Uygulamalarimiz

2.4.5.Total Kalça Artroplastisinde Kontrendikasyonlar: 
1.Hastanın genel durumunun elektif büyük bir cerrahiye müsait olmaması 
2.Kalça eklemi ve ya vücutta herhangi bir yerinde aktif infeksiyonun olması 
3.Progresif nörolojik hastalık 
4.Yaygın progresif osteopeni 
5.Hızlı kemik destrüksiyonu yapan hastalıklar 
6.Abduktor kaslarda tam ve ya kısmi yetmezlik 
7.Nörotropik eklem 
8.Kemik  tümörlerinde  rezeksiyon  sonrası  komponentlerin  fiksasyonu  için 
pelvis ve femurda yeterli kemik stoğunun kalmaması.
70 
2.4.6.Cerrahi Yaklaşım Teknikleri 
Total  kalça  artroplastisinde,  asetabuluma  ve  proksimal  femura  tam  olarak 
ulaşabilmek  için,  diğer  birçok  kalça  ameliyatlarından  daha  geniş  cerrahi  açılıma 
(ekspojur)  gereksinim  vardır.  Her  bir  cerrah  kalçanın  alternatif  girişimleri  için 

 
49 
anatomik temelleri ve her bir cerrahi açılım şeklinin avantajlarını ve dezavantajlarını 
bilmelidir. Böylece kendisi ve hastası için en uygun cerrahi girişimi tercih etmiş olur. 
Cerrahi  girişim  sırasında  mümkün  olduğunca  kasların  insersioları  kesilmemelidir. 
Bunların kesilmeleri, iyileşme zamanını uzatır morbiditeyi artırır. 
Total  kalça  artroplastisinde  cerrahi  teknikler  hastanın  sırt  üstü  veya  lateral 
dekübit  pozisyonda  olmasına,  trokanter  mojorun  osteotomize  edilip  edilmemesine, 
kalçanın öne veya arkaya disloke edilmesine göre farklılık gösterir. 
Cerrah için: 
 
Operasyon süresini kısaltan 
 
Kan kaybını azaltan 
 
Morbiditesi az olan 
 
Ameliyat sonrası iyileşme süresi kısa olan 
 
Ameliyat sırasında kasların kesilmesini gerektirmeyen 
 
Ameliyat  sonrası  hastanın  erken  mobilizasyonuna  izin  veren  açılımlar 
tercih edilmelidir. 
Kalça cerrahisinde kullanılan giriş yolları anterior, anterolateral, direkt lateral, 
trokanterik  yaklaşım  ile  lateral,  posterolateral,  posterior,  kombine  anterolateral  ve 
posterolateral yaklaşımlardır. 
Direkt  lateral,  anterolateral  ve  posterior  yaklaşım  en  çok  tercih  edilen 
yaklaşımlardır.  Anterolateral  ve  lateral  yaklaşımlarda  kalça  öne  disloke  edilirken, 
posterior  yaklaşımda  kalça  arkaya  disloke  edilir.  En  iyi  yaklaşım  maksimum 
ekspojuru minimum yumuşak doku hasarı ile sağlayan yaklaşımdır. 
Anterolateral Yaklaşım: 
Bu  girişimin  en  büyük  avantajı  hastanın  supin  pozisyonda  yatmasıdır.  Bu 
ş
ekilde  hastaya  oryantasyon  rahat,  bacak  uzunluğunun  ameliyat  esnasında 
değerlendirilmesi daha kolay ve asetabulumun görüntüsü çok daha net olmaktadır.
107
 
Bu  yaklaşımda  daha  düşük  dislokasyon  oranları  bildirilmiştir.
100,103
  En  büyük 
dezavantajı  ise  trokanter  majorun  anteriorunda  lokalize  olan  m.gluteus  mediusun  ve 
trokanter  majorun  5  cm  proksimalinde  N.gluteus  superiorun  zarar  görmesi  ve 
sonucunda topallama potansiyelinin olmasıdır.
6 
 
 

 
50 
Direkt Lateral Yaklaşım: 
Bu  yaklaşımda  da  posterior  yaklaşıma  oranla  daha  düşük  dislokasyon  oranı 
bildirilmiştir.
40,56
  Anterolateral  yaklaşımla  kıyaslandığında  daha  düşük  nörolojik 
komplikasyon  oranları  bildirilmişken,  gluteus  medius  topallama  oranının  posterior 
yaklaşıma  göre  daha  fazla  olduğunu  bildiren  yayınlar  mevcuttur.
6,156
  Lateral 
yaklaşımda  m.gluteus  mediusun  trokanter  majorun  üst  ucundan  6  cm  proksimaline 
split şeklinde ayrılması süperior gluteal siniri risk altına sokar bundan dolayı dikkatli 
olunmalıdır.
78
 
Posterior Yaklaşım: 
Kalça  eklemine  kolay  ve  hızlı  ulaşmanın  güvenli  bir  metodudur.  Abduktor 
mekanizmaya  zarar  vermemesi,  iliotibial  bant  fonksiyonunu  bozmaması  nedeniyle 
ameliyat  sonrası  dönemde  hızlı  rehabilitasyona  izin  vermesi  bu  yaklaşımın  önemli 
avantajıdır. Bu yaklaşımda ekartasyon daha rahat iken, hastada oryantasyon daha zor 
olmaktadır.  Anterolateral  yaklaşımla  kıyaslanırsa  daha  düşük  kanama  olmakta,  daha 
iyi abduktor kas gücü korunmaktadır. Ancak daha yüksek kalça dislokasyon oranları 
rapor edilmiştir.
75,100,107,128,158
 Ayrıca bu yaklaşımda dikkatli olunmasa siyatik sinirin 
hasar görme riski yüksektir.
38 
2.4.7.Rehabilitasyon 
Son  yıllarda  gelişen  artroplasti  teknikleri  ile  birlikte  bunlarla  ilişkili 
rehabilitasyon programları da gelişme göstermektedir.
21
 Postoperatif rehabilitasyonun 
temel amacı oluşabilecek dislokasyon pozisyonları için hastayı eğitmek ve korumak, 
hastaya günlük yaşam aktivitelerinde tamamen bağımsız hale getirebilmek için iyi bir 
değerlendirmeyi  takiben  uygun  bir  egzersiz  programı  hazırlamak,  patolojik  yürüme 
paternini  düzeltmektir.  Cerrahi  tekniğe  göre  değişiklik  göstermesi  gereken  bu 
programların  açıklandığı  uluslar  arası  bir  rehabilitasyon  protokolü  yoktur. 
Rehabilitasyon  programları  fiksasyon  yöntemlerine,  primer  veya  revizyon  vakasına 
göre,  patolojik  durumlara,  cerrahi  sırasında  karşılaşılan  özel  durumlara  ve 
komplikasyonlara göre değişiklik gösterir. 
Sementli protezlerde rehabilitasyon, ameliyat günü anestezinin etkisi geçtikten 
hemen  sonra  solunum  egzersizlerine  öksürme  ile  başlanır.  2.  gün  aktif  kalça 
fleksiyonu,  kuadriseps,  gluteus  maksimus  ve  kalça  abduktorlarının  izometrik 
egzersizleri  ve  pasif  düz  bacak  kaldırma  egzersizlerine  başlanır.  Ortostatik 

 
51 
hipotansiyon  veya  ağrı  yok  ise,  3.  gün  mobilize  edilir  3-6  günlerde  yatak  kenarında 
oturtularak  aktif  kuadriceps  egzersizleri  ile  aktif  kalça  abduksiyonuna  başlanır. 
Bundan sonra mobilizasyonda walker ile ağırlık taşıma miktarı ve yürütme mesafesi 
artırılır.  5-6.  günlerde  eğer  hastanın  durumu  uygun  ise  koltuk  değnekleri  ile  tam 
ağırlık  verilerek  yürütmeye  geçilir.  Hastanın  yatağın  dışında  oturmasına  izin 
vermeden  önce  bir  hafta  yürütülmelidir.  Daha  sonra  yükseltilmiş  sandalyede 
oturmasına  izin  verilir.  Takiben  7.  gün  tuvalet  ve  banyoya  transferi  ve  merdiven 
aktiviteleri öğretilir. Eğer kas kuvveti  yeterli ise 3-6 hafta sonra koltuk değneği, 6-8 
hafta sonra da baston bırakılır. 
Sementsiz  protezlerde  rehabilitasyon:  Bunlarda  fiksasyonun  sağlanması 
aşamasında  en  olumsuz  faktör,  kemik-implant  yüzeyleri  arasında  harekettir.  Bu 
vakalarda  6  hafta  süre  ile  fiksasyon  sağlanıncaya  kadar  ekstremite  üzerine  yük 
verilmemelidir.
33,66
 6 haftanın sonunda klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucu, 
protez  fiksasyonu  sağlanmış  ise  koltuk  değnekleri  ile  ekstremite  üzerine  parsiyel 
ağırlık  verilerek  yürümesine  izin  verilir.  Parsiyel  ağırlık  verme  göreceli  olarak 
artırılır.  10  haftadan  sonra  koltuk  değnekleri  bırakılır  bastona  geçilir.  12  hafta  sonra 
kas kuvvetleri yerinde ise baston bırakılır. 
2.4.8.Komplikasyonlar 
Komplikasyonlar üç başlık altında incelenebilir. 
 
1- Ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar 
 
2-Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar 
 
3-Ameliyat sonrası geç komplikasyonlar 
   2.4.8.1.Ameliyat sırasında oluşan komplikasyonlar: 
 
1.Nörovasküler komplikasyonlar 
 
2.Asetabulum perforasyonu 
 
3.Femoral şaftın perforasyonu 
 
4.Femoral şaft kırıkları 
 
5.Kardiyovasküler komplikasyonlar 
 
6.Mesane yaralanmaları 
 
7.Kanama 
Literatürde  kaydedilen  en  kötü  ameliyat  komplikasyonu  asetabular 
reamerizasyon sırasında medial duvarın perforasyonunu takiben gelişen ana iliak ven 

 
52 
rüptürüdür.
99
  Aynı  komplikasyon  bazı  sementli  ve  sementsiz  protezlerin  asetabular 
kaplarının vidalanması esnasında vidaların yerleştirilmesi sırasında da bildirilmiştir.
85
 
Diğer  önemli  bir  komplikasyon  ise  sinir  lezyonudur.  Primer  artroplastide 
%0,7-3,5 iken revizyonlarda bu oran %7.5’lere kadar çıkmaktadır. 
Femoral  şaft  kırıkları  ise  önlenmesi  tedavisinden  daha  kolay  bir 
komplikasyondur.  Fitzgerald,  sementsiz  kalça  artroplastisi  sırasında  %3.5  revizyon 
sırasında %17.6 oranında kırık bildirmiştir.
54
 
Total  kalça  artroplastisinde  500-700  ml  kan  kaybı  olur.  Bu  durum  hastaya 
intraoperatif  veya  postoperatif  dönemde  yapılan  kan  transfüzyonu  ile  giderilmeye 
çalışılır.  
Ameliyat  sırasında  sementin  hipotansif  ve  direkt  myokard  üzerine  yaptığı 
depresif etkiye bağlı olarak gelişen ani ölümler bildirilmiştir. 
Mesane  yaralanmaları  son  derece  nadir  olarak  karşılaşılan  bir 
komplikasyondur. 
2.4.8.2.Ameliyat sonrası erken komplikasyonlar: 
1.Hematom oluşumu 
2.Subluksasyon ve dislokasyon 
 
3.Erken infeksiyon oluşumu 
 
4.Kırıklar 
 
5.Tromboembolizm ve pulmoner emboli 
 
6.Uyluk ön yüzü ağrısı 
Hematom  oluşumu:  Hematom,  total  kalça  artroplastisinin  en  önemli  ve 
korkulan  komplikasyonlarından  biri  olan  infeksiyon  için  uygun  bir  zemin 
oluşturduğundan  ameliyat  esnasında  hemostaza  çok  dikkat  etmek  gerekir. Tedavinin 
ana  kısmı  hematomun  sekonder  olarak  infekte  olmasını  önlemektir.  Bakteriyel 
kontaminasyon  önlenmeli  ve  hematom  çözülene  kadar  profilaktik  antibiyotik 
verilmelidir.  Hematomun  drene  edilmesini  gerektiren  nadir  durumlarda  "cildin 
belirgin  olarak  gerilmesi,  aşırı  ağrı,    siyatik  nöropati  veya  kanayan  damarların 
bağlanması gerekiyorsa" drenaj ameliyathane ortamında steril şartlarda yapılmalıdır. 
Subluksasyon ve dislokasyon: Dislokasyona neden olan faktörler; geçirilmiş 
kalça  cerrahisi  veya  revizyon  total  kalça  replasmanı,  posterior  cerrahi  yaklaşım,  bir 
veya  her  iki  komponentin  hatalı  pozisyonu,  femurun  pelvise  takılması  veya  rezidüel 

 
53 
osteofitler,  femoral  komponentin  boyun  kısmının  asetabular  komponent  kenarına 
takozlaması,  yetersiz  yumuşak  doku  gerginliği,  yetersiz  veya  zayıf  abduktor  kas 
grubu,  trokanter  major  avulsiyonu  veya  psödoartrozu,  perioperatif  dönemde 
uyumsuzluk ve aşırı pozisyon. Literatürde total kalça artroplastisi sonrası dislokasyon 
insidansı  %1-3  arasında  bildirilmiştir.
42
  Revizyon  cerrahisinde  primerden  daha  fazla 
dislokasyon riski vardır. Coventry ve  arkadaşları  psödokapsülün  tedrici  gerilmesinin 
kalça fleksiyonunu artırarak geç dislokasyonlara neden olabileceğini bildirmişlerdir.
32 
 
Erken infeksiyon oluşumu: Total kalça artroplastisi uygulandıktan sonra 3 ay 
içerisinde gelişen infeksiyondur. Bu infeksiyonlar derin ve yüzeyel olmak üzere ikiye 
ayrılır.  Fasyayı  geçmeyenler  yüzeyel,  geçenler  ise  derin  infeksiyonlar  olarak 
değerlendirilir.
55
  nsidansı  %0.4-3  arasındadır.
152
  Böyle  durumlarda  kültür  alınıp 
hemen  geniş  spekturumlu  antibiyoterapi  başlanmalıdır.  Durum  ciddiyetini  korursa 
irrigasyon  ve  debridman  yapılır,  gerekirse  antibiyotikli  sementten  yapılmış  zincir 
kullanılır. 
Tromboembolizm  ve  pulmoner  emboli:  Total  kalça  artroplastisi  sonrası 
görülen en ciddi komplikasyondur. Cerrahi sonrasındaki ilk üç ay içinde ölümlerin en 
sık nedenidir ve total kalça artroplastisi sonrası postoperatif mortalitenin %50’sinden 
sorumludur.
125
  Tomboembolizimin  önlenmesi  için  en  iyi  metod  profilaksidir. 
Postoperatif derin ven trombozunu önlemede en yaygın olarak kullanılan ve en etkili 
ajan düşük molekül ağırlıklı heparindir.  
Uyluk  ağrısı:  Primer  sementsiz  total  kalça  artroplastisi  sonrası  iyi 
yerleştirilmiş  gibi  görünen  femoral  stemler  sonucu  oluşan  uyluk  ağrısı  klinik  bir 
problemdir.  Genellikle  kemik  protez  arasındaki  mikro  hareket,  aşırı  yük  transferi, 
protez  gövde  özellikleri,  hastanın  kemik  morfolojisi,  endosteal  ve  periosteal  tahrişle 
ilişkilidir. Tüm bildirilen görüşlere rağmen sementsiz total kalça protezlerinde uyluk 
ağrısının nedeni tam olarak açıklanamamıştır.
15 
2.4.8.3.Ameliyat Sonrası Gelişen Geç Komplikasyonlar: 
 
1.Geç infeksiyon 
 
2.Protez komponentlerinin aşınması ve gevşeme 
 
3.Ektopik kemik oluşumu 
 
4.Kırıklar 
 
5.Osteolizis 

 
54 
Geç  infeksiyonlar:  Geç  infeksiyonlar;  derin  gecikmiş  infeksiyon  ve  geç 
hematojen infeksiyonlar olarak ikiye ayrılır. Derin gecikmiş infeksiyon cerrahiden 6-
24 ay sonra meydana gelir, akut ve fulminan ya da düşük dereceli, yavaş seyirli olur. 
Cerrahiden  itibaren  devam  eden  sürekli  ve  açıklanamayan  ağrı  yavaş  seyirli 
infeksiyonu  destekler.  Çoğunlukla  ağrı  hem  istirahatte  hem  de  aktif  yük  verme 
sırasında  mevcuttur.  Hemen  tüm  hastalarda  derin  geç  infeksiyonlar  implantların 
çıkarılmasını  gerektirir.  Geç  hematojen  infeksiyon  kalçanın  cerrahiden  2  yıl  ya  da 
daha  sonra  akut  ağrılı  hale  gelmesi  ile  ortaya  çıkar.  Bu  gibi  durumlarda  infeksiyon, 
infekte  dişin  çekimi,  solunum  yolu  infeksiyonu,  genitoürüiner  sistem  infeksiyonu, 
enstürmantasyon veya  cilt infeksiyonu  gibi uzak bir odaktan hematojen  yoldan olur. 
Tedavi  debridman,  komponentlerin  çıkarılması,  i.v  antibiyoterapi  uygulanması, 
sementli  spacer  uygulanması  takiben  infeksiyon  eradike  edildikten  sonra  revizyonu 
kapsar. 
Ektopik kemik oluşumu: % 3-5 arasında bir insidansı vardır. Sadece %2-7’si 
semptom  oluşturabilir.  Ankilozan  Spondilit,  posttravmatik  artritlerde,  hipertrofik 
osteoartritlerde ve daha önce heterotopik ossifikasyon oluşmuş vakalarda daha sıktır. 
Etyolojisi  tam  olarak  bilinmemektedir.  Radyografide  yumuşak  doku  kalsifikasyonu, 
üçüncü  haftada  belirginleşir  ve  12.  ayda  olgunlaşır.
113
  Ektopik  kemik  oluşumu, 
dünyada Brooker ve arkadaşlarının tanımladığı sınıflamaya göre yapılır:
16
 
Tip1:Kalçanın etrafında yumşak dokular içinde küçük kemik adacıkları. 
Tip2:Proksimal femur ve pelvisten uzanan, karşılıklı yüzeyler arasında en az 
1cm olan kemik spur oluşumu. 
Tip3:Proksimal femur ve pelvisten uzanan, karşılıklı yüzeyler arasında en az 
1cm’den az mesafede olan kemik spur oluşumu. 
Tip4:Kemik oluşumu dolgun ve radyolojik olarak ankiloze kalça. 
Duck  ve  arkadaşları  tarafından  yapılan  bir  çalışmada  sementli  ve  sementsiz 
total  kalça  artroplastileri  arasında  heterotopik  ossifikasyon  açısından  bir  fark 
bulunmamış  ancak  trokanterik  osteotomi  yapılanlarda  bu  oluşumun  belirgin  oranda 
arttığı saptanmıştır.
43
 
Heterotopik  ossifikasyon  gelişimini  önlemede  profilaksinin  büyük  önemi 
vardır.  Profilaksi  için  postoperatif  3  gün  içinde  tek  doz  700  centigray(cGy)  ışın 

 
55 
uygulanması,  NSA D  (indometasin)  75  mg/gün  6  hafta  ve  difosfonatlar 
önerilmiştir.
134
 
Osteolizis:  Eklem  replasman  cerrahisinde  ilk  dekattaki  başarısızlıktan 
mekanik faktörler sorumlu tutulmuştur. Aşınma, debris oluşumu ve doku cevabı, total 
eklem  replasmanını  uzun  süreli  sınırlayan  problemler  olarak  karşımıza  çıkmaktadır. 
Bununla birlikte fokal osteoliz major bir klinik problemdir.
79
 
Charnley total kalça replasmanında osteolizi, korteks yapısındaki değişiklikler 
olarak  ilk  tanımlayan  kişidir.
27
  Bu  durum,  gerçek  patogenez  tanımlanmadan  önce 
sement  hastalığı  olarak  bildirilmiştir.  Osteoliz  gevşek  sementlenmiş  komponentlerde 
sık  olarak  karşımıza  çıkmakta  idi.  Fakat  sement  mantosunun  defektif  olduğu  stabil 
sementli  implantlarda  da  oluşabilir.
102
  Bu  oluşum  gevşek  veya  iyi  fiske  edilmiş 
sementsiz  komponentlerde  de  bildirilmiştir.  Bu  durum  akrilik  sement  olmasa  da 
osteoliz  olabileceğini  göstermiştir.
101
  Osteolizin  çepeçevre  poroz  kaplı  olan 
implantlarda  proksimalde  olduğunu,  çepeçevre  poroz  kaplı  olmayanlarda  ise  stemin 
distali boyunca yerleşmiş olduğu bildirilmiştir. Asetabular osteoliz hem sementli hem 
de  sementsiz  komponentlerde  oluşabilmektedir.
147,162
  Sementsiz  komponentlerde 
insidans,  protezin  tipi  ve  takip  süresi  ile  alakalı  bulunmuştur.  Bu  farklılığın  nedeni 
olarak  da  kullanılan  polietilen  insertin  kalınlığı,  insertin  stabilitesi,  insert  ile  metal 
kapın konkav yüzü arasındaki uygunluk, femoral başın çapı, polietilen kalitesi ve bu 
faktörlerin kombinasyonu olduğu söylenmektedir. 
Litik lezyonların histopatolojisi çok iyi tanımlanmıştır. Yoğun fibröz doku ile 
alakalı  yabancı  cisim  dev  hücreleri  ve  yoğun  histiositik  infiltrasyon  odağı  ile 
karekterize granuloma oluşumları dikkati çekmiştir.
5
 
Bir  çalışmada  osteolitik  alandan  alınan  materyalin  incelenmesinde    %70-90 
arasında ortalama büyüklüğü 0,5 µ ve %92’si 1 µ altında olan polietilen parçacıkları 
bulunmuştur.
135
  Buna  ek  olarak  korozyon  materyalleri,  titanyum  alaşımları,  kobalt-
krom,  paslanmaz  çelik  ve  silikatlar  da  tanımlanmıştır.  Hacimsel  olarak  polietilen 
partikülleri  dominant  aşınma  materyalleri  olarak  bulunmuştur.
20
  Bir  hipoteze  göre 
aşınma partiküllerinin oluşumu ve eklem boşluğu ile periprostetik boşluğa kaçmaları 
makrofajların  fagositik  aktivitesini  uyarmaktadır.  Bu  da  değişik  hücresel 
mediyatörlerin  salınımına  neden  olmakta  ve  osteoklastik  kemik  rezorbsiyonunu 
oluşturmaktadır.
133
 

 
56 
Potansiyel  klinik  önemi  olan  diğer  partiküler  debris,  metal  partikülüdür.  Bu 
çoğunlukla  gevşemiş  implantların  sonucu  olur.  Silikatlar  üretim  sırasında  yüzey 
oluşum  kalıntısı  olarak  görülebilir.  Paslanmaz  çelik  partikülleri,  serklaj  tellerinden 
veya  trokanterik  fiksasyon  için  kullanılan  kablolardan  oluşabilir.  Bu  partiküllerin 
hepsi  bulundukları  yerde  biyolojik  cevap  oluşturabilir  veya  eklem  aralığına  gidip 
üçüncü  cisim  reaksiyonu  oluşturarak  polietilen  aşınmasına  neden  olabilir.  Bütün  bu 
partiküller biyolojik etki oluştursa da, polietilen partikülleri en çok aktif biyolojik ajan 
olarak çalıştığı konusunda fikir birliği vardır. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
57 
3.GEREÇ ve YÖNTEM     
Sağlık  Bakanlığı  stanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi  ve 
Travmatoloji  Kliniğinde  Şubat  2000-Aralık  2005  yılları  arasında  değişik  etyolojik 
nedenlerle 37 hastanın, 6 ‘sı çift taraflı olmak üzere toplam 43 kalçasına, total kalça 
artroplastisi uygulanarak tedavi edildi.  
Hastalar rutin biyokimya ve bakteriyolojik incelemelerini takiben anestezi ve 
reanimasyon  kliniği  ve  ilgili  kliniklerden  (dahiliye,  kardiyoloji,  üroloji,  diş)  gerekli 
konsültasyonlar  istendi.  Hastanın  ameliyat  için  anestezi  oluru  alınmasını  takiben 
hastanın  son  kez  fizik  muayenesi  yapılarak  bulgular  ile  birlikte  grafileri  klinik  içi 
konseyde incelenip endikasyonu son kez değerlendirildi. 
Bütün  hastalara  ameliyattan  yarım  saat  önce  birinci  kuşak  sefalosporin  1  gr. 
IV olarak profilaktik başlanıp postoperatif 3x1 gr./gün 1 gün vermeye devam edildi. 
Hastalarımızın  tümüne  ameliyattan  12  saat  önce  başlamak  üzere  düşük  molekül 
ağırlıklı  heparin  (S.C)  başlandı,  ortalama  bir  hafta  düşük  molekül  ağırlıklı  heparin 
verilen  hastalara  takiben  düşük  molekül  ağırlıklı  heparin  kesilip  antiagregan  olarak 
300 mg asetilsalisilikasit verilmektedir
.  
Riskli  hastalarda  heterotopik  ossifikasyon  profilaksisi  amacı  ile  ameliyat 
sonrası 75 mg/gün 6 hafta indometasin kullanıldı. 
Bütün  hastalara  aspiratif  dren  takıp  postoperatif  24-48  saat  sonra  çıkarıldı. 
Bütün  hastalarımızın  sağlam  alt  ekstremitesine  antitromboembolik  çorap  ameliyata 
çıkmadan  önce  giydirip,  opere  edilen  alt  ekstremitesine  postoperatif  olarak  parmak 
ucundan  kasığa  kadar  elastik  bandaj  sarıp  aspiratif  dreni  çekip  pansumanını  takiben 
opere tarafa da antitromboembolik çorap giydirildi. 
Hastalara  uygulanacak  anestezi;  anestezi  ve  reanimasyon  ekibi  tarafından 
preoperatif  olarak  belirlendi,  hastayı  kliniğimizde  anestezi  ve  reanimasyon  ekibi  ile 
beraber  yatak  başında,  yapılacak  genel,  spinal  veya  epidural  anestezi  hakkında  bilgi 
verildi. 
Cerrahi Teknik 
Ameliyattan  önce  hastaya  anestezi  uygulandıktan  sonra,  hasta  ameliyat 
masasına  alınıp  lateral  destekler  kullanılarak  hastanın  ameliyat  edilecek  kalçası 
yukarıda  olacak  şekilde  tam  yan  olarak  yatırılır.  Ameliyat  bölgesi  ve  çevresi  iyice 
antiseptik solüsyon olan povııodeks scrup(%7.5povidone iyot) ile temizlenip steril bir 

 
58 
örtü  ile  kurulandıktan  sonra,  saha  baticon  (100ml  de  %10  serbest  iyot,  10  gr 
polyvidon iodin) ile ayak parmak ucundan göğüs bölgesinde meme başı altına kadar 
geniş  bir  alan  boyanır.  Opere  edilecek  taraf  serbest  kalacak  şekilde  steril  örtüler  ile 
örtme  işlemi  tamamlanır.  Ameliyat  edilecek  alan  steril  dreyp  ile  kaplanır,  insizyona 
spina  iliaka  anterior  süperiorun  2,5  cm  distal,  posterior  ve  lateralinden  başlanır. 
Trokanter majörün lateral yüzüne ve oradan distale doğru yaklaşık 10-15 cm lik düz 
insizyonla  girilir.  Cilt,  ciltaltı  dokusu  geçilerek  fasia  lataya  ulaşılır,  fasia  lata  cilt 
insizyonuna  paralel  olarak  kesilir,  m.tensor  fasia  lata  ile  m.gluteus  medius  ve 
minumus  arasındaki  klivajdan  girilerek  kapsül  ön  yüzüne  ulaşılır.
34,67
  Kapsül, 
longitudinal  olarak  asetabuluma  kadar  kesilip  femur  başı  ve  kalça  eklemi  ortaya 
konulur.  Primer  koksartroz  olgularında  kapsül  korunup  artroplasti  sonrası  tamiri 
yapılır.  Sekonder  olgularda  kapsül  olabildiğince  rezeke  edilip  osteofitik  çıkıntılar 
eksize  edilir.  Kalça  disloke  edilip  preoperatif  planlamaya  göre  femur  boynu 
osteotomize  edilir.  leri  derecede  ankiloze  olmuş  ya  da  protrüze  olmuş  kalçalarda 
herhangi  bir  kırık  riskine  karşı  femur  boynu  motorlu  testere  ile  kesildikten  sonra 
femur  başı  blok  halinde  ya  da  parçalanarak  çıkarılır.  Femur  boynunun  kesilmesi 
sırasında  ameliyat  öncesi  klinik  ve  radyografik  değerlendirmelerde  herhangi  bir 
kısalık  farkı  veya  patolojik  görüntü  yoksa  medial  kalkar  desteği  sağlam  bırakacak 
ş
ekilde, intertrokanterik hattın yaklaşık 1 cm üzerinden kesi yapmaya özen gösterilir. 
Daha  sonra  asetabulum  içi  yumuşak  dokular  ve  çevre  osteofitler  iyice 
temizlendikten  sonra  çevresindeki  yumuşak  doku  ekarte  edilerek  asetabulum 
tamamen  ortaya  konur.  Kalça  eksternal  rotasyon  ve  tam  fleksiyona  getirilerek 
asetabulumun  daha  iyi  görünmesi  sağlanır.  Ligamentum  teres  rezeke  edilir. 
Preoperatif  planlama  da  gerekli  görülüyorsa  femur  başı  greft  olarak  kullanılıp, 
asetabulumun konkavitesine uygun biçimde hazırlanarak pullu spongioz veya malleol 
vidaları ile yetmezlik düşünülen bölgeye fikse edilir. Daha sonra 15˚ anteversiyonda 
ve  45˚  inklinasyon  açısı  ile  asetabulum  reamerize  edilmeye  başlanır.  Yeterli  şekilde 
tüm kadranlarda peteşiel kanama görülene kadar uygun şekilde reamerize edilir. Daha 
sonra sementli protez için iskiona, pubise ve iliuma doğru karşı korteksi geçmeyecek 
ş
ekilde  yaklaşık  10  mm  çapında  delik  açılır.  Amaç  sementin  buralara  da  girerek 
stabilizasyonunu  daha  iyi  sağlamasıdır.  Asetabulumda  bu  işlemler  tamamlandıktan 
sonra,  yıkanıp  temizlenerek  asetabular  komponentin  adaptasyonu  için  asetabulum 

 
59 
hazır  hale  getirilir.  En  son  yapılan  reamerizasyon  numarasından  2  mm  küçük  çaplı 
asetabular kap katı sement yardımı ile 15˚ anteversiyonda ve 45˚ inklinasyonda adepte 
edilip  sementin  donması  beklenir,  sement  fazlalıkları  küret  yardımı  ile  temizlenir. 
Sementsiz  uygulamalarda  ise  peteşiel  kanamalar  tüm  kadranlarda  görüldükten  sonra 
son reamerize  edilen  çapın aynı boyutunda  asetabular kap press-fit olarak  reamerize 
edilen  anteversiyon ve inklinasyon açısı ile adapte edilip 2 adet vida Wasilevski’nin 
tariflediği  kadran  sisteminin  posterosuperioruna  gönderilip  stabilizasyon  sağlanır. 
Takiben asetabular liner yerleştirilip geçici olarak tampon konup femura geçilir.  
Alt  ekstremiteye  uygun  pozisyon  verildikten  sonra  femoral  kanal  girişi  box 
osteotom ile açılır. Trokanter majorün altına ve trokanter minörün distaline ekartörler 
konarak  medüller  kanal  reamerize  edilip  takiben  uygun  boya  kadar  en  küçükten 
başlayarak 15˚ anteversiyonda raspalanır. En son kaçlık raspa ile raspalanmışsa aynı 
boyda  test  protezi  adepte  edilip  modüler  boyun  ve  standart  prova  baş  yerleştirilip 
asetabulumdaki  tampon  alındıktan  sonra  kalça  redükte  edilerek  test  edilir.  Kalça 
eklem  hareketleri  yeterli  ve  stabil  ise  femur  medüller  kanal  bol  serum  fizyolojik  ile 
yıkanır  ve  sementli  koyulacaksa  sementli  setin  çapına  uygun  femoral  stem,  medülla 
temizlenip  distale  tıkaç  konarak  1  adet  aspiratif  dren  konup  sıvı  sement  karıştırılıp 
hazırlanarak  sement  tabancası  ile  impakte  ederken  daha  önce  koyduğumuz  aspiratif 
dren yavaşca çekilir. 15˚ anteversiyonda ve santralize olarak protez çakılır ve donması 
beklenir. Bu arada sement artıkları temizlenir. Donduktan sonra kalça redükte edilir. 
Sementsiz sistemde ise sementsiz sistemin raspaları ile raspalanıp sementsiz femoral 
stem adapte edilerek kalça redükde edilir. Hareketlerinin kontrolünü takiben kanama 
kontrolü  yapılarak  1  adet  aspiratif  dren  konup  katlar  anatomisine  uygun  olarak 
kapatılır. Kapatma işlemini takiben, ekstremite elastik bandaj ile sarılıp, dislokasyon 
riskini azaltmak için üç köşeli ara yastığı bacak arasına yerleştirilir. 
Hastalardan  greft  uygulamadıklarımız,  postoperatif  24  saat  sonra  tolere 
edebildiğince  yatağında  oturtulur,  dreni  çekildikten  sonra  walker  ile  yürütülmeye 
başlanır.  Greft  ve  ring  uyguladığımız  hastalarda  ise  postoperatif  24  saat  sonra, 
izometrik quadriseps egzersizlerine başlanır, 48 saat sonra ise hastanın durumuna göre 
ameliyat  edilen  kalçanın  üzerine  basmadan  koltuk  değneği  ile  yürümesine  izin 
veriyoruz. Greft uyguladığımıza ortalama 12 hafta, ring uyguladığımıza da ortalama 6 
hafta sonra ameliyat ettiğimiz kalçasına tedrici olarak yük vermeye başlanır. 

 
60