Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə17/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31

Tanı
Dikkatlice alınan hikaye ve yapılan fizik muayene
ile en azından bir grup hastalık ayırıcı tanı aşamasında
dışlanabilir. Özellikle iskemik kalp hastalığı veya yakın
zamanda geçirilmiş myokard infarktüsü dikkate alın-
malıdır. Distal nabızların olmaması arteryel yaralanma
olasılığını akla getirse de, nabızların palpe edilmesi her
zaman arteryel sistemin normal olduğu anlamına gel-
mez.  Arteryel  yaralanmadan  şüphelenildiği  ama  na-
bızların normal olduğu durumlarda ek incelemeler ya-
pılmalı veya aralıklı olarak hasta değerlendirilmelidir.
Gerek yaralanmanın tıkayıcı bir hasar oluşturmaması,
gerekse tıkanmış segmentin çevresindeki yaygın kol-
lateraller nedeni ile arteryel yaralanma olan hastaların
%20’sinde nabızların normal olduğu bildirilmiştir. Eks-
tremitede şişme, hematom, yaralar ve pansuman gü-
venilir fizik muayene yapılmasını engeller. rill ya da
üfürüm non-oklüziv stenotik bir yaralanmayı, yalancı
anevrizmayı veya bir arteriyovenöz fistülü işaret eder.
Arteriovenöz fistüldeki üfürüm devamlı tarzdadır. Ak-
siller arterde tromboz gelişme riski düşük olmakla bir-
likte meme kanseri tedavisinde uygulanan radyoterapi
veya torasik outlet sendromu gibi özel durumlar sor-
gulanmalıdır. Tromboz tanısında ayırıcı tanı, tedavinin
şeklini  belirlenmesi  açısından  önemlidir.  Proksimal
kaynaklı lezyonlar sıklıkla akut iskemi ile kendilerini
gösterir  ve  by  pass  cerrahisi  gerektirirken  Raynaud
benzeri semptomu olanlarda olay distal bölgede bek-
lenmektedir.
5,6
Direkt grafiler vasküler yaralanmalar ile ilgili doğ-
rudan bilgi vermemekle beraber, yumuşak doku için-
deki yabancı cisimler, kemik yapılardaki yaralanmalar,
giriş ve çıkış delikleri radyoopak cisimlerle işaretlen-
diğinde damar yaralanması ile ilgili indirekt bilgi ve-
rebilen  bir  incelemedir.  İnvaziv  olmaması  ve  büyük
oranda tanı güvenilirliği sayesinde dupleks USG vas-
küler  travma  tanısında  kullanılabilen  bir  yöntemdir.
Dupleks USG’nin arteryel yaralanmaları belirlemedeki
doğruluğu %97’dir, venöz sistem için de yüksek oranda
doğruluk taşımaktadır. Ancak yöntemin teknisyen ba-
ğımlı olması, kemik yapılar nedeniyle aksiller bölgenin
tam olarak görüntülenememesi, yaralanmış doku ze-
mininde  incelemenin  tam  yapılamayışı  temel  eksik-
likleridir. Arteriyografi hemodinamik olarak stabil olan
hastalarda yapılacak olan bir işlemdir ve  mümkünse
ilgili ekstremitedeki tüm arteryel ağacı görüntüleyecek
şekilde yapılmalıdır. Arteriyografi hem ameliyat endi-
kasyonu, hem ameliyat planı hem de endovasküler te-
davi  gibi  alternatif  tedavi  yöntemlerini  belirlemede
yardımcıdır (Tablo 1). Değerlendirmede mümkün ol-
duğunca  az  invaziv  yöntemler  seçilmelidir.  Dupleks
ultrasonografi  ve  nabız  değerlendirmesi  her  iki  eks-
tremite  karşılaştırılarak  yapılmalıdır. Akut  iskeminin
en güvenilir fizik muayene bulgusu etkilenen ekstre-
mitede el bileğinde radyal ve ulnar arter nabızlarının
veya antekübital fossada brakiyal  arter nabzının yok-
luğudur. Nabız dağılımları tıkanıklığın seviyesiyle ilgili
bilgi sağlamaktadır.
5,6
105
Resim 5. Brakiyal arter distalindeki tıkanıklığa bağlı sağ el
2.-3. parmaklarda akral nekroz gelişmiş 58 yaşındaki olgu. 
Üst Ekstremite Akut İskemileri ve Travmatik Damar Yaralanmaları
Tablo 1.
Künt travma, kemik kırıkları, eklem çıkıkları veya
uzamış dış basınç nedeniyle ortaya çıkan arteryel tı-
kanıklık, hasarlanan alanın distalindeki arteryel basınç
azaltılarak  ortadan  kaldırılabilir.  Bu  tür  durumlarda
dupleks sonografi veya nabız alınması olası kollateral
akımların yanıltıcılığı nedeniyle arteryel yaralanmayı

dışlamaya yeterli olmayabilir. Travmanın ortaya çıkar-
dığı durum ve kesin olmayan dupleks sonografi olduğu
durumlarda arteriyografi uygulanabilir.
5,12,15
Tedavi
Akut iskemik ekstremitede arteryel akımın tekrar
sağlanması  için  kullanılabilecek  başlıca  yöntemler
tromboembolektomi, tromboliz, perkütan translüminal
anjiyoplasti  ve  by  pass’tır  (Tablo  2).  Hastaların  üçte
birinde  konservatif  tedavi  uygulanabilmekle  birlikte
sonuçlar tatmin edici değildir ve olguların %6’sı am-
putasyon ile sonuçlanmaktadır. Ciddi yandaş medikal
problemler  nedeni  ile  yüksek  risk  taşıyan  hastalarda
cerrahi kontrendikedir. Bu durumdaki hastalarda an-
tikoagülan ve vazodilatör tedavi uygun seçeneklerdir.
Turnike  uygulaması  fazla  bir  yarar  sağlamadığı  gibi
yanlış ya da uzun süre uygulandığında daha fazla zarar
verebilir. Acil serviste kanayan damarlara pens ya da
damar pensi koymaya çalışmak da zarar verebileceği
için kontrendikedir. Venöz yaralanmalara bağlı kana-
maları  ameliyathane  dışında  klemp  konularak  dur-
durma  çabası,  basit  onarım  gerektiren  bir  durumu
daha karmaşık ve büyük onarım gerektirecek tehlikeli
bir hale getirebilir. Yaranın üzerine baskı en güvenilir
yöntemdir.  Kanama  kontrol  altına  alındıktan  sonra
grup tayini ve diğer testler için kan örneği alınıp, ya-
ralanan alanın dışındaki venlerden damar yolu hazır-
lanıp  sıvı  replasmanına  başlanır.  Hastanın  klinik  de-
ğerlendirmesi  devam  ederken,  geniş  spektrumlu
antibiyotik proflaksisi ve tetanoz proflaksisi uygulanır.
Hayatı tehdit eden kafa, göğüs veya abdominal yara-
lanma olmadıkça öncelik damar yaralanmalarına ve-
rilmelidir. Damar yaralanmasının klinik veya radyolojik
olarak  kesin  olduğu  olgularda  direkt  cerrahi  girişim
uygulanmalıdır. Minor vasküler yaralanmalar önemli
komplikasyonlar oluşturmuyorlarsa sadece gözlenebi-
lirler. Hasta distal dolaşım ve yaralanma bölgesine ait
komplikasyonlar açısından izlenir.
5,7 
Üst ekstremitenin travmatik olmayan akut 
iskemisi
Preoperatif değerlendirme
Emboli ile başlayıp trombotik hale gelen akut ar-
teryel iskeminin ortaya konulması oldukça zor olabil-
mektedir. Embolizm ile belirgin şekilde uyumlu olan
olgularda  arteriyografi  endikasyonu  yoktur  ancak
tromboz ve emboli ayrımı yapılamayan olgularda preo-
peratif planı belirlemede arteriyografi yararlı olabilir.
Gereksiz  embolektomi  veya  trombektomiler  yüksek
morbidite  ve  mortalite  nedenidir.  Preoperatif  olarak
hastaya  yeterli  düzeyde  analjezi  sağlanmalı  ve  5000
ünite heparin intravenöz olarak uygulanmalıdır. Semp-
tomlar ortaya çıktıktan birkaç gün sonrasında bile ba-
şarılı embolektomiler yapılabilmektedir. (Embolekto-
milerde Fogarty kateteri kullanılmaktadır, Resim 6)
5,6,12
Embolektomi
Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda yatırılır
ve etkilenen ekstremite, aksilla ve göğüs kafesinin üst
kısmı antiseptik solüsyon ile hazırlanır. Lokal anestezi
ve  anestezist  eşliğinde  hastanın  monitörizasyonu  ol-
dukça iyi bir tercihdir. Hafif sedasyon gerekli durum-
larda uygulanabilir. Brakiyal arterin ortaya konulması
için antekübital fossa üzerinde S şeklinde bir kesi yapılır
(Resim 7). Sonraki aşamada biseps tendonu, medyan
sinir  ve  brakiyal  arter  açığa  çıkarılır.  Brakiyal  arter,
radyal ve ulnar arter ayrım yerleri görülene kadar di-
seksiyona  devam  edilir.  Her  üç  arter  elastik  askılar
veya arter klempleri ile kontrol altına alınır. Daha sonra
brakiyal arter üzerinde transvers kesi yapılır ki bu sa-
yede arteriyotomi onarılırken daralmadan kaçınılmış
olur.  Fogarty  kateteri  öncelikle  proksimale  sonra  da
geri  akım  görülene  kadar  hem  ulnar  hem  de  radyal
artere gönderilir. Bu işlemin sonrasında damarlar he-
parinize salin solüsyon ile yıkanır ve arteriyotomi 6-0
prolen ile onarılır. Klemplerin açılmasından sonrası el
bileği hizasında radyal arter nabzının palpabl olduğu
ortaya konulmalıdır. Postoperatif dönemde heparini-
zasyona devam edilmelidir. Hasta için tıbbi kontren-
dikasyonların olmadığı durumlarda antikoagülasyona
uzun süre devam edilmelidir. Özellikle de emboli kay-
106
Tablo 2.
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya

nağı kalp ise gerek nüks riskini gerekse de postoperatif
mortaliteyi azaltabilmesi nedeniyle antikoagülasyona
devam edilmelidir. Embolektomi sonrasında 30 günlük
periyodda mortalite %10-20 arasında saptanmıştır.
5,6 
Radyal  nabzın  uzun  süreli  olarak  sağlanamaması
durumunda  tekrar  embolektomi,  intraoperatif  trom-
bolizis veya geride herhangi oklüzyon sebebini ortaya
koyabilmek için kontrol amaçlı anjiyografi yapılabilir.
Yakın zamana kadar streptokinaz trombolitik ajan ola-
rak kullanılırken günümüzde doku plazminojen akti-
vatörü  (t-PA)  tercih  edilir.  Embolinin  kaynağı  arter
ağacının proksimalindeyse embolektomi ile eş zamanlı
veya  sonrasında  anjiyoplasti  yapılması  gerekir.  İşlem
sırasında brakiyal arter akımı yeterli düzeyde değilse,
anjiyoplasti işleminin genel anestezi altında yapılması
uygun  olacağı  için  yakın  bir  zamanda  hasta  tekrar
ameliyathaneye alınmalıdır. Tromboz nedeniyle gelişen
akut iskemilerde sadece tromboembolektomi yapıldı-
ğında sonuçlar genellikle yüz güldürücü olmadığı için
rekonstrüktif cerrahi gerekmektedir.
5,6
Günümüzde subklavyen veya aksiller  arterin ate-
rosklerotik stenozunda stentli ya da stentsiz anjiyoplasti
yapılmaktadır. Anjiyoplasti ile sonuç alınamazsa cerrahi
by pass gerekebilmektedir. Proksimaldeki lezyonlarda
anatomik veya ekstraanatomik sentetik gre ile; seçil-
miş distal tıkanıklılarda da safen ven ile by pass uygu-
laması yararlı sonuçlar verebilmektedir. Dış bası ile tı-
kanıklık veya distal embolizme neden olduğu bilinen
beri  vasküler  torasik  outlet  sendromunda  cerrahinin
kesin bir endikasyonu vardır. Bu tür olgularda posts-
tenotik  subklavyen  anevrizmalar  için  rezeksiyon  ve
embolizmin  tekrarlamasını  önlemek  amacıyla  gre-
leme yapılır.
5,6
Tıbbi tedavi
Evrensel  anlamda  standart  hale  gelmiş  bir  tedavi
protokolü  yoktur. Ancak,  genellikle  istirahat,  analjezi
ve heparinizasyon önerilmektedir. Bazı hastalar sadece
heparin tedavisinden bile fayda görebilmektedir. Tıbbi
tedavinin  temelinde  amaçlanan  mikrosirkülasyonun
devamının sağlanmasıdır. Geçmişte rejyonel sinir blok-
ları, stellat ganglion blokları ve sempatektomiler ağrının
giderilmesi amacıyla uygulanmakta iken günümüzde
sonuçları itibariyle tercih edilmemektedir. Üst ekstre-
mitenin iskemisinde trombolitik ajanların da etkili ola-
bildiği  gösterilmiştir.  Heparinizasyon  ve  vazodilatör
ajanların kullanımının trombotik süreci tersine çevi-
rebildiği ve dolaşımın devamını sağlayabildiği göste-
rilmiş ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Son zaman-
larda  iloprost  (PGI2)  ve  prostaglandin  E1’nin  tıbbi
tedavide yararlı olduğu saptanmıştır.
5,12,15
Üst ekstremitenin travmatik akut iskemisi
Preoperatif değerlendirme
Ciddi üst ekstremite iskemisine eşlik eden servikal,
torakal veya abdominal yaralanma varlığında öncelikli
olarak yaşamı tehdit eden durumlara yönelinmelidir.
Multidisipliner olarak çalışılmalı ve vasküler cerrah ile
ortopedist  ameliyathanede  birlikte  hareket  etmelidir.
Bu  şekilde  ortopedistler  de  sabitleyicilerini  vasküler
onarımı engellemeyecek şekilde damar cerrahı ile bir-
likte tayin edebilirler.
5,12
Ekstremitenin  canlılığından  emin  olabilmek  için
arteryel yaralanmanın tanısı önem taşımaktadır.  Kesin
bir zaman bildirilmemekle birlikte iskemide 6-8 saat
107
Resim 6.
Resim 7.
Üst Ekstremite Akut İskemileri ve Travmatik Damar Yaralanmaları

süre aşımından sonra genellikle geri dönüşsüz aşamaya
geçilmektedir. Penetran veya künt travma olgularında
genellikle  preoperatif  tanısal  arteriografi  gerekli  de-
ğildir. Ancak cerrahi sırasında her zaman arteryel ya-
ralanmanın yeri saptanamayabilir ve arteriyografi pe-
rioperatif  olarak  kullanılabilir.  Özellikle  ateşli  silah
yaralanmalarında  ve  saçma  ile  yaralanmalarda  veya
yaygın hematom varlığı gibi yaralanmalarda da arte-
riyogram gereklidir.
4,5
Operatif hazırlık
Ortopedik  veya  hem  ortopedik  hem  de  vasküler
yaralanmaların olduğu hastalarda perioperatif arteri-
yogram  yapılsın  ya  da  yapılmasın  standart  onarım
yöntemleri  kullanılmaktadır  ve  en  azından  hastanın
alt  ekstremitelerinden  bir  tanesi  venöz  gre  kaynağı
olarak ameliyat için hazır tutulmalıdır. Preoperatif ola-
rak  damar  onarımı  planı  belli  olmasa  da  ortopedik
stabilizasyon ve immobilizasyon damar onarımına izin
verecek şekilde hesaplanmalı ve özellikle eski kaynak-
lara göre öncelikli olmalıdır. Bunun nedenlerinden bir
tanesi ortopedik redüksiyon ve stabilizasyon sırasında
ortaya çıkabilecek gerim yüzünden onarılan damarın
tekrar  hasarlanabilmesi,  diğeri  de  ortopedik  onarım
sonrasında damar cerrahının yumuşak dokunun op-
timum anatomisini izleyebilmesi gereğinde gre yer-
leştirilmesi açısından kullanabilmesidir. Ancak özellikle
son yıllarda iskemi süresini kısaltmak amacı ile damar
onarımının  ilk  olarak  yapılması  gerektiğini  savunan
görüş  öne  çıkmaktadır.  Bir  seride,  ortopedik  onarım
öncesi  konulan  şantlar  ile  iskemi  süresinin  kısaltılıp
ortopedik işlemlerin bitirilmesinden sonra da vasküler
rekonstrüksiyonun yarar gösterebileceği ileri sürülm-
üştür (Resim 8). Uzun süreli iskemi sonrası reperfüzyon
hasarı da şiddetli olmakla birlikte damar yaralanması-
nın prognozunu tek başına belirlememektedir. Hasar
seviyesi, yumuşak doku hasarının genişliği ve kollateral
damar ağının varlığı da damar onarımı sonrası prog-
nozu etkilemektedir.
4,5,16
İntravenöz antibiyotik uygulamasından sonra ya-
ralanmış  damara  longitudinal  kesi  yapılır. Yaralanan
damarların  proksimal  ve  distal  uçları  kontrol  altına
alınıp hasarlı alana odaklanılır. Travmatize damar alanı
net bir şekilde ortaya konulduktan sonra ilişkili venöz
ve sinirsel yapılar incelenir. Sonrasında hasarlanan ar-
terde gelişmesi olası tromboz için tüm distal alana ba-
lon embolektomi kateteri gönderilir ve bu işlemi taki-
ben lokorejyonel olarak heparinize salin solüsyonu ile
yıkanır.  Sistemik  heparinizasyonun  yararı  açısından
net bilgiler bulunmamaktadır. Uç-uca anastomoz uy-
gulaması  önerilmekle  birlikte  bu  onarım  sonrasında
brakiyal arterde gerginlik gelişmesi olasılığı ortaya çı-
kar. Gerginlikten kaçınmak amacıyla otojen ven inter-
pozisyon  grelemesi  alternatif  olarak  uygulanabilir.
Bu  durumda  da  gre  olarak  kullanılabilecek  damar
safen vendir (Tablo 6, Tablo 7).
5,12,15
Alt ekstremite damar yaralanmalarından farklı ola-
rak üst ekstremite damar yaralanmalarında eşlik eden
venöz hasarda venin bağlanması genellikle akut veya
kronik ödem ile sonuçlanmamaktadır. Düzgün bir şe-
kilde yapılan arter onarımları ve ven bağlamaları so-
nucunda fasyotomi veya amputasyon gereksinimi sık
karşılaşılan durumlar değildir. Venöz yaralanmalarda
venin onarılması olası ise denenmeli, hasarın şiddeti
fazla ise bağlanmalıdır görüşü hakimdir.
5,15
108
Resim 8.
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya
Tablo 6.

munda periferik nabızlar palpe edilebilir. Bazı serilerde
de  yaralanmaların  şiddet  derecelerinin  değişkenliği
nedeni  ile  kompartman  sendromunun  klinik  olarak
takibinin zor olup gecikme riskinin ortadan kaldırıl-
ması için damar onarımının yapıldığı ameliyatta pro-
filaktik fasyotomi yapılması önerilmektedir (Tablo 4).
Aksi takdirde değişen düzeylerde duyusal, motor, iş-
levsel  ve  hatta  organ  kayıpları  ortaya  çıkabilmekte-
dir.
4,5
Özet
Üst ekstremitede gelişebilecek akut arteryel iskemi
sebepleri içerisinde emboli, tromboz veya travma gibi
sık karşılaşılan durumlar ile birlikte uyuşturucu madde
suistimali,  arterit,  torasik  outlet  sendromu  ve  hiper-
koagülopati  gibi  nadir  patolojiler  de  vardır.  Koroner
veya periferik vasküler işlemlere ikincil, kateterizasyona
bağlı olarak gelişen iyatrojenik brakial arter yaralan-
109
Tablo 7.
Üst Ekstremite Akut İskemileri ve Travmatik Damar Yaralanmaları
Damar onarımları mutlaka yumuşak doku örtüsü
ile  sarılmalıdır.  Bu  gerçekleştirilmediğinde  gre  en-
feksiyonu ve yaşamı tehdit edici kanama riski ortaya
çıkar.  Pek  çok  arter  ve  kemik  yaralanması  geniş  yu-
muşak doku defektleri ile birliktedir. Damar onarım-
larının bu defektli alanlardan yapılması önerilmemek-
tedir çünkü bu alanlara günlük debritman gereksinimi
olasıdır. Debritman sırasında da gre kontaminasyonu
ve şiddetli kanama riski vardır. Bu tür yaralanmalarda
damarın  her  iki  ucu  bağlanıp  sağlam  intramüsküler
veya cilt altı doku alanları aracılığıyla safen ven bypassı
önce proksimal sonra da distal anastomoz sırası ile ya-
pılmalıdır.
5,12
Yeterli düzeyde kollateral dolaşım varlığında veya
ileri distal yaralanmalarda hasarlı alan bağlanabilir. Bu
durum genellikle ön kolun tek damar yaralanmalarında
uygulanabilir. Küçük damar yaralanmaları işlevsel ola-
rak dramatik sonuçlar oluşturmasa da eşlik eden sinir
yaralanma olasılığı göz ardı edilmemelidir.
5,12
Distal  nabız  palpasyonu  ve  dupleks  sonografi  ile
işlevselliğin  düzeyi  kontrol  edilmelidir.  Postoperatif
takipte ayrıca nöromotor, nörosensör ve vasküler kont-
roller kompartman sendromunu erken dönemde ya-
kalayabilmek  açısından  büyük  önem  taşımaktadır
(Tablo 3). Kompartman sendromu geliştiğinde acilen
longitudinal olarak fasyotomi yapılmalıdır (Tablo 5).
Daha  sıkı  konnektif  doku  ile  çevrili  olduğu  için  ön
kompartman basınç artışına çok daha duyarlıdır. Yaralı
ekstremitede yaralanma ile orantısız ölçüde aşırı ağrı,
ağrının ekstremitenin pasif hareketleri ile artışı, şişme
ve  kompartmanlarda  ve  kaslarda  hassasiyet,  zayıflık,
parestezi,  hipoestezi  veya  anestezi  kompartman  sen-
dromunu  akla  getirmelidir.  Kompartman  sendro-
Tablo 3.
Ekstremite Vasküler Yaralanmalarında Özel
Durumlar
• 
Yaşam söz konusu olduğunda amputasyonun
da bir seçenek olduğu unutulmamalıdır.
• 
Büyük motor sinir yaralanmaları ekstremitenin 
akıbetini belirleyen önemli bir faktördür.
• 
Yaralanma puan cetvelleri primer amputasyon 
kararında rol oynamaktadır.
• 
Mangled Extremity Scoring System (MESS)
değeri  7’nin üzerinde ise amputasyon olasılığı
yüksek demektir.
Tablo 5.

maları  günümüzde  en  sık  karşılaşılan  cerrahi  tedavi
gerektiren direkt arter yaralanması sebebidir. Üst eks-
tremitelerdeki  akut  arteryel  iskeminin  en  sık  sebebi
%74 ile embolizmdir ve balon kateter ile embolektomi
ideal  tedavi  yöntemidir.  Toplumsal  çalışmalarının
%5’inde ve cerrahi serilerin %9-35’inde trombozla kar-
şılaşıldığı bildirilmektedir. Üst ekstremitede ateroskle-
roz  çoğunlukla  ileri  yaştaki  erkekleri  etkilemektedir.
Brakial veya aksiller arterin distalinde daha sık olarak
saptanmaktadır. Akut iskemiye agresif yaklaşımla ilgili
tartışmalar olsa da, kolda canlılık varlığında, son za-
manlarda  geçerli  olan  düşünce,  kan  akımının  bir  an
önce sağlanması yönündedir. 
Arter  yaralanmalarında  cerrahın  müdahalesinde
duruma  hakimiyeti  sağlayan  en  önemli  faktörlerden
birisi anatominin iyi bilinmesidir. Bu şekilde eşlik ede-
bilecek patolojiler ve cerrahi komplikasyonlardan ka-
çınılabilir. 
Üst ekstremite akut iskemilerinde etkenler travma-
tik ve travmatik olmayan sebepler olarak 2 ana başlıkta
incelenebilir. Travmatik sebepler içerisinde ateşli silah
ve kesici-delici alet yaralanmaları gibi penetran sebep-
ler veya künt yaralanmalar vardır. 
110
Parametre
Puan 
Düsük enerjili (Bıçaklanma, basit kırık, 
düşük hızlı mermi yaralanması) 
1
Orta enerjili (Çıkık, açık kırık) 
2
Yüksek enerjili (Ezilme, yakın mesafe pompalı 
tüfek, yüksek hızlı mermi) 
3
Çok yüksek enerjili (Yüksek enerjiye ek olarak 
kontaminasyon ve kopma) 
4
Nabız azalmıs ama perfüzyon normal 
1
Nabız yok, parestezi ve azalmış kapiller doluş
2
Soğuk, paralitik, duyu hissetmeyen ekstremite  3
Sistolik kan basıncı > 90 mm Hg 
0
Geçici hipotansiyon
1
Kalıcı hipotansiyon
2
<30 
0
30-50 
1
>50
2
Tablo 4.
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya
Künt  yaralanmalarda  olay  daha  çok  lüminal  yü-
zeydedir.  Bu  nedenle  çoğu  kez  dıştan  hafif  peteşiyel
kanamalar  ve  spazm  dışında  arterin  görünümü  nor-
maldir. Arteriyotomi yapıldığında ise dıştan görünü-
mün tersine çok yaygın intimal hasar olduğu saptana-
bilir.  Damar  yaralanması  kanama,  tromboz  ve  bunu
takip eden iskemi, arteryel spazm, yalancı anevrizma
gelişimi  ve  arteriyovenöz  fistül  gibi  değişik  kompli-
kasyonlarla sonuçlanabilir. 
Akut  iskemi  gelişen  üst  ekstremitedeki  semptom
ve  bulgular  alt  ekstremitede  görülenlerle  aynıdır  ve
Pratt tarafından 6P olarak tanımlanmıştır: ağrı (pain),
solukluk (paleness), paralizi, parestezi, nabızsızlık (pul-
selessness) ve soğukluk (perishing cold) ya da bitkinlik
(prostration). İnvaziv olmaması ve büyük oranda tanı
güvenilirliği sayesinde dupleks USG vasküler travma
tanısında  kullanılabilen  bir  yöntemdir.  Dupleks
USG’nin arteryel yaralanmaları belirlemedeki doğru-
luğu %97’dir, venöz sistem için de yüksek oranda doğ-
ruluk taşımaktadır. Arteriyografi hemodinamik olarak
stabil  olan  hastalarda  yapılacak  olan  bir  işlemdir  ve
mümkünse ilgili ekstremitedeki tüm arteryel ağacı gö-
rüntüleyecek şekilde yapılmalıdır. 
Akut iskemik ekstremitede arteryel akımın tekrar
sağlanması  için  kullanılabilecek  başlıca  yöntemler
tromboembolektomi, tromboliz, perkütan translüminal
anjiyoplasti ve by pass’tır. Ciddi yandaş medikal prob-
lemler nedeni ile yüksek risk taşıyan hastalarda anti-
koagülan  ve  vazodilatör  tedavi  uygun  seçeneklerdir.
Turnike  uygulaması  fazla  bir  yarar  sağlamadığı  gibi
yanlış ya da uzun süre uygulandığında daha fazla zarar
verebilir. 

111
Ö.N. 1.
Ö.N. 2.
Ö.N. 3.
Üst Ekstremite Akut İskemileri ve Travmatik Damar Yaralanmaları
Ö.N. 4.
Ö.N. 5.

ziale  F.  Acute  le  arm  ischemia  associated  with  floating
thrombus in the proximal descending aorta: combined en-
dovascular and surgical therapy. Cardiovasc Intervent Radiol
2011; 34:193-7.
10. Lee TS, Hines GL. Cerebral embolic stroke and arm ischemia
in a teenager with arterial thoracic outlet syndrome: a case
report. Vasc endovascular surg 2007; 42: 254-7.
11. Jivegard  L,  Holm  J,  Schersten  T.  e  outcome  in  arterial
thrombosis misdiagnosed as a arterial embolism. Acta Chir
Scand 1986; 152: 251-6.
12. Kasirajan K, Ouriel K. Acute limb ischemia. In: Rutherford
RB ed. Rutherford 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2005. p.959-
971.
13. Lam EY, Giswold ME, Moneta GL. Venous and lymphatic
disease. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL,
Hunter  JG,  Pollock  RE.  Schwart’s  principles  of  surgery.
McGraw-Hill, 2005. 8th ed. p.813.
14. Baker  JF,  Nazarian  LN,  Olin  JW,  Pullman  S.  Case  report:
acute  thrombotic  occlusion  and  pseudoaneurysm  of  the
brachial artery diagnosed by doppler ultrasound aer non-
diagnostic  angiography.  Clin  Rheumatol  2010;  DOI
10.1007/s10067-010-1419-1. 
15. Ozsvath KJ, Darling III RC, Tabatabi L, Hamdani S, Davies
AH, Davis M. Vasvular trauma. In: Davies AH, Brophy CM
eds. Vascular surgery Springer-Verlag London Limited; 2006.
p.125-32.
16. Wolf YG, Rivkind A. Vascular trauma in high velocity guns-
hot wounds and shrapnel blast injuries in Israel. Surg Clin
North Am 2002; 82:237-44.
112
Prof. Dr. Uğur Bengisun, Uzm. Dr. Ömer Arda Çetinkaya
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə