güvenli ş ş
ş
hızlı ve "kullanana dost "oldu unu göstermi tir ğ ş (82) . Bu çalı malar sonucunda 1990'da Japonya'da ş
ilaca klinik onayalınmı tır. Sevofluran Japonya'da hızla en popüler halojenlenmi inhalasyon ş ş ajanı haline gelmi ve bu ülkede 2 milyondan fazla hastada kullanılmı tır. ş ş
ş ş ş laboratuarları ilacın lisansını Maruishi'den almı tır. ABD, Güney Amerika ve Avrupa'daki geni ş ş
ş ş ş özelliklerini göstermi tir. ş
Yüklə 463,05 Kb. Dostları ilə paylaş:
|