Medicinski fakultet sveučilišta u splitu jasna Ajduković

MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U SPLITU

Jasna Ajduković

UTJECAJ GODINA HEMODIJALIZE NA

DIFUZIJSKI KAPACITET PLUĆA

Magistarska radnja

Split, rujan 2004.

Rad je napravljen na Klinici za unutarnje bolesti i u Laboratoriju za

plućnu funkcionalnu dijagnostiku KB Split pod mentorstvom prof.dr. sc.
Dragana Ljutića, interniste-nefrologa.
Zahvaljujem prof. dr. sc. Draganu Ljutiću, prof. dr. sc. Jadranki Tocilj,
liječnicima, medicinskim sestrama i laborantima koji su sudjelovali u
nastanku ovog rada.
Zahvaljujem gospođi Mariti Mimica i profesorima Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Splitu.

Sadržaj

Popis oznaka i kratica 4

1. Uvod 5
1.1. Uremija i dijaliza 5
1.1.0. Uremički sindrom 7
1.1.1. Patofiziološke promjene na razini stanice u uremiji 7
1.1.2. Kliničke značajke uremije 9
1.1.3. Liječenje bolesnika s terminalnim stanjem bubrežne funkcije 18
1.2. Plućna funkcija 18
1.2.1. Osobitosti plućne funkcije 18
1.2.2. Plućna funkcija u osoba koje se liječe kroničnom hemodijalizom 24
2.0. Postavke i cilj istraživanja 27
3.0. Ispitanici i postupci 28
4.0. Rezultati 32
5.0. Rasprava 39
6.0. Zaključak 43
7.0. Sažetak 44
8.0. Summary
9.0. Literatura 48
10.0. Životopis 55


Popis oznaka i kratica

cAMP- ciklički adenozin-monofosfat
CO - ugljikov monoksid
1,25(OH)₂D₃ - 1,25- dihidroksi-vitamin D₃
DLCO - difuzijski plućni kapacitet

Dm - membranska komponenta difuzijskog plućnog kapaciteta
ERV - ekspiracijski rezervni volumen
FEV₁ - forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi
FEV_1% -omjer forsiranog ekspiracijskog volumena i vitalnog kapaciteta
FRC - funkcionalni rezidualni kapacitet
FVC - forsirani vitalni kapacitet
GFR - glomerulska filtracija
IVC – inspiratorni kapacitet
KCO - difuzijski koeficijent
Kt/V - normalizirani terapijski omjer za ureju, u izrazu je K je klirens ureje za punu krv, t duljina dijalize, a V volumen raspodjele
PFT - plućno funkcijsko testiranje
PTH- paratiroidni hormon
TLC -ukupni plućni kapacitet
VC - vitalni kapacitet
Vc - krvna komponenta difuzijskog plućnog kapaciteta
1. Uvod
Krajnji stupanj kroničnoga zatajenja bubrega dovodi do kliničkoga sindroma uremije koji nastaje zbog nemogućnosti izlučivanja elektrolita, vode, krajnjih produkata metabolizma bjelančevina i drugih tvari, te zbog deficita drugih funkcija bubrega [1-4].

Svaka bubrežna bolest zbog koje propada više od 70% svih nefrona dovodi do kroničnog terminalnoga zatajenja bubrega [3].

U razvijenim su zemljama vodeći uzroci kroničnog bubrežnoga zatajenja šećerna bolest, kronična hipertenzivna bubrežna bolest, glomerulonefritisi, policistična bubrežna bolest. Naprotiv, u zemljama u razvoju zarazne bolesti bubrega glavni su uzroci kroničnog bubrežnog zatajenja.

Klinički se kronično oštećenje bubrežne funkcije dijeli u pet faza [5]:

• 
  Faza 1- Bubrežno oštećenje s normalnom ili povišenom glomerulskom filtracijom (GFR), GFR manja ili jednaka 90 mL/min/1.73 m²
  
• 
  Faza 2- Bubrežno oštećenje sa blagim smanjenjem GFR, GFR= 60-89 mL/min/1.73m²
  
• 
  Faza 3 - umjereno smanjenje GFR, GFR= 30- 59 mL/min/1.73 m²
  
• 
  Faza 4- Značajno smanjenje GFR, GFR= 15-29 mL/min/1.73 m²
  
• 
  Faza 5- Krajnje bubrežno zatajenje, GFR< 15 mL/min/1.73 m²
  

Kronična bubrežna bolest definira se bilo kao kronično bubrežno oštećenje ili smanjenje glomerulske filtracije (GFR) <60 mL/min/1.73 m². Kronično bubrežno oštećenje uključuje morfološka i laboratorijska odstupanja od normale tri ili više mjeseci.

U prve tri faze kroničnog zatajenja bubrega nema povećanja dušičnih tvari u serumu bolesnika. Bolesnik nema subjektivnih tegoba, a funkcija bubrega je održana [4 ,5]. No, bilo kakav poremećaj tjelesne homeostaze izazvan drugim akutnim bolestima može u tim fazama kroničnog bubrežnog oštećenja dovesti do akutnog smanjenja glomerulske filtracije.

U četvrtoj fazi kroničnog zatajenja bubrega (azotemiji) postoji povećana koncentracija dušičnih tvari u serumu. Bolesnici pojačano mokre (poliurija) zbog povećane osmolalnosti plazme, smanjene reapsorpcije osmotski aktivnih tvari što sve povećava njihovu količinu u mokraći i dovodi do osmotske diureze. Dodatni čimbenici poliurije su ubrzani protok kroz tubule i neosjetljivost sabirnih tubula na antidiuretski hormon [4]. Pojačano noćno mokrenje također se javlja u toj fazi bubrežnog zatajenja a povezuje se s preraspodjelom tekućine nagomilane danju iz donjih dijelova tijela u krvotok poradi promjene hidrostatičkih tlakova pri ležanju.

Daljnjim napredovanjem bubrežne bolesti i padom glomerulske filtracije pojavljuju se gubitak apetita, glavobolja, mučnina, slabost te arterijska hipertenzija.

Peta faza kroničnog bubrežnog zatajenja predstavlja razvijeni uremički sindrom koji zahtijeva nadomještavanje bubrežne funkcije, a nastaje pri sniženju glomerulske filtracije na vrijednosti manje od 15 mL/min/1.73 m² [ 3 ,4,5,6]. U razvijenoj uremiji javlja se oštećenje sviju organskih sustava, pa tako i pluća.

U uremičkih bolesnika elektronska mikroskopija pluća otkriva epitelijalna oštećenja u rasponu od bubrenja stanica do raspada i deskvamacije [7]. Uremija se radiološki očituje perihilarnim zastojem pluća. Intersticijske promjene uključuju žarišno nakupljanje tekućine, osobito u perikapilarnim prostorima, fibrozu i pojačanu staničnu infiltraciju [7].

Više je načina nadomještavanja bubrežne funkcije u krajnjem stupnju kroničnog bubrežnog zatajenja: peritonejska dijaliza, hemodijaliza, te bubrežno presađivanje. Danas se za nadomještavanje bubrežne funkcije najčešće koristi hemodijaliza. Hemodijaliza je postupak izvantjelesnog pročišćavanja krvi kojim se uklanjaju nakupljeni metaboliti i voda iz organizma. Tijekom postupka hemodijalize krv bolesnika se sustavom izvantjelesne cirkulacije dovodi do polupropusne opne dijalizatora gdje dolazi do difuzije uremičkih toksina u dijaliznu tekućinu (koja protustrujno teče u drugom odjeljku dijalizatora), a istovremeno se višak vode iz krvi bolesnika uklanja postupkom ultrafiltracije [1,8,9].

Razvidno je kako promjene koncentracije krvnih elektrolita, osmolalnosti plazme, te arterijska hipotenzija, koja se povremeno pojavljuje tijekom postupka hemodijalize, mogu utjecati na plućnu funkciju. Naime, mjerenjem plućne funkcije istih ispitanika neposredno prije i poslije hemodijalize, pokazano je kako se nakon hemodijalize povećava forsirani vitalni kapacitet, alveolarni volumen i FEF _{25 - 75 %} (forsirani ekspiracijski protok između 25-75% forsiranog vitalnog kapaciteta) [10].

Naprotiv difuzijski kapacitet i difuzijski koeficijent su sniženi nakon postupka hemodijalize što je povezano sa smanjenjem kapilarnog plućnog volumena (posljedica gubitka tekućine dijalizom) i smanjenim srčanim izbačajem [10].

1.1.0. Uremički sindrom

Razvijena uremija je klinički sindrom koji je posljedica toksičnog djelovanja povišene razine krajnjih produkata metabolizma koji se normalno izluče urinom, a osobito dušičnih spojeva kao krajnjih produkata metabolizma bjelančevina [1-4]. Osim retencije dušičnih spojeva poremećeni su i homeostaza vode, minerala, proizvodnja eritropoetina, osmolalnost krvi i acidobazna ravnoteža.

1. 
   Patofiziološke promjene u uremiji na staničnoj razini
   

Osim poremećaja ravnoteže vode, acidobaznog stanja i lučenja hormona, u patofiziologiji uremičkog sindroma od osobitog značaja su uremički toksini.

Uremički toksini su molekule koje se fiziološki uklanjaju zdravim bubrezima, a u uremičkom sindromu se zadržavaju u tijelu bolesnika i odgovorni su za mnoge značajke uremije.

Najvažniji organski spojevi koji se nakupljaju u uremiji su uremički toksini male relativne molekularne mase (do 500 daltona): kalij, ureja, kreatinin, guanidin, metil-guanidin, mokraćna kiselina, indoli, poliamini, cAMP, amonijak, fenoli, brom, porfirini, inozitoli, benzoati, manitol, oksalati, glukuronat, glikoli i dr. Uremični toksini iz skupine srednjih i velikih molekula (relativne molekularne mase veće od 500) su neenzimski glikozilirani peptidi, endotelin, beta 2 mikroglobulin , granulocitni inhibicijski protein, faktor D, inhibitor lipoproteinske lipaze te hormoni (prolaktin i PTH) [1,4,11-14].

Povišena razina ureje pridonosi gubitku apetita, slabosti, povraćanju, glavobolji, smanjenoj kontraktilnosti srca [15,16]. Metilguanidin izaziva gastrointestinalne i neurološke smetnje [17]. Indoksil sulfat i hipurična kiselina koče transportne bjelančevine, a mikofenolična kiselina smanjuje vezanje na serumske albumine. Poliamini mijenjaju aktivnost mnogih enzima te koče eritropezu [4]. Povišena koncentracija cAMP u uremiji ometa funkciju trombocita koji se slabije agregiraju. Neenzimski glikozilirani peptidi dovode do pojačane ateroskleroze, a endotelin1, koji je vrlo jak vazokonstriktor, utječe na povišenje arterijskog tlaka [12,14 ]. Imunološke poremećaje izazivaju granulocitni inhibicijski protein i faktor D. Smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze pridonosi povišenju razine triglicerida u krvi. Smanjeno metaboliziranje inzulina dovodi do povećanja proizvodnje triglicerida [1,4]. Osim toga, u uremiji se zapaža zakočenje glukolitičkih enzima i rezistencija perifernih tkiva na djelovanje inzulina. Povišena razina prolaktina dovodi do spolne disfunkcije i smanjenja plodnosti. PTH izaziva koštanu bolest, smanjenu kontraktilnodst srca i hematološke promjene.

U stanici dolazi do smanjene aktivnosti Na –K crpke, voda ulazi u stanicu koja bubri i posljedično se mijenja stanična funkcija. Poremećaj ravnoteže vode i natrija koji se javlja pri smanjenju glomerulske filtracije na 30 mL/min i niže, očituje se poliurijom i izostenurijom [1,4]. U slučaju ekscesivnog unosa vode, nemogućnost izlučivanja u kratkom vremenu dovodi do edema, hipertenzije i kongestivnog srčanog zatajenja.

Klinički simptomi vezani uz povišenu razinu kalija javljaju se pri glomerulskoj filtraciji od 5 mL/min ili manjoj [4], a očituju se kao srčana aritmija, mišićna slabost te iznenadna smrt.

Metabolička se acidoza pojavljuje kad glomerularna filtracija padne na 20 mL/min. Ona mijenja sve metaboličke procese u tijelu, a osobito utječe na katabolizam vlastitih mišićnih bjelančevina, što dovodi do opće mišićne slabosti ili pak smanjenog rasta u djece. Također, metabolička acidoza pridonosi koštanim promjenama u uremičnih bolesnika.

1.1.2. Kliničke značajke uremije
a) Bolesti krvožilnog sustava su vodeći uzrok smrti u bolesnika s krajnjim kroničnim zatajenjem bubrega. Klinički se krvožilne promjene očituju kao arterijska hipertenzija, hipertrofija lijeve klijetke, srčano zatajenje, te generalizirana ateroskleroza.

Uremički perikarditis se očituje perikardijalnim trenjem, EKG promjenama, a u slučaju perikardijalnog izljeva tihim tonovima, mikrovoltažom u EKG i vrećastom srčanom sjenom na RTG snimci. Napredovanje izljeva dovodi do srčane tamponade.

Hipertenzija u uremiji je u pravilu sistoličko- dijastoličkog tipa, a tlak pulsa je povećan kao odraz smanjene rastegljivosti srca i krvožilja. Pojačani gubitak natrija mokraćom u nekim fazama uremije, prekomjerni gastrointestinalni gubici ili pretjerana terapija diureticima mogu dovesti i do hipotenzije u uremiji.

b) Plućne promjene u uremiji su kongestija, edem i pleuralni izljev. O njima će biti više riječi u posebnom poglavlju.

c) Gastrointestinalni poremećaji u uremiji uključuju stomatitise, ragade u usnoj šupljini, češću pojavu ulkusne bolesti, pankreatitis u hiperkalcijemičnih uremičara, te enterokolitis. Najčešći simptomi uremičnih bolesnika su mučnina, povraćanje, gubitak teka i štucanje [2,3]. U bolesnika koji se liječe kroničnom hemodijalizom javljaju se i infekcije hepatotropnim krvlju prenosivim virusima [1,4].

d) Poremećaji središnjeg živčanog sustava kreću se od nemogućnosti zadržavanja pozornosti, nemira, nesanice do stupora i kome. Pojavljuje se i periferna neuropatija, akatizija, te ekstrapiramidni simptomi. Polineuropatija zahvaća obično donje udove, a smetnje mogu napredovati sve do paralize [3]. U bolesnika koji se liječe kroničnom hemodijalizom česta je demencija [1].
e) Najčešći hematološki poremećaji u uremiji su normocitna, normokromna anemija, smanjenje ukupnog broja T i B limfocita, te poremećena funkcija trombocita. Anemija je posljedica smanjenog stvaranja eritropoetina, usporenja eroitropoeze i pojačane hemolize [4]. Pojačana je sklonost krvarenju. Povremeno se nađe deficit folne kiseline [3], osobito kod bolesnika liječenih kroničnom hemodijalizom.

f) Elektrolitski poremećaji uključuju povišenu unutarstaničnu količinu natrija s osmotski uvjetovanom hiperhidracijom stanica. Nemogućnost izlučivanja dovodi do gomilanja natrija u organizmu i povećanog volumena plazme. Ovo se stanje liječi smanjenim unosom natrija i primjenom diuretika Henleove petlje. U slučaju smanjene bubrežne sposobnosti za izlučivanje vode razvija se dilucijska hiponatremija koja se kontrolira smanjenim unosom vode. U nekim slučajevima kroničnog bubrežnog zatajenja izazvanog tubulointersticijskim bolestima, nesposobnost tubularne resorpcije filtriranog natrija dovodi do smanjenja volumena plazme i hipotenzije. Poremećena bubrežna prilagodba na suvišak kalija u uremiji dovodi do hiperkalemije koja toksičnim djelovanjem na srce može akutno ugroziti život bolesnika. Hiperkalemija se liječi glukozom s inzulinom, natrijevim bikarbonatom, beta 2 agonistima te primjenom smola kationskih izmjenjivača [1,3], a u slučaju neučinkovitosti ovih mjera hiperkalijemija se liječi postupkom dijalize, poglavito hemodijalizom.

g) Nagomilavanje endogenih kiselina, smanjeno stvaranje NH4⁺ spojeva, smanjena regeneracija bikarbonata u tubulima te gubitak koštane mase kao izvora alkalnog pufera za kisele spojeve u krvi, dovode do metaboličke acidoze. Istovremeno se zadržavaju u krvi različiti anioni, te je povećan anionski zjap. Acidoza se očituje mučninom, slabošću, gubitkom teka, smanjenjem mišićne mase i acidotičkim disanjem. Liječi se natrijevim hidrokarbonatom [1,3] ili dijalizom.

h) Bubrežno nakupljanje fosfata nastupa kad se glomerulska filtracija smanji na 25% normalne. Oštećenje bubrežnog paremhima dovodi do sniženja 1,25(OH)₂D₃. Manjak kalcija, hiperfosfatemija i smanjena osjetljivost receptora za kalcij u paratireoidnim žlijezdama dovodi do povišenja PTH. Radiološki se resorpcija kalcija iz kostiju očituje kao osteomalacija, osteitis fibrosa cystica, a u djece kao poremećaj rasta. Kliničke posljedice uremičke bolesti kostiju su koštani bolovi i sklonost prijelomima. Sekundarni hiperparatiroidizam može dovesti do hiperkalcemije. Hiperkalcemija smanjuje koncentracijsku sposobnost bubrega, s posljedičnom poliurijom. Normalan ili povišen kalcij uz hiperfosfatemiju dovodi do metastatskih kalcifikacija. Metastatske kalcifikacije javljaju se kad je umnožak kalcija i fosfora viši od 55 mg² /dl² [6 ]. Najčešća mjesta kalcifikacija su srednje velike krvne žile, potkožno tkivo, zglobovi, periartikularna tkiva, miokard, oči i pluća [1]. Za snižavanje koncentracije fosfata u krvi koriste se soli kalcija (karbonat, acetat i druge), aluminij hidroksid, sevelamer itd. Hipokalcijemija je obično asimptomatska i ne zahtijeva liječenje. Ako se ponavljaju napadi tetanije, peroralno se daju preparati kalcija, osobito ako postoji i hiperfosfatemija. U rezistentnim slučajevima s napredovanjem koštanih promjena opravdana je primjena vitamina 1,25(OH)₂D₃, poglavito kod visokih vrijednosti PTH.
i) Promjene kože uremičara su žućkasta boja, svrbež, bljedilo, ekhimoze i drugi znakovi hemoragijske dijateze.
j) Endokrinološki poremećaji uključuju poremećenu toleranciju glukoze, hipertrigliceridemiju, renalnu osteodistrofiju, hiperprolaktinemiju, amenoreju i smanjenu fertilnost u žena. U muškaraca se može razviti impotencija, oligospermija i snižena razina testosterona [1,3,4].

1.1.3. Liječenje bolesnika s terminalnim stanjem bubrežne funkcije

Liječenje kroničnog bubrežnog zatajenja ovisi o ostatnoj funkcionalnoj sposobnosti bubrega. Može biti konzervativno i aktivno. U aktivno liječenje spada nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom i bubrežno presađivanje.

Konzervativno liječenje uključuje povremeno praćenje bubrežne funkcije i uklanjanje svakog reverzibilnog čimbenika koji utječe na funkciju. U te čimbenike spadaju prerenalni uzroci (deplecija volumena, smanjen srčani minutni volumen, stenoza renalne arterije), postrenalni (uretralne ili ureteralne opstrukcije), arterijska hipertenzija, bubrežni kamenci, infekcije i dr. [4].

Ograničenje unosa soli je važno u liječenju arterijske hipertenzije. Smanjen unos bjelančevina na 0.6- 0.8 g/ kg dnevno najpovoljnije djeluje dok je glomerulska filtracija > 40 do 50 mL/min. Dokazano je kako tada može usporiti progresiju renalne bolesti [1]. Sniženje arterijskog tlaka ima sličan učinak na odgađanje propadanja bubrežne funkcije [1 ]. Za ispravljanje metaboličke acidoze koristi se natrij-hidrogenkarbonat. Sekundarni hiperparatiroidizam liječi se regulacijom odnosa koncentracija kalcija i fosfora u krvi, kao i vitaminom 1,25(OH)₂D₃ koji izravno djeluje na lučenje PTH.

U kroničnog bubrežnog bolesnika nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom uvodi se kad kreatinin klirens padne na vrijednost oko 6-8 mL/ min/1.73 m² [2]. Najčešće se za nadomještanje bubrežne funkcije koristi hemodijaliza.

Hemodijaliza se zasniva na fizikalno-kemijskim procesima difuzije, ultrafiltracije, konvekcije i apsorpcije čestica koji se zbivaju na polupropusnoj opni dijalizatora koja odjeljuje krv i dijaliznu tekućinu [1, 8, 9]. Načela postupka hemodijalize shematski su prikazana na Slici 1. Tijekom postupka hemodijalize krv ulazi u dijalizator preko sustava izvantjelesnog optoka krvi. Najčešća je brzina krvnog protoka 200- 300 mL/min. Dijalizna tekućina je otopina pročišćene dejonizirane vode koja sadrži natrij, kalcij, magnezij, klor, bikarbonat, a nekad i glukozu. Krv i dijalizna tekućina dolaze u doticaj na polupropusnoj opni dijalizatora, pri čemu molekule iz otopine veće koncentracije prelaze u otopinu manje koncentracije, a taj proces nazivamo difuzijom. Negativan hidrostatski tlak na strani dijalizne tekućine može se mijenjati kako bi se postiglo željeno uklanjanje tekućine, a taj proces nazivamo ultrafiltracijom.

Opne različitih dijalizatora međusobno se razlikuju po ultrafiltracijskim koeficijentima (KUF). KUF predstavlja volumen tekućine koji u jedinici vremena prođe kroz membranu pri jediničnoj razlici tlakova [1,8]. Dijalizatori se prema ultrafiltracijskom koeficijentu dijele na visokoprotočne i niskoprotočne. Prema vrsti membrana dijalizatori se dijele na prirodne (celulozni i sl.), polusintetske (nadomjesne celulozne) i sintetske (uglavnom polimerne, npr. polisulfon). Celulozne membrane imaju slobodne hidroksilne skupine na površini koje aktiviraju sustav komplementa u krvi koja prolazi dijalizatorom. Sintetičke membrane općenito su povezane s vrlo niskim stupnjem aktivacije komplementa, pa se stoga nazivaju i biokompatibilnim membranama. Danas se u postupku hemodijalize najčešće koriste biokompatibilne sintetske membrane, osobito polisulfonske. Druge važna osobine dijalizatora su debljina opne, klirens ureje, klirens kreatinina i većih molekula kao što su B₁₂ ili beta 2 mikroglobulin. Mjera učinkovitosti dijalizatora može se izraziti kao KoA (engl. dialyzer mass transfer area coefficient). To je vrijednost povezana s klirensom ureje pri svakoj veličini protoka krvi i dijalizata [8].

Mjera učinkovitosti pojedinog postupka hemodijalize najčešće se izražava izrazom Kt/V, koji predstavlja omjer umnoška klirensa ureje (K) i duljine dijalize (t) s volumenom raspodjele ureje u organizmu, odnosno volumenu ukupne vode u tijelu bolesnika (V). Difuzija koja se ostvaruje tijekom dijalize ovisna je o koncentracijskom gradijentu, molekulskoj težini, brzini kretanja, veličini molekula, temperaturi otopina i svojstvima membrane. Dijalizna tekućina i krv teku protustrujno čime se dodatno pojačava razlika koncentracija tvari između krvi i dijalizne tekućine na opni dijalizatora [8,9], pa se time dodatno povećava difuzija. Debljina membrane i veličina pora opne dijalizatora također značajno utječu na transport molekula [8,9].

Za veličinu ultrafiltracije važna je razlika tlakova (hidrostatskog i osmotskog) između otopina koje dijeli polupropusna membrana.

Slika 1. Princip rada dijalizatora

U širokoj primjeni je i druga metoda nadomještavanja bubrežne funkcije - peritonejska dijaliza. Peritonejska dijaliza obavlja se uvođenjem dijalizne tekućine u peritonejsku šupljinu, te drenažom otopine za dijalizu nakon određenog vremena. Drenažom otopine za dijalizu iz organizma se uklanjaju otpadni produkti i višak vode [19].

Fizikalno – kemijska načela peritonejske dijalize slična su kao i kod hemodijalize. Naime, procesom difuzijom toksične tvari iz krvi i okolnih tkiva prelaze u dijaliznu otopinu, a uklanjanje viška vode iz krvi bolesnika postiže se razlikom osmolarnosti krvi i dijalizne otopine, koja je hipertoničnija u odnosu na krv. Peritonejska opna bolesnika zapravo predstavlja dijaliznu opnu, slično kao kod postupka hemodijalize.

1.2. Plućna funkcija

1.2.1. Osobitosti plućne funkcije
Ispitivanje plućne funkcije osnovni je postupak u kliničkoj obradi osoba s dišnim poremećajima. Spirometrija je najčešće korištena metoda mjerenja volumena zraka kojeg ispitanik forsirano udahne ili izdahne. Parametri plućne funkcije koji se dobiju spirometrijom jesu plućni volumeni i kapaciteti. Dijele se na statičke i dinamičke plućne volumene i kapacitete (Slika 2.). Statički odražavaju elastična svojstva pluća i prsišta, a dinamički stanje dišnih putova. Dinamički se iskazuju u odnosu na protok izdahnutoga zraka ili na vrijeme u kojem se mjere volumeni [19, 20-22]. Plućno funkcijsko testiranje [PFT] ključno je za utvrđivanje kronične opstrukcijske plućne bolesti. Koristi se i za procjenu utjecaja okoliša, radijacijske terapije i lijekova s poznatim toksičnim djelovanjem na pluća. PFT služi i za kliničku procjenu različitih srčanih, vaskularnih, neuromuskularnih i upalnih bolesti [19].

Statički plućni kapaciteti i volumeni

Statički plućni kapaciteti i volumeni jesu: ukupni plućni kapacitet, vitalni kapacitet, forsirani vitalni kapacitet, funkcionalni rezidualni kapacitet, inspiratorni rezervni volumen, ekspiratorni rezervni volumen i rezidualni volumen.

Ukupni plućni kapacitet (engl. total lung capacity, TLC) jest ukupni volumen zraka unutar prsišta nakon najjačeg udaha. Vitalni kapacitet (engl. vital capacity, VC) jest najveći volumen zraka koji se može potpuno izdahnuti nakon najjačeg udaha. Forsirani vitalni kapacitet (engl. forced vital capacity, FVC) također se dobiva najjačom potpunom ekspiracijom, nakon brzog, najjačeg udaha. Kad postoji opstrukcija, terminalni se dišni putovi prerano zatvore i FVC tada ne će biti jednak nego niži od VC poradi zaostajanja zraka i nemogućnosti potpunog izdaha [20].

Funkcionalni rezidualni kapacitet (engl. functional residual capacity, FRC) jest volumen zraka u plućima na kraju normalnog izdaha kada su svi respiratorni mišići relaksirani. To je zbroj ekspiratornoga rezervnog volumena (ERV) i volumena zraka koji ostaje u plućima na kraju najjačeg izdaha (rezidualni volumen, RV) [8]. Na FRC otpada otprilike 40% TLC. Normalno je RV 25% ukupnoga plućnog kapaciteta (TLC).

Inspiratorni kapacitet (IVC) se dobije kao razlika između TLC i FRC. FRC je smanjen u plućnom edemu, intersticijskoj plućnoj fibrozi, a povećan je u emfizemu [20]. TLC je smanjen u restrikcijskim bolestima pluća. Može biti normalan ili povišen u opstruktivnim bolestima. Plućna fibroza smanjuje sve plućne volumene [19, 20-22].

IVC

VC

ERV

RV

kapacitet; RV, rezidualni volumen; IVC, inspiratorni vitalni kapacitet; ERV, ekspiratorni rezervni volumen

Dinamički plućni volumeni
Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV₁) jest volumen zraka najsnažnije izdisan tijekom prve sekunde poslije punog udaha. Njegova se vrijednost često izražava kao postotak vitalnog kapaciteta (FEV_1%) [20]. Normalna vrijednost FEV₁ veća je od 75% VC. U restrikcijskim plućnim bolestima FEV_1% je normalan ili čak veći od normalnoga. U opstruktivnim plućnim bolestima FEV₁ niži je od 75% FVC [20]. Tumačenje abnormalnih spirometrijskih nalaza važno je za razlikovanje opstrukcijskih bolesti (npr. astma, emfizem, kronični bronhitis) od restrikcijskih (npr. fibroza, pleuralne i neuromišićne bolesti) [19].

Smanjenje omjera FEV₁/FVC tipično je za opstrukcijske bolesti. FEV₁ se koristi za stupnjevanje jačine opstrukcije i iskazuje se kao postotak referentnih vrijednosti. Normalan ili povišen FEV₁/FVC uz smanjenje FVC govori za plućnu restrikciju [19, 23].

Spirometrija koja se napravi nakon udaha bronhodilatatora može ukazati na terapijsku opravdanost primjene bronhodilatatora u pojedinom slučaju. Značajnim odgovorom smatra se povećanje FEV₁ ili FVC za 12% ili više [19].
Difuzijski kapacitet pluća (DLCO ili transfer faktor) definira se kao količina plina ugljikovog monoksida (CO) koja prolazi kroz alveo-kapilarnu membranu tijekom 1 minute pri razlici tlakova od 1 kPa [22]. DLCO ovisi o difuzijskom kapacitetu alveolarne membrane, krvnom volumenu u alveolarnim kapilarama i brzini vezanja CO s oksihemoglobinom [10, 22]. DLCO je smanjen u stanjima narušene alveokapilarne membrane (emfizem, intersticijska upala), kao i u težoj anemiji. Plućni edem, vaskulitis, odnosno fibroza pluća smanjuju vrijednost DLCO, kao i neki lijekovi (npr. amiodaron) [22, 24]. Kako je u pušača hemoglobin već zasićen ugljikovim monoksidom, DLCO je kod njih smanjen.

DLCO je povišen u policitemiji. U slučajevima pojačane plućne cirkulacije (u početnoj fazi kongestivnih srčanih grešaka, tjelovježbe, pretilosti) povišen je DLCO [ 19,20 ]. Astmatičari često imaju povišen DLCO poglavito poradi povećanoga plućnoga volumena krvi [19]. Difuzijskim plućnim kapacitetom procjenjuje se sposobnost ispitanika za apsorpciju alveolarnih plinova.

Difuzijski koeficijent (KCO) jest omjer DLCO i alveolarnoga volumena. Roughton i Forster [ 25 ] su pokazali matematički odnos difuzijskoga kapaciteta plućne membrane (DM) i plućnoga kapilarnoga volumena izloženog alveolarnom zraku (VC) prema plućnom difuzijskom kapacitetu:
1/DM +1/θVc =1/DLCO.
DM se definira kao ukupni volumen plina koji difundira kroz ukupnu membransku plućnu površinu pri jediničnoj razlici tlakova u jedinici vremena.

U gornjoj jednadžbi θ je volumen ugljičnoga monoksida koji je ušao u eritrocite podijeljen s volumenom krvi i vremenom kontakta pri jediničnoj razlici parcijalnih tlakova otopljenog ugljičnoga monoksida između plazme i unutrašnjosti eritrocita [25].

1/DLCO je difuzijski otpor. Može se pokazati da se sastoji od membranskog otpora (1/DM) i "otpora" zbog konačne brzine vezivanja CO za oksihemoglobin ( 1/θVc).

. Mjereći DLCO istoj osobi pri različitim poznatim alveolarnim tlakovima plina može se dobiti membranska (DM) i krvna komponenta plućnog difuzijskog kapaciteta (Vc) [25].

Česti uzroci niskoga KCO jesu emfizem i difuzna alveolarno-kapilarna oštećenja povezana sa autoimunim bolestima i bolestima vezivnoga tkiva. Gubitak ili oštećenje plućne kapilarne arhitektonike mnogo je značajniji mehanizam smanjenja KCO od zadebljanja ili upalnih promjena u ekstravaskularnim dijelovima pluća [26].

Fiziološki uzroci visokoga KCO jesu nepotpuno širenje alveola, kada pluća nisu napuhana do razine očekivanoga TLC, te porast plućnoga krvnoga protoka po jedinici plućnoga volumena. Klinički se to vidi u pleuralnim bolestima, neuromuskularnim bolestima, alveolarnoj hemoragiji, atrijalnom septalnom defektu i astmi [26].

Sniženu vrijednost DLCO u restrikcijskim plućnim bolestima povezuje se s akutnim neuromuskularnim bolestima, alveolarnom hemoragijom, resekcijom ili kolapsom pluća, difuznim oštećenjem alveola ili plućnom vaskularnom patologijom [26].

Nedavna fiziološka istraživanja i postmortalna mjerenja na plućima upućuju kako najveći otpor prijenosu CO možda leži u samim eritrocitima [26].

1. 2. 2. Plućna funkcija u osoba koje se liječe hemodijalizom

Najznačajnije plućne komplikacije u dijaliziranih osoba jesu plućni edem, izljev u prsište i infekcije. Međutim, bolesnici na dijalizi mogu imati i druge tegobe vezane uz plućnu funkciju: dispneju tijekom hemodijalize, oštećenje respiratorne funkcije poradi hiperkalikemije, hipofosfatemije, prekomjernog unosa glukoze i apneje u spavanju [27].

U slučaju prekomjernoga porasta težine između dvaju postupaka dijalize može se razviti plućni edem s jasnom kliničkom slikom: ortopneja, dispneja, hropci, proširene jugularne vene. Radiogram pluća tada pokazuje tipični leptirasti izgled pluća, preraspodjelu plućne cirkulacije prema vršcima i kardiomegaliju [27]. Naravno, takvu snimku treba usporediti s prijašnjima jer kao posljedica plućne kalcifikacije od prije mogu postojati raspršena, mala zgušnjenja plućnoga parenhima ili veći čvorići.

Najčešći uzrok plućnog edema u bolesnika koji se liječe kroničnom hemodijalizom jest nepridržavanje mjera ograničenja uzimanja soli i tekućine. Važno je napomenuti kako je kapilarna propusnost u uremičara veća, tako da i malo povećanje plućnog kapilarnog tlaka može dovesti do edema. Uklanjanje viška tekućine iz organizma tijekom postupka hemodijalize popravlja i kliničku sliku [27].

Plućni izljev također je povezan s prekomjernom količinom tekućine u organizmu. U tom slučaju pomaže rasterećenje dijalizom. Idiopatski plućni izljev u uremičara je nepoznatog uzroka. Iako se uklanja pleuralnom punkcijom i intenzivnom dijalizom, može se ponovo vratiti i trajati mjesecima.

Uremičari, nadalje, imaju pojačanu sklonost pneumonijama i plućnoj tuberkulozi [27]. Dobro je poznato kako u uremičara volumno opterećenje, imunološka supresija, kalcifikacije mekih tkiva, malnutricija, elektrolitski poremećaji i acidobazna neravnoteža posredno oštećuju plućnu funkciju. Osobito su značajni cirkulirajući uremički toksini koji smanjuju kapiloalveolarnu propusnost. Hipofosfatemija mijenja afinitet hemoglobina za kisik i slabi funkciju respiratornoga mišićja. Nadalje, hiperkalijemija koja uzrokuje slabost mišića može izazvati akutno plućno zatajenje [27]. Radiološki se uremija može očitovati i obostranim plućnim perihilarnim zastojem. Fibrozni pleuritis nađe se u 20 do 58% uremičkih bolesnika [28]. Histološki se vidi mononuklearna alveolarna infiltracija i ponekad plućna fibroza. Elektronska mikroskopija uremičkih pluća otkriva epitelijalna oštećenja u rasponu od staničnog bubrenja do raspada i deskvamacije [29]. Intersticijske promjene uključuju žarišno nakupljanje tekućine, osobito u perikapilarnim prostorima, fibrozu i pojačanu staničnu infiltraciju [29].

Kronični bubrežni bolesnici bez primarne plućne bolesti pokazuju blage restrikcijske promjene plućne funkcije [30]. Uobičajen je nalaz smanjenoga protoka u malim dišnim putovima.

Promjena koncentracije elektrolita, osmolalnosti i arterijska hipotenzija, koje se pojavljuju tijekom dijalize, utječu na plućnu funkciju. Tijekom dijalize parcijalni tlak kisika u arterijama padne za 5 do 15 mm Hg. Kroničnim plućnim bolesnicima preporuča se u tom slučaju ordinirati kisik tijekom dijalize.

