Uygulamalarimiz



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə6/9
tarix16.03.2017
ölçüsü5,01 Kb.
#11569
1   2   3   4   5   6   7   8   9

3.1.KL N K DEĞERLEND RME 
Ortopedik  cerrahide  preoperatif  ve  postoperatif  değerlendirmenin  önemi 
1930’lu  yıllardan  beri  bilinmektedir.  Operasyon  öncesi  ve  sonrası  hastanın 
durumunun  karşılaştırılmasında  herhangi  bir  çaba  olmadığında,  cerrahi  işlemin 
etkinliklerinin  saptanmasında  tereddütler  ortaya  çıkabilmektedir.  1940’lı  yılların 
ortalarından  itibaren  çeşitli  derecelendirme  sistemleri  ortaya  konmuştur.  Her  yeni 
değerlendirme  cetvelini  düzenleyen  araştırmacı  bir  öncekinin  eksiklerini  gidermek 
için  çalışmıştır.  Bunların  birçoğu  ağrı,  yürüme  mesafesi,  fonksiyon  ve  hareket 
derecesini içermektedir. Belli başlı değerlendirme sistemleri şunlardır. 
26,44,71,81,146
 
Ferguson ve Howorth, Merle d’Aubigne ve Pastel, Larson, Harris, Charnley’in 
Merle  d’Aubigne  ve  Pastel  modifikasyonu,  Anderson  ve  Möller-Nielsen,  Kavanagh 
ve Fitzgerald’ın Mayo modifikasyonu, Johnston. 
Amerika’lı  ortopedistler  daha  çok  Harris  ve  Larson  sınıflandırmasını.
33
 
Avrupa’lı  cerrahlar  ise  Merle  d’Aubigne  ve  Pastel  veya  bunun  Charnley 
modifikasyonunu kullanmaktadır. Ülkemizde ise Harris,  Merle d’Aubigne ve Pastel 
ve  bunun  modifikasyonu  en  çok  kullanılmaktadır.
82,90,144,145,151
  Kliniğimizde  hastalar 
Harris kalça skorlama sistemi ile değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme sistemine göre 
olgular ağrı skoru, fonksiyon skoru (yürüyüş biçimi, merdiven inip çıkabilme, çorap-
ayakkabı  giyebilme,  oturma,  toplu  taşıma  araçlarına  binebilme)  deformite  skoru  ve 
hareket skorları yönünden değerlendirilir. 
Modifiye Harris kalça değerlendirme skalası 
70
 
1-Ağrı( 44 puan) 
Ağrı yok veya önemsemiyor -44 
Çok hafif, ara sıra, hareketlerini etkilemiyor -40 
Hafif  dereceli  ağrı,  orta  derecede  hareketlerini  etkilemiyor  nadiren  ileri 
aktivitelerinde aspirin almasını gerektiren ağrısı oluyor -30 
Orta dereceli ağrı, tolere edilebilir, ağrıya dayanılabilir, bazı günlük işlerini ve 
hareketlerini  sınırlayıcı,  aspirinden  daha  kuvvetli  ağrı  kesicilere  genellikle  ihtiyaç 
duyulabilir -20 
Belirgin ağrı, hareketlerinde ciddi kısıtlama -10 
Yatakta, ağrı tam sakat bırakıcı, yatalak -0 
2-Fonksiyonel(47 Puan) 

 
61 
 
Aksama 
 
  Yok -11 
hafif -8 
 
orta -5  
ağır -0 
 
Destek 
 
  Yok-11 
 
Uzun yürüyüşlerde baston-7   
 
 
   Devamlı baston-5      Tek koltuk değneği-3   
 
 
 
   Çift baston-2   
Çift koltuk değneği yürüyemiyor-0 
 
Yürüme mesafesi 
 
  Sınırsız -11   
Yalnızca evde -2 
 
  Altı blok -8   
Yatalak veya sandalyede -0 
 
  ki veya üç blok -5 
 
Merdiven 
 
  Normal parmaklıkları kullanmadan -4 
 
  Normal parmaklıkları kullanarak -2 
 
  Herhangi bir şekilde -1 
 
  Merdiven kullanamıyor -0 
 
Ayakkabı ve çorap giyme 
 
  Kolaylıkla -4  Zorlukla -2 
Giyemiyor -0 
 
Oturma 
 
  Normal sandalyede bir saat rahatça oturabiliyor -5 
 
  Yüksek sandalyede yarım saat oturabiliyor -3 
 
  Herhangi bir sandalyede rahatça oturamıyor -0 
 
Toplu taşıma araçlarına binebilme 
 
  Evet -1  
Hayır -0 
3-Deformite (Hepsi evetse:4, değilse:0) 
 
  Fleksiyon kontraktürü 30° az  
 
evet- hayır- 
 
  Abduksiyon kısıtlılığı 10° az   
 
evet- hayır- 
 
  Ekstansiyonda iç rotasyon 10° den az 
evet- hayır- 
 
  Ekstremite uzunluğu 3,2cm den az   
evet- hayır 
4-Hareket aralığı(*Normal) 
 
   Fleksiyon*140 
Abduksiyon*40 
Adduksiyon*40 
 
   Dış rotasyon*40 
ç rotasyon*40 
Hareket aralığı skalası 

 
62 
 
  211°-300° -5   
61°-100° -2 
 
  161°-210° -4   
31°-60° -1 
 
  101°-160° -3   
0°- 30° -0 
Harris  kalça  skorlamasına  göre  olgular  toplam  100  puan  üzerinden 
değerlendirilir. 90-100 arası puan mükemmel, 80-89 puan arası sonuç iyi, 70-79 puan 
arası sonuç orta, 70 puandan aşağı sonuçlar ise kötü sonuç olarak kabul edilir. 
 
3.2.RADYOLOJ K DEĞERLEND RME 
Radyolojik sonuçlar pelvis ön-arka (AP) ve iki yönlü kalça grafileri üzerinden 
değerlendirilirler.  Ameliyattan  hemen  sonra  kalça  eklemi  ve  femur  proksimalini 
gösterecek  şekilde  çekilen  AP  grafiler  femoral  stemin  medüller  kanal  içinde  uygun 
konumda ve sıklıkta yerleştirilip, yerleştirilmediğini kontrol etmemizi sağlar. 
A)Femoral  stemin  stabilitesi:  Femur  Gruen  ve  arkadaşları
63
  tarafından 
belirlenen 7 zona  ayrılmıştır(Şekil 19), bu zonlarda Engh ve  arkadaşları
51
 tarafından 
tespit  edilen  kriterlere  bakılarak  femoral  stemin  stabilitesi  değerlendirilmiştir.  Buna 
göre sementsiz stemlerdeki bulguları; 
 
Ş
ekil  19:  Femoral  komponente  ait  zonlar(Gruen)  (Campell’  Operative 
Orthopaedics, 2008) 

 
63 
1-Stabil kemik fiksasyonu:  mplantta çökme yok, stem çevresinde radyoopak 
çizgi yok ya da çok az mevcut. 
2-Stabil  fibröz  fiksasyon:  lerleyici  bir  migrasyon  yok  (hafif  bir  erken 
migrasyon  olabilir),  stem  çevresinde  geniş  bir  radyoopak  hat  gözlenmez.  Ayrıca 
femoral kortekste herhangi bir lokal hipertrofi bulgusu olmamalıdır. 
3- nstabil  implant:  Stemin  femoral  kanal  içinde  ilerleyici  migrasyonu 
sözkonusudur. Stem çevresinde, en azından parsiyel olarak diverjan, geniş radyoopak 
çizgiler  bulunur.  Ayrıca,  stemin  boyun  kısmının  hemen  aşağısında  ve  uç  kısmında 
kortikal dansite artışı ve kalınlaşma vardır. 
Sementli femoral stemdeki gevşemeyi destekleyen bulgular; 
1-Sapın sementten ayrıldığını ve sapın muhtemel erken deformasyonuna işaret 
eden süperolateral üçte biri ile bitişik sement manto arasındaki radyolusen hat. 
2-Sement mantosu ile çevreleyen kemik arasındaki radyolusen hat. 
3-Tüm  sement  mantosunun  ve  sapın  çökmesi  ya  da  sapın  sement  mantosu 
içine migrasyonu. 
4-Femoral sapın daha varus pozisyonuna değişimi. 
5-Özellikle  sapın  superomedial  kısmıyla  femur  boynu  arasında  ya  da  ince 
sement  mantosunun  bulunduğu  bölgede  basıncın  az  olduğu  bölgeler  ya  da  sementin 
ufalanması. 
6-Sement mantosunun kırığı, çoğunlukla sapın uç kısmı yakınında. 
7-AP ve lateral grafilerde sapın deformasyonu. 
8- Sapın tam olmayan ya da tam kırığı.
70
 
Femoral komponentin vertikal hareketini değerlendirmek için, femoral stemin 
superomedial  köşesi  ile  trokanter  minörün  hemen  bittiği  yer  arasındaki  mesafe 
ölçülür. Bazı vakalarda  trokanter minörün üst sınırı saptanamadığı durumda femoral 
stemin  superolateral  köşesi  ile  trokanter  majorün  tepesi  arasındaki  mesafe  ölçülür 
Ameliyat sonrası radyografi ile en son kontrolde çekilen radyografi de bu mesafelerde 
trokanter minörden ölçülende vertikal yönde 5 mm veya daha fazla azalma, trokanter 
majorden  ölçülenlerde  ise  5  mm  veya  daha  fazla  artma  protezin  femoral  steminin 
aşağı yönde migrasyonu lehine değerlendirilir (Şekil 19).
17,81
 

 
64 
B)Asetabular  komponentin  stabilitesi:  Asetabulum  DeLee  ve  Charnley
39
 
tarafından  ifade  edilen  3  zona  ayrılmış  (Şekil  20)  ve  Callghan  ve  arkadaşları
17
 
tarafından tanımlanan kriterler dikkate alınarak stabilite değerlendirilmiştir. 
 
Ş
ekil  20:  Asetabular  komponente  ait  zonlar(Dee  Lee  ve  Chanley)  (Campell’ 
Operative Orthopaedics, 2008) 
 
Asetabular  komponentin  ise  vertikal,  horizontal  veya  her  iki  yönde  yer 
değiştirmesi değerlendirilir. 
1-Asetabular  kap  açısı:  Kapın  açık  kısmından  geçen  düzlem  ile  her  iki 
gözyaşı  figürünü  birleştiren  horizontal  çizgi  arasındaki  açı  olarak  hesaplanır.  Bu 
açının 35°-55° arasında olmasını, litaratürde bildirildiği gibi normal kabül ederek, bu 
açı  sınırlarının  altında  veya  üstünde  olan  olgular  cerrahi  olarak  asetabular 
komponentin kötü yerleştirildiğini belgeler (Şekil 21).
17,81
 
2-Asetabular komponentin yer değiştirmesi:  
a)Vertikal yer değiştirme: Asetabular kap ve aynı tarafın gözyaşı figürünün 
alt köşeleri arasındaki mesafenin değişmesi(Şekil 21).  
b)Horizontal yer değiştirme:  Köhler çizgisi ile kapın dış çeperinin merkezi 
arasındaki mesafenin değişmesi(Şekil 21). 
 

 
65 
 
Ş
ekil 21: Femoral ve asetabular komponentin radyolojik değerlendirilmesi. 
 
Sementli asetabular kaptaki gevşemeyi destekleyen bulgular; 
1-Sement  mantosunun  etrafındaki  kemikten  bir  parçanın  ya  da  tamamının 
emilmesi  ve  emilen  alanın  genişliğinin  giderek  artması,  eğer  2  mm  den  genişse  ve 
cerrahiden sonraki 6 ay ve daha fazla zamanda ilerleyici ise özellikle önemlidir. 
2-Sement  mantosu  ve  asetabular  komponentin  superiora  ve  mediale  yer 
değiştirmesi ve pelvis içine protrüze olması. 
3-Komponentin  yer  değiştirmesini  ifade  eden  inklinasyon  açısı  ve 
anteversiyon derecesinde değişim. 
4-Başın  yüzeyi  ile  asetabular  komponentin  dış  yüzeyi  arasındaki  mesafenin 
azalması ile belli olan, asetabular komponentteki aşınma. 
5-Asetabular komponent ve/ veya sementin kırığı. 
70
 
Asetabulumda  radyolusent  çizgiler:  DeLee  ve  Charnley  zonlarına  göre 
kapın  etrafındaki  asetabulumda  radyolusent  çizgilerin  olup  olmadığı  belirlendi. 
Kontrol grafilerinde, operasyon zamanına göre 2°den fazla kap açısı değişikliği, 2 mm 
nin  üzerinde  vertikal  ve/veya  horizontal  yer  değiştirme  ve  2  mm’den  daha  geniş 
radyolusent  çizgilerin  varlığı  asetabular  komponentin  instabilitesi  lehine 
yorumlandı.
17,81
 

 
66 
4.BULGULAR  
Haseki  Eğitim  ve  Araştırma  Hastanesi  Ortopedi  ve  Travmatoloji  kliniğinde 
koksartroz nedeni ile Şubat 2000-Aralık2005 tarihleri arasında total kalça artroplastisi 
uygulanan ve operasyon sonrası düzenli poliklinik kontrollerine gelen 37 hastanın 43 
kalçası değerlendirildi. 
Değerlendirmeye  alınan  olguların  25’i  kadın,  12’si  erkek  idi  Bu  olguların  6 
tanesi bilateral ve bunların 5’i kadın, 1’i erkek idi(Tablo 2). 
 
 
Sayı 
Yüzde 
Erkek 
12 
32.44 
Kadın 
25 
67.56 
Toplam 
37 
100 
Tablo2:Olguların cinsiyete göre dağılımı 
 
Bu  olguların  ameliyat  oldukları  tarih  itibarı  ile  en  genci  20,  en  yaşlısı  75 
yaşında  idi.  Yaş  ortalaması  kadınlarda  54.43,  erkeklerde  54.30  ve  genel  ortalama 
54.39 idi(tablo3). 
 
 
 
            Tablo3:Hastaların yaşlara göre dağılımı 
 
Olguların takip süresi; en az 2 yıl 3 ay 23 gün, en fazla 8 yıl 1 ay 25 gün ve 
ortalama 4 yıl 10 ay 25 gündür. 
Olgularımızdan  12’si  sağ,  19’u  sol  ve  6  tanesi  bilateral  koksartrozdur  (Tablo 
4). 
Yaş Grubu 
Hasta Sayısı 
40 yaş altı 

41-50 

51-60 

61-70 

71-80 

80 yaş üzeri 

Toplam 
37 

 
67 
 
Sağ 
12 
Sol 
19 
Bilateral 

Toplam 
37 
Tablo 4: Olguların taraf dağılımı 
 
Olguların  ameliyat  öncesi  tanıları  şöyle  idi:  Primer  koksartroz  14,  gelişimsel 
kalça  displazisi  zemininde  koksartroz  14,  sublukse  kalça  8,  avasküler  nekroz  3, 
ankilozan spondilit 2 ve romatoid artrit 2 idi(Tablo 5). 
 
Tanı 
Olgu sayısı 
Yüzde 
Primer idiopadik 
koksartroz 
14 
32.55 
GKD zemininde 
koksartroz 
14 
32.55 
Sublukse kalça 

18.60 
Avasküler nekroz 

6.97 
Ankilozan 
Spondilit 

4.65 
Romatoid Artrit 

4.65 
Tablo 5: Hastaların tanı dağılımı 
 
Hastalarımızın  9’una  (%  20.9)  asetabulum  hazırlanırken  çıkarılan  femur 
başından  hazırlanan  otogreft,  tavan  desteği  oluşturmak  amacı  ile  asetabulumun 
supero-lateral kısmına yerleştirilip en az iki adet vida ile tespit edildi. Greftlerde total 
osteolizis olmamakla birlikte 5 olguda yük binmeyen lateral kenarda osteoliz mevcut 
idi. 
Vakaların  tamamına  lateral  insizyon  ile  girildi.  14  kalçaya  sementli,  21 
kalçaya  sementsiz,  8  kalçaya  ise  hibrid  tipi  fiksasyon  uygulanmıştır  (Tablo  6). 
Protrüzyon  ve  asetabular  reamerizasyon  esnasında  komplikasyon  gelişmediğinden 
hiçbir vakaya ring gerekmedi.  
 
 

 
68 
 
Olgu sayısı 
Yüzde 
Sementli 
14 
32.55 
Sementsiz 
21 
48.83 
Hibrid 

18.62 
Toplam 
43 
100 
              Tablo 6:Olgulara uygulanan fiksasyon tipi 
 
Hastalarımızın  ortalama  yatış  süresi  en  az  10,  en  çok  95  (Bir  vakamız 
postoperatif  18.  ayında  kalça  ağrısı  şikayeti  ile  poikliniğimize  geldi.  Yapılan 
tetkiklerde  septik  gevşeme  olarak  değerlendirildi  ve  hasta  interne  edildi.  ki  aşamalı 
revizyon  artroplastisi  planlandı  ve  uygulandı  ancak  asetabular  kap  açısı  70°  olan 
hastanın revizyonu takiben üçüncü haftasında kalça disloke oldu, kapalı redüksiyonu 
takiben  stabil  olmaması  üzerine  asetabular  revizyon  yapıldı.Bu  hastamızı  uzun  süre 
hospitalize  etmek  zorunda  kaldık.)  gün  ortalama  19.3  gündür.  Yatışla  ameliyat 
arasındaki süre en az 2 gün ve en çok 17 gün olup ortalama 7.6 gündür. Ameliyattan 
sonra hastanede yatış süresi en az 6, en çok 71 gün olup ortalama 11.7 gündür. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
69 
KL N K BULGULAR 
Olguların preoperatif klinik bulguları ile postoperatif en son kontroldeki klinik 
bulguları  Harris  kalça  skorlama  sistemine  göre  değerlendirilip  karşılaştırıldı.  Bu 
sistemde  ağrı,  fonksiyon,  deformite  ve  hareket  aralığı  hastalar  üzerinde 
değerlendirilmeye alındı.  
Buna  göre  olguların  ameliyat  öncesi  ortalama  ağrı  skoru  11.62  (0-20)  iken, 
ameliyat sonrası dönemde, son poliklinik kontrollerindeki değerlendirmelerinde 40.46 
(20-44) olarak değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif ağrı skoru arasındaki ciddi 
düzelme şekil 22’de görülmektedir. 
 
11,16
40,46
0
10
20
30
40
50
Preop
Postop
 
Ş
ekil 22: Preop ve postop ağrı skorları 
 
Hastaların  fonksiyonel  skoru  yine  Harris  kalça  skorlamasındaki  veriler 
poliklinik  kontrolünde  tatbik  edildi.  Sonuçları  preoperatif  19.32  (3-42)  iken 
postoperatif  en  son  poliklinik  kontrolünde  yapılan  değerlendirmelerdeki  veri  sonuç 
ortalaması 41.11 (30-47) olarak bulundu. Fonksiyonel sonuçlar da, postoperatif olarak 
düzelmedeki artış şekil 23’de görülmektedir.  
 

 
70 
19,32
41,11
0
20
40
60
Preop
Postop
 
Ş
ekil 23: Preop ve postop fonksiyon skoru 
 
Deformite  skoru  preoperatif  dönemde  0.55  (0-4),  postoperatif  son  poliklinik 
kontrolünde  3.16  (0-4)  olarak  değerlendirildi.  Postoperatif  olarak  deformitedeki 
düzelme şekil 24’de görülmektedir. 
0,55
3,16
0
1
2
3
4
Preop
Postop
 
Ş
ekil 24: Preop ve postop deformite skoru 
 
Kalça  hareket  skoru  preoperatif  dönemde  2.53  (0-5)  olarak  değerlendirilmiş 
olup,  postoperatif  son  poliklinik  kontrollerinde  4.6  (3-5)  olarak  değerlendirildi. 
Hastaların  eklem  hareket  açıklığı  yaklaşık  olarak  iki  katına  çıktığı  şekil  25’de 
görülmektedir. 

 
71 
2,53
4,6
0
2
4
6
Preop
Postop
 
Ş
ekil 25: Preop ve postop hareket skoru 
 
Tüm  bu  veriler  sonucunda  toplam  Harris  kalça  skoru  preoperatif  dönemde 
33.16  (15-61)  olarak  değerlendirilmiş  iken,  postoperatif  olarak  poliklinik  kontrolüne 
düzenli  olarak  gelen  hastaların  son  kontrollerinde  yapılan  değerlendirme  sonucunda 
89.37  (55-100)  olarak  değerlendirildi.  Bu  iki  sonuç  arasındaki  fark  şekil  26’da 
görülmekte  olup,  postoperatif  olarak  hastaların  ameliyattan  görmüş  olduğu  faydayı 
göstermektedir. 
33,16
89,37
0
20
40
60
80
100
Preop
Postop
Harris skoru
     
Ş
ekil 26: Preop ve postop Harris kalça skoru 
 

 
72 
           
 Preoperatif dönemde tüm kalçalar Harris kalça skoruna göre kötü grupta 
yer alırken ortalama dört yıl on ay yirmibeş günlük takip sonucunda 3 hastada kötü, 4 
hastada  orta,  6  hastada  iyi  ve  30  hastada  mükemmel  sonuç  elde  edilmiştir.                    
(Şekil 27) 
6,92%
9,37%
13,95%
69,76%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%


or
ta
iy
i
m
ük
em
m
el
 
Ş
ekil 27: Postop son kontrollerde Harris kalça skoruna göre dağılım 
 
Sonuç  olarak  Harris  değerlendirme  cetvelinin  esasını  oluşturan  ağrı, 
fonksiyon,  deformite,  hareket  genişliğinden  oluşan  kriterlerin  hepsinde  postoperatif 
dönemde önemli oranda puan artışı, yani düzelme olduğu tablo 7’de görülmektedir. 
 
 

 
73 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
           
Tablo  7:Olguların  preoperatif  ve  postoperatif  Harris  puanlarının  kriterlere  göre 
dağılımı. 
 
PREOPERAT F 
POSTOPERAT F 
O
L
G
U
 N
O
 
H
A
S
T
A
 A
D
I 
T
A
R
A
F
 
A
ğ

 
F
on
k
si
yo
n
 
D
ef
or
m
it

H
ar
eke

A
ğ

 
F
on
k
si
yo
n
 
D
ef
or
m
it

H
ar
eke


R.U 

10 
28 


44 
41 



G.Ç 

10 
24 


44 
47 



F.D 

20 
18 


44 
47 



A.K 

10 
22 


44 
38 



H.T 

10 
18 


40 
42 



K.D 

10 
20 


44 
47 



S.T 

10 
31 


30 
41 



S.Y 

10 
35 


44 
37 



O.E 

10 
21 


30 
33 


10 
A.Ş 

10 
12 


20 
30 


11 
A.K 

10 



44 
32 


12 
A.K 

20 
19 


30 
38 


13 
S.Y 

20 
40 


44 
36 


14 
Z.S 

10 
42 


44 
41 


15 
R.K 

10 
16 


44 
47 


16 
A.T 

10 
16 


44 
47 


17 
.K 

10 
15 


44 
44 


18 
N.K 

10 
14 


44 
45 


19 
M.C 

20 
25 


30 
32 


20 
M.C 

10 
25 


30 
31 


21 
B.U 

10 



44 
39 


22 
A.Ç 

10 



44 
47 


23 
A.Ç 

10 



44 
47 


24 
B.A 

10 
19 


44 
40 


25 
R.E 

10 



40 
45 


26 
F.D 

10 



40 
44 


27 
R.K 

10 
32 


44 
47 


28 
D.K 

20 
18 


40 
47 


29 
H.Ş 

20 
23 


44 
40 


30 
G.S 

10 
24 


44 
44 


31 
G.S 

10 
20 


44 
44 


32 
H.Y 

10 
21 


44 
38 


33 
H.Y 

10 
16 


44 
38 


34 
E.Ö 

10 
22 


44 
44 


35 
B.B 

10 



44 
47 


36 
S.K 

10 



44 
33 


37 
F.G 

10 



44 
40 


38 
F.G 

10 
12 


20 
37 


39 
R.G 

10 
20 


44 
44 


40 
G.K 

10 
18 


30 
35 


41 
G.K 

10 
31 


44 
42 


42 
Ş
.K 

10 
18 


44 
47 


43 
.E 

20 
19 


40 
43 



 
74 
Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin