Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

Preprečevanje intraoperacijske krvavitve 
Intraoperacijsko krvavitev bomo najbolj učinkovito preprečili, če bomo imeli ves čas pred očmi 
mesta, ki so za takšno krvavitev rizična in so opisana zgoraj. Poleg tega moramo reze načrtovati 
tako,  da  kasneje  niso  potrebne  premočne  sile  pri  odmikanju  mehkih  tkiv,  saj  lahko  v  takšnih 
primerih pride do raztrganin mehkih tkiv in nezaţelenih krvavitev.  
Če se zgodi, da v operacijskem polju naletimo na veno, ki nam je napoti in jo moramo prekiniti, 
lahko to naredimo na dva načina. Če je majhna, jo na več mestih zakoaguliramo z bipolatorjem 
in nato na sredini prekinemo. Če pa je večja, pa jo na dveh mestih podveţemo ali zaklemamo s 
posebnima  hemostatskima  sponkama,  nato  pa  vmes  prekinemo.  Arterije,  tudi  manjše,  vedno 
podveţemo ali zaklemamo. Na ta način učinkovito preprečimo krvavitev in ohranimo polje suho 
in pregledno. 
V  primeru,  da  moramo  opraviti  drenaţno  incizijo  intraoralnega  abscesa,  vedno  pričakujemo 
povečano  krvavitev  iz  robov  rane,  pač  zaradi  prisotne  vazodilatacije.  Po  opravljeni  inciziji  in 
vstavitvi drenaţnega traku ali cevke rano zatamponiramo in pacientu naročimo, naj počaka, ter 
ga ponovno pregledamo čez 15  - 20 min.  Če se krvavitev ustavi, gre lahko domov  z navodili. 
NIKOLI pa ne pustimo domov pacienta, pri katerem se krvavitev ni popolnoma ustavila! 
 
Lokalni  dejavnik  tveganja  so  lahko  tudi  aberantne  ţile,  t.j.  ţile  z  anatomsko  nenavadno  lego. 
Tako  včasih  v  retromolarnem  trigonumu  naletimo  na  emisarno  veno.  Najbolje  je,  če  veno 
sprepariramo in zakoaguliramo ali podveţemo, preden jo prekinemo.  
 
Izjemno  nevarno  je,  če  incidiramo  hemangiom,  še  posebej,  če  je  visoko  pretočen,  ali  pa  če  iz 
čeljusti, v kateri je intraosalni hemangiom, izpulimo zob. Mehkotkivni hemangiom prepoznamo 
po  vijolični  zabarvanosti,  tipično  je  privzdignjen  nad  nivo  zdrave  okolice  in  je  iztisljiv.  Če  je 
visoko pretočen (t.j., da ga polni arterija), tipljemo v globini pulzacije ali predenje. Včasih lahko 
na  rtg  posnetkih  v  področju  hemangioma  vidimo  flebolite,  ki  predstavljajo  kalcinacije  v 
hemangiomskem  tkivu.  Pri  intraosalnih  hemangiomih  je  kostnina  tipično  spremenjena  na  rtg 
posnetkih,  pri  pregledu  pa  večkrat  balonirana  in  podajna  na  pritisk.  Če  je  korteks  močno 
stanjšan,  je  lahko  prisoten  fenomen  ping  pong  ţogice,  vendar  hemangioma  nikakor  ne  smemo 

74 
zamenjati  za  cisto!  Klinična  diferencialna  diagnostika  je  zelo  enostavna  -  v  lok.  anesteziji 
sluznice sumljivo cisto nabodemo s tanko iglo - če gre za hemangiom, dobimo pri aspiraciji kri. 
 
