Leonardo da vinci transfer of innovation project



Yüklə 0,61 Mb.
səhifə6/10
tarix25.03.2017
ölçüsü0,61 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Lielās anomālijas
Ja otrā trimestra ultrasonogrāfijas izmeklēšanā tiek konstatēta kāda no lielajām anomālijām, būtu ieteicams veikt augļa kariotipa izmeklēšanu, pat, ja šīs anomālijas šķiet izolētas. Šādu anomāliju prevalence ir zema un tāpēc ar to saistītās izmaksas ir nelielas.

Ja anomālija ir letāla vai saistīta ar smagu invaliditāti, kā holoprosencefālija, augļa kariotipēšana sastāda vienu no virknes izmeklējumiem, kas palīdz noteiktu iespējamo iemeslu un recidīva risku.

Ja anomāliju iespējams koriģēt ar intrauterīnas vai postnatālas ķirurģijas palīdzību, kā piemēram, diafragmas trūci, būtu loģiski izslēgt hromosomālu patoloģiju - it īpaši tādēļ, ka pie daudziem no šiem stāvokļiem, ierastais defekts ir trisomija 18 vai 13.
Mazās anomālijas vai "vieglāki" marķieri
Mazās augļa anomālijas vai "vieglie" marķieri ir bieži sastopamas un parasti tie nav saistīti ar invaliditāti, ja vien pamatā nav kāda no hromosomālām pataloģijām. Rutīnas kariotipa izmeklēšanai visām grūtniecēm ar šiem marķieriem būtu pārāk liela ietekme gan uz grūtniecības neiznēsāšanu, gan izmaksām. Vislabāk konsultācijas laikā, balstīties uz individuāli aprēķināto hromosomālās pataloģijas risku, nevis patvaļīgi rekomendēt invazīvo izmeklēšanu, jo risks ir "augsts".

Risku var aprēķināt, sareizinot a priori risku (kas veidojas no mātes vecuma, gestācijas laika, reproduktīvās anamnēzes un, ja nepieciešams, iepriekšējā skrīninga KK un/vai bioķīmiskās izmeklēšanas datiem pašreizējā grūtniecībā) ar konkrētās anomālijas vai marķiera varbūtības koeficientu.

Precīzākās aplēses par katru no trisomijas 21 biežāko marķieru pozitīvajiem un negatīvajiem varbūtības koeficientiem ir attēlotas Tabulā 2 (Nyberg et al 2001, Bromley et al 2002, nicolaides 2003).

Lielās un mazās anomālijas tiek atrastas apmēram 75% augļu ar trisomiju 21 un 10-15% augļu ar neizmainītu hromosomu sastāvu. Balstoties uz šo informāciju, trisomijas 21 varbūtības koeficients, ja nav atrastas anomālijas vai marķieris, ir 0,30. Katrā gadījumā varbūtības koeficientu aprēķina, dalot attiecīgā marķiera prevalenci trisomijas 21 grūtniecībā ar tā prevalenci hromosomāli normālas grūtniecības gadījumos. Piemēram, intrakardiālu ehogēnu perēkli atrod 28,2% augļu ar trisomiju 21 un 4,4% augļu ar neizmainītu hromosomu sastāvu, rezultātā iegūstam pozitīvu varbūtības koeficientu 6,41 (28,2:4,4) un negatīvu varbūtības koeficientu 0,75 (71,8/95,6). Tātad ehogēna perēkļa atradne paaugstina pamata risku ar koeficientu 6,41, bet tajā pašā laikā šī marķiera trūkums, risku samazina par 25%.


Tabula 2. Lielo un mazo anomāliju vai marķieru prevalence otrā trimestra ultrasonogrāfijas izmeklējumos augļiem ar trisomiju 21 un normālu hromosomu komplektu, kombinējot datus no diviem lieliem pētījumiem ( Nyberg et al 2001, Bromley et al 2002). No šiem datiem iespējams aprēķināt katra marķiera pozitīvos un negatīvos varbūtības koeficientus (ticamības intervāls 95%). Pēdējā kolonnā attēlots varbūtības koeficients katram izolētajam marķierim.


Sonogrāfiskais marķieris

Trisomija 21

Norma


Pozitīvais varbūtības koeficients

Negatīvais varbūtības koeficients

Varbūtības koeficients, izolēta marķiera gadījumā

Kakla kroka

107/319 (33,5%)

59/9331 (0,6%)

53,05 (39,37-71,26)

0,67 (0,61-0,72)

9,8

Īss augšdelms

102/305 (33,4%)

136/9254 (1,5%)

22,76 (18,04-28,56)

0,68 (0,62- 0,73)

4,1

Īss augšstilbs

132/319 (41,4%)

486/9331 (5,2%)

7,94 (6,77- 9,25)

0,62 (0,56-0,67)

1,6

Hidronefroze

56/319 (17,6%)

242/9331 (2,6%)

6,77 (5,16-8,80)

0,85 (5,16-8,80)

1,0

Ehogēns perēklis

75/266 (28,2%)

401/9119 (4,4%)

6,41 (5,15-7,90)

0,75 (0,69- 0,80)

1,1

Ehogēns zarnu trakts

39/293 (13,3%)

58/9227 (0,6%)

21,17 (14,34- 31,06)

0,87 (0,83-0,91)

3,0

Lielās anomālijas

75/350 (21,4%)

61/9384 (0,65%)

32,96 (23,90-43,28)

0,79 (0,74-0,83)

5,2

Tāda pati domu gaita jāpielieto jebkuram no Tabulā 2 dotajiem sešiem marķieriem. Tādejādi, 25 gadus vecai sievietei, kura apmeklē ultrasonogrāfisko izmeklēšanu 20 grūtniecības nedēļās, a priori risks ir apmēram 1 no 1000. Ja ultrasonogrāfijā atklājas intrakardiāls ehogēns perēklis, bet kakla kroka nav palielināta, augšstilba un augšdelma kauli nav saīsināti, un nekonstatē hidronefrozi, hiperehogēnu zarnu traktu vai kādu no lielajiem defektiem, kombinētajam varbūtības koeficientam vajadzētu būt 1,1 (6,41x0,67x0,68x0,62x0,85x0,87x0,79). Tātad risks joprojām ir apmēram 1 no 1000. Tas pats ir arī gadījumā, ja vienīgā patoloģiskā atradne ir viegla hidronefroze (varbūtības koeficients ir 1). Turpretim, ja auglim konstatē intrakardiālu ehogēnu perēkli un vieglu hidronefrozi, taču nevienu citu anomāliju, kombinētajam varbūtības koeficientam vajadzētu būt 8,42 (6,41x6,77x0,67x0,68x0,62x0,87x0,79). Tādejādi risks palielinās 1:1000 uz 1:119.

Trūkst datu par sakarībām starp šiem otrā trimestra ultrasonogrāfijas marķieriem un augļa KK vai mātes seruma brīvā β-hCG un PAPP-A līmeni 11-13+6 grūtniecības nedēļās. Tomēr, šāda veida sakarībām nav skaidri zināms fizioloģisks iemesls, tāpēc ir pamatoti spriest, ka šie fakti nav savstarpēji saistīti. Tātad, aprēķinot risku grūtniecībai, kurā konstatēts kāds no marķieriem, jāņem vērā iepriekšējo skrīninga testu rezultāti. Piemēram, 32 gadus vecai sievietei (pamata risks 1 no 559) 20 grūtniecības nedēļās ar 11-13+6 nedēļās veiktu KK mērījumu, kas risku septiņkārtīgi samazināja (līdz 1 no 3913), pēc diagnosticēta izolēta ehogēnā zarnu trakta 20 nedēļu izmeklējumā, aprēķinātais risks ar koeficientu 3 paaugstinājās no 1:559 līdz 1:186.

Ir daži izņēmumi skrīninga procesa kārtībā, kas pieļauj savstarpēju neatkarību starp dažādiem skrīninga rezultātu aprakstiem. Kakla krokas tūska vai sirds anomāliju atradne otrā trimestra ultrasonogrāfijas izmeklēšanā, nedrīkst tikt aplūkota šķirti no KK skrīninga 11-13+6 nedēļās.



3


KAKLA KROKAS PALIELINĀŠANĀS NORMĀLA KARIOTIPA GADĪJUMĀ
Palielināts augļa kakla krokas biezums ir bieži novērojama trisomijas 2 un citu hromosomālo patoloģiju fenotipiskā ekspresijas pazīme, taču ir novērota arī tā saistība ar fetālo mirstību un daudzām augļa malformācijām, deformācijām, disģenēzi un ģenētiskiem sindromiem. Šajā nodaļā tiks apskatīts iznākums augļiem ar normālu hromosomu komplektu, kuriem konstatēta palielināta KK. Pamatojoties uz šiem datiem, ir iespējams katrai KK grupai noteikt intrauterīnās izdzīvošanas iespēju, kā arī iespējamību dzemdēt veselu mazuli bez lielām anomālijām. Šie dati noder, konsultējot vecākus, kam grūtniecības laikā konstatēta palielināta augļa KK, kā arī, plānojot papildus izmeklējumus.

Veseliem augļiem KK biezums palielinās līdz ar augļa rumpja garumu (CRL). Pie CRL izmēra 45 mm mediānai un 95. percentīlei atbilstošs kakla krokas biezums ir 1,2 un 2,1 mm, savukārt, CRL 84 mm atbilstošās vērtības ir 1,9 un 2,7 mm (Snijders et al 1998). 99. percentīle īpaši neizmainās līdz ar CRL un ir aptuveni 3,5 mm. Palielināta KK attiecas uz mērījumu virs 95. percentīles un šo terminu lieto neatkarīgi no tā vai šķidruma kolekcija ir septēta vai nē un vai tā lokalizēta tikai kakla zonā vai ieskauj visu augli. Pēc 14. grūtniecības nedēļas palielinātā KK parasti uzsūcas, taču atsevišķos gadījumos tā var pārvērsties par kakla tūsku vai cistisko higromu.


Tabula 1. Saistība starp kakla krokas biezumu un hromosomālo patoloģiju prevalenci, spontāno abortu vai augļa nāvi un lielajām augļa anomālijām. Pēdējā kolonnā attēlota aprēķinātā veselo bērnu - bez lielām anomālijām, dzimstības prevalence.


Kakla kroka

Hromosomālās patologijas

Normāls kariotips




Dzīvi un veseli







Augļa bojāeja

Lielās augļa anomālijas




<95. percentile

0,2%

1,3%

1,6%

97%

95-99. percentile

3,7%

1,3%

2,5%

93%

3,5-4,4 mm

21,1%

2,7%

10,0%

70%

4,5-5,4 mm

33,3%

3,4%

18,5%

50%

5,5-6,4 mm

50,5%

10,1%

24,2%

30%

6,4 mm

64,5%

19,0%

46,2%

15%



IZNĀKUMS AUGĻIEM AR PALIELINĀTU KAKLA KROKU
Saistība starp KK biezumu un hromosomālo patoloģiju prevalenci, spontāno abortu vai augļa nāvi un lielajām augļa anomālijām ir apkopotas Tabulā 1. (Souka et al 2004).
Hromosomālās patoloģijas
Hromosomālo patoloģiju prevalence pieaug eksponenciāli, palielinoties KK biezumam (Tabula 1, Snijders et al 1998). Hromosomālo patoloģiju grupā aptuveni 50% augļi ir ar trisomiju 21, 25% novēro trisomiju 18 vai 13, 10% - Tērnera sindromu, 5% triploīdiju un 10% ir citas hromosomālās patoloģijas.
Augļa bojāeja
Augļiem ar normālu hromosomu komplektu augļa bojāejas prevalence palielinās eksponenciāli līdz ar KK biezumu. Augļa bojāejas risks ir, sākot no 1,3% augļiem ar KK intervālā no 95.-99. percentīlei, līdz pat 20% ar KK ≥6,5 mm (Tabula 1; Souka et al 2001, Michailidis and Economides 2001). Lielākā daļa nāves gadījumu notiek ap 20 grūtniecības nedēļām un augļiem šajā laikā parasti ir redzama palielināta KK, kas pāriet smagas pakāpes ģeneralizētā augļa tūskā.
Augļa anomālijas
Par lielām attīstības anomālijām tiek uzskatītas tādas, kas prasa medicīnisku un/vai ķirurģisku iejaukšanos vai arī stāvokļi, kas saistīti ar garīgiem attīstības traucējumiem. Ir atsevišķi pētījumi, kuri ziņo, ka palielināta augļa KK ir saistīta ar augstu lielo anomāliju prevalenci augļiem. Apkopojot datus no 28 pētījumiem ar kopējo augļu skaitu 6153, kam tika apstiprināts normāls hromosomu komplekts un novērota palielināta KK, lielo anomāliju prevalence bija 7,3% (Souka et al 2004). Jāatzīmē, ka pētījumos tika novērotas izteiktas atšķirības lielo anomāliju izplatībā, svārstoties no 3% līdz 50% - pastāv atšķirīgi viedokļi par to, kādai jābūt mazākai KK patoloģiskai biezuma definīcijai, kas šajā gadījumā variēja no 2-5 mm.

Lielo anomāliju prevalence hromosomāli veseliem augļiem pieaug līdz ar KK biezumu, attiecīgi no 1,6% tiem, kuru KK ir zem 95.percentīles, līdz 2,5% ar KK no 95. - 99. percentīlei un pēc tam eksponenciāli līdz aptuveni 45% ar KK ≥6,5 mm (Tabula 1; Souka et al 2001, Michailidis and Economides 2001)


Aizkavēta attīstība
Pētījumi par ilgtermiņa uzskaitē esošajiem, hromosomāli un anatomiski veselajiem augļiem ar palielinātu KK, vēstīja, ka aizkavētu attīstību novēro 2-4% gadījumu (Souka et al 2001). Taču ir grūti izvērtēt šo pētījumu patieso nozīmi, jo tikai vienā no pētījumiem bija kontroles grupa salīdzināšanai. Brady et al (1998) veica klīnisko novērojuma pētījumu 89 bērniem, kuru KK augļa dzīves laikā bija ≥3,5 mm, un 302 bērniem ar augļa KK mazāk kā 3,5 mm. Katrā no pētījuma grupām vienam bērnam tika konstatēta attīstības aizture.

ANOMĀLIJAS, KAS SAISTĪTAS AR PALIELINĀTU KAKLA KROKU
Augļiem ar palielinātu KK ir konstatētas plaša spektra augļa anomālijas un tās apkopotas Tabulā 2.

Atsevišķu anomāliju prevalence, kā anencefālija, holoprosencefālija, gastrošīze, nieru anomālijas un spina bifida, neatšķiras no vispārējās populācijas datiem. Taču sirds lielo anomāliju, diafragmas trūces, exomphalos, Body stalk anomālijas, skeleta patoloģijas, kā arī noteiktu ģenētisko sindromu, kā iedzimta adrenāla hiperplāzija, augļa akinēzijas deformācijas sekvence, Nūnana sindroms, Smita-Lemlija-Opica sindroms un muguras muskulārā atrofija, gadījumā prevalence ir izteikti augstāka, salīdzinot ar vispārējo populāciju, un iespējams tādēļ pastāv tieša sakarība starp šīm anomālijām un palielinātu KK.



Tabula 2. Fetālās anomālijas augļiem ar palielinātu kakla krokas biezumu.


Centrālās nervu sistēmas saslimšanas

Gastrointestinālās patoloģijas

Augļa anēmija

Akrānija/anencefālija

Krona slimība

Blakfena Daimonda anēmija

Corpus callosum aģenēze

Divpadsmitpirkstu zarnas atrēzija

Iedzimta eritropoētiskā porfīrija

Kraniosinostoze

Barības vada atrēzija

Dizeritropoētiskā anēmija

Dandy-Walker malformācija

Tievo zarnu obstrukcija

Fankoni anēmija

Diastematomiēlija




Parvovīrusa B19 infekcija

Encefalocēle

Uroģenitālā trakta anomālijas

Talasēmija – α

Fovlera sindroms

Neskaidras diferenciācijas ģenitālijas




Holoprosencefālija

Iedzimta adrenāla hiperplāzija

Neiromuskulāras saslimšanas

Hidroletālus sindroms

Iedzimts nefrotiskais sindroms

Augļa akinēzijas deformācijas sekvence

Iniencefālija

Hidronefroze

Miotoniskā distrofija

Žubēra sindroms

Hipospādija

Muguras muskulārā atrofija

Makrocefālija

Infantilas policistiskas nieres




Mikrocefālija

Mekeļa-Grūbera sindroms

Vielmaiņas traucējumi

Spina bifida

Megacystis

Bekvita-Videmana sindroms

Trigonocefālija C

Multicistiskas displastiskas nieres

GM1 gangliosidoze

Ventrikulomegālija

Nieru aģenēze

Garo ķēžu 3-hidroksiacil-koenzīma A dehidrogenāzes deficīts







Mukopolisaharidoze VII tips

Sejas defekti

Skeleta anomālijas

Smita-Lemli-Opica sindroms

Agnātija/mikrognātija

Ahondroģenēze

D vitamīna rezistentais rahīts

Sejas šķeltne

Ahondroplāzija

Celvegera sindroms

Mikroftalmija

Asfiksējošā krūšu distrofija




Trīčera-Kolinsa sindroms

Blomstranda osteohondrodisplāzija

Citas patoloģijas




Kampomēliskais pundurisms

Body stalk anomālija

Kakla krokas izmaiņas

Kleidokraniālā displāzija

Brahmaņa-de Lange sindroms

Cistiskā higroma

Hipohondroplāzija

CHARGE asociācija

Kakla lipoma

Hipofosfatāzija

Imūnās sistēmas nepietiekamība




Jarčo-Levina sindroms

Iedzimtā limfedēma

Sirds patoloģijas

Kifoskolioze

EEC sindroms

Di Džordža sindroms

Ekstremitāšu redukcijas defekts

Jaundzimušo miokloniskā encefalopātija




Nansa-Svīnija sindroms

Nūnana sindroms

Plaušu saslimšanas

Osteogenesis imperfecta

Perlmana sindroms

Cistsiskā adenomatoīdā malformācija

Robertsa sindroms

Stiklera sindroms

Diafragmas trūce

Robinova sindroms

Nespecifisks sindroms

Frina sindroms

Īsās ribas polidaktīlijas sindroms

Smaga attīstības aizture




Sirenomēlija




Vēdera sienas defekti

Talipes equinovarus




Kloakāla ekstrofija

Tanatoforisks pundurisms




Exomphalos

VACTER asociācija




Gastrošīze









Yüklə 0,61 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə