Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence
Yüklə 320,6 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Key Words
- Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Doğal Seyri
- Kronik Hepatit B
- Şekil 2.
- Kronik HBV İnfeksiyonu İnaktif HBV İnfeksiyonu Kronik Hepatit
- İmmün Klirens Dönemi (İmmün Aktif Dönem)
- İnaktif Hepatit B Virusu Taşıyıcılığı Dönemi
- Kronik Hepatit B’nin Ülke Ekonomisine Maliyeti
|
Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: Sıla Akhan, Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye Tel./Phone: +90 262 303 75 63 Faks/Fax: +90 262 359 12 12 E-posta/E-mail: silaakhan@gmail.com
DOI: 10.5152/kd.2014.26 Özet Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit Çalışma Grubu, dünyada 400 milyonun üzerinde kişide bulunan kronik hepatit B virusu (HBV) infeksiyonunun yönetimi- ne ilişkin bir uzlaşı raporu hazırlamak üzere bir toplantı düzenle- miştir. Raporda konuyla ilgili literatür ve uluslararası kılavuzlar, hepatit B virusu (HBV) infeksiyonunun epidemiyolojisi ve doğal seyri, kronik hepatit B (KHB)’nin ülke ekonomisine maliyeti, akut hepatit B (AHB) ve KHB’de tanı, AHB’nin KHB akut alevlenme- sinden ayırt edilmesi, KHB tedavisi, HBeAg-pozitif ve negatif hastalarda tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve uzun dönem sonuçları, nükleoz(t)id analoglarına karşı viral direnç ve direncin izlemi ve hepatit B’den korunma gibi bölümler halinde gözden geçirilmiş ve üzerinde uzlaşılan öneriler her bölümün sonunda sunulmuştur. Bu önerilerden seçilmiş birkaçı aşağıda sıralan- mıştır: [1] İlk basamak tedavisi olarak entekavir ya da tenofovir gibi dirence karşı genetik bariyeri yüksek çok güçlü ilaçların se- çilmesi, uzun süreli tedavi hedeflerine ulaşmak için en uygun Abstract Study Group for Viral Hepatitis of the Turkish Society of Clini- cal Microbiology and Infectious Diseases convened a meeting to develop a consensus report on management of chronic hepatitis B virus (HBV) infection, a global public health problem, affecting more than 400 million people worldwide. Relevant literature and international guidelines were reviewed, and recommendations agreed are presented at the end of each section such as epide- miology and natural history of HBV infection, economic burden of chronic hepatitis B (CHB), diagnosis of acute hepatitis B (AHB) and CHB, differentiation of AHB from acute exacerbation of CHB, treatment of CHB, evaluation of response to treatment and long- term outcomes in HBeAg-positive and negative patients, antivi- ral resistance and its follow-up, and prevention of HBV infection. Examples of some selected recommendations are as follows: [1] The selection of a highly potent drug such as entecavir or tenofo- vir with a high genetic barrier to resistance as a first line therapy provides the best approach of achieving the goals of long-term Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Yönetimi: Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit Çalışma Grubu Uzlaşı Raporu
Sıla Akhan 1 , Aynur Aynıoğlu 2 , Atahan Çağatay 3 , İbak Gönen 4 , Özgür Günal 5 , Teoman Kaynar 6 , Ziya Kuruüzüm 7 , Murat Sayan 8 , Berivan Tunca 9 , Necla Tülek 10 , Hüseyin Üçkardeş 11 , Ayşe Yavuz 12 ,
13 , Neziha Yılmaz 14 , Esma Yüksel 15 1 Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye 2 Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Zonguldak, Türkiye 3 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 4 Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye 5 Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Samsun, Türkiye 6 Gazi Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Samsun, Türkiye 7 Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 8 Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye 9 Kızıltepe Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Mardin, Türkiye 10 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye 11 Bilecik Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Bilecik, Türkiye 12 Sarıyer İsmail Akgün Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 13 Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye 14 Bozok Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Yozgat, Türkiye 15 İzmir Karşıyaka Devlet Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir, Türkiye Uzlaşı Raporu / Consensus Report 2
Epidemiyoloji Dünyada yaklaşık 2 milyar kişinin hepatit B virusu (HBV) ile karşılaşmış olduğu, yaklaşık 400 milyon kişinin ise kronik hepatit B (KHB) olduğu bilinmektedir. Her yıl 500 000-700 000 kişinin HBV infeksiyonu ve/veya ilgili komplikasyonlar nede- niyle yaşamını yitirdiği tahmin edilmektedir (1-4). İnaktif HBV taşıyıcılığının prevalansı bölgeden bölgeye değişmektedir (5, 6): [1] Düşük prevalans: hepatit B yüzey an- tijeni (HBsAg) <%2 (ABD, Kanada, Batı Avrupa, Avustralya ve Yeni Zelanda); [2] Orta prevalans: HBsAg %2-7 (Akdeniz ül- keleri, Japonya, Orta Asya ülkeleri, Ortadoğu ve Latin Ameri- ka); [3] yüksek prevalans: HBsAg ≥%8 (Güneydoğu Asya, Çin, Sahraaltı Afrika). Ülkemizde değişik örneklemler sonucunda HBsAg sık- lığı %0.8- 5.7 arasında bulunmuştur (8-26). Ege ve Marma- ra Bölgesi’nde %3.4, İç Anadolu, Akdeniz ve Karadeniz Bölgesi’nde %4.8, Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde %6.2 oranında pozitiflik bildirilmiştir (27,28,29). Türk Kızılayı Kan Merkezlerinde kan bağışçılarından elde edilen verilere göre HBsAg pozitifliği, 1985’te %6.7, 1988’de %5.3, 1992’de %4.7 olmak üzere ortalama %5.1 iken; 2012’de %0.6 olarak saptanmıştır (8,28). Bu göreceli düşüklüğe, 1997 yılından beri inaktif HBV taşıyıcısı olabilecek kişilerden kan alınmamaya başlanmasının katkısı olabilir. Ülkemizde HBsAg pozitifliği bölgesel açıdan değerlendirildiğinde, Güneydoğu Anadolu ve Doğu Anadolu Bölgelerinde diğer bölgelere göre daha yüksek bulunmaktadır (8,29). İnaktif HBV taşıyıcılığının seyri infeksiyonun alındığı yaşa bağlı olarak değişmektedir. HBV’nin alındığı döneme göre akut hepatit B (AHB)’den KHB’ye ilerleme olasılığı, perina- tal dönemde yaklaşık %90, 1-5 yaş arasında %20-50, erişkin yaşta ise %5 olarak bildirilmiştir (30-32). 2000 yılında HBV’ye bağlı morbidite hızı 100 000’de 6.0, mortalite hızı 1 000 000’da 0.2 iken; 2011’de morbidite hızı 100 000’de 3.7, mortalite hızı ise 1 000 000’da 0.08’dir (8,29). HBV’nin genotipleri, son tanımlanan iki genotiple birlik- te 10’a (A’dan J’ye) ulaşmıştır. Genotip A, Sahraaltı Afrika, Kuzey Avrupa ve Batı Avrupa; genotip B, Tayvan ve Vietnam; genotip C, Çin, Japonya ve Kore; genotip D, Hindistan, Avru- pa, Afrika ve Akdeniz ülkeleri; genotip E, Batı Afrika; genotip F, Orta ve Güney Amerika; genotip G, Fransa, Almanya ve Ame- rika Birleşik Devletleri (ABD); genotip H, Orta Amerika; geno- tip I, Vietnam ve Laos; genotip J, Japonya’da saptanmaktadır (32-35). Ülkemizde karşılaşılan genotiplerin tamamına yakını, genotip D’dir (36-38). Bulaşma yolu parenteral, vertikal ve horizontal olmakla beraber sıklığı ülkeden ülkeye değişmektedir. Risk grupları, sık kan nakli yapılanlar, hemodiyaliz hastaları, sağlık perso- neli, uyuşturucu bağımlıları, dövme yaptıranlar, kulak deldi- renler, inaktif HBV taşıyıcı annelerin çocukları, seks işçileri, zihinsel engelliler, bakımevinde yaşayanlar, ailesinde inaktif HBV taşıyıcısı olanlar ve mahkumlardır (39). Son dönemler- de AHB görülme sıklığı giderek azalmıştır. ABD’de 1990’dan 2006 yılına kadar AHB insidansında %81 oranında azalma saptanmıştır. Bu azalma özellikle çocuk ve genç erişkinlerde kendini göstermektedir (32). HBV infeksiyonuna bağlı ölüm- ler de daha çok orta yaşlı kişilerde ortaya çıkmaktadır (40). Aşılama programları, öncelikli olarak yüksek risk grubun- daki kişilerin aşılanmasına yöneliktir. HBV aşısının uygulama sıklığı giderek artmaktadır. Ülkemizde 1998’de yenidoğan aşı takvimine giren HBV aşılama hızları 2002’de %77, 2009’da %94, 2010 ve 2011’de %96, son olarak da 2012’de %97 düze- yine çıkmıştır (41,42). Bu aşılama hızları 2012 yılında Doğu ve Batı Karadeniz ve Orta Anadolu Bölgelerinde %100, Güney- doğu Anadolu Bölgesi’nde %93 olarak bildirilmiştir (8). HBV infeksiyonunun prevalansı yaşla artmaktadır. ABD’de yapılan bir çalışmaya göre, 6-11 yaş arasında %0.6 iken, 60 yaşın üzerinde bu hız %7.3’e yükselmiştir. Buna karşılık, aşı- nın indüklediği immünite 6-11 yaş arası çocuklarda belirgin olarak yüksek saptamıştır. HBV infeksiyonu prevalansı 6-19 yaş arasında %1.9’dan %0.6’ya kadar düşmüşken 50 yaşın üzerinde değişmemiştir. KHB prevalansı ABD dışında doğ- muş insanlar arasında %1.7’den %0.8’e kadar düşmüştür. Prevalanstaki bu belirgin düşüşe karşın ABD doğumlulara göre yine de 15 kat yüksektir. En belirgin düşme %12.8’den %2’ye düşüşle, 6-19 yaş arası ABD dışında doğmuş çocuklar arasında saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, ABD’de aşı programının HBV infeksiyonu prevalansını, özellikle de yük- sek riskli kişiler arasında düşürdüğünü göstermiştir (43). AHB'nin insidansında azalma olmakla birlikte, son 10 yıl- da HBV infeksiyonuna bağlı hastaneye yatışların, kanser ol- gularının ve ölümlerin sıklığının ikiye katlandığı bildirilmiştir (44). Bu durum, 1991 yılında başlatılmış olan üniversal aşı programının uygulamasının gecikmesine, tanısal yöntemle- rin gelişmiş olmasına, endemik bölgelerden düşük sosyoe- konomik koşulları düşük kitlelerin göç etmesine ve infeksi- yonun daha iyi ortaya konmasına bağlanmıştır. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı verilerine yansıyan bildirimlere göre özellikle AHB'de belirgin azalma söz konusudur. Bu azalma- ya karşın AHB bildirimi, en fazla genç erişkin yaş grubunda gözlenmiştir. Bu bulgunun en önemli nedeninin cinsel yolla bulaşma olduğu düşünülmektedir (8,41,42). HBV’nin endemik olduğu ülkelerde doğan insanlar ara- sında KHB prevalansının doğdukları ülkelerdekine benzer olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (7,32). Benzer hızlar Kanada, Avustralya ve çoğu Avrupa ülkesinde saptanmıştır. ABD’de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından HBsAg prevalansı %2’nin üzerinde olan ülkeler- de doğan bireylere HBV açısından rutin test yapılması öne- rilmektedir. Bu bölgelere örnek olarak Afrika, Çin, Kore, En- yaklaşımdır. [2] Dirence karşı genetik bariyeri düşük olan lamivudin ya da telbivudin gibi ilaçlar ilk seçenekler arasında olmamalıdır. [3] Pegile interferon a, seçilmiş hasta gruplarında kullanılmalıdır. [4] HBV ilaç direnci mutasyon analizinin, klinik tedavi yönetiminin bir parçası olması gerekir.
treatment. [2] Antiviral drugs with a low genetic barrier to resistance such as lamivudine or telbivudine should not be among the first choices. [3] Pegylated interferon a should be used in selected patient groups. [4] Analysis of HBV drug resistance gene mutation should be a part of managing clinical treatment. Klimik Dergisi 2014; 27(Suppl. 1): 2-18. Key Words: Chronic hepatitis B, antiviral agents, drug resistance. Akhan S et al. Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Yönetimi 3 donezya, Filipinler, İsrail dışındaki Ortadoğu ülkeleri, Güney ve Batı Pasifik Adaları, Amazon Nehri havzasının iç bölgeleri sayılabilir. Diğer indikasyonlar, HBV aşısını bebekliğinde ol- mayıp ebeveyni yüksek endemik (HBsAg prevalansı ≥%8) ülkelerde doğmuş olanlar, damar içi madde bağımlıları, er- keklerle seks yapan erkekler, immünosüpresif tedavi görenler (kanser, organ transplantasyonu, romatolojik ve gastrointes- tinal hastalıklar nedeniyle), nedeni bilinmeyen alanin/aspar- tat aminotransferaz (ALT/AST) yüksekliği olanlar, donörler (kan, plazma, semen, doku veya organ), hemodiyaliz has- taları, tüm gebeler, HBsAg-pozitif anneden doğan bebekler, HBsAg-pozitif olduğu bilinen kişilerle aynı evde yaşayanlar, onlarla injektör paylaşanlar ya da cinsel temasta bulunanlar ve profilaksi gerektirebilecek (iğne batması, cinsel saldırıya uğrama gibi) bir temas sonucu kan ya da vücut sıvılarına ma- ruz kalanlar ve HIV-pozitif kişiler sayılabilir (45). HBV aşısı uygulanması için gösterilen bütün çabalara, birçok ülkede aşının tüm yenidoğanlara doğar doğmaz uygu- lanmasına ve bulaşmanın önlenmesi için toplumun aydınla- tılmasına yönelik çalışmalara karşın yeni olgularla karşılaşıl- maktadır. Bu nedenle konuya disiplinli bir yaklaşım sergilen- mesi son derece önemlidir. Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Doğal Seyri HBV infeksiyonunun doğal seyri oldukça değişken olup, klinik olarak iyi ortaya konmakla birlikte, hastalığın patoge- nezindeki mekanizmalar çok iyi anlaşılamamıştır. AHB geçi- ren hastaların bir kısmında tam iyileşme görülürken, bir grup hastada ise hastalık kronikleşmekte ve farklı klinik dönemler halinde seyredebilmektedir (Şekil 1). Vücudun immün siste- minin gelişimi, immün yanıtın şiddeti ve virusa ait özellikler doğal seyrin en belirleyici faktörleridir (46,47).
AHB, HBV ile olan karşılaşmayı takiben altı haftayla altı ay arasında değişen bir inkübasyon periyodundan sonra geli- şen, asemptomatik infeksiyondan karaciğer yetmezliğine ka- dar değişebilen farklı klinik tablolarla ortaya çıkmaktadır (47). İnkübasyon döneminde hepatosit içine girerek çoğalmaya başlayan HBV kendisine ait birtakım antijenik yapıları da üret- mekte ve zamanla çok daha fazla miktarda hepatositi infekte etmektedir. HBV sitopatik bir virus olmayıp, karaciğer hasa- rını oluşturduğu immün yanıt aracılığıyla yapmaktadır (48). Sağlıklı bireylerde AHB’de hepatosite giren virusun immün sisteme tanıtımıyla başlayan ilk immün yanıt ‘‘doğal immün yanıt’’ olup hepatosit hasarına neden olmaz (49). İnkübasyo- nun ilerleyen döneminde ise karaciğer hasarından sorumlu olan ‘‘kazanılmış immün yanıt’’ başlar. HBV infeksiyonunun seyrinin asıl belirleyicisi sitotoksik T lenfositi (CTL) yanıtıdır (50,51). CTL’lerin aktivite göstergesi de serum ALT düzeyidir. Akut infeksiyonda yüksek ALT düzeyi iyi yanıt göstergesidir (52). AHB’de vücudun verdiği immün yanıt iyi ve yeterliy- se hastalık iyileşirken, yetersiz yanıtta kronikleşme görülür. Şiddetli ve kontrolsüz immün yanıtta infeksiyon karaciğer yetmezliğine kadar ilerleyebilir (46). AHB’de iyileşme süresi altı aydan kısa olup, HBsAg’nin negatifleşmesi ve bunu taki- ben anti-HBs’nin pozitifleşmesiyle sonuçlanır. İnfeksiyondan sonraki altı ay içinde anti-HBs gelişmezse olgu kronikleşmiş kabul edilir (46,47). İnfeksiyondan sonra iyileşen ve anti-HBs- pozitif hale gelen bazı olgularda virusun tam olarak eradike edilemeyebileceği, immün sistem tarafından baskılanmış halde kalabileceği de gösterilmiştir (53).
KHB birbirini izleyen dört farklı dönem içerisinde gelişir (Şekil 2).
sıklıkla infeksiyonu doğumda ya da erken çocukluk çağın- da alan olgularda görülür. Ancak nadiren geç çocukluk ve erişkinlik çağında da görülebilir (54). Bu dönemde immün sistem gelişimini tamamlayamadığından HBV ile infekte he- patositlere karşı yeterli immün yanıt verilemez ve virus ço- ğalmasını sürdürür. Bu dönemdeki hastalarda virusun rep- likasyonu sürdüğünden, HBeAg pozitif; HBV DNA düzeyi de yüksektir. Özellikle infeksiyonu bebeklikte edinen hastalarda görülen bu immün yanıt azlığı çeşitli mekanizmalara bağ- lanmıştır. Bunlardan biri de HBeAg’nin, “anti-core” immün yanıtına tampon oluşturup, tuzak görevi yapmasıdır. Ancak yetersiz immün yanıt nedeniyle hepatosit hasarı olmadığın- dan karaciğerde nekroinflamasyon gelişmez ve bu nedenle transaminaz değerleri normal düzeydedir (55). Hastalar bu dönemde asemptomatiktir ve genellikle bir rastlantı sonu- cu fark edilir. Bulaştırıcılığın yüksek olduğu bu dönem, in- 4
Şekil 2. Kronik hepatit B virusu infeksiyonunun doğal seyri (Kaynak 47’den uyarlanmıştır). HBeAg HBV DNA ALT 0 20 40 60 Anti-HBe İmmün toleran dönem
İmmün aktif dönem (HBeAg-pozitif kronik hepatit B) İnaktif
HBV taşıyıcılığı dönemi
Reaktivasyon dönemi (HBeAg-negatif kronik hepatit B)
uyarlanmıştır). İyileşme Kompanse Siroz Dekompanse Siroz Erişkinde Akut HBV İnfeksiyonu Kronik HBV İnfeksiyonu İnaktif HBV İnfeksiyonu ? Kronik Hepatit Yenidoğanda Akut HBV İnfeksiyonu %5 %95
%70 %30
%10 %6 / yıl
%1-3 / yıl %7-8 / yıl %3-5 / yıl HBsAg Kaybı HSK
%5 %95 Ölüm / Transplantasyon feksiyonun daha erken alındığı olgularda nispeten uzundur ve 10-40 yıl sürebilir; HBeAg serokonversiyonu da daha geç gerçekleşir. İnfeksiyonun çocukluk çağında alındığı olgular- da bu dönem daha kısadır ve 15-20 yıl sürer; serokonversi- yon sıklıkla puberte çağında gerçekleşir. Erişkin yaşta edini- len infeksiyonda ise bu dönem genellikle yoktur ya da 1-4 ay kadar kısa sürer (46). Bu dönem genel olarak iyi seyirli olduğundan tedavi önerilmez (56). İmmün Klirens Dönemi (İmmün Aktif Dönem): İmmün sistemin aktivite göstermeye başladığı bu dönemde HBV an- tijenlerine karşı gelişen immün yanıta bağlı olarak hepatose- lüler hasar oluşmaya başlar (57). Bu dönemdeki hastalarda HBeAg pozitifliği sürerken, serum HBV DNA ve ALT düzeyleri dalgalı bir seyir gösterir. Karaciğerde aktif inflamasyon ve kronik hepatit bulgularının olduğu bu dönem HBeAg-pozitif KHB olarak da ifade edilebilir (46,47). Hastalar bu dönemde sıklıkla asemptomatiktir. Ancak bazı olgularda akut hepatite benzeyen ve karaciğer yetmezliğiyle sonuçlanabilen alevlen- me atakları görülebilir (58). Alevlenme atağında HBeAg se- rokonversiyonu olmayabilir; ancak her alevlenme karaciğer hasarının ilerlemesine neden olur. Bu nedenle alevlenmele- rin sıklığı ve bu dönemin uzun sürmesi, karaciğer sirozu ve hepatoselüler karsinom (HSK) görülme riskini artırmaktadır (59,60).
İnaktif Hepatit B Virusu Taşıyıcılığı Dönemi: İmmün yanıt döneminin sona ermesiyle başlayan bu immün temizlenme döneminde, transaminaz değerleri normal düzeyde, virus replikasyonu düşük hızda ve karaciğerde nekroinflamatuar aktivite hafif düzeydedir. Olgular HBeAg-negatif ve anti-HBe- pozitiftir; HBV DNA düzeyi çok düşüktür (61). Hastaların çoğu uzun yıllar bu dönemde kalır. Bu döneme erken giren hasta- larda seyir genellikle iyidir. Ancak, bu dönemdeki hastalarda karaciğerde minimal fibroz ve hafif şiddette bir hepatit tablo- su olmakla birlikte, özellikle 40 yaşın üzerindeki bazı olgular- da ciddi karaciğer hasarı da olabilmektedir (62,63).
HBe-pozitif olgularda viral replikasyonun tetiklenmesiyle başlar. Karaciğerde süren nekroinflamasyona bağlı olarak ALT düzeyi ve HBV DNA düzeyi yüksektir (64). Bu dönemdeki hastalarda HBV genomunda prekor ve kor promotor bölge- sinde mutasyon olduğundan HBeAg üretilemez veya mini- mal olarak üretilir; ancak viral replikasyon sürer (65,66).
Spontan HBsAg kaybının söz konusu olduğu dönemdir. Batı toplumlarında yıllık HBsAg kaybı, Doğu ve Asya toplum- larına göre daha yüksek sıklıkta bildirilmektedir. Bu farklılığın, infeksiyonun Doğu toplumlarında daha erken yaşta başlama- sından ve genotipik farklılıktan kaynaklandığı düşünülmek- tedir (67,68). Bu dönem genellikle iyi seyirli olmakla birlikte özellikle ilk 10 yıl süresince HBsAg kaybı olan olgulardaki HBV DNA pozitifliği düşük düzeyde sürebilir (69). HBV infeksiyonunun doğal seyrindeki olumlu faktörler Tablo 1'de gösterilmiştir (70-74).
1. İmmün toleran dönemdeki hastalara tedavi önerilmez; bu dönemdeki hastalar izlemeye alınmalıdır. 2. HBsAg-pozitif olgularda, immünosüpresif tedavi sırasın- da, HIV ve HCV koinfeksiyonunda hastalığın aktive olabi- leceği unutulmamalıdır. 3. HBV infeksiyonunun doğal seyrinin ve patogenezindeki mekanizmaların iyi bilinmesi tedavi ve izlem kararının ve- rilmesinde son derece önemlidir.
Türkiye’de HBV ile infekte hasta sayısının 3-3.3 milyon arasında olduğu tahmin edilmektedir (75,76). Bunlardan 107 600 hastada karaciğer sirozu gelişmekte ve her yıl 315 ka- raciğer transplantasyonu yapılmaktadır. Nakil sonrası izlem altındaki hasta sayısı ise yaklaşık 4250’dir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre KHB’ye bağlı HSK’nın yıllık insidansı yaklaşık olarak 100 000’de 1’dir (77-80). HBV infeksiyonunun ülke ekonomisine maliyeti doğrudan tedavi maliyetlerinin yanı sıra işgücü kaybı, erken ölüm gibi nedenlerin yarattığı maliyetlerle belirlenir. Hastalığın evresi de maliyet üzerinde etkilidir. Türkiye’de bir maliyet uyarlaması yapıldığında KHB’nin antivirallerle tedavisi için yaklaşık olarak 120 milyon TL ve hastalığın komplikasyonlarının tedavisi için 930 milyon TL harcanmakta olup yıllık toplam maliyet 1 milyar 50 milyon TL’dir. KHB ile ilişkili komplikasyonların tedavi maliyeti (%89), kullanılan antivirallerin tedavi maliyetinden (%11) anlamlı oranda fazladır (81,82). Türkiye’deki toplam ilaç harcamaları içinde KHB tedavi- sinde kullanılan ilaçların oranı %0.7’dir (11). Buna rağmen te- davideki kısıtlamalar ve tanısal sorunlar nedeniyle KHB has- talarının yalnızca %13.5-15’i tedavi şansı elde edebilmektedir (75).
Intercontinental Market Services (IMS Health) 2013 veri- lerine göre toplam 50 000 hasta KHB tedavisi almakta olup, toplam yıllık maliyet yaklaşık 100 milyon TL’dir. KHB nedeniy- le lamivudin (LAM) veya telbivudin (LdT) gibi birinci basamak tedavi alan 20 000 hastanın yıllık tedavi maliyeti 14 milyon TL; entekavir (ETV) veya tenofovir (TDF) gibi ikinci basamak tedavi alan 30 000 hastanın yıllık tedavi maliyeti ise 85 milyon TL’dir (83). Yüklə 320,6 Kb. Dostları ilə paylaş:
|