Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

BOLEČINA – ZAPLET ALI OPOZORILO? 
Tadej Dovšak 
 
Mednarodno  zdruţenje  za  proučevanje  bolečine  definira  bolečino  kot  neprijetno  čutno  in 
čustveno  doţivetje,  ki  je  povezano  z  dejansko  ali  moţno  poškodbo  tkiva.  Gre  za  zapleteno  in 
raznovrstno neprijetno stanje, ki ga modulirajo zaznavni, čustveni, socialni in kulturni dejavniki. 
Anatomska shema bolečine 
Vir bolečine v predelu obraza in ust so lahko vsa tkiva obraza. Iz receptorjev za bolečino vodijo 
v  moţgansko  deblo  aferentni  nevroni  petega  moţganskega  ţivca  (n.  trigeminus),  deloma  tudi 
devetega in desetega. Ne glede na periferni potek, vse nitje vstopa v tri senzibilna jedra petega 
moţganskega  ţivca,  ki  se  raztezajo  skozi  celo  moţgansko  deblo.  Drugi  člen  so  nevroni 
trigeminalnih  jeder,  ki  vodijo  v  talamus.  Nitje  iz  talamusa  pa  nato  kot  tretji  člen  poteka  proti 
skorji, kjer se končuje v najbolj spodnjem delu postcentralne vijuge, tik ob lateralnem sulkusu. 
Nevrofiziološka osnova bolečine: 
Obdelava bolečine- nocicepcija, poteka preko štirih stopenj: 

 
Transdukcija - vzburjenje receptorjev z draţljaji. 

 
Transmisija - prenos sporočila v centralno ţivčevje. 

 
Modulacija - zaviranje in vzpodbujanje v moţganskem deblu. 

 
Percepcija - prenos v moţgansko skorjo in priprava odgovora nanje. 
Za  zaznavanje  bolečine  je  potreben  prenos  bolečine,  medtem  ko  je  za  doţivljanje  bolečine 
bistven predvsem preplet z drugimi deli moţganov- limbični sistem, prefrontalni reţenj. 
Da  se  prenos  sploh  lahko  prične,  se  morajo  pod  vplivom  škodljivega  dejavnika  vzdraţiti 
nociceptorji.  Ti  se  delijo  na  mehanične,  toplotne  in  nespecifične  bolečinske  receptorje. 
Informacijo  o  bolečini  prevajajo  nemielinizirana  vlakna  C  in  tanka  vlakna  A  δ.  Vlakna  A  δ 
prevajajo hitro in ostro omejeno prvo bolečino. Vlakna tipa C prevajajo kasnejšo bolečino, ki je 
topa in neostro omejena. 
 
Opredelitev bolečine glede na poseg: 

 
Bolečina pred posegom. 

 
Bolečina med posegom. 

 
Bolečina po posegu. 
 
Bolečina  pred  posegom  je  tista,  zaradi  katere  bolnik  išče  pomoč.  Glede  na  anamnestične 
podatke o trajanju bolečine, kaj jo sproţi, koliko časa traja in na katerem  mestu je prisotna, si 
terapevt  ţe  ustvari  klinično  sliko.  Le  to  dopolni  s  temeljitim  pregledom  ust  in  obraza  in  po 
potrebi  izvede še dodatne diagnostične preiskave  (RTG, laboratorijski  izvidi…). Končni  cilj je 
delovna diagnoza in pričetek zdravljenja. 
 
Bolečina med posegom je večinoma posledica neuspešne lokalne anestezije. 
Vzroki za neuspešnost lokalne anestezije, vezani na bolnika, so: anatomske posebnosti, lokalna 
patološka dogajanja (predvsem infekcija) in psihološko stanje bolnika. Terapevt lahko vpliva na 
uspešnost lokalne anestezije z dobro tehniko in izbiro lokalnega anestetika. 
Izbira lokalnega anestetika  
Večinoma je v uporabi artikain. Gre za lokalni anestetik amidnega tipa, ki pa ima dodano tudi 
estersko skupino. Se hitro hidrolizira v krvi in ima zato večjo terapevtsko širino kot drugi lokalni 
anestetiki. Na voljo je v treh različicah: 
- 4 % artikain hidroklorid brez dodanega adrenalina (Ubistesin D®), 
- 4 % artikain hidroklorid z adrenalinom 1:100.000 (Ubistesin DSF®, Ultracain forte®) 
- 4 % artikain hidroklorid z adrenalinom 1:200.000 (Ubistesin DS®, Ultracain®) 
Maksimalna doza je 500 mg (7 mg/kg TT), kar je za odraslega 70 kg bolnika 7 karpul. 

63 
Tehnika infiltracije 
Dobro  poznavanje  anatomije  je  ključno,  seveda  pa  uspešnost  prevodnih  anestezij  raste  tudi  z 
izkušnjami.  Kadar  nas  lokalna  vazokonstrikcija  na  mestu  ţeljene  anestezije  niti  ne  zanima,  je 
najboljša  izbira  prevodna  anestezija.  Osnovni  prevodni  bloki,  ki  jih  mora  poznati  in  obvladati 
vsak zobozdravnik so: 
- mentalni blok, 
- infraorbitalni blok, 
- blok spodnjega alveolarnega ţivca+ n. lingvalisa+ n. bukalisa, 
- blok zgornjih zadnjih alveolarnih ţivcev. 
Ko z omenjenimi  prevodnimi  anestezijami ne doseţemo  zadostne anestezije za brezbolečinsko 
delo, se priporoča ponovitev blokade, lahko tudi z nekoliko spremenjeno smerjo igle. Največkrat 
je  teţava  pri  blokadi  spodnjega  alveolarnega  ţivca,  kjer  se  ob  nezadostni  anesteziji  kljub 
ponovljeni  aplikaciji  priporoča  tehnika  Gow-  Gates  ali  Akinosi.  Prav  tako  lahko  dodatno 
infiltriramo intraligamentarno ali v primeru endodontije tudi direktno v pulpni kanal. 
Pato-anatomske posebnosti 
Včasih  je  lahko  izstopišče  ali  vstopišče  ţivcev  na  drugačnem  mestu,  kar  nam  pokaţe 
ortopantomogram.  Tehniko  vedno  prilagajamo  lokalnim  anatomskim  razmeram,  kar  še  posebej 
velja za različno ukrivljenost ascendentnega dela ramusa mandibule. Redko ima lahko določeno 
področje ust tudi akcesorno oţivčenje, kar najlaţje izničimo z dodatkom infiltracijske anestezije 
ob mesto še prisotne bolečine. 
Vnetje  na  mestu  ţeljene  anestezije  zniţa  pH,  kar  povzroči,  da  je  manj  anestetika  v  obliki 
lipidotopne  soli  (pKa  večine  lokalnih  anestetikov  je  okoli  7,4).  Ker  lahko  skozi  membrane 
prestopa  le  lipidotopna  oblika,  je  to  eden  od  razlogov  za  slabšo  anestezijo  v  predelu  vnetja. 
Drugi  razlogi  pa  so  povečana  vazodilatacija,  ki  povzroči  hitrejše  izplavljanje  anestetika  in  pa 
hiperalgezija  ţivčnih  končičev,  ki  je  posledica  samega  vnetja.  Ker  se  praviloma  izogibamo 
infiltraciji anestetikov v vneto področje, se lokalnemu vplivu pH delno izognemo ţe z uporabo 
področnih blokov. Prav tako lahko uporabimo 8,4 % natrijev bikarbonat za zvišanje pH lokalnih 
anestetikov.  Natrijev  bikarbonat  dodajamo  v  dozi  1  ml  na  10  ml  lokalnega  anestetika.  Taka 
raztopina  ni  obstojna  in  jo  moramo  pripraviti  vsakič  znova.  V  teh  primerih  seveda  ne  moremo 
uporabiti  karpul.  Poleg  boljšega  in  hitrejšega  anestetičnega  učinka,  je  apliciranje  lokalnih 
anestetikov z dodatkom bikarbonata tudi manj boleče, anestezija pa traja dlje. 
Psihološko stanje bolnika 
Bolniki,  ki  imajo  izrazit  strah  pred  dentalnimi  posegi,  potrebujejo  večjo  količino  anestetika  za 
doseganje enake globine anestezije. Pri zelo prestrašenih bolnikih lahko uporabijo tudi sedacijo z 
benzodiazepinom midazolamom (Dormicum®), ki ima poleg sedativnega in hipnotičnega učinka 
tudi miorelaksantni in kratkotrajen amnestičen učinek. Priporočljive doze midazolama za odrasle 
bolnike so 3,75-7,5 mg (redko do 15 mg) 30- 60 minut pred posegom. Po prejetju midazolama je 
potrebno  bolnika  udobno  namestiti  in  spremljati  vitalne  funkcije.  Bolnik,  ki  je  prejel 
midazolam še ves dan ne sme upravljati vozila! Vsekakor mora terapevt pred pričetkom dela 
doseči zadostno anestezijo, ki mu bo omogočala normalno delo, bolniku pa nebolečo izkušnjo. 
 
Bolečina  po  posegu  je  odvisna  od  posega  in  je  v  določeni  meri  pričakovana  in  fiziološka. 
Pooperativen  potek  je  odvisen  od:  teţavnosti  posega  (manipulacija  mehkih  tkiv,  količina 
odstranjene  kostnine…),  starosti  in  spola  bolnika,  predoperativnega  stanja  tkiv  in  izkušenosti 
terapevta. 
Večina  študij  jemlje  kot  model  posega  z  minimalnimi  pričakovanimi  bolečinami  enostavno 
ekstrakcijo.  Kot  model  posega  s  teţjim  potekom  pa  kirurško  odstranitev  impaktiranega 
spodnjega  modrostnika.  Študije  so  pokazale,  da  je  pooperativna  bolečina  pri  ekstrakcijah 
simptomatskih  zob  tudi  do  3x  močnejša.  Vzrok  je  verjetno  v  vnetnih  faktorjih,  ki  povzročijo 
večjo  občutljivost  nociceptorjev.  Bolniku  moramo  v  prvih  treh  dneh  po  operaciji  predpisati 

64 
ustrezno  analgezijo.  Priporočeni  so  nesteroidni  analgetiki  (diklofenak,  ketoprofen,  ibuprofen), 
metamizol ali novejši inhibitorji ciklooksigenaze II, ki se jemljejo le enkrat dnevno (etorikoksib). 
V prvih 12 urah po posegu prične naraščati oteklina, ki doseţe maksimum med 48 in 72 urami 
po  posegu.  Oteklini  sledi  tudi  teţje  odpiranje  ust.  Ob  izzvenevanju  lokalne  anestezije  se 
povečuje  občutek  bolečine,  zato  je  priporočljivo,  da  bolnik  vzame  analgetik  pred  pojavom 
bolečin. Bolečina ima podoben potek kot oteklina in se mora od tretjega pooperativnega dneva 
dalje umirjati. V kolikor temu ni tako in se bolečina in oteklina stopnjujeta, je prišlo do infekcije 
rane. Po kirurški odstranitvi impaktiranega spodnjega modrostnika pride do infekcije rane v 5-10 
%. Profilaktično predpisovanje antibiotikov pri kirurški odstranitvi modrostnikov ni upravičeno. 
V  kolikor  pa  se  pri  bolniku  bolečina  od  tretjega  dneva  dalje  povečuje,  medtem  ko  se  oteklina 
umirja,  je  prišlo  do  alveolarnega  osteitisa.  Ta  se  pojavlja  v  okoli  20  %  primerov  v  predelu 
kočnikov. 
V  1  %  primerov  lahko  pride  do  bakterijske  okuţbe  rane  šele  teden  ali  več  dni  po  odstranitvi 
šivov.  V  tem  primeru  se  priporoča  antibiotično  zdravljenje  (amoksicilin  +  klavulanska  kislina 
1g/12 ur, 7 dni). V kolikor po nekaj dneh ni izboljšanja, je potrebna kirurška revizija področja. 
Infekcija rane po kirurški odstranitvi spodnjega modrostnika se pojavi v največ 10 % primerov. 
Bolniki morajo dobiti jasna navodila, da se v primeru pojava povišane telesne temperature  (≥ 38 
ͦC)  ter  jačanja  otekline  in  bolečin  od  tretjega  dneva  dalje  pridejo  na  predčasni  pregled.  V  tem 
primeru je ob odsotnosti sistemskih znakov infekcije zadosten ukrep razprtje rane, njeno spiranje 
s  fiziološko  raztopino  in  zagotovitev  drenaţe.  Do  umiritve  vnetja  pride  v  roku  nekaj  dni,  ob 
slabšem odpiranju ust bolniku pokaţemo vaje za odpiranje ust. V primeru izraţenih sistemskih 
znakov  vnetja  ob  vseh  lokalnih  ukrepih  predpišemo  še  5  dnevno  antibiotično  terapijo- 
amoksicilin s klavulansko kislino ali klindamicin v primeru alergije na peniciline. 
Alveolarni osteitis se po kirurški odstranitvi spodnjega modrostnika pojavi v pribliţno 20 %. Po 
definiciji  je  alveolarni  osteitis  posledica  popolne  ali  delne  razgradnje  koagula  v  alveoli,  ki  ga 
spremlja jačanje bolečine od prvega dneva po operacij dalje in/ali halitoza. Pri bolniku večinoma 
ni  izraţenega  teţjega  odpiranja  ust,  odsotni  so  sistemski  vnetni  znaki,  oteklina  po  tretjem 
pooperativnem dnevu ne napreduje. Bolečina je utripajoča, posebej izraţena ponoči. Alveolarni 
osteitis se pogosteje pojavlja pri zahtevnejših posegih (10 x razlika med pojavnostjo pri kirurški 
in enostavni ekstrakciji), pri manj izkušenih operaterjih, pri ţenskah na oralnih kontraceptivih in 
pri  kadilcih.  Vsi  ostali  ukrepi  morajo  biti  namenjeni  le  obvladovanju  bolečine.  Na  našem 
kliničnem  oddelku  bolniku  z  alveolitisom  predpišemo  ustrezno  analgezijo  (nesteroidni 
antirevmatiki, metamizol, etorikoksib), speremo alveolo s fiziološko raztopino in vanjo vstavimo 
Chlumsky trak, ki mu primešamo anestetik. Predvidoma trak menjavamo 2-3 dni enkrat dnevno. 
Bolečine v predelu temporomandibularnega sklepa (TMS) se lahko pojavijo in so pogostejše 
pri bolnikih, ki so ţe imeli teţave s sklepom. Pri teh bolnikih je potrebno pri vsakem delu v ustih 
podpirati  spodnjo  čeljust  ter  pri  ekstrakcijah  prej  pristopiti  k  odstranitvi  kosti  in  separaciji 
korenin.  Prav  tako  je  potrebno  pri  bolniku  med  delom  večkrat  omogočiti,  da  usta  zapre  in 
razbremeni  TMS.  V  primeru  pojava  akutnih  bolečin  v  predelu  TMS  po  posegu  se  priporoča 
mehka hrana teden dni in predpišemo mu nesteroidne analgetike za 14 dni. 
Pojav  nevropatske  bolečine  (atipična  odontalgija)  se  opisuje  predvsem  po  endodontskih 
oskrbah in periapikalni kirurgiji zob zgornje čeljusti. Pojavi se lahko pri pribliţno 3 % bolnikov. 
Bolniki opisujejo topo, ţgočo bolečino, ki je dokaj dobro omejena na vzročni zob. Bolečina je 
prisotna  tudi  ko  izginejo  teţave  zaradi  posega.  Pri  teh  bolnikih  s  pregledom  in  diagnostični 
postopki ne uspemo odkriti morebitnega vzroka za prisotnost bolečine (poka korenine, prisotnost 
periapikalnega vnetja…). Večino bolnikov predstavljajo ţenske v srednjih letih. Pri teh bolnikih 
z  uporabo  analgetikov  bolečine  ne  odpravimo.  Priporočeno  zdravljenje  je  uporaba  tricikličnih 
antidepresivov  v  nizkih  dozah  (imipramin,  amitriptilin),  kjer  verjetno  bolj  vpliva  blago 
analgetično  delovanje  antidepresivov,  kot  pa  sam  antidepresivni  efekt.  V  primeru  izraţenosti 
stranski  učinkov  antidepresivov  se  priporoča  predpis  antiepileptika  gabapentina.  Z  omenjeno 
terapijo uspemo odstraniti bolečino pri 70 % bolnikov. Pojav nevropatske bolečine je verjetnejši 
pri  bolnikih,  ki  so  imeli  pred  prvim  zdravljenjem  (endodontija,  periapikalna  kirurgija, 

65 
ekstrakcija)  dalj  časa  trajajoče  bolečine  zaradi  vzročnega  zoba  in  pri  katerih  med  samim 
posegom ne uspemo doseči dovolj dobre anestezije.  
Zaključek 
Naštetih je bilo veliko moţnih vzrokov za bolečino med posegom ter po posegu. Ker gre za z 
izkušnjami pogojeno doţivljanje neprijetnega občutka, je potrebno vsakega bolnika obravnavati 
celostno.  Bolečino  moramo  terapevti  jemati  kot  opozorilo,  preceniti  kdaj  presega  pričakovane 
časovne in jakostne okvire in pričeti ukrepati, še preden nastane zaplet. 
 
 
Literatura: 
1.
 
Kobe  V,  Dekleva  A,  Lenart  IF,  Širca  A,  Velepič  M,  eds.  Anatomija.  Skripta  za  študente  medicine.  2.  del. 
Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1986; 94-99. 
2.
 
Pirtovsek  Z.  Nevroanatomske  in  nevrofiziološke  osnove  bolečine  v  predelu  ust  in  obraza.  In:  Ihan-Hren  N, 
editor. Zbornik predavanj 7. strokovni seminar Ustna in obrazna bolečina; 2005 nov 26; Ljubljana. Ljubljana: 
Zdruţenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije, 2005: 1-4. 
3.
 
Napeñas 
JJ. 
Intraoral 
pain 
disorders. 
Dent 
Clin 
North 
Am. 
2013 
Jul;57(3):429-47. 
doi: 
10.1016/j.cden.2013.04.004. Epub 2013 Jun 3. Review. 
4.
 
Meechan JG. How to overcome failed local anaesthesia. Br Dent J. 1999 Jan 9;186(1):15-20. Review. 
5.
 
Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast Reconstr Surg 1998;101:840–851. 
6.
 
Al-Khateeb TH, Alnahar A. Pain experience after simple tooth extraction. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:911-
7. 
7.
 
Pierse JE, Dym H, Clarkson E. Diagnosis and management of common postextraction complications. Dent Clin 
North Am. 2012 Jan;56(1):75-93. 
8.
 
Kolokythas A, Olech E, Miloro M. Alveolar osteitis: a comprehensive review of concepts and controversies. Int 
J Dent. 2010;2010:249073. doi: 10.1155/2010/249073. Epub 2010 Jun 24. PubMed PMID: 20652078; PubMed 
Central PMCID: PMC2905714. 
9.
 
Costa MG, Pazzini CA, Pantuzo MC, Jorge ML, Marques LS. Is there justification for prophylactic extraction 
of third molars? A systematic review. Braz Oral Res. 2013 Mar-Apr;27(2):183-8. Review. 
10.
 
Lewis MA, Sankar V, De Laat A, Benoliel R. Management of neuropathic orofacial pain. Oral Surg Oral Med 
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S32.e1-24. Review. 
 
 
Asist. Tadej Dovšak, dr.med., specialist maksilofacialne kirurgije, 
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana. 
[e-mail] 
 
 
 

66 
ZAPLETI PRI OBSEVANIH BOLNIKIH IN BOLNIKIH NA BISFOSFONATNI 
TERAPIJI V STOMATOLOŠKI ORDINACIJI 
Dime Sapundţiev 
OBSEVANI BOLNIKI 
Uvod 
Pojavnost  raka  glave  in  vratu  v  Sloveniji  je  400-500  novih  primerov  letno,  od  tega  je  300 
bolnikov tudi obsevanih. Zdravljenje raka ustne votline je multidisciplinarno, kirurško,  radio in 
kemoterapevtsko.  Radioterapija  je  lahko  izvedena  pred  ali  po  kirurškemu  zdravljenju. 
Radioterapija  ni  selektivno  zdravljenje,  kar  pomeni,  da  poleg  bolezensko  spremenjenega  tkiva 
prizadene tudi zdravo okolno tkivo. Spremembe v tkivih, ki nastanejo zaradi vpliva radioterapije 
so  ireverzibilne  in  progresivne.  Prizadeta  je  prekrvavitev  mehkih  in  trdih  tkiv,  kar  posledično 
vodi  do  pomanjkanja  kisika  v  tkivih  in  motene  so  vse  deleče  celice  v  njihovih  obnovitvenih 
procesih.  Bolezni  ustne  votline,  ki  lahko  povzročijo  zaplete  pri  obsevanih  bolnikih,  se  lahko 
pojavijo pred pričetkom, med in po končani radioterapiji.  
Bistvenega pomena za preprečevanje morebitnih zapletov je ustrezna komunikacija med vsemi 
udeleţenci  v  procesu  zdravljenja  onkološkega  bolnika  -  kirurga,  radioterapevta,  osebnega 
zdravnika  in  osebnega  zobozdravnika.  Vloga  splošnega  zobozdravnika  pred  pričetkom 
onkološkega zdravljenja je bistvenega pomena za zmanjšanje zapletov povzročenih s strani zob, 
ki kasneje lahko dodatno časovno in finančno bremeni ţe v osnovi drago zdravljenje onkoloških 
bolnikov (1). 
Pripravljalni postopki 
Kljub  prisotnosti  rakaste spremembe v ustih (ne  glede na stadij bolezni) je izvajanje  higienske 
faze zaţeljeno, saj z odstranevanjem mehkih in trdih zobnih oblog zmanjšamo prisotnost bakterij 
in  zagotovimo  pogoje  za  izvajanje  nadaljnih  postopkov  v  čistem  okolju.  Tudi  motivacija 
pacienta za vzdrţevanje ustrezne ustne higiene v celotnem poteku zdravljenja je zelo pomembna, 
ker bistveno vpliva na zmanjšanje pojavnosti zapletov. 
Poleg  ustrezne  ustne  higiene  v  zgodnji  fazi  zdravljenja  bolnikov  z  rakom  v  področju  glave  in 
vratu je potrebno sanirati zobovje. Pri takih bolnikih so v različni stopnji prizadeta tako zobna, 
kot  obzobna  tkiva.  Stopnja  prizadetosti  je  pogosto  taka,  da  je  ohranjanje  zob  vprašljivo.  Tudi 
časovni potek sanacije lahko negativno vpliva na potek osnovne bolezni. Zaradi narave primarne 
bolezni  ni  dopustno  zaradi  sanacije  kariesa  ali  parodontalne  bolezni  porabiti  preveč  časa  za 
reševanje nerešljivih zob s čimer se odpira moţnost za napredovanje osnovne bolezni do stadija, 
ki jo je teţko zdraviti. Konzervativno saniramo samo zobe, ki imajo začetne kariozne lezije in so 
brez znakov napredovale parodontalne bolezni in bodo v rekonstruktivni fazi osnovne bolezni iz 
biološkega vidika ustrezni nosilci bodočih protetičnih konstrukcij. Hkrati pa ohranjanje zob v 
morebitnem  obsevalnem  področju  v  izogib  hudim  zapletom  ni  upravičljivo.  Ostale  zobe 
ekstrahiramo  v  skladu  z  indikacijami  in  kontraindikacijami  za  ekstrakcijo  zob.  Zobe,  ki  so 
vključeni  v  maligni  proces  ne  ekstrahiramo  zaradi  nevarnosti  razsoja  malignih  celic  po  krvni 
poti. Take zobe se odstrani skupaj s tumorjem (2). 
Zobozdravniška obravnava med obsevalnim zdravljenjem 
V  zgodnji  fazi  obsevanja  pride  do  ireverzibilnih  sprememb  v  ţlezah  slinavkah  in  zato  do 
zmanjšane  sekrecije  sline  in  razvoja  mukozitisa.  V  tej  fazi  je  elastičnost  sluznice  zmanjšana 
zaradi  česar  je  več  oblog  (3).  Tudi  prehranjevanje  takih  bolnikov  je  ponavadi  tekoče,  z  gosto 
beljakovinsko  bogato  hrano.  Izvajanje  kakršnih  koli  elektivnih  posegov  v  tej  fazi  je 
kontraindicirano.  Priporočljiva  v  tej  fazi  je  uporaba  ščitnika  za  ohranjene  zobe  z  fluorovimi 
premazi  in  umetno  slino,  ki  omogočajo  zaščito  zobne  sklenine  (4).  Za  blaţenje  simptomov 
mukozitisa pri obsevanih pacientih je priporočljivo izboljšati ustno higieno, uporabiti ščitnike za 
področja,  ki  niso  v  obsevalnem  polju,  uporabiti  niţjo  frakcijsko  dozo  5  krat  na  teden  z 
optimalnim  interfrakcijskim  intervalom,  ki  po  nekaterih  raziskavah  zmanjša  pojavnost 
mukozitisa  v  30  %.  V  nujnih  primerih  odontogenih  problemov  je  zdravljenje  simptomatsko.  V 

67 
primeru pojava odontogenega abscesa naredimo le incizijo in drenaţo in konzervativno saniramo 
vzročni zob do stabilizacije splošnega in lokalnega stanja (5). 
Osteoradionekroza 
Najpogostejši  zaplet  v  področju  ustne  votline  pri  obsevanih  pacientih  v  tem  predelu  je 
osteoradionekroza (ORN), ki je po definiciji prisotnost nekrotične kosti pri obsevanih pacientih 
ob  odsotnosti  lokalnih  znakov  za  vztrajanje  ali  recidiv  osnovne  bolezni.  V  90%  nastane  po 
ekstrakciji  zob,  v  10%  pa  spontano.  Mehanizem  nastanka  ORN  je  uničenje  endotelijskih  celic 
krvnih ţil pod vplivom obsevalnih ţarkov, kar vodi do hipocelularnosti, vaskulitisa, ki mu sledi 
obliterirajoči  endarteritis,  ki  povzroči  lokalno  ishemijo  ter  nekrozo.  Sluznice  so  v  področju 
obsevanih  področji  močno  stanjšane  zaradi  uničenja  celic  bazalnega  sloja  krovnega  epitelija. 
Občutljivost  in  ranljivost  sluznic  je  povečana  in  tudi  najmanjši  draţljaji,  kot  so  normalne 
funkcije  ţvečenja,  umivanja  zob  ter  vpliv  neustrezne  higiene  in  škodljivih  dejavnikov  kot  so 
alkohol  in  kajenje,  lahko  povzročijo  ragade  in  razjede,  ki  se  zaradi  zmanjšane  reparativne 
funkcije  teţko  celijo.  Kost  postane  eksponirana  in  izpostavljena  bakterijski  flori  ustne  votline. 
Pride  do  razvoja  kroničnega  progresivnega  vnetja,  ki  se  zaradi  odsotnosti  ustreznega 
obrambnega  odgovora  teţko  omeji  in  se  širi  v  globino.  Lahko  pride  do  spontanih  zlomov 
spodnje  čeljusti  ali  oro-antralne  komunikacije  v  zgornji  čeljusti  z  razvojem  kroničnega 
maksilarnega sinuzitisa (6, 7). Zaradi debelejše kompakte spodnje čeljusti je njena prekrvavitev 
slabša, kar je osnovni razlog za večjo pojavnost ORN v spodnji čeljusti v primerjavi z zgornjo. 
Zobozdravniška obravnava po obsevalnem zdravljenju 
Vprašanje je, kdaj po končanem obsevanju se lahko izvaja kirurške posege v ustni votlini. 
Mnenja  v  literaturi  so  nejasna  in  različna.  V  številnih  raziskavah  je  razvidno,  da  se  s  časom 
stanje prizadetih struktur ne izboljšuje. Najboljše obdobje za kakršne koli oralno kirurške posege 
je  v  zgodnjem  obdobju  po  končanem  obsevanju,  ko  se  znaki  mukozitisa  umirijo.  Po  podatkih 
različnih avtorjev iz naše in tuje literature časovna priporočila variirajo od 9 do 12 mesecev po 
obsevanju (8, 9). 
Pri izvajanju kirurških posegov v ustni votlini je potrebno zagotoviti vse pogoje, da preprečimo 
razvoj  ORN.  Taki  pogoji  so  izboljšanje  lokalne  prekrvavitve,  atravmatska  tehnika  in  uporaba 
antibiotične  zaščite.  Po  podatki  iz  literature  je  pojavnost  osteoradionekroze  odvisna  od 
izboljšanja  lokalne  prekrvavitve  obsevanih  tkiv,  ekstrakcijske  tehnike  ter  antibiotične  zaščite 
(10).  Zaradi  povečanja  lokalne  koncentracije  kisika  in  izboljšanja  lokalne  prekrvavitve  v 
obsevanih  tkiv  je  pomembno,  da  pred  načrtovanjem  kirurških  posegov  v  ustni  votlini  pri 
obsevanih pacientih uporabimo hiperbarično oksigenacijo (HBO) in antibiotično terapijo, ki