T. C. Sa lık Bakanlı ı



Yüklə 463,05 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə3/7
tarix21.01.2017
ölçüsü463,05 Kb.
#6123
1   2   3   4   5   6   7

Kardiovasküler Etkileri: 

Küçük farklılıklarla birlikte, desfluranın dola ım sistemi üzerindeki etkileri, izofluranın

ş

 



etkileri ile benzerdir. Her iki preparat da klinikte kullanılan dozlarda, kan basıncını, birincil 

olarak sistemik vasküler direnci azaltarak dü ürür

ş

(48,49)


 

Desfluran ve sevofluran, sa lıklı gönüllülerde kardiyak output yerine sistemik vasküler

ğ

 

direnci azaltıcı etkileriyle kan basıncını dü ürürler



ş

(50)


. Her ikisi de kalp atım sıklı ını artırır,

ğ

 



ancak desfluranın etkisi yüzeyel anestezide hafif iken, anestezi derinle ti inde artar. Yüksek doz

ş ğ


 

desfluran ta ikardiye yol açabilir ve aritmi sıklı ı yetersiz anesteziye ait bir belirti olmayabilir

ş

ğ

 



(bu durum desfluranın alveoler konsantrasyonunun yükselmesiyle daha da artabilir). Kalp atım 

hızındaki artı  bazı hastalıklarda geçicidir; anestezinin derinle tirilmesiyle birlikte aniden ortaya

ş

ş

 



çıkar   ve   birkaç   dakika   içinde   azalır.   Kalp   atım   hızındaki   artı a   kan   basıncında   geçici   artı

ş

ş 



olu ması  e lik  edebilir

ş

ş



(51)

.  Ne   desfluran,  ne  de   sevofluran  miyokardı  epinefrinin  aritmojenik 

etkisine duyarlı kılmaz

(52)


16


Desfluran, izofluran ve halotanın kalp hızı üzerindeki etkileri farklılık gösterir. Desfluran, 

fazla derin olmayan anestezi düzeylerinde kalp hızında doza ba ımlı hafif bir artı a ve derin

ğ

ş

 



anestezi düzeylerinde (konsantrasyonunun 1 MAC'ı a tı ı düzeylerde) de bazen ta ikardiye yol

ş ğ


ş

 

açmaktadır. Bu nedenle kalp hızının artması hemen her zaman yetersiz anestezinin göstergesi 



olmamalıdır

(53)


Desfluran ile anestezi idamesi sırasında, artan konsantrasyonlarda kan basıncında doza 

ba ımlı olarak dü me meydana gelir. Kan basıncında a ırı dü me, anestezi derinli i ile ilgilidir

ğ

ş



ş

ş

ğ



 

ve   bu   durum   desfluranın   solunan   konsantrasyonu   azaltılarak   düzeltilebilir.   Bununla   birlikte, 

sevofluran   ile   olan   kan   basıncındaki   azalma   e de er   doz   desflurana   göre   daha   azdır

ş ğ


(42,54)

Premedikasyonsuz gönüllülerde, 1.2 MAC'ın üzerindeki konsantrasyonlarda sevofluranın, direkt 



olarak kar ıla tırıldı ı desfluran ve retrospektif olarak kar ıla tırıldı ı izofluran arasında kan

ş ş


ğ

ş ş


ğ

 

basıncını etkileme bakımından fark bulunmamı tır



ş

(55,56)


nhalasyon   anesteziklerinin   kan   basıncına   etkileri   arasındaki   olası   farkları   daha   iyi

İ

 

de erlendirmek için; kan basıncının iki anahtar belirleyicisi olan CO (Kardiak output) ve SVR



ğ

 

(Sistemik vasküler direnç)'in ölçülerek, özenle takip edilmesi gerekir



(57)

Desfluran koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda kullanılmı tır. Anestezi



ş

 

indüksiyonunun   desfluran   ve   bir   opioidle   (fentanil)   yapılmasının,   miyokard   infarktüsü   gibi 



istenmeyen   etkilere   yol   açma   insidansı   aynı   i lemin   sevofluran   ya   da   fentanil   kullanılarak

ş

 



yapılmasından   farklı   de ildir.   Buna   kar ılık,   De   Hert   ve   ark.