Krvavitev  iz  malignega  ulkusa  je  po  navadi  venska  in  jo  je  pogosto  teţko  ustaviti  samo  s 
kompresijo.  Poskusimo  lahko  z  obodnim  prešivom,  po  potrebi  s  tamponom,  s  katerim  razjedo 
prekrijemo, nato pa ga s prešivi pritisnemo ob podlago, da ustvarimo kompresijo. 
Preprečevanje pooperacijske krvavitve 
V  oţjem  smislu  so  pooperacijske  krvavitve  tiste,  ki  se  pojavijo  po  prostem  intervalu  brez 
krvavitve, ki lahko traja od nekaj minut do nekaj ur po posegu. 
Daleč  najpogostejša  pooperacijska  krvavitev  pri  oralno-kirurških  posegih  je  poekstrakcijska 
krvavitev, daleč najpogostejši vzrok zanjo pa je opustitev ekskohleacije alveole! V primeru, da je 
na korenini periapikalni granulom (PPC), ostane granulacijsko tkivo v kosti, če ga po ekstrakciji 
zoba ne izpraskamo z ţličko. Ko izzveni učinek adrenalina, ki je dodan lokalnemu anestetiku, se 
ţilice v granulacijskem tkivu znova razširijo in iz granuloma prične mezeti kri, ki začne izpod 
koagula teči v ustno votlino. Pred ekstrakcijo je obvezno opraviti rtg slikanje - zaradi oblike in 
števila  korenin  ter  zaradi  morebitnega  granuloma,  ciste  ali  druge  nepravilnosti  v  kosti. 
Ekstrahirati zob brez rtg diagnostike je strokovna napaka! 
Pooperacijsko krvavitev iz mehkih tkiv učinkovito preprečujemo s čim manj travmatskim delom 
- mehkih tkiv ne vlečemo pretirano in jih ne trgamo, sicer lahko po izzvenetju učinka adrenalina 
tudi iz njih zakrvavi. 
Prepoznava krvavitve 
Prepoznava intraoperacijske krvavitve je zelo enostavna, saj začne operacijsko področje bolj ali 
manj hitro zalivati kri. Včasih vidimo pri arterijskih krvavitvah tudi značilni pulzirajoči curek. 
Če  začne  pacient  krvaveti  zaradi  globoke  vbodne  rane  v  ustno  dno  in  se  krvavitev  ne  ustavi, 
samo  tamponada  ni  dovolj!  Kri  se  lahko  začne  nabirati  v  globini  in  se  širiti  po  prostorih  med 
fascijami, enako kot gnojne infekcije. V najhujših primeri se lahko zaradi krvavitve v ustno dno 
pacient zaduši. Rano moramo torej širše razpreti, poiskati izvor krvavitve in ţilo zapreti. 
Pri  pooperacijski  krvavitvi  se  pacient  vrne,  po  navadi  nekaj  ur  po  posegu,  iz  operiranega 
področja ali iz ekstrakcijske rane pa mezi oz. teče kri, ki je tudi s tamponado pacient ni mogel 
zaustaviti. 
Intraoralna  krvavitev  iz  malignega  ulkusa  je  tako  tipična,  da  jo  je  ob  temeljitem  pregledu 
nemogoče  zamenjati  za  druge  vrste  krvavitev.  Ob  pregledu  vidimo  razjedo,  po  navadi  dokaj 
obseţno, iz katere krvavi. 
Krvavitve iz hemangiomov in venskih malformacij so redke, saj imajo oboji čvrsto kapsulo in so 
v  veliki  večini  nizkopretočni,  poleg  tega  je  njihov  izgled  skoraj  vedno  tipičen.  Redka  je  tudi 
krvavitev iz intraosalnega hemangioma, pri kateri ob ekstrakciji zoba kri takoj privre iz alveole. 
Zaustavitev krvavitve 
Pri  intraoperacijski  krvavitvi  moramo  obvezno  identificirati  vzročno  ţilo,  pri  čemer  nam  z 
odmikanjem  tkiva  pomaga  asistent,  operater  pa  s  pomočjo  aspiratorja  ali  zloţencev  sproti 
odstranjuje kri, dokler ne najde izvora krvavitve. 
Majhne vene lahko varno zakoaguliramo z bipolatorjem in krvavitev ustavimo na ta način. Večje 
vene  in  arterije  pa  moramo  po  navadi  spreparirati,  nato  pa  zapreti  bodisi  s  podvezom  bodisi  s 
hemostatsko sponko. 
Aberantna  emisarna  vena  iz  kosti  lahko  ob  pretrganju  neugodno  zakrvavi.  Krvavitev  iz  kosti 
skušamo zaustaviti z diamantno roţico, s katero brez vodnega hlajenja povrtamo kost na mestu 
krvavitve. Na ta način se kost segreje, zato ţilo v globini na ta način zakoaguliramo, poleg tega 
pa se ţilna luknjica v kosti zabaše s kostnimi opilki. 
Če  pomotoma  izpulimo  zob  iz  intraosalnega  hemangioma  in  na  naše  začudenje  in  grozo  iz 
alveole privre kri, je prva pomoč enostavna: zob takoj postavimo nazaj v alveolo, ga prekrijemo 
z  gazo  in  pacientu  naročimo,  naj  ugizne  in  tišči  zobe  skupaj.  Nato  je  treba  takšnega  pacienta 

75 
TAKOJ poslati naprej, bodisi na naš Klinični oddelek, na Oddelek za ORL in Maksilofacialno 
kirurgijo  UKC  Maribor  ali  h  kateremu  od  bliţnjih  oralnih  kirurgov.  Če  je  krvavitev  huda, 
pacienta OBVEZNO spremljamo in sami tiščimo zob v alveolo ter tako izvajamo kompresijo. 
Pri poekstrakcijski krvavitvi pacienta najprej vprašamo, če so mu po izpulitvi zoba alveolo tudi 
izpraskali.  Vprašamo  tudi,  kakšno  je  bilo  stanje  zoba  pred  ekstrakcijo,  idealno  je,  če  pacient 
prinese  s  sabo  rtg  pred  ekstrakcijo.  Seveda  obvezno  vprašamo  po  zdravilih,  nagnjenosti  h 
krvavitvam in spl. zdravju. Če obstaja moţnost, da je v alveoli ostal zalomljen koreninski vršek, 
moramo opraviti rtg slikanje (ob hujših krvavitvah opravimo slikanje PO hemostazi). 
Nato  v  lokalni  infiltracijski  ali  prevodni  regionalni  anesteziji  odstranimo  koagul  iz  alveole  (in 
morebitne  hemostatske  vloţke)  in  zatem  alveolo  temeljito  ekskohleiramo.  Po  navadi  se  ţe  ob 
tem  krvavitev  ustavi.  Včasih  v  alveolo  vstavimo  še  Gelaspon  ali  Surgicel.  Za  kompresijo  in 
stabilizacijo koagula nastavimo še X prešiv preko alveole. 
Zaključek 
K  sreči  so  hujše  intraoralne  krvavitve  redke.  Vseeno  pa  moramo  imeti  vedno  pred  očmi 
anatomsko  nevarnejša  področja,  kakor  tudi  lokalne  patološke  spremembe,  ki  so  lahko  vzrok 
nadleţnim ali nevarnim krvavitvam. Pri zaustavljanju krvavitve moramo vedno ukrepati hitro in 
odločno - omahovanje pri zaustavljanju večje krvavitve je lahko za pacienta usodno! 
Literatura 
1.
 
Peterson LJ. Prevention and management of surgical complications. In: Peterson  LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker 
MR eds. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1998: 257-83. 
2.
 
Farner  H,  Staubesand  L  eds.  Sobotta  Atlas  of  human  anatomy,  Vol  1.  18th  ed.  Baltimore:  Urban  & 
Schwarzenberg, 1982: 1-386. 
3.
 
Janfaza P et al. eds. Surgical anatomy of the head and neck. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2001: 
1-908. 
 
 
Doc. dr. Aleš Vesnaver, dr. med., specialist maksilofacialne kirurgije, 
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Zaloška cesta 2, UKC Ljubljana. 
 
 
 

76 
 
 
 
 
 
 

77 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P
P
O
O
V
V
Z
Z
E
E
T
T
K
K
I
I
 
 
P
P
O
O
S
S
T
T
E
E
R
R
J
J
E
E
V
V
 
 
 
 
 

78 
SINDROM TIHEGA SINUSA 
Peter Balon, Aleš Vesnaver 
Uvod 
Sindrom  tihega  sinusa  je  redek  pojav.  Gre  za  enostransko  atelektazo  maksilarnega  sinusa. 
Bolniki  navadno  ne  navajajo  simptomov  značilnih  za  sinuzitis,  prav  tako  zanikajo  poškodbo 
prizadetega  sinusa  in  orbite.  Pri  kliničnem  pregledu  najpogosteje  opaţamo  enostranski 
enoftalmos  in  hipoglobus.  Bolnike  lahko  moti  asimetrija  obraza,  redkeje  pojav  dvojnih  slik. 
Lahko  so  tudi  asimptomatski  in  bolezen  odkrijemo  naključno  v  sklopu  radiološke  diagnostike 
drugih teţav. Najpogosteje je vzrok omenjene spremembe hipoventilacija maksilarnega sinusa s 
kroničnim  negativnim  pritiskom  zaradi  zapore  ostiuma.  Podtlak  povzroča  premik  sten 
maksilarnega  sinusa  navznoter,  orbitalno  dno  pa  se  vboči  navzdol.  Prisotna  je  remodelacija  in 
stanjšanje  kosti  zaradi  povečanega  delovanja  osteoklastov.  Sindrom  se  lahko  pojavi  tudi  ob 
kroničnem  sinuzitisu  v  času  rasti  skeleta.  Zoţenje  in  zapora  ostiuma  vodi  v  nepravilen  razvoj 
sinusa in orbite. Na CT slikah je videti značilno zasenčenje maksilarnega sinusa, kolaps oziroma 
vbočenje  orbitalnega  dna.  Orbitalno  dno  je  lahko  tudi  stanjšano.  Prisotna  je  lateralizacija 
uncinatnega  procesusa.  Zdravljenje  je  kirurško.  Namen  posega  je  ponovna  vzpostavitev 
funkcionalne  sinusne  drenaţe.  V  primeru  dvojnih  slik  in  enoftalmosa  je  potreben  tudi  dvig 
orbitalnega dna.  
Predstavitev primera  
33- letni bolnik je bil urgentno napoten na Klinični oddelek za maksilofacialno kirurgijo UKC v 
Ljubljani  zaradi  penetrantne  rane  v  predelu  leve  orbite.  Poškodoval  se  je  pri  delu  s  kotno 
brusilko v predel leve orbite. Po poškodbi ni bil nezavesten, ni bruhal, ni navajal teţav z vidom. 
Pri  kliničnem  pregledu  smo  opaţali  rano  v lateralnem  delu  leve  obrvi,  ki  je  segala  na  zgornjo 
veko, dve manjši vrezni rani na spodnji veki, na korenu nosu in na čelu. Bulbomotorika je bila 
normalna.  Bolnik  je  bil  brez  dvojnih  slik  in  nevroloških  izpadov.  Pregledan  je  bil  tudi  s  strani 
specialista oftalmologa, ki je ugotavljal prekinitev aponevroze levatorja levega očesa. CT obraza 
je  pokazal  številne  kovinske  tujke  v  predelu  leve  veke,  pred  bulbusom,  v  podkoţju 
supraorbitalno  levo,  dva  sta  prodrla  pod  streho  leve  orbite.  Videti  je  bilo  kronični  sinuzitis 
desnega maksilarnega sinusa z zadebeljeno sluznico in z zmanjšanim volumnom v primerjavi z 
levim.  Dno  desne  orbite  je  bilo  spuščeno,  medialna  stena  je  bila  močno  stanjšana.  V  splošni 
anesteziji  je  bila  opravljena  revizija  ran,  z  odstranitvijo  tujkov  in  zašitjem  aponevroze  leve 
zgornje  veke.  Ob  odpustu  je  bila  prisotna  delna  ptoza  leve  veke.  Koţne  rane  so  se  popolnoma 
zacelile,  izzvenele  so  tudi  teţave  s  ptozo  leve  veke.  Zaradi  naključno  ugotovljenih  sprememb 
desnega maksilarnega sinusa po CT slikah, je bila pri  gospodu  indicirana dodatna operacija.  V 
splošni  anesteziji  je  bila  opravljena  antrotomija  desno,  skozi  zgornji  ustni  vestibulum. 
Odstranjena  je  bila  vsa  zadebeljena  sluznica  oz.  vsebina  sinusa  in  poslana  na  patohistološko 
preiskavo.  Sinus  je  bil  široko  odprt  v  nosno  votlino  in  zatamponiran  z  jodoform  trakom, 
speljanim  v  nosnico.  Pooperativno  ni  bilo  zapletov,  bolnik  ni  navajal  teţav.  Izvid  histološke 
preiskave  je  bil  značilen  za  nespecifični  fibroproduktivni  kronični  sinuzitis  desnega 
maksilarnega sinusa. 
 
Peter Balon, dr.med., specializant maksilofacialne kirurgije, 
Oddelek za otorinolaringologijo in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor.  
 

79 
AVULZIJA SOSEDNJEGA ZOBA PRI EKSTRAKCIJI PRVEGA STALNEGA 
KOČNIKA 
Maja Cilenšek, Dime Sapundţiev 
Uvod 
Prvi stalni kočniki izrastejo  okoli šestega leta starosti  in  so poleg spodnjih  centralnih sekalcev 
prvi stalni zobje v ustni votlini. V tem obdobju čiščenje zadnjega zoba v zobni vrsti pogosto ni 
dovolj  temeljito  in  ob  slabi  ustni  higieni  lahko  karies  hitro  napreduje  in  zato  so  indikacije  za 
puljenje teh zob relativno pogoste. Prvi stalni kočnik ekstrahiramo, če so izgledi za dolgoročno 
ozdravitev  slabi  zaradi  obseţnosti  okvar  ali  kakršnega  koli  vzroka  ko,  npr.  pri  ukrivljenosti 
korenin  ne  moremo  zagotoviti  uspešnega  endodontskega  zdravljenja.  Pomembno  je,  da  zob 
ekstahiramo  v primerni  dentalni  starosti, to  je pred izrastjo drugega stalnega kočnika. V večini 
primerov je drugi stalni ličnik takrat ţe v ustni votlini, koreninski razvoj drugega kočnika pa še 
ni končan. Ekstrakcija prvega stalnega kočnika je za otroka lahko zelo travmatičen poseg. Med 
samim  posegom  lahko  pride  tudi  do  zapletov.  Poškodovana  so  lahko  mehka  tkiva  ali  sosednji 
zob. Pri neprimerni razporeditvi sil med uporabo luksatorjev ali klešč lahko pride do luksacije ali 
celo  avulzije  sosednjega  zoba.  Pri  znatni  luksaciji  ali  avulziji  je  potrebno  zob  reponirati  v 
primeren poloţaj in fiksirati s semirigidno opornico na sosednje zobe za 2-4 tedne. Potrebno je 
spremljati vitaliteto tega zoba tako klinično kot rentgenološko. 
Predstavitev primera 
9.5-letna deklica je bila napotena na Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo za 
ekstrakcijo  zoba  36  zaradi  kariozne  destrukcije  in  razvojne  motnje  sklenine.  Zob  37  še  ni  bil 
izrasel,  po  ortopanu  je  razvidno,  da  je  v  fazi  razvoja  koreninskega  razcepišča.  Zob  35  je  ţe  v 
okluzijski  ravnini, korenina še ni  dokončno formirana.  Ţe pri  samem luksiranju  zoba 36 je bil 
zob 35 premakljiv, zato sta bili separirani korenini. Pri odstranjevanju distalne korenine zoba 36 
je ob pritisku  s Schlemerjevim vzvodom  na mezialno alveolarno steno prišlo  do avulzije zoba 
35. Zob je bil takoj reimplantiran in fiksiran za 4 tedne na zoba 32 in 73. Na kontroli čez teden 
dni  je  bil  vitalitetni  test  negativen,  zob  ni  bil  perkutorno  občutljiv,  enako  po  3  tednih.  V 
vmesnem  obdobju  se  je  spontano  snela  fiksacija,  zato  je  zob  majav  pribliţno  1mm  v  oro-
lingvalno  smeri.  Pol  leta  po  ekstrakciji  je  na  lokalnem  rentgenskem  posnetku  zoba  35 
periapikalno vidna radiolucenca, apikalni razvoj korenine se je ustavil. 9 mesecev po ekstrakciji 
zoba 36 in avulziji 35, je bil zob trepaniran zaradi bolečin. Na lokalnem rentgenskem posnetku je 
bila radiolucenca periapikalno večja. Vloţek calxyla je bil zamenjan povprečno na tri mesece do 
zaprtja apeksa - skoraj dve leti, potem je bil zob polnjen. Ker je bila polnitev tesna in homogena, 
se za apikotomijo nismo odločili. Na kontrolnem rentgenskem posnetku eno leto po polnitvi je 
bilo  vidno  zmanjšano  radiolucenco  periapikalno,  deklica  ni  navajala  nikakršnih  teţav,  ob 
kliničnem  pregledu  je  bil  zob  čvrst,  palpatorno  in  perkutorno  neobčutljiv,  globina  sondiranja 
normalna. Zob 37 je normalno izrasel in v celoti zapolnil vrzel po ekstrakciji zoba 36. 
Zaključek 
Pri  razvojnih  napakah  sklenine  je  velikokrat  potrebna  ekstrakcija  prvih  stalnih  kočnikov. 
Najprimernejši  čas  za  ekstrakcijo  je  ko  drugi  stalni  kočnik  še  ni  izrasel  –  to  je  v  času  razvoja 
njegovega  koreninskega  razcepišča.  V  našem  primeru  je  bilo  ukrepanje  ob  nastanku  zapleta 
ustrezno, vendar so nadaljnji zapleti moţni, prišlo je do nekroze pulpe drugega sp. ličnika, kar je 
vodilo v nadaljnje zdravljenje. 
 
Maja Cilenšek, dr.dent.med., specializantka otroškega in preventivnega zobozdravstva.  
 

80 
INTERDISCIPLINARNA OBRAVNAVA PACIENTA Z NEIZRASLIMI 
PALATINALNO LEŢEČIMI PODOČNIKI 
Gordana Čiţmek, Nataša Ihan Hren, Metoda Rejc Novak 
Uvod 
Neizrasli  podočniki  se  pojavljajo  pri  0,9  do  2%  populacije,  v  zgornji  čeljustnici  dva  krat 
pogosteje kot v spodnji. Na osnovi vrednotenja panoramske rentgenske slike poročajo o 61- 80%
 
palatinalno  in  5-20%  bukalno  leţečih  neizraslih  podočnikih,  34%  pa  jih  zaostane  centralno  v 
alveolnem  grebenu  vzdolţ  zobnega  loka.  Pri  8%  pacientov  z  neizraslimi  podočniki  se 
nepravilnost  pojavlja  obojestransko.  Z  metodo  računalniške  tomografije  s  konusnim  snopom 
razpoznamo  mnogo  večji  deleţ  labialno  leţečih  neizraslih  podočnikov.  Palatinalno  leţeči 
neizrasli  podočniki  se  pogosteje  kot  bukalno  leţeči  pojavljajo  pri  R  I  razredu  ortodontskih 
nepravilnosti  z  ustreznimi  prostorskimi  razmerji  v  zobnih  lokih,  zato  so  laţje  spregledani. 
Spregledan in nezdravljen neizrasel podočnik sproţi zaporedje fizioloških in kemičnih procesov, 
ki  lahko  privedejo  do  resorpcije  korenine  stranskega  sekalca
, 
kar  so  opisali  s  panoramskim 
rentgenskim  posnetkom  pri  12%  sekalcev  ob  nepravilno  izraščajočih  stalnih  podočnikov  v 
starosti  od  10  do  13  let,  CBCT  metoda  pa  je  pokazala  prisotnost  resorpcij  zaradi  neizraslih 
stalnih podočnikov pri 67% stranskih sekalcev, 11% srednjih sekalcev in 4% prvih ličnikov. 
Klinični primer 
Pacient  je  našo  ambulanto  prvič  obiskal  pri  starosti  petnajst  let  in  pol  z  napotno  diagnozo 
neizrasla  zgornja  podočnika.  Po  opravljenem  kliničnem  pregledu  in  osnovnih  razpoznavnih 
postopkih  smo  pri  pacientu  ugotovili  R  I  nepravilnost  po  Anglu,  prisotna  mlečna  podočnika  v 
zgornjem zobnem loku in neizrasla zgornja stalna podočnika. V višini vrškov korenin stranskih 
sekalcev  in  ličnikov  smo  na  nebu  tipali  izboklino  in  določili  palatinalno  lego  neizraslih 
podočnikov. Pacienta smo napotili na izdrtje zgornjih mlečnih podočnikov in posnetek zgornje 
čeljustnice  z  računalniško  tomografijo  s  tehniko  konusnega  snopa  (CBCT),  ki  je  pokazal 
prisotnost  obseţnih  resorpcij  korenin  zgornjih  stranskih  sekalcev,  biološko  manjvrednost 
zgornjih stranskih kot tudi srednjih sekalcev zaradi neugodnega razmerja med dolţino krone in 
korenine  ter  nepredvidljivo  napovedjo  preţivetja  zgornjih  stranskih  sekalcev.  Z  njihovim 
strinjanjem  smo  se  odločili  za  ohranitev  zgornjih  stranskih  sekalcev  ter  ortodontsko  kirurško 
obravnavo pacienta. Namestili smo nesnemni ortodontski aparat in po kirurški osvoboditvi zobne 
krone  zgornja  podočnika  z  blagimi  silami  usmerjali  na  ustrezno  mesto  v  zobnem  loku.  Po 
uvrstitvi podočnikov v zobni lok smo dokončno uredili okluzijske odnose in po dveh letih in treh 
mesecih  ortodontsko  kirurško  obravnavo  zaključili.  Za  ohranjanje  doseţenega  stanja  smo 
namestili retencijska ţična loka in zgornjo retencijsko ploščo. 
Zaključek 
Pozna  razpoznava  ortodontske  nepravilnosti  pri  našem  pacientu  in  napotitev  v  ortodontsko 
ambulanto pri starosti 15 let in pol je tako pacientu kot terapevtom oteţila postopke zdravljenja, 
ki  so  bili  zahtevnejši  in draţji,  povečala  moţnost  zapletov  in  poslabšala  prognozo  zdravljenja. 
Panoramski  rentgenski  posnetek  je  bil  s  stališča  ocene  prisotnosti  resorpcij  na  sekalcih  zelo 
zavajajoč.  CBCT  zgornje  čeljustnice  je  pokazal  obseţno  resorpcijo  korenin  zgornjih  stranskih 
sekalcev  in  razmerje  med  dolţino  krone  in  korenine  desnega  stranskega  sekalca  2:1,  levega 
stranskega  sekalca  pa  1,2:1,0  v  prid  krone  zoba.  Resorpcijo  smo  po  razvrstitvi  Sharpey-a  in 
sodelavcev  uvrstili  v  stopnjo  3,  močno  resorpcijo,  ki  presega  1/3  dolţine  korenine.  Sekalce  z 
močno  resorbirano  korenino  so  v  preteklosti  pogosto  odstranili,  naš  načrt  obravnave  pa  je 
vključeval ohranitev stranskih sekalcev z resorbiranimi koreninami kljub minimalnemu tveganju 
za napredovanje resorpcij. Z uspešno uvrstitvijo zgornjega podočnika v zobni lok smo ohranili 
temelj funkcionalne okluzije in lepega nasmeha. 
 
Čiţmek Gordana, dr.dent. med., specialist zobne in čeljustne ortopedije, 
Zavod Orthos, Celovška cesta 107, 1000 Ljubljana.  
 

81 
SEKUNDARNA KOREKCIJA ASIMETRIJE ZARADI NEZDRAVLJENEGA ZLOMA 
LIČNICE 
David Debevc, Ţiga Kovačič, Andrej Kansky, Miha Kočar 
Uvod 
Namen  operativnega  zdravljenja  zloma  ličnice  je  vzpostavitev  normalnih  funkcionalnih  in 
estetskih razmer, ki so spremenjene ob poškodbi.  
Primarna  oskrba  zloma  ličnice  je  lahko  konzervativna,  v  kolikor  kostni  fragmenti  niso 
premaknjeni.  V  primeru  dislociranega  zloma  je  zdravljenje  operativno.  Po  repoziciji  kostnih 
fragmentov  se  z  ozirom  na  njihovo  stabilnost  in  velikost  odločimo  za  ustrezno  učvrstitev  z 
osteosintetskimi  ploščicami.  Ta  je  lahko  eno-,  dvo-  ali  tritočkovna  (zigomatikomaksilarni 
greben,  infraorbitalni  rob,  frontozigomatično).  Posledice  nezdravljenega  zloma  so  odvisne  od 
njegovega obsega. Bolniki  imajo  lahko le spremenjen poloţaj  lične prominence, kar se kaţe v 
asimetriji obraza. Pri večjih premikih kostnih fragmentov se poveča volumen orbite, kar vodi v 
spremenjen poloţaj očesa. Vkleščenje periorbitalne vsebine povzroči moteno gibljivost zrkla, ki 
se klinično odraţa v pojavljanju dvojnih slik. Vtisnjen lični lok onemogoča široko odpiranje ust. 
Pogosto ugotovimo tudi prizadetost senzibilnega infraorbitalnega ţivca. V primeru neustreznega 
zdravljenja  zloma  moramo  za  odpravo  nepravilnosti  operativno  narediti  osteotomije  ter  nato  z 
repozicijo dobljenih fragmentov doseči njihov ustrezen poloţaj. 
Predstavljamo  primer  sekundarne  korekcije  zaraščenega  zloma  ličnice  z  metodo  zigomatične 
''sendvič''  osteotomije  (ZSO).  Tehniko  ZSO  je  vpeljal  Mommaerts  s  sodelavci  kot  alternativo 
ličnim  implantatom  za  zdravljenje  izolirane  hipoprojekcije  ličnice.  Postravmatske  korekcije 
zlomov ličnice so redka indikacija, saj z ZSO ne moremo popraviti sprememb na infraorbitalnem 
robu ali spremljajočega  enoftalmusa. Operativni  poseg pričnemo  z incizijo v zgornjem ustnem 
vestibulumu. Lateralno si prikaţemo čelni in senčnični odrastek ličnice. Osteotomijo sestavljata 
navpični  in  poševni  krak.  Navpična  osteotomija  sega  preko  telesa  ličnice  4  milimetre  pod 
infraorbitalni  rob.  Poševni  del  sega  naprej  do  stičišča  čelnega  in  senčničnega  odrastka.  Po 
rotaciji  stranskega  segmenta  ličnice  anterolateralno  nastalo  kostno  vrzel  premostimo  z  blokom 
hidroksiapatita  ali  heterolognim  kolagenskim  blokom  ustrezne  velikosti  in  naredimo 
osteosintezo.