EPİdural morfin uygulamasini takiben epidural hasta kontrollü bupivakaiN, levobupivakain ve ropivakaiNİn etkileri



Yüklə 0,6 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/8
tarix21.04.2017
ölçüsü0,6 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

EPİDURAL MORFİN UYGULAMASINI TAKİBEN EPİDURAL HASTA 



KONTROLLÜ BUPİVAKAİN, LEVOBUPİVAKAİN VE 

ROPİVAKAİNİN ETKİLERİ 

 

 



 

 

 

Dr. ŞENAY OLGUNER 

 

 

 

 

 

UZMANLIK TEZİ 

 

 

 

 

 

TEZ DANIŞMANI 

Doç. Dr. HAKKI ÜNLÜGENÇ 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADANA-2007 

T.C. 

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ 

TIP FAKÜLTESİ 

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON

ANADİLİM DALI 

 

I

 



 

TEŞEKKÜR 

 

Anesteziyoloji ve Reanimasyon eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini 



benimle paylaşan değerli öğretim üyeleri: Prof. Dr. Geylan IŞIK. Prof. Dr. Hasan 

AKMAN, Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof. Dr. Tayfun GÜLER, Prof. Dr. Anış 

ARIBOĞAN, Doç. Dr. Hayri ÖZBEK, Doç. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Doç. Dr. Hakkı 

ÜNLÜGENÇ, Doç. Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ'e 

teşekkürlerimi sunarım. 

Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı; Kadın Hastalıkları ve 

Doğum Anabilim Dalı  öğretim üyeleri ve asistan arkadaşlarıma teşekkürlerimi 

sunarım.  İstatistik konusunda yardımlarını esirgemeyen Doç Dr. Gülşah 

SEYDAOĞLU’na ayrıca teşekkür ederim 

Ayrıca uzmanlık eğitimim süresince arkadaşlık ve aile ortamını paylaştığım 

çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, 

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı ve Ameliyathanede görevli hemşire, 

teknisyen, personel arkadaşlarıma ve bu dönemde desteğini hiç esirgemeyen sevgili 

eşim SONER’e   ve canım arkadaşım Sibel TETİKER’e teşekkür ediyorum. 

 

 

 



Şenay Olguner 

 


 II

İÇİNDEKİLER  

                                                                                                    

 

Sayfa no 



TEŞEKKÜR 

 

I 



İÇİNDEKİLER 

II 

TABLO LİSTESİ 

IV 

ŞEKİL LİSTESİ V 

ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER 

VI 

ABSTRACT-KEYWORDS VII 

1. GİRİŞ 1 

2. GENEL BİLGİLER                                                              



2.1. Sezaryenin Tarihçesi 



2.2. Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler 3 

2.3. Uterus Kan Akımı 6 

2.4. Anatomi 



       2.4.1. Vertabral Kolon 



                  2.4.2. Spinal Ligamentler 



                  2.4.3. Peridural Aralık 8 

2.5. Sezaryende Anestezi 



2.5.1. Major Sezaryen Endikasyonları 10 

2.6. Kombine Spinal Epidural Anestezi (KSEA) 

11 

2.6.1. Tanım 11 

2.6.2. Tarihçe 

11 

2.6.3. KSEA Endikasyonları 12 

2.6.4. KSEA Kontrendikasyonları 12 

2.6.5. Kombine Spinal Epidural Anestezinin Avantajları 13 

2.6.6. Kombine Spinal Epidural Anestezi Teknikleri 

13 

2.6.7. KSEA’nin   komplikasyonları 14 

           2.7. Postoperatif Ağrı 16 

2.7.1. Postoperatif Ağrının Organizmada Oluşturduğu 

Fizyopatolojik Değişiklikler 

17 

           2.8. Hasta Kontrollü Analjezi 

18 

2.8.1. HKA ‘de Kullanılan Kavramlar 

19 

2.8.2. HKA Kontrendikasyonları 19 

2.8.3. HKA’de Kullanılan Ajanlar 

        20 

2.8.4. HKA Uygulama Yolları 20 

2.8.5. Epidural HKA (HKEA) 

20 

           2.9. Lokal Anestezikler 

23 

2.9.1. Fizikokimyasal Özellikleri 

23 

2.9.2. Lokal Anesteziklerin Farmakokinetiği 24 

2.9.3. Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması 25 

2.9.4. Bupivakain 

25 

2.9.5. Ropivakain 

27 

2.9.6. Levobupivakain 

28 

2.10. Opiyoid analjezikler 

29 

2.10.1. Opiyoidlerin Sınıflandırılması 29 

 III

2.10.2. Sistemik Etki Mekanizmaları 29 

2.10.3. Morfin 

31 

3. GEREÇ VE YÖNTEM                                                 

33 

4. BULGULAR 

38 

5. TARTIŞMA                                                                                                

59 

6. SONUÇ      

67 

7. KAYNAKLAR 

68 

8. ÖZGEÇMİŞ        

76 

 

 

 

 

 IV

TABLO LİSTESİ 

Tablo no: 

Sayfa No: 

Tablo 1. Gebelikteki kardiyovasküler değişiklikler               



Tablo 2. Gebelikteki pulmoner değişiklikler 



Tablo 3. Uzun etkili amid lokal anestezikler 

21 

Tablo 4. Orta etkili amid lokal anestezikler 

22 

Tablo 5. Uzun etkili lokal anestezikler 

23 

Tablo 6. Opioid reseptörleri ve klinik etkileri 

31 

Tablo 7. Olguların gruplara göre yaş dağılımı 

38 

Tablo 8. Çalışma gruplarına göre toplam doz dağılımı  

39 

Tablo 9. Zamana ve gruplara göre talep edilen doz dağılımı 

 

40 



Tablo 10. Zamana ve gruplara göre verilen doz dağılımı 

41 

Tablo 11. Zamana ve gruplara göre dinlenme sırasındaki VAS dağılımı 43 

Tablo 12. Zamana ve gruplara göre hareket halindeki VAS dağılımı 

45 

Tablo 13. Zamana ve gruplara göre hasta memnuniyeti dağılımı 47 

Tablo 14. Zamana ve gruplara göre Pinpirick seviyesi 

49 

Tablo 15. Sağ bacaktaki bromage (motor blok) değeri 50 

Tablo 16. Sol bacaktaki bromage (motor blok) değeri 51 

Tablo 17. Zamana ve gruplara göre Sistolik Kan Basıncının dağılımı 52 

Tablo 18. Zamana ve gruplara göre diastolik kan basıncının dağılımı 53 

Tablo 19. Zamana ve gruplara göre kalp atım hızının dağılımı 54 

Tablo 20. Sedasyon görülen hasta sayılarının zamana göre dağılımı 55 

Tablo 21. Ek Analjeziğe ihtiyaç duyan hasta sayısı 55 

Tablo 22. Bulantı görülen hasta sayısı 56 

Tablo 23. Kusma görülen hasta sayıları 56 

Tablo 24. Titreme yan etkisi görülen hasta sayısı 57 

Tablo 25. Kaşıntı yan etkisi görülen hasta sayısı 57 

Tablo 26. Gruplara göre toplam yan etki (bulantı, kusma, titreme, kaşıntı)  

görülme sayısı 

58 

 

 

 

 

                                                                                                                                     

                                                                

 

                                                          

 

V

ŞEKİL LİSTESİ 



 

Şekil No: 

 

Sayfa No: 

Şekil 1. Bupivakainin kimyasal yapısı 26 

Şekil 2. Ropivakainin kimyasal yapısı 27 

Şekil 3. Ortalama VAS değerleri 46 

                                                                                                 

                                                               

 

VI

ÖZET 



Epidural morfin uygulamasını takiben epidural hasta kontrollü bupivakain, 

levobupivakain ve ropivakainin etkileri 

 

Prospektif, randomize, çift-kör, kontrollü çalışmamız 3 farklı dozda epidural 

morfin veya salin uygulamasını takiben epidural hasta kontrollü bupivakain, 

levobupivakain ve ropivakainin etki ve yan etkilerini araştırmak amacıyla planlandı 

257 ASA I-II grubu sezaryen olguları randomizasyon tablosuna göre 

bupivakain (B), levobupivakain (L) veya ropivakain (R) grupları olmak üzere 3 ana 

gruba ayrıldı. Her ana grup kendi içinde kullanılacak olan salin veya 1, 2, 3 mg morfin 

yükleme dozlarına göre B0, B1, B2, B3, L0, L1, L2, L3, R0, R1, R2 ve R3 olmak 

üzere toplam 12 alt gruba ayrıldı. Buna göre spinal anestezi sonrasında postoperatif 

dönemde sensoryel blok T10 düzeyine inince randomize olarak epidural kateterden 

daha önce belirlenmiş ve yükleme amacıyla hazırlanmış olan 3 farklı dozdaki morfin 

veya izotonik 10 ml volümde bolus olarak uygulandı. Daha sonra olguların epidural 

HKA den bolus  bupivakain (20 mg), levobupivakain (20 mg) veya ropivakain (30 

mg) 15 dakika kilitli kalma süresi ile kullanmalarına izin verildi. Postoperatif 

dönemdeki epidural PCA uygulaması sonrasında sensoryal ve motor blok (bromage), 

verbal rating skala (VRS), sedasyon, hasta konforu, hemodinamik değişkenler ve yan 

etkiler 1, 2, 6, 12, ve 24, saatlerde değerlendirildi. 

  

Çalışma gruplarına göre toplam doz dağılımı incelendiğinde her üç grupta (B, 



L ve R grupları) morfin dozu arttıkça kullanılan lokal anestetik ajan dozunun azaldığı 

tespit edildi (p<0,001). Alt gruplar (B0, B1, B2, B3,  L0, L1, L2, L3, R0, R1, R2 ve 

R3) kullanılan salin veya morfin dozu açısından karşılaştırıldığında epidural salin 

sonrası hasta kontrollü epidural levobupivakain tüketiminin bupivakain ve ropivakain 

kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede daha az olduğu belirlendi 

(p<0,05). Epidural 3 mg morfin kullanılan B, L ve R gruplarında epidural 1 ve 2 mg 

morfin veya epidural salin uygulanan gruplara göre kullanılan lokal anestetik dozunun 

ise bu gruplarda en az olduğu belirlendi. B, L ve R grupları arasında ise epidural 3 mg 

morfin sonrası hasta kontrollü epidural levobupivakain tüketiminin bupivakain ve 

ropivakain kullanılan gruplara göre istatistiksel olarak önemli derecede daha az 

olduğu belirlendi (p<0,05). Gruplar arasında sensoryal ve motor blok, VAS, sedasyon 

ve yan etkiler açısından klinik olarak önemli farklılıklar gözlenmedi. 

Sezaryen sonrası analjezi için 3 mg epidural morfin uygulamasının  yan 

etkilerde istatistiksel olarak önemli farklılık göstermeden en uzun sensoryel blok 

süresi, en az lokal anestetik gerektirmesi nedeniyle tercih edilmesi gerektiği, sezaryen 

sonrası analjezi için pür lokal anestetik kullanılacak ise daha az lokal anestetik 

tüketimine neden olacağından  levobupivakainin bupivakain ve ropivakaine tercih 

edilmesi gerektiği kanısına varıldı.  

 

Anahtar Kelimeler: Kombine spinal epidural blok, epidural hasta kontrollü analjezi, 

levobupivakain, bupivakain, ropivakain, morfin. 

   

 


 

VII


 

ABSTRACT 

 

The effects of epidural patient controlled bupivacaine, levobupivacaine and 

ropivacaine followed by epidural morphine 

 

This prospective, double blind, randomized, controlled study was designed to 



evaluate the effectiveness and side effect of epidural patient controlled bupivacaine, 

levobupivacaine and ropivacaine followed by epidural 3 different doses of morphine 

or saline.   

Two hundred and fifty-seven ASA I-II parturients were recruited randomly to 

receive patient controlled bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine for 

postoperative pain relief. Each group was also divided into four subgroup depending 

on morphine loading doses (0, 1, 2, 3 mg) as  B0, B1, B2, B3, L0, L1, L2, L3, R0, R1, 

R2 and R3. In postoperative period, when the sensory block level decreased to T10 

level, loading dose of morphine or saline in 10 ml of volume were given epidurally. 

Parturients were then allowed to use a patient-controlled analgesia (PCA) device 

giving boluses of bupivacaine (20 mg), or levobupivacaine (20 mg) or ropivacaine (30 

mg) with 15 minutes lockout period. Sensory and motor blockade, scores for pain 

(VRS), sedation, patient comfort, the haemodynamic parameters and side effects were 

recorded at 1, 2, 6, 12 and 24 hours after the start of PCA administration. 

On evaluated study groups, in the three main groups, (B, L and R groups), as 

the dose of morphine increased, the dose of local anaesthetics decreased (p<0,001). 

Following epidural saline, patient controlled local anaesthetic consumption was 

significantly lower in levobupivacaine groups than in bupivacaine and ropivacaine 

groups (p<0,05). Local anaesthetic consumptions were significantly lower after 3 mg 

morphine doses in B, L and R groups than after salin, 1 mg or 2 mg morphine   in B, L 

and R. It was also significantly lower after 3 mg morphine loading in L groups when 

compared with B and R groups(p<0,05). There was no significant difference between 

groups in sensory and motor blockade, pain (VRS) and sedation scores and side 

effects after the start of PCA administration. 

Three mg of epidural morphine for postcesarean pain relief was assumed to be 

preferred because of longest duration of sensory block and lowest local anaesthetic 

requirement without causing significant side effect. If pure epidural local anaesthetics 

will used for postoperative pain relief, levobupivacaine should be preferred over 

bupivacaine or ropivacaine because of lower local anaesthetic consumption.   

 

Key words: Combined spinal epidural block, epidural patient controlled analgesia, 

levobupivacaine, bupivacaine ropivacaine morphine. 

 

 

 



 

 

1

1. GİRİŞ 

 

      Sezaryen sonrası anne adaylarında ağrı tedavisi sıklıkla ihmal edilmektedir. Ağrı 



tedavisinde değişik analjezikler veya analjezi teknikleri uygulanmasına karşın 

günümüzde kombine spinal-epidural anestezinin bir komponenti olarak epidural 

analjezi sezaryen sonrası modern ağrı tedavisinde yerini almıştır.  

 

     Postoperatif ağrı tedavisinde epidural analjezi için opiyoidler ve lokal anestetikler 



tek başlarına veya kombine olarak sıklıkla kullanılmaktadırlar

1

. Anestezi pratiğinde 



opiyoid olarak uzun etki süresi nedeniyle morfin sıklıkla tercih edilir. Ancak 

solunum depresyonu, bulantı-kusma, konstipasyon, idrar retansiyonu ve kaşıntı gibi 

yan etkileri tek ajan olarak kullanımını  sınırlamaktadır. Bu nedenle opiyoidlerin 

lokal anestetiklerle kombine  kullanımı her bir ajanın dozunda azalmaya, minimal 

yan etki oluşumuna ve etki başlangıç süresinin kısalmasına neden olur.

2

 



 

     Lokal anestetik olarak epidural analjezide bupivakain sık kullanılan bir ajandır. 

Daha sonraki yıllarda etki başlangıç ve süresi bupivakaine benzeyen, lipid 

eriyebilirliği ve kardiyovasküler depresif etkisi bupivakainden daha düşük olan amid 

grubu daha yeni bir lokal anestetik olan ropivakain klinik kullanıma girmiştir.

3,4


 

Ancak eş potensde olmaması ve daha yüksek dozlara gereksinim göstermesi klinik 

kullanımda doz ayarlama gereksinimini gündeme getirmiştir. Son yıllarda 

bupivakainin S (-) izomeri olan, etki başlangıç ve süresi bupivakaine benzeyen 

ancak yan etki profili açısından merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem 

üzerine toksik etkileri daha az olan levobupivakain klinik kullanıma girmiştir.

5

                                



 

2

Levobupivakain ve ropivakain bu anlamda yeni geliştirilen alternatif lokal 



anestetiklerdir. Bupivakainin S(-) izomerleri olan levobupivakain ve ropivakain ile 

vazokonstrüktif etkilerin görüldüğü ve bu özelliğin lokal anestetiğin etki süresini 

uzatarak analjezi ihtiyacını azalttığı iddia edilmektedir.

5

 



 

     Lokal  anestetikler  epidural  analjezi  için  tek  başlarına klinik dozlarda 

kullanıldıklarında hemodinamide daha belirgin değişikliklere neden olurlar.

1,2


 Yan 

etkilerini azaltmak ve etkinliklerini artırmak için epidural analjezide opiyoidler lokal 

anestetiklere sıklıkla ilave edilir.  

 

     Sezaryen sonrası ağrı tedavisinde epidural farklı dozlarda morfin uygulamasının 



etki ve yan etkileri daha önce gösterilmiş olmasına karşın farklı dozlarda epidural 

morfin uygulamasını takiben bupivakain, levobupivakain ve ropivakain 

kullanıldığında etki ve yan etkilerini gösteren klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu 

nedenle prospektif, randomize, çift-kör, kontrollü çalışmamız 3 farklı dozda epidural 

morfin veya salin uygulamasını takiben epidural hasta kontrollü bupivakain, 

levobupivakain ve ropivakainin etki ve yan etkilerini araştırmak amacıyla planlandı 

 

     Hipotezimiz, kombine spinal-epidural anestezi ile sezaryen seksiyo uygulanan 



olgularda epidural morfin uygulaması sonrasında hasta kontrollü epidural 

levobupivakain ve ropivakain  bupivakain’e göre daha uzun analjezi süresi, daha 

az lokal anestetik ihtiyacı ve daha az yan etkiler oluşturacaktır.  

 

 



 

 

3

2. GENEL BİLGİLER 

 

2.1. Sezaryenin Tarihçesi 

 

            İlk sezaryen uygulamasına ait tıbbi bilgiler 17.yüzyıla dayanmakta olup 



;sezaryen uygulamasının ne zaman başladığı kesin olarak bilinmemektedir.Sezaryen 

teriminin de sezaryen ile doğması nedeniyle Jul Sezar’dan geldiğine inanılmaktadır.

6

 

 



2.2. Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler 

 

           a) Kardiyovasküler Değişikler:  Gebelikteki intravasküler sıvı volümü 

yaklaşık 1000 ml artar. Östrojen ve progesteron artışı renin, anjiyotensin ve 

aldosteron salınımını artırarak sodyum retansiyonu ve intravasküler sıvı artışına 

neden olur.Gebelikte plazma volümünde yaklaşık % 45, eritrosit volümünde de % 

20 artış olur. Kalp debisi gebelikte atım volümündeki % 30 ve kalp hızındaki % 15 

artışa bağlı olarak % 40 kadar artar.Gebelerin % 5-10’unda supin pozisyonda 

maternal kalp debisinde azalmalar oluşarak supin hipotansif sendroma neden 

olabilir.Bu durum en çok büyümüş uterusun inferior vena kavayı kolaylıkla 

bastırabileceği supin pozisyondaki miyada yakın gebelerde belirgindir.

7,8,13 

          


 

4

Tablo 1. Gebelikteki kardiyovasküler değişiklikler 



Parametre % 

Değişiklik 

İntravasküler sıvı volümü 

 

                   Plazma volümü                        



↑ % 45 

                  Eritrosit volümü                       

↑ % 20 

Kalp debisi 



 

                 Atım volümü                             

↑ % 40 

                 Kalp hızı                                    



↑ % 30 

                 Periferik dolaşım 

↑ % 15 

Sistolik kan basıncı   



değişmez / ↓ 

Diyastolik kan basıncı                      

% 20 ↓ 

Periferik vasküler rezistans               



% 15 ↓ 

Santral venöz basınç                         

Değişmez 

  

 b) Pulmoner Sistem: Miyada yakın dönemde artmış olan intravasküler sıvı 



volümü, üst solunum yollarında venöz genişleme ve ödem oluşturur. Bu endotrakeal 

entübasyon sırasında glottisin görülmesini zorlaştırır.Gebeliğin yaklaşık 5. ayından 

itibaren büyüyen uterus diyaframı yukarı doğru itmeye başlar. Bu mekanik 

kompresyon ile fonksiyonel rezidüel kapasiteyi yaklaşık % 20 azalır. Bu azalmalara 

karşın aynı anda göğüs çevresinde de bir genişleme olacağından, total akciğer 

kapasitesi ve vital kapasitede minimal değişiklik oluşur. Miyadındaki gebede dakika 

solunumu gebelik öncesi döneme göre % 50 artar. Gebelik sırasında oksijen tüketimi 

% 20-40 kadar ve maternal bazal metabolik hız da % 15 kadar artabilir.

7,9,13

  


 

5

Tablo 2. Gebelikteki pulmoner değişiklikler 

            Parametre % 

Değişiklik 

Akciğer volümleri                  

 

         Fonksiyonel rezidüel kapasite  



↓ % 20 

         Ekspiratuar rezerv volüm    

↓ % 20 

         Rezidüel volüm                        



↓ % 20 

         Vital kapasite              

Değişmez veya ↑ % 5 

         Total akciğer kapasitesi                     

Değişmez veya ↓ % 5 

         Dakika ventilasyonu        

                         ↑ % 50 

          Tidal volüm      

                         ↑ % 40 

          Solunum hızı                                                              ↑ % 10 

Arteriyel kan gazları 

           PaO2                                                

           PaCO2                                             

           Ph                                                     

 

 ↑ 10 mmHg 



 ↓ 10 mmHg 

Değişmez 

Oksijen tüketimi     

                        ↑ % 20-40 

 



Yüklə 0,6 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6   7   8




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə