Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence

Akhan S et al. Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Yönetimi          5

Tablo 1. Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Doğal Seyrindeki 

Olumlu Faktörler (70-74)

HBV infeksiyonunun  ileri yaşta edinilmesi

İmmün klirens döneminin olmaması ya da kısa sürmesi

Virusun genotipi (genotip B diğerlerine göre daha iyi 

seyirli)

HBV DNA’nın düşük düzeyde seyretmesi

HBeAg serokonversiyonunun erken olması

Karaciğer histolojisinin iyi olması

Eşlik eden metabolik bir hastalığın (diyabet, obezite vb.) 

olmaması

HIV, HCV, HDV gibi bir koinfeksiyonun olmaması

Alkol ve tütün kullanımının olmaması

HIV: human immunodeficiency virus, HCV: hepatit C virusu, HDV: hepatit 

delta virusu.

Ülkelerin sağlık hizmetlerine ayırdığı kaynaklar sınırlıdır 

ve kaynakların daha verimli kullanılabilmesi için sadece mali-

yet değil maliyet-etkinlik analizlerinin yapılması zorunlu hale 

gelmiştir. Maliyet-etkinlik analizleri pek çok faktörün etkisiyle 

büyük değişiklikler gösteren analizlerdir ve geçerli sonuçlar 

elde edebilmek için sürekli güncellenmeleri gerekir. KHB gibi 

tedavisi ve izlemi 10-30 yıl süren, farklı tedavi seçenekleri ve 

HSK, siroz, ölüm veya iyileşme gibi farklı sonlanım noktaları 

olan hastalıklarda prospektif çalışma yapılamaz. Bunun yeri-

ne sadece hastaların bazal verileri ve literatür verileri kullanı-

larak en olumlu ve en olumsuz olasılıkların değerlendirildiği 

ve sonuçta en az ve en çok maliyet-etkin yöntemlerin analiz 

edilebildiği matematiksel projeksiyon teknikleri kullanılmalı-

dır. Kalitesi sağlanmış yaşam yılı ("quality adjusted life years", 

QALY) bu yöntemlerden biridir (84). QALY, hastanın yaşadığı 

süreyle (tam sağlıklı bireyin yaşam kalite puanı 1 ve ölüm 

0 kabul edilir) içinde bulunduğu hastalık evresinin sağkalım 

oranı (anket sonuçlarından elde edilen sağkalım) çarpılarak 

elde edilir. Kademeli maliyet-etkinlik oranı ("incremental cost 

effectivity ratio", ICER) ise doğal seyir maliyetinin tedavi ma-

liyetinden çıkarılması ve doğal seyirle elde edilen QALY'nin, 

tedaviyle elde edilenden çıkarılması ve ilk sonucun ikinciye 

bölünmesiyle bulunur (85).

Bu analiz yöntemleriyle KHB’de en maliyet-etkin tedavi 

seçeneği araştırılmıştır (78). Çalışmada 1354 hasta HBeAg-

pozitif/negatif ve sirotik/sirotik olmayan olarak dört gruba 

ayrılmıştır. Sağlık Bakanlığı’nın, Sağlık Uygulama Tebliği 

(SUT)’ndeki yol haritasına göre 20 yıllık projeksiyon yapıla-

rak LAM, adefovir (ADV), TDF, ETV, pegile interferon (PegIFN) 

veya gerekli hastalarda kurtarma tedavilerinin olası sonuçları 

ve maliyetleriyle komplikasyon oranları ve tedavilerinin ma-

liyetleri dikkate alınmıştır. Sonuçta en yüksek QALY değeri-

nin TDF veya ETV tedavileriyle elde edildiği (16.8 yıl) bulun-

muştur. En maliyet-etkin yöntemin TDF monoterapisi olduğu 

(ICER=15 573 TL) saptanmıştır. Ayrıca TDF ve ETV tedavile-

rinin maliyetinin Türkiye’de kişi başına düşen milli gelirin 

(2013 yılında US $18 000) altında kaldığı ve maliyet-etkinlik 

açısından uygun olduğu sonucuna varılmıştır.

Sonuç olarak maliyet-etkinlik analizlerinde henüz arzu 

edilen kaliteye ulaşılamamış olmakla birlikte KHB’nin antivi-

rallerle tedavisi maliyet-etkindir.

Akut Hepatit B ve Kronik Hepatit B Tanısı

Biyokimyasal testler olarak  ALT, AST, alkalen fosfataz 

(ALP),  γ-glutamil transpeptidaz (GGT), bilirübin, albümin, 

protrombin zamanı (PT) kullanılmaktadır. AST ve ALT’nin 

normal serum düzeyleri 30-40 İÜ/lt’den azdır. ALT esasen ka-

raciğer hücrelerinde ve sitosolde bulunur. Karaciğer hücre 

hasarında doğal olarak seruma salınır ve düzeyleri artar. AST, 

ALT’den farklı olarak sadece karaciğerde değil kalp, iskelet 

kası, böbrek, beyin, pankreas, dalak, akciğer gibi organlar-

da da bulunur. ALT, AST’ye göre karaciğer hastalığının daha 

özgül bir göstergesidir. Serum ALT düzeyinin artması karaci-

ğerdeki nekroinflamatuar aktivitenin bir göstergesidir; ancak 

ALT düzeylerinin normal olması nekroinflamasyon veya fib-

rozun olmadığı anlamına da gelmez (86).

ALP, karaciğerde safra kanaliküllerinin villuslarında bu-

lunur. Karaciğer hasarında, safra yolu tıkanıklıklarında ve 

kemik hastalıklarında serum düzeyleri yükselir. Karaciğerde, 

safra kanallarında, böbrek, kalp, beyin ve seminal vezikül-

lerde bulunan GGT, bu organ ve dokuları etkileyen hastalık-

larda artabilir. ALP ve GGT’nin birlikte artışı hastalığın kara-

ciğer kaynaklı olduğunu göstermesi bakımından önemlidir 

(86).

Serolojik testler, HBsAg, hepatit B kor antijeni (HBcAg), 

anti-HBc IgM ve anti-HBc IgG, anti-HBs, hepatit B zarf anti-

jeni (HBeAg) ve anti-HBe’dir.  HBsAg, HBV infeksiyonunun 

serolojik tanısının en önemli belirtecidir. Genellikle enzim 

immünoessey (ELISA) yöntemi kullanılarak saptanır. HBcAg, 

infekte hepatositlerde eksprese olan intraselüler bir antijen-

dir; serumda saptanamaz. Kor antikorları ise serumda sapta-

nabilir; anti-HBc IgM, AHB tanısında önemli bir göstergedir. 

Anti-HBs, HBV infeksiyonuna karşı bağışıklığın göstergesidir. 

HBeAg prekor proteini tarafından kodlanarak eksprese edilen 

ve genellikle replikasyonu ve infektiviteyi gösteren bir anti-

jendir (87,88).

Moleküler testler, HBV DNA ve genotip tayinidir. Serum 

HBV DNA kalitatif veya kantitatif olarak değişik yöntemlerle 

saptanabilir ve HBV replikasyonu bu testler sayesinde değer-

lendirilir. Bu amaçla en sık kullanılan yöntem gerçek zamanlı 

polimeraz zincir reaksiyonu (“real time”-PCR) tekniğidir. So-

nuçlar İÜ/ml olarak verilir (88). Genotip tayini rutin olarak ya-

pılmamakla birlikte, ülkemizde genotip D baskındır (87).

Histopatolojik değerlendirme için yapılan karaciğer iğne 

biyopsisi, KHB tanısının kesinleştirilmesinde, tedavi önce-

si nekroinflamatuar aktiviteyle fibrozun belirlenmesinde ve 

siroz tanısının doğrulanmasında gerekli bir yöntemdir. Aynı 

zamanda karaciğer hastalığının diğer nedenlerinin dışlan-

masında yararlıdır (89). Ülkemizde Sosyal Güvenlik Kurumu 

(SGK), KHB tedavi giderlerini karşılamak için, belli özel du-

rumlar dışında tedavi öncesi histopatolojik incelemeyi, dola-

yısıyla karaciğer biyopsisi yapılmasını öngörmektedir.

Akut Hepatit B Tanısı

Biyokimyasal Göstergeler: AHB’de AST ve ALT düzeyleri 

en az on kat yükselmektedir. Transaminaz düzeylerinde yük-

selme prodromal dönemde klinik bulguların ortaya çıkma-

sından 1-2 gün önce başlar; 3-10 gün içinde pik yapar. ALP 

ve GGT düzeyleri ise yaklaşık iki kat yükselir. AHB’de hepato-

selüler hasarın şiddetine ve kolestazın derecesine bağlı ola-

rak bilirübin düzeylerinde de belli derecelerde yükselmeler 

saptanır. PT uzaması karaciğer hasarına veya kolestaza bağlı 

olarak görülebilir. K vitaminine yanıt alınamayan PT uzama-

larında fülminan hepatite gidiş açısından dikkatli olunmalıdır 

(87,90).

Serolojik Göstergeler: AHB, HBsAg ve anti-HBc IgM po-

zitifliğiyle nitelenir (Tablo 2). HBsAg, HBV ile temastan 1-10 

hafta sonra preklinik fazda pozitifleşir. Klinik belirti ve bulgu-

lar HBsAg’nin pozitifleşmesinden yaklaşık 4-10 hafta sonra 

görülür. İyileşen olgularda 4-6 ay sonra serumda saptana-

maz. HBsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi infeksiyonun 

kronikleştiğini göstermektedir. HBeAg, HBsAg ile aynı dö-

nemde veya kısa bir süre sonra pozitifleşir; ancak HBsAg’den 

önce kaybolarak yerini anti-HBe’ye bırakır. AHB'de en önemli 

serolojik göstergelerden biri, klinik belirti ve bulgularla birlik-

te ortaya çıkan ve tipik bir infeksiyonda ilk antikor yanıtı olan 

6 

Klimik Dergisi 2014; 27(Özel Sayı 1): 2-18

anti-HBc IgM’dir. Bu antikor nadiren, HBsAg’nin kaybolup, 

anti-HBs’nin henüz oluşmadığı pencere döneminde AHB’nin 

tek serolojik göstergesi olabilir. Anti-HBc IgM pozitifliği, KHB 

akut alevlenmelerinde de görülebilir ve tanısal karışıklığa yol 

açabilir. Anti-HBc IgG, iyileşen olgularda anti-HBs ile; kronik-

leşen olgularda ise HBsAg ile birlikte bulunur (87,88,90).

Moleküler Göstergeler: HBV DNA, AHB tanısında rutin 

olarak kullanılmamakla birlikte viral replikasyonun en iyi 

göstergesidir. HBV DNA, HBsAg’nin oluşumundan 3 hafta 

önce serumda saptanabilir ve temas sonrası infeksiyon olu-

şumunun erken göstergelerinden birisi olarak kullanılabilir 

(87).

Kronik Hepatit B Tanısı

KHB tanısı, HBsAg’nin 6 aydan uzun süre pozitif kalması-

na dayanır. Bunun yanında HBV replikasyonunun değerlendi-

rilmesi amacıyla HBeAg ve HBV DNA düzeylerine bakılmalı-

dır (88) (Tablo 2).

İmmün toleran dönemde ALT ve AST düzeyleri normal 

sınırlarda, HBsAg ve HBeAg pozitif, anti-HBe negatif olarak 

saptanır. HBV DNA çok yüksek düzeylerde saptanmasına kar-

şın immün sistem aktivasyonu olmadığı için karaciğer histo-

patolojisinde hepatit bulguları yoktur (88).

İnaktif HBV taşıyıcılığı döneminde ALT ve AST düzeyleri 

sürekli normal sınırlardadır. HBsAg en az altı ay süreyle pozi-

tif, anti-HBe pozitif ve serum HBV DNA düzeyleri ise 2000 İÜ/

ml’nin altında saptanır. Karaciğer biyopsisinde hepatite özgü 

bulgular ya yoktur ya da minimaldir. Prognozu iyi olan ve 

antiviral tedaviye gerek olmayan bu grup hastanın anti-HBe-

pozitif KHB’den ayırt edilmesi önemlidir. Burada belirleyici 

olan HBV DNA düzeyidir. Bu nedenle ilk yıl üç ayda bir ALT ve 

HBV DNA düzeyleri izlenmelidir. Tanısı doğrulandıktan sonra 

hastalar daha uzun aralıklarla izlenebilir (88,91).

Reaktivasyon döneminde ALT düzeylerinde sürekli veya 

aralıklı yükselmeler görülür. HBsAg pozitif, HBeAg pozitif ya 

da negatif, anti-HBe pozitif ya da negatif olabilir (Tablo 2). 

HBeAg, anti-HBe serokonversiyonu genellikle HBV DNA dü-

zeylerinde düşüş ve karaciğer hastalığının remisyonuyla iliş-

kilidir. Ancak ülkemizdeki KHB hastalarının çoğunda olduğu 

gibi HBeAg serokonversiyonuna karşın aktif karaciğer has-

talığı sürebilir. Bu hastalarda prekor ve kor promotor bölge-

lerdeki mutasyonlara bağlı olarak HBeAg üretimi azalmakla 

birlikte replikasyon sürer. HBV DNA düzeyleri 2000 İÜ/ml’den 

yüksektir (87,88,91). 

Karaciğer biyopsisiyle nekroinflamatuar aktivitenin şidde-

ti ve fibrozun derecesi değerlendirilir. Bu amaçla en yaygın 

olarak Ishak (modifiye Knodell) skorlama sistemi kullanılmak-

tadır. Bu skorlama sistemine göre histolojik aktivite indeksi 

toplam 18 puan üzerinden değerlendirilir. 1-6 hafif, 7-12 orta, 

13-18 ağır inflamasyon işaretidir. Fibroz ise 6 evre üzerinden 

değerlendirilmektedir. Evre 5-6 sirotik evreyi işaret eder.

Gizli (‘occult’) HBV infeksiyonu, HBsAg-negatif hastalar-

da HBV DNA pozitifliği olarak tanımlanabilir. Bu grup hastalar 

HBV’nin diğer serolojik göstergelerine göre seropozitif veya 

seronegatif olarak ikiye ayrılabilir. Bu hastaların çoğunluğun-

da rutin testlerle saptanamayan HBsAg pozitifliği vardır. Özel-

likle kriptojenik kronik karaciğer hastalarında izole anti-HBc 

IgG pozitifliği durumunda araştırılmalıdır (88).

Akut Hepatit B’nin Kronik Hepatit B Akut 

Alevlenmesinden Ayırt Edilmesi

KHB seyri sırasında akut alevlenme tablosu sık görülen bir 

durumdur ve bazen hastalığın ilk belirtisi olabilir. Serum ALT, 

HBV DNA düzeyinde yükselme, nekroinflamatuar aktivitenin 

tekrar belirginleşmesi ya da artmasıyla nitelenir. Akut alevlen-

me, HBeAg-pozitiflerde daha fazla olmakla birlikte anti-HBe-

pozitiflerde ve hatta izole anti-HBc IgG pozitifliği ve anti-HBs 

pozitifliğinde de görülebilir. Akut veya asemptomatik olabilir. 

Özellikle ikterik seyreden akut alevlenme, AHB infeksiyonunu 

taklit edebilir. Oldukça zor olsa da iki tabloyu ayırt etmek ge-

rekir; çünkü prognoz ve tedavi yaklaşımları farklıdır. AHB has-

talarının çoğu kendiliğinden iyileşir; fülminan seyirliler hariç 

çoğu kez tedavi gerektirmez. Buna karşılık akut alevlenme 

hepatik dekompensasyona gidebilir ve tedavisi gerekir (92).

KHB’de akut alevlenme iki şekilde olabilir: [1] İmmün aktif 

evredeki hastalarda, bazen de HBeAg-negatif KHB’de immün 

alevlenme olur ve viral klirense gidebilir. [2] Daha önce nor-

mal ALT ile inaktif HBV taşıyıcısı olan, hatta HBsAg negatif-

leşmiş hastalarda viral replikasyon artışına bağlı reaktivas-

yon olabilir. HBV infeksiyonunda akut alevlenme ve reaksiyon 

nedenleri Tablo 3'te gösterilmiştir.

İmmün alevlenme, KHB’li bir kişide serum ALT düzeyle-

rinde hızla normalin üst sınırının (NÜS) beş katı veya daha 

fazla yükselme olmasıdır veya daha önceki düzeylerin iki ka-

Akhan S et al. Kronik Hepatit B Virusu İnfeksiyonunun Yönetimi          7

Tablo 2. Hepatit B Virusu İnfeksiyonunda Serolojik Tanı (87,88,91)

Klinik Formlar 

HBsAg  HBeAg  Anti-HBc IgM  Anti-HBc IgG  Anti-HBs  Anti-HBe 

HBV DNA 

ALT

AHB 

+ + 

+ 

- 

- 

- 

+++ +++++

AHB (pencere dönemi) -  - 

+ 

- 

- 

- 

++  +++++

İyileşmiş hepatit B  - - 

- 

+ 

+  + 

- 

N

KHB (immün tolerans) +  + 

- 

+ 

- 

- 

++++ 

N

KHB 

+ 

+/- 

- 

+ 

- 

+/- 

≥2000 İÜ/ml 

+

KHB (alevlenme) 

+ +/-  +/- 

+ 

- 

+/- 

+ 

++

İnaktif HBV taşıyıcılığı 

+ 

- 

- 

+ 

- 

+ 

<2000 İÜ/ml 

N

Gizli HBV infeksiyonu -  - 

- 

+/- 

+/- 

- 

+ 

N

Hepatit B aşısı 

- - 

- 

- 

+  - 

- 

N

AHB: akut hepatit B, KHB: kronik hepatit B.

tına çıkmasıdır. Alevlenmelerde HBcAg spesifik CD4 T hüc-

resi reaktivasyonu artar. HBV spesifik CD8 hücre aktivasyonu 

hepatositlerde nekroz ve apoptoz yoluyla karaciğer hasarını 

oluşturur (93).

Reaktivasyon, inaktif veya geçirilmiş KHB’nin aktif infeksi-

yon haline dönüşmesidir. HBV DNA’nın negatifken, pozitifleş-

mesi veya >1 log artışıyla nitelenir. Önce HBV DNA artışı, ar-

dından karaciğerde inflamasyon bulguları ve ALT yükselmesi 

gelişir (94). Spontan olarak olabileceği gibi sıklıkla kanser 

kemoterapisi, immünosüpresyon ya da immün sistem fonk-

siyonunda değişme sonucu ortaya çıkar. İmmünosüpresif ilaç 

ya da kemoterapi alan hastalarda farklı olarak konak immün 

sisteminde bozulma vardır ve HBV reaktivasyonuna yol açar. 

Hatta HBV infeksiyonu gerilemiş kişilerde bile immün aracılı 

iyileşme cccDNA’yı elimine etmediği için replikasyon başla-

yabilir ve virus sitopatik hale gelebilir. Spontan reaktivasyo-

nun immünolojik mekanizması anlaşılamamıştır.

Kronik karaciğer hastalığında akut yetmezlik (“acute-on-

chronic liver failure”), yüksek ALT düzeyi, ikter, koagülopati 

ve karaciğer yetmezliğiyle giden bir tablodur; dekompan-

sasyona ve yüksek oranda ölüme yol açabilir. Serum HBV 

DNA düzeylerinin >10

9 

kopya/ml olması AHB’den ayırt ettirir 

(95,96).

Klinik Olarak Ayırt Etmede Yardımcı Olabilecek Bulgu-

lar: İkterik hastalarda klinik tablosu benzer olan bu iki duru-

mu ayırt etmek çok zordur. Hatta akut alevlenmelerde akut 

hepatitin en önemli göstergesi olan anti-HBc IgM de pozitif 

olabilir. Ağır alevlenmeler yanlışlıkla AHB infeksiyonu olarak 

yorumlanabilir. Diğer hepatit viruslarının infeksiyonlarına ait 

pozitif seroloji, KHB zemininde diğerlerinin akut infeksiyonu 

olarak yorumlanabilir. Sadece HBV infeksiyonu göstergele-

ri pozitifse, iyi alınmış bir öykü, viral göstergeler ve zaman 

içinde yapılacak histolojik inceleme, birlikte değerlendirile-

rek AHB infeksiyonu ve KHB akut alevlenme birbirinden ayırt 

edilmek zorunda kalınır. 

Ayrıntılı bir öykü alınması çok önemlidir. Geçmişte KHB 

olması, aile öyküsünün olması, kronik infeksiyonu; yakın za-

manda kan transfüzyonu, iğne batması, perkütan yaralanma, 

ağız ve diş girişimi öyküsünün olması ise akut infeksiyonu dü-

şündürür. Akut alevlenmelerde de klinik semptomlar olmakla 

birlikte, AHB infeksiyonunda semptomatik seyir daha sık görü-

lür. Klinik olarak asit, kronik karaciğer hastalığına ait belirtiler, 

splenomegali olması altta kronik hastalık olduğunu düşündü-

rür. İkter akut hepatitte, splenomegali de kronik hepatitin akut 

alevlenmesinde daha yaygındır. Bununla birlikte klinik olarak 

ayırt etmek her zaman mümkün değildir (92-94,97-99).

Akut Hepatit B ve Kronik Hepatit B Akut Alevlenmesinde 

Karaciğer Fonksiyon Testleri

Her ikisinde de transaminazlar yüksek olabilir. AHB daha 

semptomatik olup nekroinflamasyon bulguları, ALT ve bilirü-

bin düzeylerinde yükselme daha belirgindir; ancak biyokim-

yasal testler, tek başına her iki tabloyu ayırt ettirmez.

Akut Hepatit B ve Kronik Hepatit B Akut Alevlenmesinde 

İmmünolojik ve Viral Göstergeler

Anti-HBc IgM: Kronik hepatitlerde anti-HBc IgM uzun 

süre düşük düzeyde pozitif kalabilir. Bu nedenle ticari testler 

çoğunlukla daha yüksek IgM değerlerini gösterecek şekilde 

hazırlanmıştır; ancak duyarlılığı daha yüksek testlerle pozi-

tiflik saptanabilir. KHB akut alevlenmesi olan hastaların ise 

yaklaşık dörtte üçünde daha düşük değerlerde olmak üzere 

anti-HBc IgM saptanabilir ve bu antikorların molekül ağırlık-

ları farklılık gösterir. KHB akut alevlenmesinde 7S anti-HBc 

IgM; AHB’de ise 19S anti-HBc IgM daha yaygındır. Bu özellik 

iki durumun ayırt edilmesine yarayabilir. Aynı amaçla AHB’de 

daha yüksek sonuç veren kantitatif anti-HBc IgM testleri de 

kullanılabilir. AHB’li hastaların %80’inden fazlasında 1000’de 

1 titreden büyük değerler saptanmaktadır. Örnek verecek 

olursak “cut-off” değerinin >10 olması ve yüksek avidite AHB 

lehinedir (100,101).

HBsAg testleri: AHB’de HBsAg titresi daha düşüktür ve 

altı ay içinde kaybolması AHB infeksiyonu lehinedir.

HBV DNA: AHB’de HBV DNA düzeyleri daha düşüktür; 

hatta saptanamayabilir. İmmünosüpresif tedavi sonucu alev-

lenme olanlarda immünosüprese olmayanlardaki alevlen-

melere göre HBV DNA düzeyleri daha yüksektir (HBV DNA 

>1x10

5 

İÜ/ml). HBV reaktivasyonunu izleyerek immün klirens 

olanlarda ALT düzeyleri yüksek olmasına karşın HBV DNA 

düzeyleri düşük olabilir. Anti-HBc IgM / viral yük oranı da kul-

lanılan yöntemlerden biridir; yüksek değerler AHB lehinedir.

HBeAg:  Tek başına ayırt ettirici değildir; ancak AHB’de 

HBeAg titreleri düşüktür.

a-fetoprotein (AFP): Yüksek AFP düzeyleri (>100 ng/ml) 

daha ilerlemiş karaciğer hasarını gösterir (94,101-103).

Kısa süreli (“transient”) elastografi: Akut alevlenme sıra-

sındaki ölçüm yanıltıcı olabilir. ALT düzeyi normale döndük-

8 

Klimik Dergisi 2014; 27(Özel Sayı 1): 2-18

Tablo 3. Hepatit B Virusu İnfeksiyonunda Akut Alevlenme ve 

Reaktivasyon Nedenleri (92-97)

İmmün klirens sırasında hepatositlerin immün lizisi

Spontan immün reaktivasyon

KHB tedavisiyle ilişkili

Nükleoz(t)id analoglarının kesilmesi

Nükleoz(t)id analoglarına karşı viral direnç gelişimi

Nükleoz(t)id analoğu toksisitesi

İnterferonla ilişkili immün stimülasyon

HBV genotipik varyasyonla indüklenme

Prekor/kor promotor mutantı

HBV DNA polimeraz mutantı

Gebelik

Süperinfeksiyonlar ve HIV koinfeksiyonu

Cerrahi, stres

İmmünosüprese konaklarda viral reaktivasyon

Sitotoksik kemoterapi veya immünosüpresif tedavi

Kortikosteroid

Anti-tümör nekroz faktörü (anti-TNF) ajanlar

Rituksimab

Metotreksat, 6-merkaptopurin, azatioprin

ten sonra karaciğer sertliğinin sürmesi, KHB akut alevlenme-

si lehinedir (104,105).

Histopatolojik inceleme: KHB’nin ayırt edilmesinde yar-

dımcıdır; ancak koagülopati ve dekompansasyon nedeniyle 

her hastada yapılamayabilir. Akut alevlenmelerde, akut he-

patit bulguları nedeniyle bulgular maskelenebilir; ya da daha 

önceden inaktif olan hastalarda KHB bulguları görülmez. 

Ayırt edilemeyen olgularda akut dönem geçince biyopsi tanı-

da yardımcı olur. Hastalar yakın izleme alınmalı ve gerekirse 

gecikmeden antiviral tedaviye başlanmalıdır (106).

Öneriler

1.  AHB ve KHB akut alevlenmesini ayırt etmede hiçbir test 

tek başına yeterli olmamaktadır.

2.  İyi bir öykü alınmalı ve hastanın altta yatan koşulları de-

ğerlendirilmelidir.

3.  Yüksek anti-HBc IgM, düşük HBV DNA, HBeAg ve HBsAg 

titresi AHB infeksiyonunu düşündürmelidir.

4.  Yüksek HBV DNA (>1x10

5

 İÜ/ml), düşük anti-HBc IgM 

(1000’de 1 titreden düşük), yüksek AFP (>100 ng/ml) KHB 

akut alevlenmesi olarak kabul edilmelidir.

5.  Ayırt edilemeyen olgularda akut dönem geçince biyopsi 

düşünülmelidir ve gerekirse gecikmeden antiviral tedavi-

ye başlanmalıdır.

Kronik Hepatit B Tedavisi

Tedavinin Amacı

KHB’de tedavinin amacı, hastalığın progresyonuyla olu-

şabilecek siroz, karaciğer yetmezliği ve HSK gibi komplikas-

yonların önlenerek hastanın yaşam kalitesini ve süresini ar-

tırmaktır. Eğer HBV replikasyonu kalıcı olarak baskılanabilir-

se bu amaca ulaşılabilir (107). Ancak KHB infekte hepatosit 

nükleusundaki cccDNA’nın persistansı nedeniyle tam olarak 

eradike edilememektedir (108). Ayrıca HBV genomu konak 

genomuna integre olarak onkogenezin sürmesine ve HSK ge-

lişimine yol açabilmektedir (109).

KHB tedavisinde ana hedef serum HBV DNA düzeyini sü-

rekli baskılamak ve saptanabilir değerlerin altında tutmaktır. 

Böylece siroz ve HSK gibi komplikasyonların engellenmesi 

hedeflenmektedir. Tedavinin hedefleri HBeAg-pozitif ve HBe-

Ag-negatif hastalarda farklılık göstermektedir (110).

HBV DNA titreleri, HBeAg-negatif hastalarda HBeAg-po-

zitif hastalardan daha düşüktür. HBeAg-negatif hastalarda 

uzun süre tedavi gerekeceğinden antiviral ilaçların potensi ve 

direnç riski HBeAg-pozitif hastalardan daha önemlidir.

KHB’si olan hastanın tedavi adayı olduğunu söyleyebilmek 

için en az 6 aydır serum HBsAg pozitifliği olması gerekir. İkinci 

aşamada HBeAg ve anti-HBe durumu belirlenmelidir. HBeAg-

pozitif ve HBeAg-negatif hastalarda en ideal tedavi sonlanım 

noktası, anti-HBs serokonversiyonlu ve serokonversiyonsuz 

uzun süreli HBsAg kaybıdır. HBeAg-pozitif hastalarda özel ola-

rak bu antijenin kaybolmasının prognozla ilişkili olduğu göste-

rildiğinden, uzun süreli anti-HBe serokonversiyonu olumlu bir 

basamaktır. HBeAg serokonversiyonuna ulaşamamış HBeAg-

pozitif hastalarda ve HBeAg-negatif hastalarda, tedaviyle ulaşı-

lan HBV DNA negatifliği ise en çok istenen bir sonraki sonlanım 

noktasıdır. Oral antivirallerin tedavi başarısının gösterilmesi 

için HBsAg düzeyinin kantitatif olarak izlenmesi, HBV DNA dü-

zeyleri kadar bilgi vermemektedir. Bunun nedeni, oral antiviral-

lerin revers transkriptaz inhibisyonuyla HBV DNA replikasyonu 

üzerinde etkili olmaları, buna karşılık pre-S1/pre-S2/S, prekor 

ve X yollarının transkripsiyonu ya da translasyonu üzerinde 

doğrudan bir etkilerinin olmamasıdır. IFN a gibi immün temelli 

tedavilerde ise replikasyon revers transkriptaza (RT) bağımlı ol-

mayan yollardan engellenmektedir (89,93,97,111).

Karaciğerde aktif viral replikasyonun varlığı HBV DNA 

düzeyi ölçümüyle belirlenebilir. Tedavi adayları kılavuzlara 

göre değişiklik gösterse de HBeAg-pozitif ve HBeAg-negatif 

hastalar için optimal tedaviler belirlenmiştir. Bu hastalardaki 

izlem ve tedavi kararına ilişkin yaklaşımlar Şekil 3'te ayrı ayrı 

gösterilmiştir (89).