T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi



Yüklə 0,52 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə2/7
tarix21.04.2017
ölçüsü0,52 Mb.
#14845
1   2   3   4   5   6   7

        Kas hasarlanması: Kas iskemik hasara sinirden daha yatkındır. Turnike süresi arttıkça 

sellüler hipoksi, asidoz ve ekstremitede soğuma oluşur. Kastaki histopatolojik hadise 30-60 

dakikalık turnike sürelerinde açıkça izlenir. Selluler nekroz ve endotelial kapiller kaçıs  2-3 

saatlik iskemi sonrasında olusur. Bu değişiklikler turnikenin indirilmesinden sonraki 24 saatte 

gelişir ve "peak" yapar (24).

      Doku hasarı: Turnike uygulanan ekstremitede ödem, kompartman sendromu, post-turnike 

sendromu görülebilir. Turnike  süresi ve  basıncından  bağımsız  olarak  turnike indirilmesini 

takiben   ortaya   çıkar.   Ekstremitede   ödem   en   sık   görülen   hasarlanmadır.   Bu   etkinin   yarısı 

boşaltılmış kanın geri dönmesine, kalan yarısı ise postiskemik reaktif hiperemiye sekonderdir. 

Kompartman sendromu nadirdir (24).

9


        Postturnike sendromu: Turnike açılmasını takiben, şişmiş, katı, soluk ekstremitede aynı 

zamanda güçsüzlük olması ancak paralizi görülmemesi ile karakterizedir. Turnike sonrasında 

oluşan ödemin etiyolojide rolü esastır. 1-6 haftada normale döner (26).

         Hematom, kanama:  Turnike indirilmesine bağlı hemodinamik değişiklikler akut kan 

kaybını potansiyalize eder (26).

        Nörolojik hasar: Paresteziden tam paraliziye kadar geniş bir spektrumda görülebilir. Üst 

ekstremitede radial sinir en çok hasar gören sinirdir. Anatomik pozisyonun kemiğe yakın 

oluşu, aradaki yastık dokunun zayıf olmasına bağlı olarak sıklıkla etkilenir. Turnike süresinin 

3   saatten   az   olduğu   durumlarda   iskemiden   ziyade   sinir   kompresyonu   suçlanmaktadır. 

Kompresyona bağlı hasarlarda, kaf basıncının 500 mmHg altında olduğu ve sinir iletiminin 30 

dk. süre ile kesildiği durumlarda sinir hasarı histolojik olarak gösterilebilir (26, 27).

           R  İVA uygulamasında lokal anesteziklerin toksisitesi:  Kullanılan ilaç ve doza bağlı 

olmak   üzere   sistemik   yan   etkiler   esas   olarak   nörolojiktir   ve   %   2,1  ile   %  67,3   insidansa 

sahiptir. Kardiyovasküler etkiler (hipotansiyon, bradikardi ) nadirdir. Prilokain kullanımı ile 

methemoglobinemi görülebilir (26).



         Rİ VA’ da Sinir Bloğunun Mekanizması

       Bier’in   1908   yılında   yayınladığı   orijinal   makalesinde;   RİVA’nın   (Bier   Block)   etki 

mekanizmasının esası, ilk olarak enjeksiyon bölgesine yakın olan bölgedeki sinir uçlarında 

doğrudan blok oluşması, daha sonra; ana sinir gövdelerinde derin blok oluşması  seklinde 

tanımlanmıştır (23).

       Son   30   yılda   yapılan   çalışmalar   Bier’in   teorilerini   ispatlamak   için   yapılmıştır   ve 

araştırıcıları   gerekli   teknik   yönlere   dayanan   diğer   blok   komponentleri   üzerinde   fikir 

yürütmeye yönlendirmiştir. Bu amaçla radiografik, radioizotop ve nörofizyolojik olmak üzere 

3 grupta çalışmalar yapılmıştır (18).