ğ

ş



(58)

,   desfluranın   anestezi 

indüksiyonunda   opioid   yerine   tiyopentalle   birlikte   kullanılması   halinde   miyokard   iskemisi 

insidansının   arttı ını   saptamı lardır.   Kar ıla tırma   grubu   sufentanil   verilen   hastalardan

ğ

ş

ş ş



 

olu uyordu. De Hert ve ark.

ş

(58)


  anestezi idamesi sırasında iskemi olu umu açısından iki grup

ş

 



arasında fark bulamadılar, yine de sufentanil alanlarda, iskemi olu tu unda iskemi alanı daha

ş ğ


 

büyük gibi görünüyordu (yani, bu hastalann zaman içinde ST segmenti sapmasını tanımlayan 

e ri   altında   alanları   daha   büyüktü).   Helman   ve   ark.   'nın   çalı ması   da   dahil   olmak   üzere,

ğ

ş



 

miyokard iskemisi riski ta ıyan yüzlerce hasta üzerinde yapılan çalı maların hiçbirinde desfluran

ş

ş

 



ve   di er   anestezikleri   kullananlarda   istenmeyen   postoperatif   olayların   insidansi   (miyokard

ğ

 



infarktüsü , kalp yetersizli i ya da kalp hastalı ına ba lı ölüm) arasında fark bulunmamı tır. 

ğ

ğ



ğ

ş

Ne   desfluran   ne   de   sevofluranın   adenozin   uygulamasıyla   koroner   steal   fenomeninin 



gösterildi i köpek modelinde koroner steale neden oldu u saptanmamı tır. Desfluran, otonom

ğ

ğ



ş

 

innervasyonu bloke edilmi  köpeklerde koroner arteriyoler vazodilatasyona yol açmamı tır



ş

ş

(59)



Genç,   sa lıklı,   stimüle   edilmemi   10   erkek   gönüllü   üzerinde   gerçekle tirilen   ilk

ğ

ş

ş



 

çalı maların sonuçları, desfluranın dola ım üzerindeki etkilerinin minimal düzeyde oldu unu

ş

ş

ğ



 

dü ündürmektedir. 

ş

Normokapnik   genç   sa lıklı   gönüllülerde   her   biri   oksijenle   birlikte   verilen   desfluran,



ğ

 

17



izofluran ve halotan, ortalama arteriyel basıncı doza ba ımlı bir  ekilde ve benzer düzeylerde

ğ

ş



 

dü ürmekteydi.   Bunun   aksine,   izofluran   kalp   hızını   tüm   anestezi   derinlik   düzeylerinde

ş

 

arttırmaktaydı.   Halotan   ise   kalp   hızında   hiçbir   anestezi   derinlik   düzeyinde   artı a   yol



ş

 

açmamaktaydı. Derin anestezi dönemlerinde desfluran ile ortaya çıkan artı , ta ikardinin hem



ş

ş

 



myokardın   oksijen   gereksinimini   arttırması   hem   de   diastol   esnasında   myokard   perfüzyonu 

gerekli   zamanı   kısaltması   nedeniyle   koroner   yede i   kısıtlı   olan   ki ilerde   desfluranın   derin

ğ

ş

 



anestezi sa layıcı düzeylerde kullanılmasını kısıtlayabilir

ğ

(60)



Oksijen içinde verilen desfluran, izofluran ve halotan santral venöz basıncı arttırmı tır.

ş  

Desfluran primer sistolik ve diastolik basınçlarda, sol ventrikül end-diastolik kesit alanı, kas kan 



akımı ya da oksijen transportunda anlamlı bir de i ikli e yol açmamı tır. 

ğ ş


ğ

ş

Pulmoner   arter   kateteri   takılı   hastalarda,   desfluran   anestezi   sırasında   prematüre 



ventriküler ekstrasistoller saptanmamı tır. Zaman zaman izoritmik atriyoventriküler dissosiasyon

ş

 



ortaya   çıkmakla   birlikte,   sistemik   kan   basıncını   etkilememi tir.   Domuzlarda   yapılan

ş

 



çalı malarda,   epinefrinin   6-8   mcg/kg/dk'lık   infüzyon   hızları,   0.8-1.2   MAC   desfluran   ile

ş

 



sa lanan anestezi sırasında üç ya da daha fazla sayıda prematüre ventriküler ekstrasistollere

ğ

 



neden   olmaktadır.   Bu   kadar   yüksek   ventriküler   aritmi   olu turma   e i i,   izofluran   için   de

ş

ş ğ



 

saptanmı   olmakla   birlikte   sevofluran   için   saptanmamı tır.   Desfluran   ile   birlikte   epinefrinin

ş

ş

 



aritmi olu turucu e ik dozu, halotan için saptananın yakla ık dört katıdır. Tüm anestezikler için

ş

ş



ş

 

de geçerli olan; anestezinin derinli inin aritmiye predispozisyonu etkilemedi idir



ğ

ğ

(52)



Prekordiyal (uyanık) ve transözefageal (anestezi sırasında) ekokardiyografik ölçümlerin 

kar ıla tırılmasında,   desfluranın   ejeksiyon   fraksiyonu   ile   sol   ventrikül   çevresinin   kısalma

ş ş


 

hızında   minör   artı lara   neden   oldu u   görülmü tür.   Bu   de i kenler,   desfluran

ş

ğ

ş



ğ ş

 

konsantrasyonunun artması ile birlikte farklılık göstermemi tir



ş

(61)


EI   ve   ayak   parmakları   termoregülasyonda   belirleyici   role   sahiptirler.   Parmaklardaki 

antlar,   ısı   kaybını   arttırırlar.   Bu   nedenle,   el   ve   ayak   parmaklarının   sıcaklıklarındaki

ş

 



de i iklikler,   vücut   sıcaklı ını   de i tirmeye   yönelik   merkezi   mekanizmaları   yansıtırlar.

ğ ş


ğ

ğ ş


 

Desfluran   uygulaması   sırasında   ayak   parmak   cildi   sıcaklı ı   dramatik   olarak   yükselir.   nhale

ğ

İ

 



anesteziklerin konsantrasyonları, termoregülasyon merkezinin e i ini dü ürmektedir (anestezi

ş ğ


ş

 

termoregülasyon   merkezini,   dü ük   sıcaklıklarda   kutanöz   vazokonstriksiyon   açısından



ş

 

zorlanmaksızın,  daha  geni  bir  aralıkta  yer  alan,  sıcaklık  de erlerinin  ortaya  çıkmasına  izin



ş

ğ

 



verecek  ekilde indükler) 

ş

(62)



.

     


Desfluran   anestezisi,   vücut   sıcaklı ını,   vücudun   ısı   kaybı   ve   yapımını   düzenlemeye

ğ

 



yönelik   giri imlerde   bulunmasına   neden   olacak   düzeylere   dü ürür.   Desfluran   ve   di er

ş

ş



ğ  

inhalasyon ya da intravenöz anesteziklerle görülen kutanöz vazodilatasyonun nedeni de budur

(63)



Anestezinin indüklenmesi ile birlikte, kutanöz vazodilatasyon ortaya çıkar ve ısının merkezden 



18

perifere aktarılmasına neden olur. Bu, vücut sıcaklı ında anestezinin ilk yarım saatinde O.5°C ila

ğ

 



1°C'lik dü ü e neden olur. Devam etmesine izin verilecek olursa. ısı kaybının düzenlenmesi için

ş ş


 

e ik noktasına ula ılıncaya ve vazokonstriksiyon olu uncaya dek a amalı bir  ekilde dü ü

ş

ş

ş



ş

ş

ş ş 



devam eder

(63)


.

Nöromusküler etkileri :

Desfluran,   orotrakeal   entübasyon   ya   da   intrakaviter   lezyonların   cerrahi   i lemlerinin

ş

 

yürütülmesi için yeterli düzeyde, doza ba ımlı bir kas gev etici etki gösterir. 



ğ

ş

Desfluranın daha yüksek dozları orotrakeal entübasyona da izin verir. Tek ba ına ya da



ş

 

azot   protoksitle   kombine   halde   desfluran   ile   anestezi   uygulanan   normokapnik   gönüllülerde, 



desfluranın   endtidal   konsantrasyonu   ile   orantılı   olarak   nörotransmisyonda   azalma   gözlenir. 

Ulnar sinir stimülasyonuna yanıt olarak, tenar kasların kontraksiyon kuvveti, özellikle en yüksek 

konsantrasyonlarda   olmak   üzere,   desfluranın   konsantrasyonları   arttıkça   azalmaktadır.   Azot 

protoksit   eklenmesi,   ek   bir   azalmaya   neden   olmamakta,   hatta   %   6   ve   %   9   desfluranda 

kontraksiyon kuvvetini arttırmaktadır. 

Desfluranın 

nöromusküler etkinli i arttırma kapasitesi; pankuronyum, süksinilkolin,

ğ

 



atrakuryum, vekuronyum gibi kas gev eticiler ile ispat edilmi ; paralizi için gereken dozların

ş

ş



 

altında kalınmı tır

ş

(64)


Azot   protoksit/opioid   anestezisi   ile   kar ıla tırıldı ında,   desfluranın   anestezik

ş ş

ğ

 



konsantrasyonları,   nöromusküler   iletide   %95   (ED

95

)   depresyon   olu turmak   için   gereken



ş

 

süksinilkolin dozunu %30, pankuronyum ve atrakuryum dozlarını %50 oranında azaltmı tır 



ş

(65) .


 

Kas gev emesine neden olan di er inhalasyon anestezikleri gibi desfluran da myastenia

ş

ğ

 



gravisli   hastaların   anestezi   idamesinde   kullanılabilir

(66)


.   Sevofluran,   izofluran,   enfluran   ve 

halotan   gibi,   desfluran   da   kas   gev etici   enjeksiyonuna   ihtiyaç   olmaksızın   kas   gev emesi

ş

ş

 



sa layabilir.   Dolayısıyla   bu   hastalara   kas   gev etici   verilmemesi   postoperatif   rezidüel   kas

ğ

ş



 

güçsüzlü ünü engellemi  olur. Desfluranın kan ve kaslardaki dü ük çözünürlü ü de anestezinin

ğ

ş

ş



ğ

 

neden oldu u kas güçsüzlü ünün hızlı bir  ekilde ortadan kalkmasını sa lar



ğ

ğ

ş



ğ

(66)


.  

Böbrek   ve   karaci er   i levlerinin   bozuk   oldu u   hastalarda,   kas   gev eticilerinin

ğ

ş

ğ



ş

 

metabolizma ve eliminasyonu azalır. Beraberinde kas gev etici kullanılsın ya da kullanılmasın ,



ş

 

desfluranın kendisi kas gev etici etki gösterdi inden, bu hastalarda ameliyat sonrası dönemde



ş

ğ

 



rezidüel gev etici riski olu abilir

ş

ş



(67)

Di er tüm inhalasyon anestezikleri gibi desfluran da malign hipertermiyi tetikleyebilir



ğ

 

19



(68,69) .

           Merkezi Sinir Sistemi Etkileri :

Anestezinin belirtilen tüm derinlik düzeylerinde, desfluran, EEG'de de i ikliklere neden

ğ ş

 

olmaktadır. De i iklikler, uyanık durumdaki paternden, anestezinin yüzeyel düzeylerindeki alfa



ğ ş

 

ritmi ile daha derin düzeylerindeki delta ve teta ritmlerine kadar de i mektedir



ğ ş

(70)


Anestezinin derin düzeylerine, anestezi derinle tikçe artan elektriksel sessizlik dönemleri

ş

 

(burst baskılanması) e lik eder. 1.7 MAC düzeylerinde genellikle elektriksel sessizlik ortaya



ş

 

çıkmaktadır.  zofluran gibi desfluran da anestezinin hiç bir döneminde epileptik aktiviteye yol



İ

 

açmaz 



(71)

Desfluran,  hastalarda  somatosensoriyel  uyandırılmı  potansiyelleri baskılamaktadır



ş

(72)


.   

Kafa içi tümör rezeksiyonu yapılan hastalarda, serebral kan akımı incelenmi ; 1 MAC

ş

 

de erlerde serebral kan akımı izoflurandan daha dü ükken, 1.5 MAC de erlerine çıkıldıkça



ğ

ş

ğ



 

de i iklik göstermemi tir. 1.25 MAC'ta PaC0

ğ ş

ş

2



'nin 25 mmHg dan 35 mmHg'ya yükseltilmesi ile 

birlikte serebral kan akımı da artmı tır ve bu de i iklik izoflurandan daha fazladır

ş

ğ ş


(73)

Desfluranın özellikle 1 MAC üzerindeki de erlerde, serebral vasküler direnci dü ürerek,



ğ

ş

 



kafa içi basıncını hafif derecede yükselttikleri gösterilmi tir

ş

(74)



Nöro irurjideki   sorunların   kendine   özgü   olu unun   nedeni,   kısmen   beynin   rijid   bir

ş

ş

 



muhafaza   içinde   bulunması   ile   ili kilidir.   Bu   nedenle,   beynin   i mesi,   serebral   perfüzyonu

ş

ş ş



 

azaltması ve cerrahi eri imi engellemesi nedeniyle önemli bir risk te kil eder. Nörosirürjideki

ş

ş

 



di er bir sorun da, beyinin travmaya hassas olu u ve ta ıdı ı önemdir. Nörolojik fonksiyonlar

ğ

ş



ş ğ

 

ve operasyon sonuçlarının de erlendirilmesi için cerrahi i lemden sonra uyanmanın hızlı olması



ğ

ş

 



gerekir

(75,76)




Hepatik Etkileri :

Hayvan  deneyleri,  gönüllülerde  ve  hastalarda  yapılan  çalı malar,  desflurana  sekonder

ş

 

geli mi  karaci er hasarı ile ilgili kesin kanıtlar ortaya koyamamı tır. Bu ara tırmalar, hem



ş ş

ğ

ş



ş

 

uzun   süreli,   tekrarlanan   ve   derin   anestezi   düzeylerini,   hem   de   anestezi   öncesi   indüklenen 



karaci er   enzimlerini   kapsamaktadır.   Hatta   bunların   arasında   önceden   karaci er   bozuklu u

ğ

ğ



ğ  

olan hastalar da vardır. Desfluranın hepatotoksisitesinin olmaması, minimal düzeyde biyolojik 

yıkıma   u ruyor   olmasından,   kullanımı   sırasında   hepatik   kan   akımının   korunuyor   olmasına

ğ

 



kadarki süreçle uyumludur

(77)


Desfluranın   minimal   düzeyde   biyolojik   yıkıma   u raması   ya   da   hiç   u ramaması,

ğ

ğ

 



uygulanması sırasında kalp debisinin korunması ve anestezi sonrasında hızla elimine olması, 

karaci erde minimalolumsuz etkileri olabilece ini ya da hiç olmayaca ını dü ündürmektedir.

ğ

ğ

ğ



ş

 

0.74   MAC/saat   desfluran   verilen   gönüllülerdeki   çalı malar   bu   öngörüyü   desteklemektedir.



ş

 

Serum total bilirubin, aspartat amino transferaz (AST yada SGOT), alanin amino transferaz 



20

(ALT yada SGPT), alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transpeptidaz (GGT) düzeyleri, 

anestezi öncesi ölçülen düzeylere göre, 4, 24, 72 ve 192. saatlerde yapılan ölçümlerde herhangi 

bir de i iklik göstermemi tir

ğ ş


ş

(78)   


.Desfluranın anestezi sa layan dozlarının uzun süreli verildi i

ğ

ğ  



çalı malarda da benzer sonuçlar elde edilmi tir. Anestezi öncesi ve anesteziden sonraki 1, 4 ve

ş

ş



 

7. günlerdeki ALT, ALP, protrombin zamanı düzeyleri arasında herhangi bir fark bulunmamı tır.

ş  

Desfluran anestezisi altında, özellikle, hepatik arter olmak üzere hepatik kan akımı, oldukça iyi 



bir düzeyde sürdürülebilmektedir

(78)  


Desfluranın güçlü etkili olması da, %100 O

2

 ile verilmesine izin vererek, hepatik iskemi 



oldu u bilinen durumlarda, yeterli oksijenizasyonun sa lanmasına yardım eder. 

ğ

ğ



Renal Etkileri:

nsan ve hayvanlarda, derin ya da uzun süreli anesteziye ra men, serum flor ve di er

İ

ğ

ğ  



metabolitlerdeki minimal artı  ya da hiç artı ın olmaması nedeniyle bu tip metabolitlerin yol

ş

ş



 

açtı ı   böbrek   hasarı   beklenmez

ğ

(79)


.   0.74   MAC/saat   anestezi   uygulanan   hastalarda   yapılan 

çalı malarda,   kreatinin   klirensinde   ve   böbre in   konsantrasyon   yetene inde   herhangi   bir

ş

ğ

ğ



 

de i iklik gözlenmemi tir. Ayrıca, retinol ba layıcı protein (glomerüllerden pasif olarak salınıp,

ğ ş

ş

ğ



 

tekrar geri emilen, dü ük molekül a ırlıklı bir protein) ve üriner n-asetil-13-0-glukozaminidaz

ş

ğ

 



(tubulus   hücrelerindeki   hasar   sonrasında   idrarda   serbestle en   bir   enzim)   düzeyleri   anestezi

ş

 



sonrası dönemde artmamı , idrar tetkiklerinde lökosit, eritrosit, kristal ve silendir bakımından

ş

 



farklılık görülmemi tir

ş

(80)



Gönüllülerde yapılan ba ka bir çalı mada, anestezi sonrası, serum kreatinin ve BUN (kan

ş

ş

 



üre azotu) de erleri yükselmemi , CO

ğ

ş



2

 ve serum elektrolitleri (Na, K, Ca, Ci) ile idrar tahlilleri 

bulguları de i memi tir. 

ğ ş


ş

Toplam 44 renal transplantasyon yapılmı  hastada, % 50 azot protoksit ile birlikte, iki

ş

 

ayrı grupta, desfluran ve izofluran uygulanmı  ve intraoperatif hemodinamik parametreler ile



ş

 

postoperatif böbrek fonksiyonları bakımından farklılık saptanmamı tır. 



ş

Kronik böbrek yetmezli i oldu u bilinen 20 hastalık bir grupta yapılan çalı mada ise,

ğ

ğ

ş



 

postoperatif dönemde, hem BUN, hem de kreatinin düzeyleri 24. saatten itibaren dü me e ilimi

ş

ğ

 



göstermi tir

ş

(81)



.

21


SEVOFLURAN

Sevofluran ilk kez 1960'Iarın sonlarında sentezlenmi  ve her açıdan benzersiz bir ilaç

ş

 

olarak lanse edilmi tir



ş

(117)


. O sıralar Baxter-Travenol laboratuarlarında Wallin, Napoli ve Regan 

isimli   farmakologlar   inhalasyon   anestetikleri   ile   ilgileniyorlarken   Regan,   yeni   halojenli 

inhalasyon   anestetiklerinin   sentez   ve   test   edilmeleri   ile   ilgili   primer   ara tırmacı   olarak

ş

 



florlanmı  isopropil eterler serisini geli tirmi  ve en umut verici olanına Sevofluran ismini

ş

ş



ş

 

vermi tir



ş

(118)


. Dr.D.A.Holaday bazı faz 1 çalı maları sırasında sevofluranın muhte em anestetik

ş

ş



 

özelliklerini   göstermi tir

ş

(90)


.   Fakat   Baxter-Travenol   laboratuarları   inhalasyon   anestetikleriyle 

özellikle de florür iyonu salan ve CO

2

 absorbanlarıyla etkile en bir ajanla pek ilgilenmemi tir.



ş

ş  


1988'de   Japon   Maruishi   Pharmaceuticals   firması   klinik   ve   laboratuar   çalı malara   ba layana

ş

ş



 

kadar sevofluranda daha ileri geli meler gerçekle memi tir. Klinik çalı malar ilacın güvenli

ş

ş

ş



ş

 

hızlı ve "kullanana dost "oldu unu göstermi tir



ğ

ş

(82)



. Bu çalı malar sonucunda 1990'da Japonya'da

ş

 



ilaca klinik onayalınmı tır. Sevofluran Japonya'da hızla en popüler halojenlenmi  inhalasyon

ş

ş



 

ajanı haline gelmi  ve bu ülkede 2 milyondan fazla hastada kullanılmı tır. 

ş

ş

                           Amerika'da 1990'da sevofluran ile ilgili çalı malar ba lamı , 1992'de Abbott



ş

ş

ş



 

laboratuarları ilacın lisansını Maruishi'den almı tır. ABD, Güney Amerika ve Avrupa'daki geni

ş

ş 

çaplı çalı malar sevofluranın, onu  u anki mevcut anestetiklere iyi bir alternatif yapan çe itli



ş

ş

ş  



özelliklerini göstermi tir. 

ş


Yüklə 463,05 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin