Epidural anesthesia for caesarian section in a pregnant with porphyria olgu sunumu case report



Yüklə 73,81 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix11.12.2016
ölçüsü73,81 Kb.

Anestezi Dergisi 2013; 21 (4): 257 - 260

Topçu ve ark: Porfiri ve epidural anestezi

257

PORFİRİLİ BİR GEBEDE SEZARYEN OPERASYONUNDA

EPİDURAL ANESTEZİ

EPIDURAL ANESTHESIA FOR CAESARIAN SECTION

IN A PREGNANT WITH PORPHYRIA 

OLGU SUNUMU – CASE REPORT



‹smet 

 

TOPÇU,  Canan  UYSAL,  Tülün  ÖZTÜRK

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D., Manisa

Celal Bayar University Faculty of Medicine Department of Anesthesiology and Reanimation, Manisa, Turkey

ÖZET

Porfiriler, hem biyosentez yolunda enzim eksikli¤i ile karakterize, yaflam› tehdit edebilen ve kal›t›msal geçiflli bir hastal›kt›r.



Porfirili hastalar›n›n anestezisi güvenli ve porfirojenik olmayan ajanlar›n ve metotlar›n bilinmesini gerektirir. Anestezikler, cerrahi ve

gebeli¤in her biri akut porfiri krizini tetikleme riski içermektedir. Bu olgu sunumunda; sorunsuz sezaryen operasyonu geçiren iki

porfirili gebede, bupivakain ve fentanil ile uygulanan epidural anestezi uygulamas› gözden geçirilmifltir. 

ANAHTAR KEL‹MELER:

Porfiri, Gebelik, Epidural Anestezi 

SUMMARY


Porphyria which is characterized by enzyme deficiency in heme biosynthesis pathway is life-threatening and genetically inherited

disease. Anesthesia of a patient with porphyria requires knowledge about non-porphyrogenic agents and safe methods. Each of

anesthetics, surgery and pregnancy has the risk of triggering acute porphyria crisis. In this case report; the epidural anesthesia

management with bupivacaine and fentanyl in two pregnant women with porphyria who had undergone cesarean operation without

any problems is valuated. 

KEY WORDS:

Porphyria, Pregnancy, Epidural Anesthesia 

Ç›kar çat›flmas›/Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç›kar çat›flmas› bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest.

Gelifl tarihi/Received: 31/08/2012                  Kabul tarihi/Accepted: 11/12/2012 

Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. ‹smet Topçu, Güzelyurt Mah. Tarzan Bulvar›, Öncü Sitesi No:88 45030, Manisa

E-posta (E-mail): topcuismet@yahoo.com  

G‹R‹fi

Porfiriler, hemoglobinin oksijen ba¤layan k›sm› olan



"hem"in biyosentez yolunda kal›t›msal enzim defekti ile

oluflan metabolik bir hastal›kt›r. Porfirilerde kal›t›msal

defektlerin ço¤u otozomal dominant geçifl gösterir. Ami-

nolevülinik asid sentetaz (ALA), hem sentezinin h›z›n›,

hem üretimine göre negatif feed-back yol ile kontrol

eden mitokondriyal bir enzimdir. Porfiriler,  hem sente-

zinde azalma ve ALA sentetaz aktivitesinde art›fl ile sen-

tez yolundaki eksik enzime ba¤l› olarak üretimi artm›fl

porfirin türlerinin dokularda birikimi sonucu klinik bul-

gular› olufltururlar (1). Avrupa ülkelerinde akut porfiri

görülme s›kl›¤› 20.000 kiflide bir olarak bildirilmifltir

(1). Klinikte, nöronal harabiyet ve aksonal dejenerasyon

ile seyreden ciddi nöropatilere ve multisistem organ tu-

tulumlar›na neden olurlar. Hastal›¤›n seyrinde, ciddi ka-

r›n a¤r›s›, nöbetler, taflikardi ve hipertansiyon ile ortaya

ç›kan ve tedaviye ra¤men % 10 mortal seyreden akut

porfiri krizleri korkulan karakteristik özelliktir (2).

Porfirili oldu¤u bilinen gebe kad›nlar›n % 50’sinden

fazlas›n›n, gebelik veya lohusal›k döneminde akut porfi-

ri krizi geçirdi¤i, gebelikteki hormonal de¤iflikliklerin

ALA sentetaz› aktive ederek krizi tetikledi¤i bildirilmifl-

tir (3). Anestezik ilaçlar›n kendileri direkt ALA sentetaz

aktivitesini art›rarak ve özellikle stres, cerrahi müdaha-

le, enfeksiyon, hormonal de¤ifliklikler gibi di¤er faktör-

lerin de varl›¤›nda, fatal olabilen porfiri ataklar›na ne-

den olmaktad›rlar (4, 5). 

Literatürde, porfirili gebe olgularda anestezi uygula-

malar› ile ilgili öneriler s›n›rl› say›da olgu sunumlar›na

ve hayvan çal›flmalar›na dayanmaktad›r. Bu olgu sunu-

munda porfirili hastalar›n anestezisinde baflar›l› rejyonal

anestezi uygulamas› tart›fl›ld›.


Journal of Anesthesia - JARSS 2013; 21 (4): 257 - 260

Topçu et al: Porphyria and epidural anesthesia

258

OLGU -1


Olgu 26 yafl›nda, 69 kg, 38. gestasyonel haftas›nda

primigravid gebedir. Hastanemize elektif sezaryen ile

do¤um için baflvurdu. Preoperatif de¤erlendirmesinde,

yaklafl›k 5 y›l önce stresin tetikledi¤i tonik-klonik nö-

betlerin hemen ard›ndan bafllayan ve 1 ay süren kar›n

a¤r›s› nedeniyle genel anestezi alt›nda apendektomi öy-

küsü vard›. Hasta apendektomi sonras› 72. saatte tekrar-

layan kar›n a¤r›s› ve tonik-klonik nöbetlerinin olmas›

nedeniyle Yo¤un Bak›m Ünitesine yat›r›lm›flt›. Bu dö-

nemde laboratuar de¤erlerinde hiponatremi, hipoklore-

mi, 24 saatlik idrarda normalin 4 kat› porfobilinojen ve

normalin 12 kat› ALA saptanmas› ile akut intermitant

porfiri tan›s› alm›fl ve hematin ile tedavi edilmifltir. O

dönemden sonra tekrar nöbet görülmemiflti. Sigara ve

bilinen alerji öyküsü yoktu. Fizik muayenesi ve hemodi-

namik parametreleri normaldi. Hemogram, biyokimya

ve p›ht›laflma testlerinde anormallik saptanmad›. Anes-

tezi yöntemi, hastan›n da iste¤inin olmas›yla epidural

anestezi olarak kararlaflt›r›ld› ve 8 saat açl›k süresi sa¤-

land›ktan sonra hasta operasyona al›nd›. Rutin anestezi

monitörizasyonu uyguland›. Bafllang›çta; TA: 121/68

mmHg, Nb: 85 at›m/dk, SpO

2

: %99 (oda havas›nda)



olarak ölçüldü. Maske ile 3 l/dk O

2

deste¤ine al›nd›. Ol-



guya el s›rt›ndan 18 gauge kanül ile damar yolu aç›larak

preoperatif s›v› gereksiniminin karfl›lanmas› için 10

mL/kg Isolyte S 30 dk içinde uyguland›. S›v› infüzyonu

gebelerin hemodinamik verilerine göre 3-4 mL/kg/sa

olacak flekilde sürdürüldü. Olgu sol lateral pozisyona

getirildi ve giriflim yap›lacak cilt alan› steril hale getiril-

di. L3-4 spinal aral›k uygun bulunarak, cilt ve cilt alt›na

2 mL % 1’lik lidokain uyguland›. 18 gauge Touhy epi-

dural i¤nesine, içinde 5 mL serum fizyolojik bulunan

enjektör tak›larak, direnç kayb› yöntemi ile orta hattan

epidural aral›k bulundu. Kateter sefalik yönde 3 cm iler-

letilerek cilde tespit edildi. Hasta supin pozisyona al›nd›

ve test dozu olarak 2 mL % 2’lik lidokain 15 sn içinde

verildi. Üç dk beklendikten sonra, kateterin intratekal

yerleflimine ait bulgular gözlenmemesi üzerine, kateter

aspire edildikten sonra anestezi ilaçlar› 90 sn içinde ve-

rildi. Hastan›n boyuna ve dermatom say›s›na uygun ola-

rak 1 mL 0.05 mg fentanil (Fentanyl- Janssen

®

, Janssen-



Cilag, Belgium), %0,5’lik 12 mL bupivakain (Marcaine

% 0,5, Astra Zeneca, ‹stanbul) ve 3 mL serum fizyolojik

verildi. Befl dakika aral›klarla blok düzeyi kontrol edil-

di. 20 dk sonra Pin-prick testi ile elde edilen duyusal

blok seviyesi T6, Bromage skalas›na göre motor blok

düzeyi 2 idi. Hemodinamik parametreler stabildi. Cerra-

hi bafllat›ld›. Bebek ç›kt›ktan sonra toplam 10 IU oksito-

sin intravenöz bolus ve 10 IU oksitosin 30 dk içinde int-

ravenöz infüzyon olarak verildi. Elde edilen duyusal

blok T6 olarak de¤erlendirildi. Bebe¤in APGAR skoru

1. dakikada 9 ve 5. dakikada 10 olarak kaydedildi. Ope-

rasyon boyunca hemodinamik paremetreler ola¤and›.

Cerrahi 50 dakika sürdü. Postoperatif analjezi için, %

0.125 bupivakain ve 2 µg fentanil içeren solüsyon ile

hasta kontrollü epidural analjezi yöntemi kullan›ld›. A¤-

r› yak›nmas›n›n bafllamas› ile bazal infüzyonsuz, 6 mL

bolus ve 30 dk. kilitli kalma süresi olarak ayarlanan has-

ta kontrollü analjeziye baflland›. A¤r› düzeyinin vizüel

anolog skalas›na göre 5’in alt›nda tutulmas› amaçland›.

Olgunun ek analjezik gereksinimi olmad›. Postoperatif

36. saat epidural kateter çekildi. Postoperatif akut atak

olas›l›¤›na karfl› 72 saat takip edilen olguda hemodina-

mik ve klinik seyir ola¤and›. Olgu postoperatif 3.günde

taburcu edildi.  

OLGU-2

Olgumuz 32 yafl›nda, 38 gestasyonal haftas›nda pri-



mipar gebe idi. Preoperatif de¤erlendirmesinde, 5 yafl›n-

da genel anestezi alt›nda sorunsuz geçirilmifl flafl›l›k

operasyonu ve yaklafl›k iki y›l önce tan›s› konulmufl por-

firi öyküsü vard›. ‹ki y›l önce bilinç bulan›kl›¤› nedeniy-

le götürüldü¤ü acil serviste yap›lan rutin biyokimyasal

de¤erlendirmede hiponatremi saptanm›fl ve birinci dere-

ce akrabalar›nda porfiri nedeniyle ölüm hikayesi olmas›

üzerine de porfiri aç›s›ndan araflt›r›lm›fl. Yirmidört saat-

lik idrarda pozitif üroporfirin ve koproporfirin sonuçlar›

ile porfiri tan›s› alm›fl. Preoperatif de¤erlendirmede iki

y›ld›r aral›kl› devam eden bulant›-kusma yak›nmalar›

vard› ve fotosensivitesi yoktu. Kullanmakta oldu¤u ilaç

ve herhangi bir alerji durumu yoktu. Fizik muayenesi,

hemodinamik parametreleri ve biyokimyasal test sonuç-

lar› ola¤and›, olgu akut atak faz›nda de¤ildi. Anestezi

yöntemi hastan›n da iste¤iyle epidural anestezi olarak

kararlaflt›r›ld›. Elektif koflullarda ve minimum 8 saat aç-

l›k sonras› operasyon odas›na al›nan olgu monitörize

edildi: TA: 132/88 mmHg, KAH: 92 at›m/dk, SpO

2

:



%98 (oda havas›nda) idi. Birinci olguda belirtildi¤i fle-

kilde epidural kateter yerlefltirildi. Epidural aral›¤a, %

0,5’ lik 15 mL bupivakain, 0.05 mg fentanil ve 3 mL se-

rum fizyolojik verilerek 20 dk sonras› T6 seviyesinde

duyusal blok elde edildi. Bebe¤in APGAR skoru 1. ve 5.

dk 10 idi. Cerrahi süre 45 dk olarak saptand›. Postopera-

tif a¤r›n›n giderilmesi amac› birinci olguda belirtilen fle-

kilde hasta kontrollü epidural analjezi yöntemi uygulan-

d›. Kateter 48. saat çekildi. Ek analjezik gereksinimi ol-

mad›. Peroperatif hemodinamik ve klinik seyir ola¤and›.

Bebe¤inde yenido¤an sar›l›¤› geliflen olgu postoperatif

5. günde taburcu edildi.



Anestezi Dergisi 2013; 21 (4): 257 - 260

Topçu ve ark: Porfiri ve epidural anestezi

259

sünün varl›¤› araflt›r›larak porfiri flüphesinin ak›lda tu-



tulmas› gereklidir (11). Önceden porfiri oldu¤u bilinen

olgular›n anestezi ve cerrahi uygulamalar›nda, güvenli

anestezi yönetimi sonucu peroperatif komplikasyonlar›n

geliflmedi¤i gösterilmifltir (10).         

Porfirili hastalarda anestezi uygulamalar›, pratikte

s›k kullan›lan ilaçlar›n akut ataklara yol açarak yaflam›

tehdit edebilmesi nedeni ile önem tafl›maktad›r. Porfiro-

jenik olarak bilinen bu ilaçlardan kaç›nmak akut porfiri

ata¤›ndan korunmak için gereklidir. ‹ndüksiyon ajan› se-

çiminde tiyopental kullan›m› kontrendikedir (2, 4). Eto-

midat hayvan modellerinde porfirojeniktir (12). Litera-

türde etomidat›n insanlarda kullan›m› tart›flmal›d›r, gü-

venli oldu¤unu bildiren olgu sunumu olmakla birlikte

porfiri krizine yol açt›¤›n› bildiren olgu sunumlar› da

mevcuttur (13). Ketamin konusu da tart›flmal›d›r ve dik-

katli kullan›lmal›d›r (14). Propofol hayvan deneylerinde

porfirojenik olmad›¤› gösterilmifltir. Propofol anestezi

indüksiyonunda bolus ve gerekti¤inde infüzyon olarak

kullan›labilecek en güvenli ajan olarak bilinmektedir (2,

4). Ancak Kasraie ve Cousins (15) propofolle de porfi-

rojenik atak bildirmifllerdir. Volatil anesteziklerden se-

vofluran ve izofluran nispeten kullan›labilirken, halotan

önerilmemektedir (2). Morfin ve fentanil gibi opioidler

ve nitröz oksit güvenli grupta yer almaktad›r (2, 4). Nö-

romusküler blokerlerden panküronyum kontrendike iken

veküronyum, atraküryum ve süksinilkolin güvenli bu-

lunmufltur (2, 4). Biz olgular›m›zda multimodal analjezi

kavram›na uygun olarak lokal anestezi¤e ilave olarak

güvenli oldu¤u bilinen fentanili kulland›k.

Porfirili oldu¤u bilinen hastalar›n anestezi ve cerrahi

uygulamalar›n›n, hastal›¤›n latent döneminde, elektif

koflullarda ve nöbetlere yol açmayacak önlemler al›na-

rak yap›lmas› önerilmektedir (1).  Cerrahi stresin kendi-

si baflta olmak üzere, açl›k, enfeksiyon, kad›nlarda hor-

monal de¤ifliklikler özellikle gebelik, klinik nöbetlerin

ortaya ç›kmas›na neden olabilmektedir (4). Akut atak

döneminde, acil cerrahi müdahale gerektiren durumlar-

da peroperatif anestezi yönetiminde, özellikle solunum

yetmezli¤i ve kardiyak fonksiyon bozuklu¤u oluflturabi-

lecek bulbar ve kraniyal sinir fonksiyon bozukluklar›na

odaklan›lmal›d›r. (5, 11). Beta blokerler afl›r› artm›fl

sempatik aktivitenin (taflikardi, hipertansiyon) kontro-

lünde yararl›d›r (11). Postoperatif 72 saat akut porfiri

ata¤› aç›s›ndan olgular›n takibi ve solunum deste¤i ha-

z›rl›¤› yap›lmal›d›r (9). Akut atak dönemlerinde, labil

otonom fonksiyonlar,  mental durum de¤ifliklikleri ve

periferik nöropatileri içeren nörolojik defisitler nedeni

ile rejyonal anesteziden kaç›n›lmas› önerilmifltir (2).

‹kinci olgumuzun öyküsünde iki y›l önce yaflanan bilinç

bozuklu¤u hiponatremiye ba¤l› idi. Her iki olgumuzda

TARTIfiMA

Porfirili oldu¤u bilinen, elektif sezaryen planlanan,

anne ve fetüs aç›s›ndan do¤umsal stres tafl›mayan, ko-

opere olabilen ve rejyonal anestezi onam› veren olgula-

r›m›zda, rejyonal anesteziyi genel anesteziye tercih et-

tik.  Bupivakain ile santral blok oluflturduk ve peropera-

tif herhangi bir istenmeyen klinik bulgu saptamad›k.

Porfirili hastalarda spinal ve epidural rejyonal anestezi

uygulamalar›nda, bupivakainin güvenle veya muhteme-

len güvenle kullan›labilece¤i bildirilirken, literatürde lo-

kal anesteziklerin çal›fl›ld›¤› s›n›rl› say›da hayvan çal›fl-

malar›nda bupivakainin ve lidokainin 

δ-aminolevünilik

asid sentetaz enzimini indükledi¤i için güvenle kullan›-

lamayaca¤› da bildirilmifltir (1, 3, 6-8). Chawda ve ark.

(3), preeklampsili,  bipolar bozuklu¤u olan dolu mideli

porfirili gebede, fetüsün distresine ba¤l› acil sezeryen

girifliminde bupivakain ile sorunsuz spinal anestezi uy-

gulamas› bildirmifltir. Mc Neil ve ark. (9) ise, hastal›¤›n

kendisine ve rejyonal anesteziye ba¤l› olabilecek nöro-

lojik problemlerin ay›rt edilemeyece¤inden ve yasal so-

runlar oluflturabilece¤inden dolay›, porfirili olgularda

reyjonal anesteziden kaç›n›lmas›n› önermifller ve porfi-

rili olgularda nörolojik bulgular›n peroperatif iyi dökü-

mante edilmesi gerekti¤ini bildirmifllerdir. Hastalar›m›-

z›n perioperatif fizik muayenelerinde hastal›¤a veya rej-

yonal anesteziye ba¤l› olabilecek herhangi bir nörolojik

defisit saptanmad›. Olgular›m›zda oksitosin rutin proto-

kole uygun olarak bolus ve intravenöz infüzyon olarak

kullan›ld›. Porfirili gebelerde, oksitosinin di¤er gebeler-

de bilinen hipertansiyon yan etkilerinin göz önüne al›na-

rak kullan›labilece¤i bildirilmifltir (3).

Akut porfiri üç benzer kal›tsal hastal›k için kullan›-

lan ortak bir terimdir: akut intermitan porfiri, variegate

porfiri ve kal›tsal koproporfiri. Her birinde akut porfiri

ataklar›n›n ortaya ç›kabilmesi nedeniyle üç hastal›k bir-

likte adland›r›lm›flt›r. Akut ataklar s›k yaflanmaz ve tan›-

lar› genellikle güçtür. Akut intermitan porfiri yaln›zca

akut ataklar›n yafland›¤› ve derinin hiçbir zaman etkilen-

medi¤i en s›k rastlanan tiptir (4). Akut porfiri, tan› ko-

nulmadan önce nedeni bilinmeyen ölüm ve morbiditele-

re yol açabilir. Bizim birinci olgumuzun öyküsünde, tan›

konmadan önce akut kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile apendek-

tomi uygulanmas› ve sonras›nda porfiri krizi geliflmesi

ile tan› konulmas› mevcuttu. Literatürde de benzer ola-

rak, henüz porfiri tan›s› almadan önce genel anestezi al-

t›nda minör operasyon uygulanan (apendektomi, overi-

yal kistektomi) ve postoperatif dönemde porfiri krizi ge-

çiren olgular bildirilmifltir (10). Akut abdominal a¤r›l›

tüm hastalar preoperatif de¤erlendirilirken, mental du-

rum de¤iflikliklerinin, periferal nöropatinin ve k›rm›z›-

dan mora de¤iflen idrar renginin ve ailede porfiri öykü-



Journal of Anesthesia - JARSS 2013; 21 (4): 257 - 260

Topçu et al: Porphyria and epidural anesthesia

260

da öyküde ve fizik muayenede nörolojik tutulumla ilgili



bulgu yoktu. Peroperatif akut ata¤›n klinik bulgular› ge-

liflmedi. 

Sonuç olarak, gebelikte meydana gelen hormonal

de¤ifliklikler peroperatif dönemde porfiri krizini tetikle-

yebilece¤inden, sezaryen operasyonlar›nda uygulanacak

anestezi yönetiminin seçimini güçlefltirmektedir. Olgu-

lar›n nörolojik durumunun iyi izlemi ile birlikte epidural

anestezinin kullan›m›, annedeki stres düzeyinin azalt›l-

mas›n› sa¤layarak genel anesteziye iyi ve güvenli bir al-

ternatif olabilir. Porfiri oldu¤u bilinen gebe olgularda,

fatal olabilecek porfiri krizine yol açabildi¤i bilinen ge-

nel ve lokal anestezik ajanlardan kaç›n›lmas› ve perope-

ratif porfiri krizi aç›s›ndan yak›n takip edilmesi gerekti-

¤i kan›s›nday›z. 

KAYNAKLAR

1.

Rigal JC, Blanloeil Y. Anaesthesia and porphira. Minerva Anestesiol



2002; 68: 326-631.

2.

Jensen NJ, Fiddler DS, Striepe V. Anesthetic Considerations in



porphyrias. Anesth Analg 1995; 80: 591-599. 

3.

Chawda PM, Arora D, Kumar P. Caesarean section in a porphyria



pregnant patient under regional anaesthes›a.  Indian J Anaesth

2003; 47: 220-221.

4.

Mehta M, Rath GP, Padhy UP, Marda M, Mahajan C, Dash HH.



Intensive care management of patients with acute intermittent

porphyria: Clinical report of four cases and review of literature.

Indian J Crit Care Med 2010; 14: 88-91. 

5.

Cuquemelle É, Ehrmann S, Razazi K, Deybach JC, Brun-Buisson



C, Thille AW. An atypical case of Guillain-Barré syndrome: acute

intermittent porphyria. Intensive Care Med 2012; 38: 913-914.

6.

Brennan L, Halfacre JA, Woods SD. Regional anaesthesia in



porphyria. Br J Anaesth 1990; 65: 594.

7.

James MF, Hift RJ. Porphyrias. Br J Anaesth 2000; 85: 143-153.



8.

Parikh RK, Moore MR. Effect of certain anaesthetic agents on the

activity of rat hepatic delta-aminolaevulinate synthase. Br J Anaesth

1978; 50: 1099-1103.

9.

McNeill MJ, Bennet A. Use of regional anaesthesia in a patient



with acute porphyria. Br J Anaesth 1990; 64: 371-373. 

10. Dover SB, Plenderleith L, Moore MR, McColl KE. Safety of

general anaesthesia and surgery in acute hepatic porphyria. Gut

1994; 35: 1112-1115.

11. Srugo I, Said E, Korman S, Jaffe M. Acute intermittent porphyria

- an unusual cause of "surgical" abdomen. Response to propranolol

therapy. Eur J Pediatr 1987; 146: 305-308.

12. Harrison GG, Moore MR, Meissner PN. Porphyrinogenicity of

etomidate and ketamine as continuous infusions. Br J Anaesth

1985; 57: 420-423.

13. Famewo CE. Induction of anesthesia with etomidate in a patient

with acute intermittent porphyria. Can Anaesth Soc J 1985; 32:

171-173.

14. Kanbak M. Ketamine in porphyria. Anesth Analg 1997; 84: 1395.

15. Sarantopoulos  CD,  Bratanow  NC,  Stowe  DF,  Kampine  JP.

Uneventful  propofol  anesthesia  in  a  patient  with  coexisting

hereditary coproporphyria and hereditary angioneurotic edema.

Anesthesiology 2000; 92: 607-609.          




Yüklə 73,81 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə