Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

Prikaz primera 
Danes  62-letni  gospod  je  imel  septembra  2009  spodnjo  čeljust,  obojestransko,  oskrbljeno  z 
implantati. Februarja 2010 je bila izvedena druga faza implantološke oskrbe, pri  čemer je bilo 
ugotovljeno,  da  je  implantat  46  okluzalno  povsem  razgaljen,  prisotna  je  bila  manjša  kostna 
resorpcija lingvalno, brez povečane  globine sondiranja (GS), sam  implantat  pa je bil primarno 
stabilen.  Julija  2010  je  bil  opravljen  kontrolni  pregled,  kjer  so  bili  implantati  protetično 
rehabilitirani,  GS  je  bila  normalna,  dlesen  v  regiji  46  ni  kazala  vnetnih  sprememb,  bila  je 
nekoliko stanjšana, pordela in občutljiva, brez hiperplastičnih sprememb. Decembra 2010 je bila 
ugotovljena  povečana  GS  ob  implantatu  46,  lingvalno  je  bila  dlesen  nekoliko  pordela  in 
zadebeljena,  hkrati  je  bil  na  ortopantomogramu  ugotovljen  kostni  defekt,  ki  je  bil  enak  v 
primerjavi  s  staro  sliko,  kar  je  kazalo,  da  gre  za  kronično  vnetje.  Izvedeno  je  bilo  lokalno 
spiranje  z  jodovo  tinkturo  in  odločilo  se  je,  da  bo  potrebna  revizija  ţepa  na  kirurški  način  in 
osteointegracija. Maja 2011 so bile kirurško odstranjene granulacije ob implantatu 46 in narejena 
je bila dekontaminacija površine implantata z laserjem ter predpisan antibiotik. Le-ta postopek je 
bil junija ponovljen, kostni defekt pa je bil prekrit z BioOssem in membrano BioGuide (vodena 
kostna regeneracija). Gospodu je bila svetovana dobra ustna higiena. Decembra 2011 na kontroli 
gospod pove, da je začutil vnetje ob implantatu 46. Ugotovljeno je bilo, da je ţep ob implantatu 
46 poglobljen, dlesen pordela in zadebeljena, sicer gnojnega izcedka ni bilo. Ortopantomogram 
ni pokazal sprememb nivoja kostnine v primerjavi z lanskoletno sliko. Narejeno je bilo izpiranje 
ţepa  in  predpisan  je  bil  antibiotik.  Leta  2012  sta  bili  opravljeni  dve  kontroli,  ki  sta  pokazali 
dobro  ustno  higieno,  povečano  GS  ob  implantatu  46  in  odsotnost  znakov  vnetja.  Kontrola 
septembra 2013 je pokazala stabilno kostno stanje ob implantatu 46, odsotnost kliničnih znakov 
vnetja, sulkusne krvavitve in poglobljenih ţepov. 
 
Andrej Sabo, dr. dent. med., 
[e-mail]  
 

95 
ODONTOGENI ORBITALNI CELULITIS – PRIKAZ PRIMERA 
Lampros Skamagkoulis, Andrej Kansky 
Uvod  
Odontogeni  orbitalni  celulitis  je  redek  pojav,  ki  je  bil  prvič  omenjen  ţe  v  obdobju  Hipokrata. 
Vnetje  se  iz  področja  zgornjih  kočnikov  in  ličnikov  lahko  širi  v  obnosne  votline,  v 
infratemporalno,  temporalno  regijo  in  v  parafarigealni  prostor.  Širjenje  vnetja  predstavlja 
urgentno stanje, ker ogroţa bolnikovo ţivljenje. Zaradi širjenja ob optičnemu ţivcu lahko pride 
do trajne izgube vida, tromboza kavernoznega sinusa pa lahko vodi v smrt.  
Orbitalni  celulitis  je  najpogosteje  posledica  širjenja  vnetja  iz  obnosnih  votlin,  zlasti  iz 
etmoidalnih  celic.  Moţno  je  tudi  širjenje  vnetja  iz  sosednjih  anatomskih  področij  (koţa  lica, 
solzna  vreča).  Po  Chandlerovi  klasifikaciji  je  orbitalni  celulitis  razdeljen v  pet  skupin.  V  prvo 
skupino spada preseptalni celulitis, ki je vnetna oteklina vek. V drugi skupini je orbitalni celulitis 
z znaki proptoze, hemoze, okrnjene bulbomotorike in moţno motnjo vida. V tretjo skupino spada 
subperiostalni absces z znaki proptoze in motnjo vida. V četrti skupini je orbitalni absces z znaki 
kompletne oftalmoplegije, motnjo vida in izrazito proptozo. V peti skupini je prisotna tromboza 
kavernozega  sinusa.  Z  izjemo  prve  skupine  vse  ostale  predstavljajo  indikacijo  za  kirurško 
zdravljenje - incizija in drenaţa ekstraoralno skozi veko ali endoskopsko skozi etmoid. 
Prikaz primera  
54-letni moški je bil napoten k nam zaradi otekline temporalno in periorbitalno levo ter trizmusa. 
Bulbomotorika in vid nista bila prizadeta. Na ortopantomogramu je bilo videti močno kariozno 
zobovje  z  napredovalo  parodontalno  boleznijo.  Vnetni  parametri  so  bili  visoko  povišani.  Ob 
sprejemu je bila uvedena parenteralna antibiotična terapija z Amoksiklavom. V splošni anesteziji 
je bila narejena ekstraoralna incizija otekline temporalno in intraoralno.  Inciziji smo povezali z 
drenaţo.  Odvzeli  smo  brise  in  ekstrahirali  prizadete  zobe.  Kljub  takojšnjem  ukrepanju  se  je 
klinično stanje bolnika poslabšalo. Vrednost C – reaktivnega proteina je porasla preko 200 mg/l. 
Na CT obnosnih votlin je bil ugotovljen izrazit periorbitalni edem levo z orbitalnim celulitisom 
in  protruzijo  zrkla.  Levi  vidni  ţivec  je  bil  stanjšan,  vendar  vid  ni  bil  prizadet.  Ponovno  smo 
naredili  incizijo, tokrat  levo orbitalno ter prilagodili  antibiotično terapijo glede na antibiogram. 
Uvedena sta bila Cefotaksim 2 gr/6ur in Efloran 500mg/8ur. Bolniku se je stanje izboljšalo in po 
enem tednu je bil odpuščen v domačo oskrbo. 
Zaključek 
Orbitalni celulitis predstavlja urgentno stanje. Lahko povzroči slepoto ter ţivljenjsko ogroţajoča 
stanja  kot  so  moţganski  absces,  meningitis,  trombozo  kavernozega  sinusa.  Čeprav  predstavlja 
redek zaplet odontogenih vnetij, je nujna pravočasna prepoznava in ustrezno zdravljenje. 
 
 
Lampros Skamagkoulis
 dr.dent.med., specializant maksilofacialne kirurgije 
 
 

96 
PONAVLJAJOČE POSTEKSTRAKCIJSKE KRVAVITVE PRI PACIENTU Z 
ANTIKOAGULANTNIM ZDRAVLJENJEM 
Tomaţ Špindler, Andreja Eberlinc 
Uvod  
Ekstrakcije  zob  so  pogosto  indicirane  tudi  pri  pacientih  na  antikoagulantnem  (AK)  zdravljenju,  kjer  je 
moţnost krvavitev večja. Odločanje o morebitni prekinitvi antikoagulantnega zdravljenja je odvisno od 
velikosti posega in rizičnosti pacienta. Majhne posege, kamor spada enostavna ekstrakcija treh ali manj 
enokoreninskih zob hkrati ali enega večkoreninskega zoba, opravimo brez prekinitve antikoagulantnega 
zdravljenja.  Pri  velikih  oralno-kirurških  posegih  (zapletena  ekstrakcija  enega  večkoreninskega,  več 
enokoreninskih zob, izkles zoba, apikotomija….) oralno antikoagulantno zdravljenje začasno ukinemo, če 
to osnovna bolezen pacienta omogoča. Priporočila za pripravo bolnika z AK terapijo so, da se 5 dni pred 
predvidenim  posegom  bolnik  zglasi  v  pristojni  AK  ambulanti  z  opisom  in  datumom  posega.  AK 
zdravljenje  v  primeru  majhnega  posega  le  prilagodimo  tako,  da  je  INR  v  času  posega  na  spodnji  meji 
ciljnega območja (med 2,0-2,5). V primeru velikega posega zdravljenje s kumarini prekinemo 4 dni pred 
posegom. Dan pred posegom določimo vrednost INR in poseg opravimo pri INR ≤ 1,5. Po posegu rano 
ustrezno oskrbimo. Skrbno odstranimo vneto in  granulacijsko tkivo ter izvršimo dobro hemostazo: če je 
moţno  v  rano  vstavimo  kolagensko  gobico  (Gelaspon),  rano  zašijemo,  nanjo  poloţimo  hemostatsko 
sredstvo za lokalno uporabo ali zloţence prepojene s traneksamično kislino (Cyklokapron). Pri bolnikih iz 
skupine  z  nizkim  in  zmernim  tveganjem  za  trombembolijo  (atrijska  fibrilacija,  ≥3  mesece  po  GVT) 
kumarine ponovno uvedemo ţe na dan posega. V času, ko je INR pod ciljnim območjem, ne potrebujejo 
nadomestnega  zdravljenja  s  terapevtskimi  odmerki  nizkomolekularnega  heparina  (NMH).  Bolniki  iz 
skupine z zelo visokim tveganjem za tromboembolijo (umetna srčna zaklopka, antifosfolipidni sindrom, ≤ 
3  mesece  po  GVT,  atrijska  fibrilacija  z  prolapsom  zaklopke)  potrebujejo  premostitveno  zdravljenje  z 
NMH. Tega ureja AK ambulanta, kumarine ponovno uvedemo na dan posega, NMH pa ukinemo, ko INR 
doseţe spodnjo mejo ciljnega območja.  
Prikaz primera 
64-letni pacient je bil k nam napoten zaradi krvavitve po ekstrakciji zob 11 in 12. Ekstrakcije je opravil 
izbrani  zobozdravnik  po  predhodni  pripravi  v  AK  ambulantni,  kjer  so  Marevan  nadomestili  s 
Fraxiparinom  1g/12h.  Pacient  ima  od  leta  1999  vstavljeno  umetno  mehanično  srčno  zaklopko,  zaradi 
česar  je  na  doţivljenski  AK  zaščiti  z  Marevanom.  Zdravi  se  tudi  zaradi  kronične  ledvične  odpovedi, 
arterijske hipertenzije in hiperlipidemije. Ob sprejemu smo ekstrakcijske rane kirurško oskrbeli in na njih 
poloţili tampon s traneksamično kislino (Cyklokapron). Krvni izvidi so pokazali, da je pri gospodu prišlo 
do  poslabšanja  ledvične  funkcije  in  anemije,  imel  je  povišane  vrednosti  faktorja  anti-Xa  in  vrednosti 
APTČ  (aktivirani  parcialni  tromboplastinski  čas),  kar  govori  v  prid  prekomernega  kopičenja  NMH  v 
organizmu. Pacienta smo opazovali, korigirali anemijo in ledvično funkcijo. Teden dni po sprejemu smo 
pacienta odpustili v domačo oskrbo, kjer je nekaj dni po odpustu iz ran ponovno zakrvavel. Rane smo 
ponovno  kirurško  oskrbeli  ter  kontrolirali  krvne  izvide.  Ti  so  ponovno  pokazali  poslabšanje  ledvične 
funkcije,  anemijo  in  zvišane  vrednosti  faktorja  anti-Xa  in  APTČ.  Pacientu  smo  začasno  ukinili  ACE 
inhibitor,  nadomestno  terapijo  s  Fraxiparinom  in  na  rano  nekajkrat  aplicirali  Cyklokapron.  Pet  dni  po 
sprejemu so rane epitelizirale zato smo ga postopoma prevedli na terapijo z Marevanom. Dvanajst dni po 
sprejemu so bile ekstrakcijske rane povsem epitelizirane in do ponovnih krvavitev ni prišlo. 
Zaključek  
Pri  pacientu  je  bil  uveden  visok  odmerek  Fraxiparina  zaradi  česar  je  bila  motena  formacija  krvnega 
strdka.  Zaradi  anemije,  spremljajoče  hipotenzije  in  ob  so-uporabi  ACE  inhibitorjev  je  prišlo  do 
poslabšanja  ledvične  funkcije.  To  je  privedlo  do  prekomernega  kopičenja  NMH  in  ponavljajočih 
krvavitev.  Po  ukinitvi  NMH,  se je  višek  le-tega  izločil  in  celjenje rane  ni  bilo več  moteno.  Bolniki,  ki 
prejemajo AK zdravljenje so večinoma polimorbidni zato potrebujejo dobro predoperativno pripravo. Ta 
vključuje  lečečega  zobozdravnika,  internista  in  specialista,  ki  vodi  antikoagulantno  zdravljenje.  AK 
zdravljenje  poveča  moţnost  krvavitve  med  in  po  posegu,  nekontrolirana  ukinitev  AK  zdravljenja  pa 
izpostavi pacienta nevarnosti za tromboembolični dogodek.  
 
Tomaţ Špindler
, dr.med., dr.dent.med., specializant maksilofacialne kirurgije, 
Oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, SB Celje, Oblakova ulica 5, Celje. 
 

97 
PARESTEZIJA SPODNJEGA ALVEOLARNEGA ŢIVCA KOT ZAPLET 
ENDODONTSKEGA ZDRAVLJENJA DRUGEGA SPODNJEGA KOČNIKA 
Marko Vavpotič 
Uvod 
Iatrogena  poškodba  spodnjega  alveolarnega  ţivca  (SAŢ)  predstavlja  neprijeten  zaplet  tako  za 
pacienta kot tudi za zobozdravnika. Poškodba SAŢ je najpogosteje povezana z odstranjevanjem 
tretjih  spodnjih  kočnikov,  implantologijo,  aplikacijo  anestetika,  endodontskim  zdravljenjem  in 
dentoalveolarno  kirurgijo.  Daljši  kot  je  čas  delovanja  mehanskega  ali  kemičnega  draţljaja, 
obseţnejšo  degeneracijo  ţivčnih  vlaken  in  s  tem  verjetnost  za  trajno  poškodbo  SAŢ  lahko 
pričakujemo. Glede na stopnjo poškodbe, prognozo in čas zdravljenja Seddon opisuje tri stopnje 
poškodbe  ţivca:  nevropraksijo,  pri  kateri  je  restitutio  ad  integrum  mogoče  pričakovati  v  nekaj 
dneh, aksonotmezo in nevrotmezo, pri kateri je v najboljšem primeru, če je kirurška intervencija 
pravočasna,  mogoča  le  delna  ozdravitev.  Glavni  mehanizem  poškodbe  perifernih  ţivcev  je 
kompresija, zaradi česar se zmanjša oskrba s kisikom. Tilota-Yasukava in sodelavci so ugotovili, 
da ima spongiozna kost v področju molarjev številne vakuole brez kompakte. Nekoliko gostejša 
spongiozna kost okrog mandibularnega kanala ima veliko perforacij in ne zagotavlja učinkovite 
zaščite ţivca. Klinično se poškodba SAŢ lahko izrazi kot anestezija, parestezija ali dizestezija; 
diagnozo  postavimo  na  podlagi  klinične  slike,  rentgenskih  posnetkov  in/ali  CT  s  stoţčastim 
snopom.  Mnenja  o  načinu  zdravljenja  SAŢ  so  si  nasprotujoča,  od  metode  počakaj-in-opazuj 
»wait-and-see« do zgodnje, če ne takojšnje kirurške intervencije. Najučinkovitejše zdravljenje je 
takojšnja odstranitev vzroka. Zdravila izbora glede na etiologijo in klinično sliko so antibiotiki, 
nesteroidni  antiinflamatorni  analgetiki,  kortikosteroidi,  proteolitični  encimi  in  vitamin  C. 
Kirurško zdravljenje je indicirano v primerih prekinitve SAŢ, pritiska tujka na SAŢ, neoplazme, 
perzistentne  anestezije  ali  parestezije.  S  kirurškim  posegom  se  zagotovi  obnovitev  nevralne 
mikrocirkulacije,  ki  omogoči  zaceljenje  tkiv  ţivca.  Vitamini  B1,  B6  in  B12  pospešujejo 
regeneracijo ţivcev, vendar je bila njihova učinkovitost doslej dokazana le na ţivalskih modelih. 
Pri endodontskem zdravljenju je večina primerov poškodbe SAŢ povezana z drugim in tretjim 
spodnjima molarjem, opisani so štirje mehanizmi nastanka: 
1. instrumentacija koreninskega kanala preko apikalne odprtine v spodnji alveolarni kanal (SAK) 
in  poškodba  SAŢ  s  kanalskim  instrumentom;  2.  zvišanje  tlaka  v  SAK  zaradi  vstavitve 
gutaperchinih  poenov,  aplikacije  polnilne  paste  ali  krvavitve  v  SAK  med  instrumentacijo 
koreninskih kanalov; 3. nevrotoksično delovanje irigantov, medikamentov ali polnilne paste;  
4. termična poškodba zaradi aplikacije termoplastičnih polnilnih materialov. 
Študij  o  dolgoročni  prognozi  po  poškodbi  SAŢ  je  malo.  V  večini  primerov  pacienti  z  leti 
navajajo izboljšanje znakov in simptomov, največ teţav imajo pri prehranjevanju in govoru.  
Prikaz primera 
V  deţurni  ambulanti  se  je  oglasil  29-letni  moški  zaradi  bolečega  levega  drugega  spodnjega 
kočnika. Delovna diagnoza je bila pulpitis. Po aplikaciji prevodne anestezije je bil zob trepaniran 
(trije kanali). Krvavitve iz nobenega od treh koreninskih kanalov ni bilo moč ustaviti, zato smo 
zaporo  zoba  preloţili  za  tri  dni.  Na  dan  aplikacije  zdravila  je  bil  zob  še  boleč  na  poklep, 
krvavitve ni bilo. Nekaj minut po aplikaciji zdravila (Calxyl) je pacient začutil mravljinčenje v 
spodnji ustnici levo, vendar je kljub temu odšel domov. V ordinacijo se je vrnil čez štiri dni in 
opisal  naslednje  teţave:  mravljinčenje  ustnice  levo  in  povsem  izgubljeno  senzibiliteto  na  koţi 
brade  pod  ustnico  levo  v  širini  treh  centimetrov.  Med  menjavo  zdravila  je  v  mezialnem 
koreninskem kanalu zaradi zavitosti prišlo do zaloma kanalskega instrumenta apikalno. Po enem 
letu je bil zob uspešno endodontsko pozdravljen, skupaj z zalomljenim kanalskim instrumentom, 
vse teţave pa so izzvenele. 
 
dr. Marko Vavpotič dr.dent.med., 
Zdravstveni dom Ljubljana, Derčeva 5, 1000 Ljubljana, [e-mail].  
 

98 
NOVA METODA DOLOČANJA VELIKOSTI OBRAZA V TRIDIMENZIONALNI 
FOTOGRAMETRIJI 
Miha Verdenik, Nataša Ihan Hren 
Uvod 
Tridimenzionalno  (3D)  slikanje  obraza  je  vse  pogosteje  uporabljana  metoda  v  klinični  praksi. 
Opisane so številne moţnosti uporabe, od diagnostike do načrtovanja in spremljanja rezultatov 
zdravljenja.  Kljub  vse  širši  uporabi  metode  pa  je  malo  znanega  o  metodah  registracije,  ki  so 
bistvenega  pomena  za  objektivnost  metode.  Pri  registraciji  dveh  3D  posnetkov  se  pojavita  dva 
problema.  Kot  prvo  je  potrebno  razlikovati  med  pojmoma  velikost  in  oblika.  Za  primerjavo  le 
razlike v obliki dveh obrazov morata biti oba poravnana na isto velikost. Različni parametri so 
bili  definirani  v  ţelji  po  enotni  definiciji,  vendar  ima  vsaka  metoda  svoje  pomanjkljivosti. 
Najpogosteje se uporablja ―centroid size‖, ki pa uporablja omejeno število obraznih točk in tako 
zanemari  ogromno  količino  podatkov,  ki  jih  s  3D  posnetkom  dobimo.  Drugi  problem  je 
orientacija dveh posnetkov v prostoru. Za optimalno registracijo potrebujemo neko skupno točko 
(kot  je  pri  primerjavi  stranskih  telerentgenskih  posnetkov  sprednja  lobanjska  baza)  in  pravilno 
usmerjenost obraza v vseh treh prostorskih smereh. Do sedaj uporabljenih metod registracije je 
več,  kar  nakazuje,  da  nobena  izmed  njih  ni  popolna;  splošna  »procrustes«  analiza,  metoda 
najbliţjih točk (najboljšega ujemanja), registracija na »mid-endocanthion«. 
Namen 
Z  namenom  bolj  objektivne  registracije  je  bil  izdelan  poseben  pripomoček,  ki  smo  ga 
poimenovali  naglavni  obroč,  sestavljen  iz  delov,  ki  označujejo  točke  na  glavi  in  markerji,  ki 
ohranjajo  svojo  pozicijo  nespremenjeno  ne  glede  na  poloţaj  glave.  Pet  markerjev  označuje  pet 
karakterističnih  antropometričnih  točk  na  glavi;  oba  zunanja  sluhovoda,  najvišja  točka  v 
naravnem  poloţaju  glave,  baza  nosu  in  konica  brade.  Markerji  ne  predstavljajo  le  točk  na 
površini  glave,  temveč  z  vektorji  tudi  kaţejo  proti  namišljenemu  središču  glave.  Na  ta  način 
naglavni obroč ne predstavlja samo pripomočka za merjenje velikosti glave, temveč tudi določa 
namišljeno središče glave, s pomočjo katerega je moţna registracija različnih obrazov. 
Z njegovo uporabo pridobimo dodatne podatke za določanje velikosti in pozicije glave in obraza. 
Po  3D  slikanju  obraza  z  nameščenim  naglavnim  obročem,  3D  posnetek  obdelamo  in  na  njem 
digitalno izvedemo meritve. Razdalja med ušesi predstavlja obrazno širino, razdalja med najvišjo 
točko in brado predstavlja obrazno dolţino in razdalja med navideznim središčem in bazo nosu 
predstavlja  obrazno  globino.  S  pomočjo  markerjev  je  moţno  izmeriti  volumen  spodnjega  in 
zgornjega dela glave ter volumen elipsoida, ki ga opišejo točke na glavi. Dodatno je moţno kot 
parameter določanja velikosti obraza uporabiti tudi indeks glave (kot analog obraznemu indeksu) 
izračunan kot razmerje med obrazno dolţino in širino. 
Zaključek 
Dejstvo,  da  registracija  obraza  ni  definirana  na  en,  enoten  način,  nas  je  napeljalo  k  iskanju 
najboljše  metode.  Prepričanje,  da  je  volumen  glave  najboljši  parameter  za  določanje  njene 
velikosti,  nas  je  pripeljala  do  izdelave  naglavnega  obroča.  Z  njegovo  pomočjo  pridobimo 
vrednosti dodatnih antropometričnih točk, s pomočjo katerih ne samo določimo velikost obraza 
temveč tudi njegovo orientacijo v prostoru. 
 
Miha Verdenik dr. dent. med., mladi raziskovalec, 
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana. 
[e-mail] 

99 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
S
S
p
p
o
o
n
n
z
z
o
o
r
r
s
s
k
k
e
e
 
 
s
s
t
t
r
r
a
a
n
n
i
i
 
 
 
 
 

100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

101 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

102