       RİVA   sırasında   olusan   cerrahi   anestezi   multipl   ve   tamamlayıcı   mekanizmalar   ile 

oluşmaktadır (18):

         - Periferik küçük sinirlerin ve sinir uçlarının blokajı (ilk etki)

         - Proksimal bölgede sinir gövdelerinin blokajı (esas anestezik komponent)

         - İskemi (sinir iletimini ve motor son plak fonksiyonunu bloke eder)

         - Sinir gövdeleri üzerine kompresyon (yavaş komponent)

10


             Enjekte edilen lokal anesteziğin dağılımı ve RİVA’nın sinir blokajı ile olan ilişkisini 

anlamak için ekstremitelerde venöz anatomi ve bu venlerin derin venler ile bağlantısına ve 

sinir gövdeleri içindeki venlerle olan bağlantısına da değinmek gerekir (18).

             Her ne kadar, geniş  süperfisiyal venlerin valvleri bulunsa da, bu venler rölatif olarak 

yavaş  periferal   lokal   anestezik   enjeksiyonu   ile   retrograd   olarak   doldurulabilir.   El 

dorsumundaki bir venden 20 ml/dakika’lık enjeksiyon yapılırken geniş antekubital venlerdeki 

intraluminal basınç 90 mmHg seviyelerine kadar yükselir. Küçük venlerde valv yoktur ve 

sinir   gövdelerinin   venülleri   ile   bağlantılı   olarak   geniş  bir   ağ  oluştururlar   ve   gövdenin 

periferinden çok merkezine ulaşırlar (18).

          Ekstremitedeki sinir gövdesi pek çok sinir fasikülünün epinöryum olarak adlandırılan 

bağ  dokusu   tarafından   bir   araya   getirilmesi   ile   oluşur.   Sinirleri   besleyen   kan   damarları 

epinörium   içindedir.   Endonöryum   bir   zarf   gibi   her   sinir   lifini   ve   intranöral   uzanan   vasa 

nervorum   denen   kapiller   pleksusu   sarar.   Kapillerler   doğrudan   küçük   venlere   direne   olur. 

Fasikülün ortasındaki sinir lifleri lipoproteinden zengin epinöriumdan uzaktır ve damarlar ve 

sinir   aksonu   arasındaki   diffüzyon   bariyer   tarafından   engellenemezler.   Bu   nedenle   lokal 

anesteziğin   sinir   merkezinden   perifere   doğru   diffüzyonu   genelde   RİVA’  daki   anestezinin 

santrapedal ilerlemesine işaret eder

(18).


        Vasküler olarak zengin bazı bölgelerin çevresinde, bir aradaki sinir gövdelerinden çıkan 

sinir lifleri tarafından innerve edilmeyen bazı bölgeler vardır. İnterkostabrakiyal sinir gibi bu 

sinirler damar ağına yakın değildir ve bu nedenle spesifik olarak bloke edilmedikçe RİVA ile 

hızlı bir  şekilde bloke olmaz. Ciltteki sinir uçlarına lokal anestezik valvsiz venler yoluyla 

ulaşmaktadır (18).

        Radyografik çalışmalar RİVA’nın 2 türlü etkisi olduğunu düşündürtmektedir. Fleming ve 

arkadaşları çalışmalarında analjezinin dağılımının beraberinde kullanılan kontrast maddenin 

dağılımını   takip   ettiğini   göstermişler   ve   RİVA’  daki   ilk   analjeziden   küçük   sinir   ve   sinir 

uçlarını sorumlu tutmuşlardır (36). Ancak Sorbie ve Chacha (37) ile Raj ve arkadaşlarının 

(38)   yaptığı   çalışmalar,   lokal   anesteziğin   majör   sinir   gövdeleri   üzerindeki   etkisinin 

muhtemelen sinir merkezi çevresindeki küçük venüller yoluyla olduğunu göstermiştir.

       Radyoizotop   çalışmalarla   da   sinir   gövdesinde   kaslara   ve   cilde   göre   çok   daha   yoğun 

radyoaktivite saptanmıştır.   Aynı durum yapılan nörofizyolojik çalışmalarla da desteklenmiş 

ve   lokal   anesteziğin   etkisinin   proksimalde   (dirsek   hizasında)   başlayıp   santrafugal   olarak 

yayıldığını desteklemiştir (18).

11


        Aynı zamanda yapılan diğer çalışmalarda kolda uygulanan 20 dakikalık turnike zamanı 

sonrasında ciltte "pinprick" ile komple analjezi ve anestezi oluştuğu da gösterilmiştir. Bu 

nedenle RİVA’nın iskemik komponenti sinir blokajında majör determinant olarak kabul edilir. 

İskemi   ve   beraberindeki   asfiksi   RİVA   tekniğinde   gerekli   sonuçlardır.   Turnikeye   bağlı 

metabolik   degişikliklerle   birlikte   sinir   üzerine   olan   direkt   kompresyon,   RİVA’nın   sinir 

blokajındaki   major   komponentleri   olmasa   da,   muhtemelen   turnike   ağrısının   majör 

komponentidir (18).

         İlk olarak lokal anesteziğin (LA) esas dağılım alanında anestezi oluşurken, bunu LA’nın 

majör sinir gövdelerine diffüzyonu ile tüm innervasyon alanında oluşan anestezi izler. İskemi 

ve sinir kompresyonu sinir iletiminin ve motor fonksiyonun kaybını belli bir dereceye kadar 

güçlendirir (18).

12


          RİVA’da Kullanılan İlaçlar

          A) Lokal Anestezikler

       Lokal   anestezikler;   aminoester   (Kokain,   prokain,   klorprokain,   tetrakain,   benzokain) 

aminoamid (Lidokain,mepivakain,prilokain,bupivakain,etidokain,dibukain,levobupivakain) ,

alkol (Etil alkol, Aromatik alkoller) veya kompleks sentetik bileşikler   yapısında olup sinir 

iletimini geri dönüşümlü olarak durdururlar. Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan 

farkı; sinir lifi veya hücresinde hiç bir hasar oluşturmadan, periferik sinirde uyarılma – iletim 

mekanizmasını geri dönüşümlü baskılamaktadır (39). Lokal anestezik ilaçlar sistemik olarak 

verilince   SSS’de   uyarı   iletimini   ve   kalbin   özel   iletim   sistemini   etkileyebilirler.   Lokal 

anestezik ilacın etki başlangıcı ve etki süresi temel olarak ilacın fizyokokimyasal özellikleri 

ve   vazodilatatör   aktivitesi   tarafından   belirlenir.   Lipid   eriyebilirliği   anestetik   potansiyelin 

temel belirleyicisi olup, lipid/su partisyon kat katsayısı (pKa) ile yansıtılır. Proteine bağlanma 

ilacın   etki   süresini   uzatır   (40).  Aşağıdaki   tablo   1'de     sık   kullanılan   lokal   anesteziklerin 

farmokimyasal özellikleri ve kullanım alanları gösterlimiştir.

Tablo 1:Lokal Anestezik Ajanların Farmakokimyasal Özellikleri (40)

Ester Grubu

Başlangıç

Potens Süre(saat)

Klinik kullanım

Tetrakain

Yavaş


16

2,4


spinal,infiltrasyon

Prokain


Hızlı

1

1/2,1



spinal, iniltrasyon, periferik blok

Amid grubu

Lidokain


Hızlı

1

1,3



epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok

Prilokain

Hızlı

1

1,5-3



epidural, infiltrasyon, periferik blok

Bupivakain

Yavaş

4

4,12



epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok

Ropivakain

Yavaş

4

2,4



epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok

Levobupivakain

Yavaş

4

4,12



epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok

       Lokal anestezik ilaçların çoğu hidroklorür tuzu halinde olup, membran stabilizasyonu 

sağlayarak,   istirahat   potansiyeli   devam   ederken   uyarılara   karşı   cevabı   baskılayarak     etki 

gösterirler. Lokal anestezik ilaç doku içine enjekte edildiği zaman dokuda ya  serbest baz 

(noniyonize)   yada   pozitif   yüklü   katyon   (iyonize)   olarak   bulunur.   Lokal   anestezik   ilaçlar 

noniyonize   şekilleriyle   dokulara   diffüze   olup,   sinir   kılıfını   ve   membranı   geçtikleri   daha 

sonrada   iyonize   şekilleri   ile   membrana   bağlanarak   iletimi   bloke   ettikleri   kabul   edilir.   Bu 

nedenle lokal anestezik ajanın etki gücünü artırmak için her iki şekilde de olması gerekir. 

Ester   ve  Amid  grubu  lokal   anestezik   ilaçların   tablo   2'de   metabolizma,   sistemik   toksisite, 

alerjik reaksiyonlar, stabilite, etki başlangıç ve pKa değerleri arasındaki farklar gösterilmiştir. 

13


Tablo 2:  Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar (40).

ESTER GRUBU

AMİD GRUBU

METABOLİZMA

Plazma kolinesterazı

tarafından, hızlıdır.

Karaciğerde, yavaştır.

SİSTEMİK TOKSİK ETKİ

Daha azdır

Daha fazladır.

ALLERJİK REAKSİYON

Daha fazladır.

Nadirdir.

STABİLİTE

Stabil değildirler. Işık,ısı vb.

etkilenirler.

Çok stabil ajanlardır.

ETKİ BAŞLANGICI

Yavaştır.

Hızlıdır.

pKa

pH’dan (7,4) yüksektir



pH’dan (7,4) düşüktür.

  

 



 Lokal     anestezik   ilaçlar   karaciğer   ve   plazmada   suda   eriyebilir   metabolitlere 

dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. Lokal anestezik bazlar (=noniyonize) suda erimezler; 

Bu nedenle idrarla hiç veya total dozun % 5'den azı atılır. İdrarın asitleştirilmesi ile tersiyer 

bazın   suda   eriyebilen   quarterner   baza   dönüşmesini   sağlayarak   böbrekten   geri   emilimini 

azaltarak idrarla atılımı artırırlar. 

       Amid grubu lokal anestezik ajanlar karaciğer mikrozomal enzimleri tarafindan hidrolize 

edilir.   Amid   grubu   lokal   anestezik   ajanların   metabolizması;   Prilokain   metabolizması   o-

toluidine   oluşumuna   neden   olması,   bununda     Hb'ni   ferrik   şekle   (Hb+3)   okside   ederek 

methemoglobinemi oluşturması ve karaciğer hastalarında amid grubu lokal anestezik ajanların 

metabolizmasının   azalması   ve   kan   seviyelerinin   göreceli   olarak   yükselmesi   nedeniyle 

önemlidir.

      Ester grubu lokal anestezik ajanlar; plazma kolinesterazı tarafından hidrolize edilerek suda 

eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik 

olarak   inaktiftir.  Atipik   plazma   kolinesterazı   olan   homozigot   hastalarda   ester   grubu   lokal 

anestezik ajanlar çok yavaş metabolize olurlar. Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu hastalarda 

sistemik toksik reaksiyon ihtimali yüksektir (40).



            

             

14


            İdeal Bir Lokal Anestezik Nasıl Olmalıdır ?

     


        Şu ana kadar ideal bir lokal  anestezik bulunamamıştır, ancak ideal bir lokal anestezik 

bazı özellikler taşımalıdır: Düşük konsantrasyonda etkin olabilmesi, dokulara penetrasyonun 

iyi olması, doku için irritan olmaması, etkisinin geçici olması, allerjik reaksiyonlara neden 

olmaması,   sistemik   toksisitesinin   düşük   olması   veya   etkin   dozu   ile   toksik   doz   aralığının 

(terapötik indeks) geniş olması,   etki başlama süresinin kısa ve etki süresinin uzun olması, 

pahalı olmaması ve kolay sterilize edilebilmesi bu özelliklerinden bazılarıdır.

            Diğer İlaçlar:

           Kullanılan lokal anestezik dozu azaltılarak olası komplikasyonları azaltmak,yöntemin 

etkinliğini   artırmak   ve   postoperatif   analjezi   süresini   uzatmak   amacıyla   farklı   ilaç 

kombinasyonları denenmiştir. 

       Opioidler bu konuda en sık kullanılan ilaçlar olup; primer afferent sinir sonlanmalarında 

opioid reseptörlerinin varlığı bilinmektedir . Opioidler bu reseptörlerle etkileşerek periferik 

analjezik etki gösterirler (41). Bazı opioidlerin bu reseptörlerle etkileşmelerinin yanında, lokal 

anesteziklere benzer bir şekilde sinir iletimini bloke edebileceği gösterilmiştir (42).  Morfin, 

fentanil, meperidin, sufentanil gibi opioidlerin çeşitli lokal anesteziklere ilavesiyle anestezi 

kalitesinin arttığı ve lokal anestezik aktivitenin güçlendiği gösterilmiştir (43,44). Son yıllarda 

yapıca kodeine benzeyen tramadol de RİVA’da kullanılmaya başlanmıştır (45).

      Başta tenoksikam ve ketorolak olmak üzere nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar postoperatif 

ağrıyı   azaltmak   amacıyla   intraartiküler   olarak,   yara   yerine   lokal   infiltrasyon   ve   RİVA’da 

kullanılmıştır   (45,46,47).   Lidokaine   ketorolak   ekleyerek   intraoperatif   turnike   ağrısı 

toleransının daha iyi olduğu (48),  tenoksikam eklenmesi ile de analjezik gereksinim süresinin 

daha uzun olduğu gösterilmiştir.   

       RİVA’da kas gevşetici ajan eklenmesiyle; yeterli kas gevşemesi sağlandığı, istenmeyen 

sistemik bulgu, postoperatif ağrı ve kas spazmı riskinin azaldığı bildirilmiştir (45,49). Bir 

antihistaminik olan difenhidramin de periferik analjezik etkisinin tespit edilmesiyle RİVA’da 

kullanılmıştır   (50).   Lokal   anestezik   ajanların;   karbondioksit   ile   doyurularak   ajan 

konsantrasyonu ve ısısını değiştirerek alkalinizasyonu denenmiştir (51). Potasyum ve dekstran 

eklenmesiyle blok etkisi hızlandırılmaya ve analjezi kalitesi artırılmaya çalışılmıştır (52,53).



   

15


          

 Çalışmamızda Kullanılan Lokal Anestezik İlaç

            LİDOKAİN

Şekil 1. Lidokainin moleküler  yapısı

       Moleküler yapısı şekil 1'de gösterilen lidokainin kimyasal ismi N – dietilaminoasetil – 2,6 

- ksilidin hidroklorürdür.   Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 sn içinde 

başlar.   Yarılanma   ömrü   alfa   fazı   8   dakika,   beta   fazı   1.5-2   saattir.   Lidokain,   hücre 

membranındaki   hızlı   sodyum   kanallarını   bloke   ederek   nöronal   depolarizasyonu   değiştirir. 

Depolarize olmayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal 

anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (54). 

       Farmakodinamik   Özellikleri:  Lidokain   intravenöz   uygulandığında   medulla   spinalin 

dorsal   boynuz   nöronlarında   analjezik   etkiye   sahiptir.   Lidokain   topikal   uygulandığında 

mukozadan   hızlı   absorbe   olmakta   ve   bu   uygulama   lokal   olarak   taktil   uyarıları 

baskılamaktadır(54,55). 



        Farmakokinetik Özellikleri:

       Emilim   :  Enjeksiyon   yeri,   dozu,   enjeksiyon   oranı,   epinefrin   eklenmiş   olması   ilacın 

sistemik dolaşıma emilimini etkiler.   



       Dağılım : Lidokain vücut dokularına yüksek oranda dağılır. İ.V. yükleme dozunu takiben, 

böbrekler, akciğerler, karaciğer, kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda erken ve hızlı bir 

plazma   konsantrasyonuna   ulaşır.   Bu   dağılımın   ardından   iskelet   kasları   ve   adipoz  dokuda 

redistribüsyona uğrar. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer hastalığı olanlarda ilacın dağılım 

hacmi azalır. Lidokain kan - beyin bariyerini aşar, plasentaya ve süte de geçer. Lidokainin 

plazma proteinlerine bağlanması değişkendir ve doza bağımlıdır. Kan konsantrasyonu   1-4 

mcg/ml   olduğunda   %   60-80’i   plazma   proteinlerine  bağlanır.   Lidokain   kısmen   α   1-asit 

glikoproteine ( α1-AGP) bağlanır . 



      Eliminasyon : Lidokainin 7-30 dakikalık bir başlangıç yarılanma ömrü ve 1,5 – 2 saatlik 

bir   terminal  yarılanma   ömrü   vardır.   Sağlıklı   bireylerde   ilacın   aktif   metabolitleri   olan 

monoetilglisinksilidid (MEGX) ve glisinksilidid (GX) eliminasyon yarılanma ömürleri 

16


sırayla 2 ve 10 saattir.  Miyokardiyal enfarktüsü olan hastalarda (kalp yetmezliğiyle beraber 

veya değil) lidokain ve monoetilglisinksilididin yarılanma ömrü uzarken, kalp yetmezliği olan 

hastalarda  glisinksilididin   yarılanma   ömrü   uzamaktadır.   Konjestif   kalp   yetmezliği   veya 

karaciğer hastalığı olan kişilerde 24 saatten daha uzun süren intravenöz infüzyonları takiben 

lidokainin   yarılanma   ömrü   uzayabilir.  Lidokainin   parenteral   dozunun   yaklaşık   %   90’ı 

karaciğerde hızla metabolize olur.  Dozun % 10’undan azı idrarla değişmeden atılır. Konjestif 

kalp yetmezliği olan hastalarda ilacın  değişmeden atılan miktarı artar. Karaciğer ve hepatik 

dokulardaki   perfüzyonun   azalması  nedeniyle   karaciğer   hastalığı   olanlarda   ilacın 

metabolizması   azalabilirken,   böbrek  yetmezliği   olan   hastalarda   lidokain   ve   MEGX 

metabolitinin   dağılımı   ve   eliminasyonu  normal   kalabilmektedir.   Renal   yetmezliği   olan 

hastalarda birkaç günlük intravenöz lidokain uygulamasını takiben ilacın glisinksilidid (GX) 

metaboliti birikebilir.



          Endikasyonları:

   -İnfiltrasyon anestezisinde

   -Boğaz,larinks,farinks vb. cerrahisinde topikal analjezi için

   -Santral nöroaksiyal anestezide

   -Periferik sinir bloklarında

   -Korneal analjezi için

   -Üretral analjezi için 



        Kontrendikasyonları: İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok, ilacın 

kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain 

için  kontrendikasyon   oluşturmaktadır.   Lidokain   kullanımına   ilişkin   sistemik   yan   etkiler 

kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır (55).



           

17


NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLAR VE COX2

İNHİBİTÖRLERİ

     Basamak ilkesine göre analjezikler gruplar halinde en düşük etkiliden en yüksek etkiliye 

göre   sıralanmışlardır.   Üç   ana   grupta   toplanırlar.   Bunlar   non   opioidler  (nonsteroid 

antiinflamatuar   ilaçlar,   antipiretikler),   zayıf   opioidler,   (kodein,   tramodol),   kuvvetli 

opioidler(morfin).

     Non-opioidler, teorik olarak opioidlerden daha düşük güce sahip olmalarına karşın, ağrının 

nedenine   (somatik-   visseral   ağrıda)   yönelik   seçilip   uygulandıklarında,   ağrının   oluş 

mekanizmasını engelleyerek etki edebildikleri için pek çok ağrı sendromunda opioidlerden 

daha iyi sonuç verebilirler veya opioidlerin etkinliklerini artırabilirler.      

     Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar (NSAİİ):     Hepsinin analjezik özelliği bulunduğu 

halde pek azının parenteral formu mevcut olduğundan nadiren ciddi akut ağrıların tedavisinde 

kullanılmaktadır.   NSAİ’ler,   kemik   ve   yumuşak   doku  enflamasyonunun   olduğu   olgularda 

başarı   ile   uygulanmaktadır.   Postporetaif   ağrının  major   komponenti   olan   visseral   ağrının 

giderilmesinde   opioid   ile   kombinasyonları  daha   verimlidir.   Tüm   NSAİ'ler   siklooksijenaz 

yolunu inhibe ederek prostoglandin sentezini engellemektedir.

   Non-steroid   analjezikler,   kimyasal   yapıları,   farmakolojik   ve   terapotik  etkileri   farklı, 

heterojen   bir   gruptan   oluşur.  Ağrının   kaynaklandığı   periferik     bölgelere   etki   ile   analjezi 

oluşturduklarından   bu   gruptaki   ilaçlara   periferik   etkili  analjezikler   veya   prototip   aspirin 

olduğundan aspirine benzer ilaçlar adı da verilir. Değişik derecelerde analjezik, antipiretik ve 

antiinflamatuar   etkilere   sahip   bu  ajanlar   opiodlerden   farklı   olarak   bağımlılık   ve   tolerans 

yapmazlar. Bu gruptaki ilaçlar ya tek başlarına veya diğer analjezik adjuvanlarla beraber veya 

opioidler ile kombine edilerek kullanılırlar. 

   Nonsteroid   analjezikler,   analjezik   ve   antiinflamatuar   etkilerini,  siklooksijenaz   enzim 

inhibisyonu sonucu prostaglandin sentezini inhibe ederek oluştururlar. 



   

Siklooksijenazların   iki   değişik   gen   kodu   1991’de   keşfedildikten   sonra   bunların   tüm 

özellikleri ortaya  çıkarılmıştır.  (COX-1  ve  COX-2).  Her iki enzim için  seçici  inhibitörler 

geliştirilmiştir. Bu enzimler, hücre membranından geçişi sağlayan hidrofobik oluk veya kanal 

oluştururlar. Araşidonik asit veya bir inhibitör bu oluğa bağlanır. İlginç olarak COX-2 proteini 

COX-1’den biraz daha geniş kanal oluşturur ve buraya COX-2’nin seçici inhibitörü bağlanır. 

      

18


      Antipiretik analjeziklerin antinosiseptif inflamasyon bölgesinde ve santral sinir sisteminde 

prostaglandin   yapımını   inhibe   etmelerinden   kaynaklanır.  Yıllarca   antipiretik   analjeziklerin 

esas   etki   mekanizmasının   inflamasyon   bölgesinde   prostaglandin   inhibisyonu   yapmasından 

kaynaklandığına   inanılmaktaydı.   Prostaglandinler   primer   afferent   C   liflerini   sensitize   ve 

“sessiz   nosiseptörleri”   aktive   ederek   primer   hiperaljeziyi   oluşturur.   Bu   olayda 

prostaglandinlerin   moleküler   hedefi   olarak   tetrodotoksin   dirençli   Na+   kanalları 

gösterilmektedir.   Son   zamanlarda,   sekonder   hiperaljezi   ve   allodiniye   bağlı   olarak   gelişen 

periferik   inflamasyona   yanıt   olarak   omurilik   arka   kökte   prostaglandinlerin   oluştuğu 

bildirilmektedir.   Moleküler   mekanizma   açık   değildir;   omurilikte   glisinerjik   inhibisyon   ile 

prostaglandinlerin etkileşimi olabilir. 

      

     


Yüklə 0,52 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin