Univerzita palackého V olomouci

3.1 Ambulatní programy

Délka fungování ambulantních programů je velice rozmanitá, některé fungují již
15 let, jiné zahájily svou činnost v roce 2010. Pracují v nich adiktologové, psychiatří, psychologové, sociální pracovníci, terapeuti a zdravotníci.

Programy čerpají z různých zdrojů, přičemž mají zpracovaný operační manuál, který vymezuje hranice, mezi kterými se pracovník musí pohybovat. Tento manuál tedy představuje primární zdroj, kterým se pracovník musí řídit, následně pak může využívat poznatky a zkušenosti pramenící z jeho výcviku a dalších terapií. Nejčastěji využívaným pramenem je kognitivně-behaviorální terapie (v 17%), dále SUR, Gestalt terapie a vlastní metodika (13%). Pojem vlastní metodika nepředstavuje vlastní vymyšlenou a v praxi vyzkoušenou metodu práce, pouze spojuje více druhů terapií. Jedno zařízení pak čerpá z více přístupů, jako integrativní přístup, metodika Virginie Satirové, motivační rozhovor, poznatky MUDr. Nešpora, psychoanalýza, psychodynamický přístup, Rogersovská terapie, strategický přístup nebo systematický přístup.

Ambulantní programy bývají nejčastěji financovány kraji (6 zařízení,
což představuje 24%), městy a MPSV (4 zařízení, 16%), Radou vlády pro koordinaci protidrogové politiky (3 zařízení, 12%). Z grantů EU jsou financována pouze dvě zařízení (8%). Z hlediska klientely využívá tyto programy 35% uživatelů se závislostí na pervitinu (Šteflová, 2011, In Růžička, 2012).

3.2 Psychiatrická ambulantní léčba

Délka trvání ordinací je opět variabilní, od dvou let až do více než dvacetiletého působení. Tři z pěti ordinací, které se zapojily do výzkumu, poskytují psychoterapii prováděnou lékaři s dokončeným psychoterapeutickým výcvikem (SUR, KBT, hlubinná abreaktivní psychoterapie, Gestalt terapie). Jeden z odborníků rovněž uvedl, že při práci s klienty závislým i na návykových látkách se příliš nedrží svého výcviku, nýbrž pracuje podle vlastní metodiky, která vychází hlavně z poznatků socioniky. Pracuje především s emocemi svých klientů a zabývá se dalšími stěžejními tématy, které se týkají specifických životních situací. Zbývající dvě ordinace psychoterapii nenabízí, své klienty pak odesílají odborníkům, kteří se na ni specializují. Mají vytvořený seznam terapeutů
a zařízení, které doporučují podle potřeby a zakázky klienta. Podíl klientů závislých
na pervitinu v těchto ordinacích nedosahuje ani 10%, toto číslo je dáno vysokými výkyvy – v jedné ordinaci představoval podíl těchto klientů asi 2%, v jiné zase 60% (Šteflová, 2011, In Růžička, 2012).

3.3 AT ambulance

Čtyři ambulance byly zřízeny před více než dvaceti lety, tedy v době socialismu, další dvě byly otevřeny ve stejném roce, 1993. Tři z těchto ambulancí mají v nabídce psychoterapii, v jedné je psychoterapie používána pouze ve výjimečných případech a dvě
ji nenabízejí vůbec. Terapie využívané v ambulancích jsou čtyři: Gestalt terapie, SUR, systemická a Rogeriánská terapie. Ambulance, které psychoterapii nenabízejí nebo
ji poskytují pouze okrajově, mají opět vytvořen seznam odborníků a zařízení, ke kterým odesílají své pacienty. Polovina AT ambulancí je navíc architektonicky spojena s psychiatrickým zařízením (s detoxikační jednotkou a lůžkovým psychiatrickým oddělením, jedna je také propojena se záchytnou stanicí). Nejvyšší podíl osob závislých
na pervitinu je 10%, tohoto čísla bylo ovšem dosaženo pouze v jediné ordinaci. V ostatních
je tento počat tak nízký, že jej pracovníci nebyli schopni odhadnout. AT ambulance využívají nejčastěji jedinci závislí na alkoholu (Šteflová, 2011, In Růžička, 2012).

4. Projekt „Dokážu to?“

Projekt „Dokážu to?“ vznikl v roce 2008, kdy se jednalo o novou metodu práce s osobami závislými na pervitinu. Tento projekt vznikl ve spolupráci P-centra v Olomouci s britskou organizací Foundation 66 (dříve Rugby House), z níž originální metodika pochází. V rámci hledání pracovních postupů, využitelných při ambulantní poradensko-terapeutické práci, pracovníky P-centra zaujala právě níže popsaná britská metoda,

což vedlo k navázání kontaktu s již zmíněnou organizací (Růžička, 2010).

Foundation 66 je společnost, která byla založena v roce 1986. Původně působila jako krizové centrum v Holbornu, v budově ragbyové školy (odtud dřívější název Rugby House). Později se začala specializovat a začala poskytovat odborné služby osobám závislým na alkoholu a drogách. Následný rozvoj organizace způsobil, že brzy rozšířila své služby po celém Londýně, kde do té doby žádné služby tohoto typu neexistovaly nebo nebyly poskytovány pro specifické skupiny, jako jsou etnické minority, osoby s postižením, rodiny s dětmi apod. Foundation 66 má s ambulantní léčbou závislostí významné zkušenosti. Spolupracovala na vytváření metodiky ambulantní práce ve Velké Británii a také spolupracuje s britskou vládou (Růžička a kol., 2012b).

Jedním z prvních cílů projektu bylo důkladně se seznámit s britskou metodikou.
Za tímto účelem proběhlo v Olomouci týdenní školení, přičemž účastníci semináře byli převážně pracovníci P-centra Olomouc, byli zde ovšem také pracovníci sdružení Podané ruce, o.s. a Vojenské nemocnice Olomouc. Školení vedl sám autor metodiky Aidan Gray (Růžička, 2010). V květnu 2010 se uskutečnila plánovaná odborná stáž terapeutů v Londýně, kde mohli sledovat aplikaci metody přímo v místě, kde byla „vytvořena“. Informace z této londýnské stáže jsou dostupné ve sborníku „Dokážu to? – londýnské zkušenosti: Práce s uživateli návykových látek v Londýně“.

4.1 Krátký intervenční program pro uživatele kokainu a cracku

Aidan Gray původně vytvořil dva programy pro uživatele kokainu a cracku (Final draft crack / cocaine Brief intervention programme), přičemž zmíněný program nabízí
pro práci s klientem dvě varianty použití. První z programů (Nízkoprahový dvoutýdenní program) je určen klientům, kteří nemají zájem s užíváním přestat a nejsou motivováni
pro abstinenci. Cílem tohoto programu jsou tedy dvě sezení, která dávají klientovi informace klíčové pro jeho užívání. Můžeme říci, že má podobu důležitých a pro pervitin specifických harm reduction informací. Pokud dojde v rámci tohoto programu ke vzbuzení zájmu klienta o další práci, může dále pokračovat v druhém dvanáctitýdenním programu. Druhý program (Dvanáctitýdenní krátký intervenční program) slouží klientům, kteří jsou motivovaní k abstinenci a má dvanáct sezení, která probíhají souběžně s hlavním léčebným programem. V podstatě se jedná o dvanáct hodin nad rámec běžných ambulantních setkávání. Je důležité, aby byla tato sezení realizována souběžně se sezeními individuálního léčebného plánu, přičemž v hlavním sezení je vždy rozvíjena práce z intervenčních sezení (například po sezení zaměřeném na účinky drog pracovat
na individuálních problémech – depresi apod.)

Překlad anglického originálu byl používán od 1. 1. 2010 pracovním týmem sedmi terapeutů, kteří prošli již zmíněným školením u autora metodiky. Na základě vlastní práce s klienty závislými na pervitinu vzniklo 100 kazuistik, které byly společně se samotnými pracovními zkušenostmi vyhodnocovány na pravidelných evaluačních setkáních. Díky výsledkům evaluace mohl dostat program po roce novou podobu, a to tak, aby byl

pro české klienty účinný a atraktivní (Růžička a kol., 2012b).
Publikace obsahuje vysvětlující informace a návod, jak program vést (informace, jak může být program veden a jak navázat spojení s individuálním léčebným plánem, tedy hlavním sezením) a hlavní zásady, jak vést každé sezení (přehled o posloupnosti prací
a léčebných nástrojích/informačních listech používaných při každém sezení). Za každou kapitolou jsou také uvedeny informace pro terapeuta, které se daného sezení týkají a které by měl znát, neboť je důležité, aby terapeuti měli širší znalosti o tématu, než je vymezené v programových sezeních, což jim eventuálně umožní diskutovat s klienty o otázkách z jiných oblastí. Tyto znalosti výrazně ovlivňují postoj klienta k terapeutovi a následný terapeutický vztah, zapojení klienta v následujících sezeních a předání klientových zkušeností ostatním uživatelům, kteří možná budou potřebovat podporu.

Manuál rovněž v přílohách obsahuje informační listy pro klienty, přičemž opět

u každého sezení je uvedeno, které z informačních listů jsou momentálně potřeba. Tyto materiály poskytují klientům zvláštní informace o daném tématu (např. jak kokain působí, zdravotní důsledky). Součástí jsou také pracovní listy, které jsou klienty používány v určených sezeních a měly by být po každém sezení zkopírovány. Jednu sadu kopií obdrží klient pro svou vlastní potřebu a druhá sada je uložena ve spisu o klientovi.

V každé části, která se týká toho, jak strukturovat sezení, jsou poskytovány dodatečné informace o používání informačních a pracovních listů pro klienty a bližší informace pro terapeuta. Tyto informace ovšem nejsou závazné při způsobu realizace sezení, protože je považováno za důležité, aby byl umožněn rozvoj osobitých přístupů, které by umožnily vznik pozitivního a produktivního vztahu mezi klientem a terapeutem. Nejdůležitějším prvkem je přesnost předané informace, a to tak, aby bylo při každém sezení rozvinuto pochopení dané problematiky a bylo tak vytvořeno zázemí pro sezení následující (Gray, 2006).

4.1.2 Nízkoprahový dvoutýdenní program

Jak už bylo řečeno, tento program je určen klientům, kteří nemají v úmyslu přestat s užíváním cracku nebo kokainu. Tito jedinci pravděpodobně užívají crack a kokain pouze jako sekundární drogu nebo prostě nejsou připraveni abstinovat. Ve všech případech
je nutné jim poskytnout důležité informace, aby byla snížena rizika spojená s užíváním, aby se zvětšilo pochopení rizik a drog samotných, aby se rozvíjela důvěra v zařízení poskytující služby a jejich terapeuty, a aby byly položeny základy pro zapojení
do následného léčení (Gray, 2006).
Sezení 1: Jak crack působí

Nejnaléhavější problémy

Cílem tohoto sezení je určit, v čem klienti vidí svůj nejnaléhavější problém, rozvíjet klientovo pochopení cracku a kokainu a budovat důvěru v terapeuty a služby. Základním tématem jsou informace o tom, jak crack působí, neboť pro každého klienta, který

se zapojuje do léčby, je primární pochopit, jak droga neurologicky a fyziologicky působí. Je to důležité nejen pro pochopení svých stavů (úzkosti, deprese), ale také pro vytvoření důvěry v terapeuty. Nic totiž neodradí klienta spolehlivěji, než terapeut, který nemá dostatečné vědomosti a zkušenosti v oblasti, ve které hledají pomoc. Dalším tématem bývají problémy uživatelů, které jsou pro ně momentálně naléhavější, než samotné užívání drog (Gray, 2006).
Sezení 2: Zdravotní důsledky

Snížení rizik

Mezi cíle tohoto sezení patří rozvíjet pochopení zdravotních důsledků spojených s užíváním cracku a kokainu, zaměřit se na jakékoliv existující zdravotní problémy, které může klient mít a zlepšit informovanost o strategiích snižujících rizika při užívání cracku

a kokainu. Tato část se zaměřuje spíše na aktuální zdravotní otázky, než na podávání informací a vysvětlování hypotetických zdravotních následků. Pokud se klient jednoznačně vyjádří, že chce v užívání pokračovat, je nezbytné, aby byl informován o strategiích, které umožňují snížit rizika s tímto spojená. Ačkoliv je „harm reduction“ zahrnuta v této části programu, ve 12-ti týdenním programu chybí, protože hlavním cílem je podpora klienta při abstinenci (Gray, 2006).

4.1.3 Dvanáctitýdenní krátký intervenční program

Sezení 1: Úvod a cíle na 12 týdnů

Cílem prvního sezení je představit klientovi chystaný program práce, určit problémy, které klient vidí jako nejnaléhavější a určit klientovy cíle pro následujících dvanáct týdnů. Klient obdrží informace o tom, na co bude každé sezení zaměřeno, jaké jsou cíle každého sezení, důležitost docházky na každé sezení vzhledem k tomu,

že na učební látce bude dále stavěno při následujících sezeních. Terapeuti by také měli vysvětlit, jakým způsobem bude práce v rámci individuálního léčebného plánu probíhat souběžně s programovými sezeními, což umožní, aby se klient vyjádřil k plánu péče vycházejícího z každého sezení, pracovat na prevenci lapsu (pokud se objeví) a sledovat pokroky.

Jsou určeny nejnaléhavější potřeby klientů, což poskytuje terapeutovi určitou představu ohledně priorit a pořadí, na čem je třeba pracovat. Následně se pokračuje cíli, kterých bude klient chtít dosáhnout během dvanácti týdnů. Tyto cíle musí být přesně stanované, měřitelné a reálně dosažitelné. Na závěr je využívána dýchací technika, která slouží k potlačení bažení. Toto cvičení je prováděno na konci každého sezení (Gray, 2006).

Sezení 2: Jak crack/kokain působí

Cílem tohoto sezení je rozšířit klientovy vědomosti o cracku a kokainu, vybudovat důvěru v terapeuta/organizaci a položit základy pro následující sezení. Terapeuti by měli vycházet z informací získaných při komplexním hodnocení se zvláštní pozorností

na množství užitého cracku a kokainu, způsoby užití a podmínky, které návyk podporují. Poskytované informace by měly navazovat vědomosti klienta, neboť mnoho klientů má sice omezené vědomosti, ale někteří už možná prodělali léčbu v jiných zařízeních a jejich znalosti se různí, případně mohou být také založené na mýtech, spíše než na reálných informacích. Lepší pochopení, jak tyto látky působí, jim umožní lépe porozumět, odkud pocházejí pocity jako úzkost, bažení, deprese apod., a také zlepšit jejich schopnosti zvítězit nad závislostí (Gray, 2006).
Sezení 3: Zdravotní důsledky

Mezi cíle třetího sezení patří zlepšit klientovy znalosti o zdravotních důsledcích cracku a kokainu, vybudovat jistotu a důvěru v terapeuta/zařízení a věnovat pozornost stávajícím zdravotním problémům, pokud dosud nebyly specifikovány. Během sezení

je opět vycházeno z komplexního hodnocení, kde by měly být uvedeny vážné zdravotní problémy související s užíváním cracku a kokainu. Také se může stát, že se klient ztotožní s poskytnutými informacemi a vznikne tak nutnost dalších zdravotních prohlídek/testů.

Terapeut představí zdravotní problémy spojené s konkrétními způsoby užití. Dotazy se týkají také použitých prekurzorů, protože poškození může být způsobeno i různými typy dýmek a ostatními látkami spojenými s užíváním. Pochopení zdravotních důsledků klientům umožní lépe odhadnout rizika, která svým užíváním podstupují a tyto znalosti jim dále umožní učinit lepší rozhodnutí ohledně užívání drog (Gray, 2006).

Sezení 4: Zavření dveří za nákupem drog

Cíli tohoto sezení je zjistit možnosti, které klient stále má ke koupi cracku

a kokainu, lépe si uvědomit, jaké jsou další možnosti k nákupu a vyvinout postupy vedoucí k uzavření existujících možností nákupu a snížení/skoncování s užíváním těchto látek. Během tohoto sezení jsou rozebírány možnosti nákupu drogy, které klient zpřístupnil v průběhu užívání, například telefonní kontakty, známosti, či místa spojená s užíváním. Tyto možnosti představují otevřené dveře k nákupu drog, a toto sezení by mělo pomoci všechny dveře identifikovat a ukázat, jak je zavřít.

Jsou probírány oblasti, jako zda má klient peníze pro nákup drog stále k dispozici, pokud ano, jakým způsobem si je obstarává, zda se stále stýká s lidmi, s nimiž užíval,

zda stále dochází do míst, kde si drogu obstarával, zda má stále telefonní kontakty
na dealery a zda již oznámili, že už nechtějí užívat. Při zvažování způsobů, jak dveře zavřít, by však měl klient uvažovat sám (Gray, 2006).
Sezení 5: Cykly užívání

Cíle tohoto sezení jsou pochopit jednotlivé cykly ve spojení s crackem

nebo kokainem, ukázat způsob přemýšlení a změny v přemýšlení během klíčových fází jednotlivých cyklů a rozvinout strategie vedoucí k opuštění cyklů a setrvání mimo ně. Sezení se zaměřuje na rozpoznávání a prozkoumávání některých schémat spojených s užíváním, přičemž se zabývá cykly užití drogy → dojezd → zotavení → bažení. Klient začíná rozpoznávat způsob myšlení v rozdílných fázích cyklů, které mají tendenci
se opakovat denně, týdně či měsíčně. Procesy, kterými klient v jednotlivých fázích prochází, se liší, což se promítá také do rozdílného myšlení (Gray, 2006).
Sezení 6: Vzorce užívání

Cílem tohoto sezení je pochopit individuální vzorce spojené s užíváním cracku

a kokainu a dále rozvinout preventivní opatření týkajících se užívání drog. Sezení
je navrženo tak, aby pomohlo jedinci určit a lépe pochopit vzorce jeho užívání, identifikovat potenciálně nebezpečné oblasti a vytvořit si plán preventivních opatření.
Je postaveno na informacích z předešlých sezení a začíná přiřazovat některé fyzické
a emocionální pocity k určitým vzorcům užívání. Pochopením svého vzorce užívání klient zkvalitní své znalosti v řadě oblastí spojených se závislostí. Tyto znalosti mu následně umožní vybudovat si plán osobních preventivních opatření, které mu pomůžou přestat s užíváním, či setrvat mimo užívání (Gray, 2006).
Sezení 7: Spouštěče

Mezi cíle sezení patří pochopit, jak různé typy spouštěčů pracují, určit ty spouštěče, které mohou podnítit užití cracku nebo kokainu a vyvinout preventivní postupy/strategie pro zvládnutí potenciálních spouštěčů a spouštěcích situací. Toto sezení umožní klientovi určit jeho hlavní spouštěče, a jak se mohou změnit v prostředí věznice. Pochopení různých vztahů, které by mohly jako spouštěče působit, klientovi může pomoci ovládat užívání drog. Čím více si tyto faktory uvědomuje, tím větší šanci má změnit způsob jednání

a vyvarovat se užití cracku nebo kokainu. Pochopení může rovněž způsobit, že část pocitů vzrušení spojených s užíváním vymizí (Gray, 2006).
Sezení 8: Bažení

Cílem tohoto sezení je určit a pochopit mechanismy spojené s bažením a vyvinout postupy, které pomůžou se s těmito odezvami vyrovnat, jakmile začaly. Sezení přímo navazuje na předchozí téma o spouštěčích. Terapeut podává informace o různých typech bažení a zjišťuje, s jakým typem se klient ztotožňuje. Také s klientem prochází různé postupy, které mohou být využity k ovládání bažení (model S.C.A.R.E.). Důležité

je vyzdvihnout fakt, že se klient bažení podřizovat nemusí, pokud nechce (Gray, 2006).
Sezení 9: Euphoric recall

Cíle tohoto sezení jsou určit a porozumět mechanismům zapojeným do euphoric recall a vyvinout postupy, jak se těmto odezvám postavit, jakmile se objeví. Euphoric recall je důležité prozkoumat, protože může často bažení spustit nebo je s ním spojený

v různých situacích (například setkání se starým přítelem, s nímž klient užíval). Jakmile klient tuto myšlenku pochopí, měl by uvést špatné a dobré věci spojené s užíváním. I když bývá seznam špatných věcí delší, je také důležité uznat dobré věci a zamyslet se nad alternativními cestami, pomocí kterých by bylo možné těchto hodnot dosáhnout. Zdůraznění špatných věcí spojených s užíváním klientovi pomůže uvědomit si reálné věci s tím spojené a současně zdůraznit, že euphoric recall je v podstatě jako fakt, že shlédnutí nejlepších částí filmu není to stejné jako shlédnutí filmu celého.

Následně je nutné vyhledat způsoby, jak tomuto jevu čelit, což může být například aktivní vzpomínání na propojení pozitivních a negativních myšlenek, zastavení myšlenky nebo nahrazení myšlenky (Gray, 2006).

Sezení 10: Spojitost s trestnou činností

Mezi cíle tohoto sezení patří prozkoumat spojení mezi crackem/kokainem

a trestnou činností a porozumět klientovým vazbám a vzorcům užívání těchto látek
ve spojení s trestnou činností. Znalosti získané během předešlých sezení zasazuje
do kontextu trestné činnosti a cílem tohoto sezení není oslovit a změnit klientovo chování, ale lépe si uvědomit existenci těchto souvislostí (Gray, 2006).
Sezení 11: Potenciálně nebezpečné situace

Cílem v tomto sezení je využít znalosti získané v předešlých sezeních a vytvořit osobní strategie zvládání situací, které mohou pomoci po skončení programu. Terapeut

by zde měl zopakovat informace, které se naučili v předešlých sezeních, shrnout předešlou práci/vědomosti a pomoci vyvinout osobní strategie ohledně potenciálně nebezpečných situací. Klient by měl určit, co si představuje pod pojem strategie zvládání situací a které ze získaných informací zde využije. Pečlivě jsou probrány určená nebezpečí a plán činností pro tato nebezpečí vytvořený, jak podle nich klient úspěšně jednal, jak jejich ignorování může vést k opětovnému užití apod. Klient by měl vidět místa, kde udělal chyby, poučit
se z nich a uvést do praxe plány, které se mu osvědčily (Gray, 2006).
Sezení 12: Doléčování a podpora

Cílem tohoto se zení je zakončit program, dále rozvinout osobní doléčování

a specifické potřeby/plány, shrnout cíle na 12-ti týdenní program určené v prvotním sezení a vytvořit specifické cíle pro příštích dvanáct měsíců. Klient by zde měl probrat případné pocity a myšlenky, které v něm ukončení programu vyvolává. Úkolem terapeuta
je upozornit jej na potenciální nebezpečí, které z těchto myšlenek a pocitů pramení. Klient by měl rovněž určit články jeho podpůrné sítě, které jsou již vytvořeny, dále ty, které potřebuje zavést a ty, které by chtěl zavést. Na závěr by měl shrnout jeho výchozí cíle stanovené na prvním sezení, kolika jich již bylo dosaženo, jaké jsou jeho pocity, co
se pro něj za posledních dvanáct týdnů změnilo a zda existují nějaké cíle, které potřebují dokončit nebo rozvinout (Gray, 2006).