Tabularium psychiatriae



Yüklə 0,54 Mb.
səhifə7/15
tarix09.02.2017
ölçüsü0,54 Mb.
#8004
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15

7.3. Pharmacotherapia

7.3.1. A kezelést igénylő insomnia

Mindig tartósan (legalább egy hónapja) fennálló, gyakran (min. heti 2-3 alkalommal) jelentkező, a mindennapi aktivitásban zavart okozó tünet(csoport), csak kivételes esetben lehet „tisztán” situativ jellegű.

7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei

Oly módon javítják az éjszakai alvás tartamát és minőségét, hogy közben lényegesen nem változtatják meg az alvásfázisok élettani arányát.

Pharmacokineticai tulajdonságaiknál fogva a reggeli felébredést követően már nem fejtenek ki negatív psychotrop hatást.

Gyors hatás, egyszerű alkalmazás.

Kis időigény (pl. a psychotherapiához képest).

7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben

Tartós szedés során kevésbé alakul ki tolerantia (relatív hatásvesztés).

Kisebb az abusus/addictiós potenciál.

7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek



  • Az insomnia diagnosztikus buktatói

  • Az insomnia-syndroma komplexitása

  • Az insomnia tüneti természete

  • Az insomnia kezelés elfedő jellege

  • Az egészséges életmód és a praeventiv medicina háttérbe szorulása

  • Iatrogén polytherapia – polypragmasia veszélye

7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei

Mivel az alvás viszonylag jól tudatosuló autonom életműködés, az insomnia az egyén számára jó magyarázatul szolgálhat fizikai és/vagy szellemi teljesítményének bármilyen okból kialakult csökkenésére. Ezekben az esetekben ugyanis legtöbbször olyan tényleges ok áll fenn, melynek megszüntetése az egyén részéről erőfeszítést igényelne. Az insomnia megélésével azonban a fenti probléma tünetté válik, melynek megoldása már az orvos kötelessége.

Az azonnali hatékony gyógyszeres terápia azzal a káros következménnyel járhat, hogy az orvos az insomnia okának feltárására, a páciens pedig a feltárt okok kiküszöbölésére nem tesz további erőfeszítést.

Figyelembe véve, hogy a magyar népesség általában a kelleténél több gyógyszert szed, és chronicus insomnia számos testi betegséget kísérhet, az altatókat a betegek ritkán szedik egyetlen gyógyszerként (illetve sokszor társul rendszeres alkoholfogyasztással). Kombináció részeként viszont az acut és chronicus mellékhatás profil, toxicus hatások, gyógyszerinterakciók jobban veszélyeztetik a páciens egészségét, és tágabb teret nyitnak a gyógyszerfüggőségi állapotok kialakulásának.

7.3.6. Korszerű hypnoticumok


  • Benzodiazepin receptor agonisták

  • Benzodiazepinek (rövid és közepes felezési idejűek)

  • Ultrarövid hatású benzodiazepinek11

7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok

  • Benzodiazepinek (hosszú felezési idővel)12

  • Tryptophan

7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok

  • Barbituratok

  • Glutethimid

7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát

  • Tricyclicus antidepressansok (clomipramin – a legerősebb REM deprivátor)

  • Neurolepticumok (általában REM arány fokozók)

  • Sympathicolyticumok

  • Antihistamin molekulák

7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai

A hatékony kezeléshez syndromatologiai és etiológiai kórisme szükséges.

Legígéretesebb az insomnia pharmacotherapiája, ha oki kezelést alkalmazunk, melynek a hypnoticum csak átmeneti kiegészítője.

Lehetőleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsunk.

A pharmacotherapiát mindig kombináljuk egyéb módszerrel.

A kezelés mindig legyen határozott idejű (pl. 4 hét).

Legfeljebb 3 hónapos kezelés után meg kell kísérelni a hypnoticum fokozatos elhagyását.

Chronicus kezelés esetén célszerű időszakosan gyógyszert váltani (legjobb nem hypnoticumra, vagy a hypnoticumokon belül).


15. fejezet - NEUROTICUS ZAVAROK

1. Neuroticus zavarok

1.1. A fogalom története évszámokban:

15.1. táblázat -




 

1769 William Cullen: Neurosis a négy nagy betegségcsoport egyike (lázak, cachexiák, localis betegségek, neurosisok)

Hagyományos kategóriák

Hysteria (Briquet, Charcot, XIX. sz. második fele)

Neurasthenia (Beard, 1869)

Psychasthenia (Janet, 1909)


A XX. sz. első felében negatív kritériumok

Nem organicus idegrendszeri zavar

Nem egyéb szervi betegség okozza

Nem elmebetegség


A neurosis fogalom hanyatlásának okai

Nem egyértelmű diagnosztikai kritériumok

Különféle elméleti koncepciók

A fogalomhoz negatív értékítélet tapad


Mai helyzet

DSM-III (1980): a neurosis csak gyűjtőfogalomként szerepel

DSM-III-R (1987): a neurosis zárójelben

DSM-IV (1994): nem használja

BNO-10 (1992): csak jelzőként használja



A DSM-III neurosis definíciójának elemei

Tünet, vagy tünetcsoport, mely az egyén közérzetét zavarja (distress)

Az egyén számára elfogadhatatlan, énidegen (ego-dyston)

A valósággal való adekvát kapcsolat érintetlen

A magatartás a szociális normákat durván nem sérti (bár súlyos rokkantsághoz vezethet)

Megfelelő kezelés nélkül chronicus, hullámzó lefolyású, visszaesésekkel, s nem csupán átmeneti stress-reakcióként jelenik meg

Nincs kimutatható szervi eltérés. A neurosis kategória felbomlása (utódkategóriák) (BNO-10)

Hangulatzavarok

Neuroticus, stresshez társuló és somatoform zavarok

Viselkedészavarok physiologiai és testi megnyilvánulásokkal

A felnőtt személyiség és viselkedés zavarai

A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermekkorban kezdődő zavarai



Megjegyzés: dőlt betűvel az a csoport, mely korábban teljes egészében neurosisnak minősült. A többi csoport a „neurosisból” vett át egyes formákat.

2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása

15.2. táblázat -


Kritérium

Stress-reakció

Neurosis

Életeseményekkel való kapcsolat

Közvetlen, életesemények váltják ki

Közvetett, életesemények részben következmények, részben a lefolyást módosító tényezők

Időbeli dinamika

Életeseményekhez közvetlenül kapcsolódik

Csak áttételesen kapcsolódik

Intenzitás-dinamika

Súlyosabb események: súlyosabb tünetek

Nincs közvetlen intenzitásbeli kapcsolat

Lefolyás

Az események megszűntével a tünetek is elmúlnak

Chronicus-fluctuáló, az életeseményekkel laza kapcsolatban

15.3. táblázat -


A stress-reakciók fő formái

Acut stress-reakció

Alkalmazkodási zavarok

Posttraumás stress-zavar

Chronicus gyász-syndroma



3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése

A neurosis közös vonásai, amelyek az utódkategóriákban rejtve vannak

A neuroticus jelenségnek az orvosi szintet meghaladó antropológiai synthesise

3.1. A neurosisok közös vonásai

15.4. táblázat -


Jellemzés

Megjegyzés

1. Szenvedés, változó intenzitással és „locusszal”

Hol inkább az érintett, hol inkább a környezete szenved

2. Az örömképesség megfogyatkozik vagy elvész

„Boldogtalanság” szóval is jellemezhetjük

3. Énidegen állapot, gyakran betegségként jelenik meg

Az egyén a tüneteket nem „önmaga” részének tekinti

4. A valósággal való adekvát kapcsolat nem károsodik

Ugyanakkor a környezettel való kapcsolat konfliktusokkal terhelt

5. Az információ-feldolgozásra a negatív preferentia és dysfunctionalis sémák jellemzőek

A depressiv cognitiv struktúra alapján az affectiv zavarokkal átfedés

6. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontakozik ki, amelyet cognitiv vulnerabilitasnak is nevezünk

A személyiség sajátos alakulását genetikai és szocializációs tényezők határozzák meg

7. A neurosis kialakulása körül szerepet játszó környezeti hatások nem okok, hanem inkább következmények

A beteg egyéni hypothesiseket alkot bajának okairól

8. Progrediáló zavar, amely a környezettel való pathologiás egyensúlyba torkollik

Ha betegségként jelenik meg, alakulását az egészségügyben befutott „karrier” is jelentősen meghatározza

4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise

15.5. táblázat -




Kritérium

Megjegyzés

1. A subjectum zavara az énnek önmagához való viszonyában

A viszony negatív jellegű: negatív önkép

2. A léthez való sajátos viszony

Léthiányokra (a Semmire) való beállítottság

15.6. táblázat -


A neuroticus tünetek három osztálya

  1. Magatartászavarok

  2. Az élménymód zavarai

  3. Vegetativ-somaticus tünetek

5. Neuroticus állapotok három fő csoportja

5.1. Szorongásos zavarok

15.7. táblázat -


Típus

Jellemzők

Megjegyzés

Generalizált szorongásos zavar

Idült, hullámzó lefolyású neuroticus tünetek

Mintegy 80%-ban más kategóriával átfedésben („comorbid”)

Pánik-tünetcsoport

Hirtelen fellépő szorongásos rohamok, gyakran agoraphobiával szövődik

A nem baleseti sürgősségi állapotok mintegy 30%-a

Phobiás tünetcsoportok

„Tárgyhoz” kötött szorongás

Csoportjai:



  • Térrel kapcsolatos (agoraphobia)

  • Szociális „térrel” kapcsolatos: (szociális phobiák)

  • Isolált phobiák

Számtalan egyéni változat. A phobiás „tárggyal” kapcsolatos elkerülő magatartás a tünetcsoport szerves része

Kényszerneurosisok

Éber tudatállapot mellett megjelenő, kínzó tudattartalmak:

  • Kényszergondolat (rögeszme)

  • Kényszerimpulsus (késztetés)

  • Kényszercselekvés

Tematikai csoportok:

  • Erkölcsileg tilalmas tartalmak

  • A dolgok elrendezésével kapcsolatos kényszerek

  • A tisztasággal kapcsolatos kényszerek

Posttraumás stress-zavar

Súlyos katasztrófákat követő (nem fejtraumával kapcsolatos) neuroticus fejlődés

Számos bonyolult kártérítési per forrása

Neuroticus affectiv zavar (dysthymiás zavar, vagy neuroticus depressio)

Az affectiv zavarokra jellemző tünetcsoport, neuroticus pathomechanizmussal

A primaer (endogen) depressióktól elsősorban a chronicus-hullámzó lefolyás, a tünettan és a karaktersajátosságok alapján különíthetjük el

15.8. táblázat -


A hysteria csoport tünetei általában

  • Teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit

  • A környezet felé közlés értékük van

  • A conversio mechanizmusa szerepet játszik

  • Testi betegség képében jelennek meg

  • Hosszú betegség-karrierek alakulnak ki

  • A környezetnek súlyos terhet jelentenek

A tüneti formák csoportjai

  1. Kiesések (bénulások, érzékszervi kiesések stb.)

  2. Motoros tünetek (görcsök, remegések)

  3. Subjectiv tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs)

  4. Rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerű állapotok)

5.2. Somatoform zavarok

15.9. táblázat -




Típus

Jellemzők

Megjegyzés

Somatisatiós zavar

Idült lefolyás, a legváltozatosabb tüneti képek

Sok tünet, kevés szenvedés („belle indifférence”)

Conversiós zavar

Valamely eseményhez kötött. A tünet alkalmas lehet a kellemetlen helyzetből való megszabadulásra

Viszonylag rövid lefolyású, a kiváltó helyzet függvényében

Hypochondriás neurosis

A tünetek miatti túlzott aggodalom, bizalmatlanság. Az orvost kontrollálja

Az orvos türelmét próbára tevő magatartás

Psychogen fájdalom-syndroma

Subjectiv fájdalom és jellegzetes fájdalom-viselkedés

A viselkedés kontrollja nélkül a subjectiv tünetek sem enyhülnek

Somatoform vegetativ dysfunctio

A legkülönfélébb tüneti képek. Szervrendszerenként csoportosítjuk

Többnyire komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelent

5.3. Dissociativ zavarok

15.10. táblázat -




Általános jellemzők

Hirtelen kezdet

Összefüggő mentalis folyamatok (emlékezet, cselekvések, érzések) kiesése

Hirtelen befejeződés, amnesia a tünetek időszakára


15.11. táblázat -


Kategória

Jellemzők

Dissociativ amnesia

Már tárolt, elsősorban személyes jellegű emlékanyag teljes (generalizált) vagy részleges (localis, vagy selectiv) kiesése

Psychogen fuga (elkóborlás)

A személy váratlanul megszakítja addigi életfolyását, új identitást vesz fel, amelyben tk. rendezetten viselkedik. A fuga elmúltával amnesiás a történtekre

Depersonalisatiós zavar

Szorongással járó, megváltozott én- és külvilág élmény, mely többször ismétlődik, és a betegnek életviteli nehézséget okoz

6. Psychotherapiák

15.12. táblázat -




Meghatározás

A segítő kapcsolatok egyike, amely gyógyító célú beavatkozás, közvetlen kommunikáció segítségével

A segítő kapcsolatok közös elemei

  • Érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony

  • Speciális, szakszerű kommunikáció

  • Valamely conceptualis keret („mítosz”)

  • Előírt, részben ritualizált magatartásmódok

6.1. A kommunikáció csatornái

15.13. táblázat -




Verbalis csatorna

(Kategoriális közlések)

Nem verbalis csatornák

  • Vocalis csatorna

  • Mimikai kód

  • Mozgásos közlések: gesztus, testtartás, térköz szabályozás (proxémika), a mozgás stílusa (kinezika)

  • Kulturális jelek (emblémák)

  • Vegetativ reakciók (pl. száj kiszáradása, izzadás, elpirulás stb.)

A metakommunikáció

Közlés a közlésről. Ide tartoznak a nem verbalis csatornák, illetve a verbalis csatorna háttérközlései (szóhasználat, stílus, elvétések, attitűdök, narratívumok megjelenése a beszéd hátterében)

6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki

15.14. táblázat -




Viszony

Megjegyzés

Viszony a befogadóhoz

Pl. a katonatiszt a beosztotthoz

Viszony a tartalomhoz

Pl. humorosan vagy komolyan előadott téma

Viszony a szituációhoz

Pl. sacralis vagy profán szituáció

7. A psychotherapia lényege

7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről

15.15. táblázat -


Kommunikációval kapcsolatosan

Attitűdökkel kapcsolatosan

Személyiséggel kapcsolatosan

Empathia: a metakommunikatív közlések olvasásának és adekvát visszatükrözésének képessége

A paciens feltétel nélküli elfogadása

Kongruencia: a terapeuta hitelessége, őszintesége, transparentiája

 







7.2. Alapfeltételek a paciens részéről

15.16. táblázat -




A psychotherapiás helyzet elfogadása, „szerződés”

Motiváció, változtatásra való törekvés, készség

Önfeltárás, őszinteség, személyesség

7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás)

15.17. táblázat -




Megnevezés

Elfedő psychotherapiák

Feltáró psychotherapiák

Jellemző polaritások

Tünet-centrikus

Támogató


Tehermentesítő

Konfliktusra irányuló

Konfrontáló

Elvárásokat támasztó


Módszerek

Hypnosis

Relaxációs módszerek

Magatartásterápiák

Asszertív tréning

Test-terápiák


Psychoanalysis

Rövid dinamikus terápiák

Imaginatiós módszerek

Csoport-psychotherapiák

Psychodráma

Logoterápia

Cognitiv terápia


7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint

15.18. táblázat -




Medicinális betegség-modell

Hypnosis

Autogén tréning

Egyéb relaxációs módszerek

Supportiv psychotherapia

Crisistherapia


Mélylélektani modell

Psychoanalysis és változatai

Rövid dinamikus terápiák

Analyticus csoportterápia

Csoport-analysis

Psychodráma


Kísérleti lélektani modell

Viselkedésterápiák

Cognitiv terápiák

Szociális készségek fejlesztése


Humanisztikus psychologia

Személyközpontú psychotherapia

Logoterápia és egzisztenciál-analysis



7.5. A psychotherapia contextusa

15.19. táblázat -




Egyéni

Intézeti (pl. terápiás közösség)

Közszolgálati (biztosító téríti, többnyire korlátok között)


Csoportos

Ambuláns


Magán-psychotherapia (a beteg téríti)


Yüklə 0,54 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin