3.1.KL N K DEĞERLEND RME
Ortopedik cerrahide preoperatif ve postoperatif değerlendirmenin önemi
1930’lu yıllardan beri bilinmektedir. Operasyon öncesi ve sonrası hastanın
durumunun karşılaştırılmasında herhangi bir çaba olmadığında, cerrahi işlemin
etkinliklerinin saptanmasında tereddütler ortaya çıkabilmektedir. 1940’lı yılların
ortalarından itibaren çeşitli derecelendirme sistemleri ortaya konmuştur. Her yeni
değerlendirme cetvelini düzenleyen araştırmacı bir öncekinin eksiklerini gidermek
için çalışmıştır. Bunların birçoğu ağrı, yürüme mesafesi, fonksiyon ve hareket
derecesini içermektedir. Belli başlı değerlendirme sistemleri şunlardır.
26,44,71,81,146
Ferguson ve Howorth, Merle d’Aubigne ve Pastel, Larson, Harris, Charnley’in
Merle d’Aubigne ve Pastel modifikasyonu, Anderson ve Möller-Nielsen, Kavanagh
ve Fitzgerald’ın Mayo modifikasyonu, Johnston.
Amerika’lı ortopedistler daha çok Harris ve Larson sınıflandırmasını.
33
Avrupa’lı cerrahlar ise Merle d’Aubigne ve Pastel veya bunun Charnley
modifikasyonunu kullanmaktadır. Ülkemizde ise Harris, Merle d’Aubigne ve Pastel
ve bunun modifikasyonu en çok kullanılmaktadır.
82,90,144,145,151
Kliniğimizde hastalar
Harris kalça skorlama sistemi ile değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme sistemine göre
olgular ağrı skoru, fonksiyon skoru (yürüyüş biçimi, merdiven inip çıkabilme, çorap-
ayakkabı giyebilme, oturma, toplu taşıma araçlarına binebilme) deformite skoru ve
hareket skorları yönünden değerlendirilir.
Modifiye Harris kalça değerlendirme skalası
70
1-Ağrı( 44 puan)
Ağrı yok veya önemsemiyor -44
Çok hafif, ara sıra, hareketlerini etkilemiyor -40
Hafif dereceli ağrı, orta derecede hareketlerini etkilemiyor nadiren ileri
aktivitelerinde aspirin almasını gerektiren ağrısı oluyor -30
Orta dereceli ağrı, tolere edilebilir, ağrıya dayanılabilir, bazı günlük işlerini ve
hareketlerini sınırlayıcı, aspirinden daha kuvvetli ağrı kesicilere genellikle ihtiyaç
duyulabilir -20
Belirgin ağrı, hareketlerinde ciddi kısıtlama -10
Yatakta, ağrı tam sakat bırakıcı, yatalak -0
2-Fonksiyonel(47 Puan)
61
Aksama
Yok -11
hafif -8
orta -5
ağır -0
Destek
Yok-11
Uzun yürüyüşlerde baston-7
Devamlı baston-5 Tek koltuk değneği-3
Çift baston-2
Çift koltuk değneği yürüyemiyor-0
Yürüme mesafesi
Sınırsız -11
Yalnızca evde -2
Altı blok -8
Yatalak veya sandalyede -0
ki veya üç blok -5
Merdiven
Normal parmaklıkları kullanmadan -4
Normal parmaklıkları kullanarak -2
Herhangi bir şekilde -1
Merdiven kullanamıyor -0
Ayakkabı ve çorap giyme
Kolaylıkla -4 Zorlukla -2
Giyemiyor -0
Oturma
Normal sandalyede bir saat rahatça oturabiliyor -5
Yüksek sandalyede yarım saat oturabiliyor -3
Herhangi bir sandalyede rahatça oturamıyor -0
Toplu taşıma araçlarına binebilme
Evet -1
Hayır -0
3-Deformite (Hepsi evetse:4, değilse:0)
Fleksiyon kontraktürü 30° az
evet- hayır-
Abduksiyon kısıtlılığı 10° az
evet- hayır-
Ekstansiyonda iç rotasyon 10° den az
evet- hayır-
Ekstremite uzunluğu 3,2cm den az
evet- hayır
4-Hareket aralığı(*Normal)
Fleksiyon*140
Abduksiyon*40
Adduksiyon*40
Dış rotasyon*40
ç rotasyon*40
Hareket aralığı skalası
62
211°-300° -5
61°-100° -2
161°-210° -4
31°-60° -1
101°-160° -3
0°- 30° -0
Harris kalça skorlamasına göre olgular toplam 100 puan üzerinden
değerlendirilir. 90-100 arası puan mükemmel, 80-89 puan arası sonuç iyi, 70-79 puan
arası sonuç orta, 70 puandan aşağı sonuçlar ise kötü sonuç olarak kabul edilir.
3.2.RADYOLOJ K DEĞERLEND RME
Radyolojik sonuçlar pelvis ön-arka (AP) ve iki yönlü kalça grafileri üzerinden
değerlendirilirler. Ameliyattan hemen sonra kalça eklemi ve femur proksimalini
gösterecek şekilde çekilen AP grafiler femoral stemin medüller kanal içinde uygun
konumda ve sıklıkta yerleştirilip, yerleştirilmediğini kontrol etmemizi sağlar.
A)Femoral stemin stabilitesi: Femur Gruen ve arkadaşları
63
tarafından
belirlenen 7 zona ayrılmıştır(Şekil 19), bu zonlarda Engh ve arkadaşları
51
tarafından
tespit edilen kriterlere bakılarak femoral stemin stabilitesi değerlendirilmiştir. Buna
göre sementsiz stemlerdeki bulguları;
Ş
ekil 19: Femoral komponente ait zonlar(Gruen) (Campell’ Operative
Orthopaedics, 2008)
63
1-Stabil kemik fiksasyonu: mplantta çökme yok, stem çevresinde radyoopak
çizgi yok ya da çok az mevcut.
2-Stabil fibröz fiksasyon: lerleyici bir migrasyon yok (hafif bir erken
migrasyon olabilir), stem çevresinde geniş bir radyoopak hat gözlenmez. Ayrıca
femoral kortekste herhangi bir lokal hipertrofi bulgusu olmamalıdır.
3- nstabil implant: Stemin femoral kanal içinde ilerleyici migrasyonu
sözkonusudur. Stem çevresinde, en azından parsiyel olarak diverjan, geniş radyoopak
çizgiler bulunur. Ayrıca, stemin boyun kısmının hemen aşağısında ve uç kısmında
kortikal dansite artışı ve kalınlaşma vardır.
Sementli femoral stemdeki gevşemeyi destekleyen bulgular;
1-Sapın sementten ayrıldığını ve sapın muhtemel erken deformasyonuna işaret
eden süperolateral üçte biri ile bitişik sement manto arasındaki radyolusen hat.
2-Sement mantosu ile çevreleyen kemik arasındaki radyolusen hat.
3-Tüm sement mantosunun ve sapın çökmesi ya da sapın sement mantosu
içine migrasyonu.
4-Femoral sapın daha varus pozisyonuna değişimi.
5-Özellikle sapın superomedial kısmıyla femur boynu arasında ya da ince
sement mantosunun bulunduğu bölgede basıncın az olduğu bölgeler ya da sementin
ufalanması.
6-Sement mantosunun kırığı, çoğunlukla sapın uç kısmı yakınında.
7-AP ve lateral grafilerde sapın deformasyonu.
8- Sapın tam olmayan ya da tam kırığı.
70
Femoral komponentin vertikal hareketini değerlendirmek için, femoral stemin
superomedial köşesi ile trokanter minörün hemen bittiği yer arasındaki mesafe
ölçülür. Bazı vakalarda trokanter minörün üst sınırı saptanamadığı durumda femoral
stemin superolateral köşesi ile trokanter majorün tepesi arasındaki mesafe ölçülür
Ameliyat sonrası radyografi ile en son kontrolde çekilen radyografi de bu mesafelerde
trokanter minörden ölçülende vertikal yönde 5 mm veya daha fazla azalma, trokanter
majorden ölçülenlerde ise 5 mm veya daha fazla artma protezin femoral steminin
aşağı yönde migrasyonu lehine değerlendirilir (Şekil 19).
17,81
64
B)Asetabular komponentin stabilitesi: Asetabulum DeLee ve Charnley
39
tarafından ifade edilen 3 zona ayrılmış (Şekil 20) ve Callghan ve arkadaşları
17
tarafından tanımlanan kriterler dikkate alınarak stabilite değerlendirilmiştir.
Ş
ekil 20: Asetabular komponente ait zonlar(Dee Lee ve Chanley) (Campell’
Operative Orthopaedics, 2008)
Asetabular komponentin ise vertikal, horizontal veya her iki yönde yer
değiştirmesi değerlendirilir.
1-Asetabular kap açısı: Kapın açık kısmından geçen düzlem ile her iki
gözyaşı figürünü birleştiren horizontal çizgi arasındaki açı olarak hesaplanır. Bu
açının 35°-55° arasında olmasını, litaratürde bildirildiği gibi normal kabül ederek, bu
açı sınırlarının altında veya üstünde olan olgular cerrahi olarak asetabular
komponentin kötü yerleştirildiğini belgeler (Şekil 21).
17,81
2-Asetabular komponentin yer değiştirmesi:
a)Vertikal yer değiştirme: Asetabular kap ve aynı tarafın gözyaşı figürünün
alt köşeleri arasındaki mesafenin değişmesi(Şekil 21).
b)Horizontal yer değiştirme: Köhler çizgisi ile kapın dış çeperinin merkezi
arasındaki mesafenin değişmesi(Şekil 21).
65
Ş
ekil 21: Femoral ve asetabular komponentin radyolojik değerlendirilmesi.
Sementli asetabular kaptaki gevşemeyi destekleyen bulgular;
1-Sement mantosunun etrafındaki kemikten bir parçanın ya da tamamının
emilmesi ve emilen alanın genişliğinin giderek artması, eğer 2 mm den genişse ve
cerrahiden sonraki 6 ay ve daha fazla zamanda ilerleyici ise özellikle önemlidir.
2-Sement mantosu ve asetabular komponentin superiora ve mediale yer
değiştirmesi ve pelvis içine protrüze olması.
3-Komponentin yer değiştirmesini ifade eden inklinasyon açısı ve
anteversiyon derecesinde değişim.
4-Başın yüzeyi ile asetabular komponentin dış yüzeyi arasındaki mesafenin
azalması ile belli olan, asetabular komponentteki aşınma.
5-Asetabular komponent ve/ veya sementin kırığı.
70
Asetabulumda radyolusent çizgiler: DeLee ve Charnley zonlarına göre
kapın etrafındaki asetabulumda radyolusent çizgilerin olup olmadığı belirlendi.
Kontrol grafilerinde, operasyon zamanına göre 2°den fazla kap açısı değişikliği, 2 mm
nin üzerinde vertikal ve/veya horizontal yer değiştirme ve 2 mm’den daha geniş
radyolusent çizgilerin varlığı asetabular komponentin instabilitesi lehine
yorumlandı.
17,81
66
4.BULGULAR
Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde
koksartroz nedeni ile Şubat 2000-Aralık2005 tarihleri arasında total kalça artroplastisi
uygulanan ve operasyon sonrası düzenli poliklinik kontrollerine gelen 37 hastanın 43
kalçası değerlendirildi.
Değerlendirmeye alınan olguların 25’i kadın, 12’si erkek idi Bu olguların 6
tanesi bilateral ve bunların 5’i kadın, 1’i erkek idi(Tablo 2).
Sayı
Yüzde
Erkek
12
32.44
Kadın
25
67.56
Toplam
37
100
Tablo2:Olguların cinsiyete göre dağılımı
Bu olguların ameliyat oldukları tarih itibarı ile en genci 20, en yaşlısı 75
yaşında idi. Yaş ortalaması kadınlarda 54.43, erkeklerde 54.30 ve genel ortalama
54.39 idi(tablo3).
Tablo3:Hastaların yaşlara göre dağılımı
Olguların takip süresi; en az 2 yıl 3 ay 23 gün, en fazla 8 yıl 1 ay 25 gün ve
ortalama 4 yıl 10 ay 25 gündür.
Olgularımızdan 12’si sağ, 19’u sol ve 6 tanesi bilateral koksartrozdur (Tablo
4).
Yaş Grubu
Hasta Sayısı
40 yaş altı
8
41-50
5
51-60
9
61-70
9
71-80
6
80 yaş üzeri
0
Toplam
37
67
Sağ
12
Sol
19
Bilateral
6
Toplam
37
Tablo 4: Olguların taraf dağılımı
Olguların ameliyat öncesi tanıları şöyle idi: Primer koksartroz 14, gelişimsel
kalça displazisi zemininde koksartroz 14, sublukse kalça 8, avasküler nekroz 3,
ankilozan spondilit 2 ve romatoid artrit 2 idi(Tablo 5).
Tanı
Olgu sayısı
Yüzde
Primer idiopadik
koksartroz
14
32.55
GKD zemininde
koksartroz
14
32.55
Sublukse kalça
8
18.60
Avasküler nekroz
3
6.97
Ankilozan
Spondilit
2
4.65
Romatoid Artrit
2
4.65
Tablo 5: Hastaların tanı dağılımı
Hastalarımızın 9’una (% 20.9) asetabulum hazırlanırken çıkarılan femur
başından hazırlanan otogreft, tavan desteği oluşturmak amacı ile asetabulumun
supero-lateral kısmına yerleştirilip en az iki adet vida ile tespit edildi. Greftlerde total
osteolizis olmamakla birlikte 5 olguda yük binmeyen lateral kenarda osteoliz mevcut
idi.
Vakaların tamamına lateral insizyon ile girildi. 14 kalçaya sementli, 21
kalçaya sementsiz, 8 kalçaya ise hibrid tipi fiksasyon uygulanmıştır (Tablo 6).
Protrüzyon ve asetabular reamerizasyon esnasında komplikasyon gelişmediğinden
hiçbir vakaya ring gerekmedi.
68
Olgu sayısı
Yüzde
Sementli
14
32.55
Sementsiz
21
48.83
Hibrid
8
18.62
Toplam
43
100
Tablo 6:Olgulara uygulanan fiksasyon tipi
Hastalarımızın ortalama yatış süresi en az 10, en çok 95 (Bir vakamız
postoperatif 18. ayında kalça ağrısı şikayeti ile poikliniğimize geldi. Yapılan
tetkiklerde septik gevşeme olarak değerlendirildi ve hasta interne edildi. ki aşamalı
revizyon artroplastisi planlandı ve uygulandı ancak asetabular kap açısı 70° olan
hastanın revizyonu takiben üçüncü haftasında kalça disloke oldu, kapalı redüksiyonu
takiben stabil olmaması üzerine asetabular revizyon yapıldı.Bu hastamızı uzun süre
hospitalize etmek zorunda kaldık.) gün ortalama 19.3 gündür. Yatışla ameliyat
arasındaki süre en az 2 gün ve en çok 17 gün olup ortalama 7.6 gündür. Ameliyattan
sonra hastanede yatış süresi en az 6, en çok 71 gün olup ortalama 11.7 gündür.
69
KL N K BULGULAR
Olguların preoperatif klinik bulguları ile postoperatif en son kontroldeki klinik
bulguları Harris kalça skorlama sistemine göre değerlendirilip karşılaştırıldı. Bu
sistemde ağrı, fonksiyon, deformite ve hareket aralığı hastalar üzerinde
değerlendirilmeye alındı.
Buna göre olguların ameliyat öncesi ortalama ağrı skoru 11.62 (0-20) iken,
ameliyat sonrası dönemde, son poliklinik kontrollerindeki değerlendirmelerinde 40.46
(20-44) olarak değerlendirildi. Preoperatif ve postoperatif ağrı skoru arasındaki ciddi
düzelme şekil 22’de görülmektedir.
11,16
40,46
0
10
20
30
40
50
Preop
Postop
Ş
ekil 22: Preop ve postop ağrı skorları
Hastaların fonksiyonel skoru yine Harris kalça skorlamasındaki veriler
poliklinik kontrolünde tatbik edildi. Sonuçları preoperatif 19.32 (3-42) iken
postoperatif en son poliklinik kontrolünde yapılan değerlendirmelerdeki veri sonuç
ortalaması 41.11 (30-47) olarak bulundu. Fonksiyonel sonuçlar da, postoperatif olarak
düzelmedeki artış şekil 23’de görülmektedir.
70
19,32
41,11
0
20
40
60
Preop
Postop
Ş
ekil 23: Preop ve postop fonksiyon skoru
Deformite skoru preoperatif dönemde 0.55 (0-4), postoperatif son poliklinik
kontrolünde 3.16 (0-4) olarak değerlendirildi. Postoperatif olarak deformitedeki
düzelme şekil 24’de görülmektedir.
0,55
3,16
0
1
2
3
4
Preop
Postop
Ş
ekil 24: Preop ve postop deformite skoru
Kalça hareket skoru preoperatif dönemde 2.53 (0-5) olarak değerlendirilmiş
olup, postoperatif son poliklinik kontrollerinde 4.6 (3-5) olarak değerlendirildi.
Hastaların eklem hareket açıklığı yaklaşık olarak iki katına çıktığı şekil 25’de
görülmektedir.
71
2,53
4,6
0
2
4
6
Preop
Postop
Ş
ekil 25: Preop ve postop hareket skoru
Tüm bu veriler sonucunda toplam Harris kalça skoru preoperatif dönemde
33.16 (15-61) olarak değerlendirilmiş iken, postoperatif olarak poliklinik kontrolüne
düzenli olarak gelen hastaların son kontrollerinde yapılan değerlendirme sonucunda
89.37 (55-100) olarak değerlendirildi. Bu iki sonuç arasındaki fark şekil 26’da
görülmekte olup, postoperatif olarak hastaların ameliyattan görmüş olduğu faydayı
göstermektedir.
33,16
89,37
0
20
40
60
80
100
Preop
Postop
Harris skoru
Ş
ekil 26: Preop ve postop Harris kalça skoru
72
Preoperatif dönemde tüm kalçalar Harris kalça skoruna göre kötü grupta
yer alırken ortalama dört yıl on ay yirmibeş günlük takip sonucunda 3 hastada kötü, 4
hastada orta, 6 hastada iyi ve 30 hastada mükemmel sonuç elde edilmiştir.
(Şekil 27)
6,92%
9,37%
13,95%
69,76%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
kö
tü
or
ta
iy
i
m
ük
em
m
el
Ş
ekil 27: Postop son kontrollerde Harris kalça skoruna göre dağılım
Sonuç olarak Harris değerlendirme cetvelinin esasını oluşturan ağrı,
fonksiyon, deformite, hareket genişliğinden oluşan kriterlerin hepsinde postoperatif
dönemde önemli oranda puan artışı, yani düzelme olduğu tablo 7’de görülmektedir.
73
Tablo 7:Olguların preoperatif ve postoperatif Harris puanlarının kriterlere göre
dağılımı.
PREOPERAT F
POSTOPERAT F
O
L
G
U
N
O
H
A
S
T
A
A
D
I
T
A
R
A
F
A
ğ
rı
F
on
k
si
yo
n
D
ef
or
m
it
e
H
ar
eke
t
A
ğ
rı
F
on
k
si
yo
n
D
ef
or
m
it
e
H
ar
eke
t
1
R.U
L
10
28
0
2
44
41
4
5
2
G.Ç
L
10
24
0
2
44
47
4
5
3
F.D
R
20
18
0
4
44
47
4
5
4
A.K
L
10
22
0
2
44
38
4
5
5
H.T
R
10
18
0
3
40
42
4
5
6
K.D
L
10
20
4
4
44
47
4
5
7
S.T
R
10
31
0
5
30
41
4
5
8
S.Y
R
10
35
0
3
44
37
0
5
9
O.E
R
10
21
0
1
30
33
0
4
10
A.Ş
R
10
12
0
3
20
30
0
5
11
A.K
L
10
6
4
3
44
32
4
5
12
A.K
R
20
19
0
3
30
38
4
5
13
S.Y
L
20
40
0
1
44
36
0
3
14
Z.S
L
10
42
0
4
44
41
4
4
15
R.K
L
10
16
0
2
44
47
4
5
16
A.T
L
10
16
0
3
44
47
4
5
17
.K
L
10
15
0
2
44
44
4
5
18
N.K
L
10
14
0
3
44
45
4
5
19
M.C
R
20
25
0
0
30
32
4
5
20
M.C
L
10
25
0
4
30
31
4
5
21
B.U
L
10
9
0
3
44
39
4
4
22
A.Ç
L
10
3
0
2
44
47
4
5
23
A.Ç
R
10
3
0
2
44
47
4
5
24
B.A
L
10
19
0
3
44
40
0
5
25
R.E
R
10
9
0
3
40
45
0
5
26
F.D
R
10
7
0
2
40
44
4
5
27
R.K
L
10
32
0
2
44
47
0
3
28
D.K
L
20
18
0
0
40
47
0
5
29
H.Ş
L
20
23
0
3
44
40
4
5
30
G.S
R
10
24
0
3
44
44
4
5
31
G.S
L
10
20
0
3
44
44
4
5
32
H.Y
R
10
21
4
2
44
38
4
4
33
H.Y
L
10
16
0
3
44
38
4
4
34
E.Ö
R
10
22
0
3
44
44
4
5
35
B.B
R
10
8
0
3
44
47
4
5
36
S.K
L
10
7
0
3
44
33
4
5
37
F.G
L
10
7
4
3
44
40
4
5
38
F.G
R
10
12
4
3
20
37
4
5
39
R.G
R
10
20
0
0
44
44
4
4
40
G.K
R
10
18
0
3
30
35
4
4
41
G.K
L
10
31
0
3
44
42
4
5
42
Ş
.K
L
10
18
4
4
44
47
0
4
43
.E
L
20
19
0
2
40
43
4
4
|