Nakon hemodijalize povisuje se forsirani vitalni kapacitet, alveolarni volumen i FEF_25-75% [10]. DLCO i KCO sniženi su akutno nakon hemodijalize poradi smanjenja kapilarnoga krvnoga volumena u plućima.

Približno 20% smanjenje plućnog kapilarnog volumena prouzročeno dijalizom reducira difuzijski kapacitet za oko 10%. Lee i suradnici [31] su u studiji provedenoj na 55 bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega različitoga stupnja pokazali kako je postotak smanjenja DLCO slabo korelirao s klirensom kreatinina i koncentracijom ureje u plazmi.

Difuzijski plućni kapacitet mijenja se ovisno o koncentraciji hemoglobina. Povišenje koncentracije hemoglobina za 10 g/L povisuje DLCO prosječno za 7.2% [10]. Lee i suradnici [31] su pokazali smanjeni DLCO perzistira 3 godine nakon uspješnog presađivanja bubrega. Bush i Gabriel [31] su pokazali kako DLCO može trajno ostati sniženim kakav je bio prije presađivanja.

Herrero i suradnici [32] su pokazali kako bolesnici koji se liječe kroničnom hemodijalizom dulje od 5 godina imaju značajno niže vrijednosti DLCO od bolesnika s niskim klirensom kreatinina (6.8 ml/min/1.73m²) koji se još ne liječe dijalizom, odnosno bolesnika koji se liječe hemodijalizom kraće od jedne godine. Trajno snižene vrijednosti DLCO (ispod 60%) pokazuju teško funkcionalno plućno oštećenje koje smanjuje kvalitetu života bolesnika kojima su kasnije uspješno transplantirani bubrezi.

2.0. Postavke i cilj istraživanja

Sukladno prethodno iznesenim spoznajama za pretpostaviti je kako se difuzijski kapacitet pluća značajno smanjuje ovisno o duljini liječenja kroničnom hemodijalizom.

Novina u ovom istraživanju u odnosu na ranije studije koje su ispitivale povezanost duljine liječenja kroničnom hemodijalizom i plućnu funkciju je prospektivno praćenje istih ispitanika.
Cilj ovog istraživanja jest:

1. 
   izmjeriti DLCO, DM, Vc, KCO, inspiratorni vitalni kapacitet (IVC), ukupni plućni kapacitet (TLC), FEV₁, FEV₁ u postotku maksimalnoga vitalnoga kapaciteta (FEV_1%) u skupini bolesnika koji se liječe kroničnom hemodijalizom,
   
2. 
   istražiti povezanost ukupne duljine liječenja kroničnom hemodijalizom s gore spomenutim parametrima plućne funkcije, te
   

3. prospektivno pratiti promjene plućne funkcije tijekom otprilike jedne godine u skupini bolesnika koji se liječe kroničnom hemodijalizom.

3.0. Ispitanici i postupci

U istraživanje je uključeno dvadeset osmero uremičara (8 žena i 20 muškaraca) koji se liječe kroničnom hemodijalizom u KB Split. Prosječna dob ispitanika bila je 46.03 ± 14.05 godina. Prosječna duljina liječenja kroničnom hemodijalizom bila je je 6.40 ± 5.02 godina, a medijan je bio 5 godina, uz raspon od 0.6 do 25 godina.

Uzroci kroničnog bubrežnoga zatajenja u 28 ispitanika bili su: glomerulonefritis i
kronični pijelonefritis (19 ispitanika), opstruktivna bubrežna bolest (2 ispitanika),
arterijska hipertenzija (2), policistična bubrežna bolest (1 ispitanik), nefrotski sindrom
(2 ispitanika) i nepoznato (2 ispitanika) (Slika 3).

Iz istraživanja su anamnestički isključeni ispitanici koji boluju od bolesti koje mogu utjecati na testove plućne funkcije (KOBP, plućni edem, krvožilne okluzije i dr.).

Među laboratorijskim nalazima koji su rutinski rađeni pacijentima na dijalizi, analizirane su vrijednosti parametara napravljene najbliže datumu spirometrijske obrade

( Tablica 2).

Ispitanici su liječeni kroničnom hemodijalizom 3 puta tjedno niskoprotočnim dijalizatorima s polisulfonskom membranom. Svaki postupak hemodijalize trajao je 4 sata. Protok krvi u svakoj pojedinačnoj dijalizi bio je 250-320 mL/min, a protok dijalizata 500 mL/min. Testovi plućne funkcije izvršeni su dan nakon postupka hemodijalize. Od podataka dobivenih spirometrijom analizirani su TLC, IVC, FEV₁ i FEV_1%, te DLCO i KCO.

U trinaestero ispitanika mjereni su TLC, IVC, KCO i DLCO dva puta u razmaku od godinu dana.

DLCO je mjeren tehnikom jednog udaha po preporukama American Thoracic Society [24]. Uređaj kojim su mjereni spirometrijski parametri i DLCO bio je Master-Lab (Jaeger, Hochberg, Njemačka). Inhaliranu plinsku smjesu (Jeager CO 0.28%, He 9.5%) ispitanici su izdahnuli, te se ostatak smjese nakon ispiranja mrtvoga prostora kemijski analizirao. Referentne vrijednosti našeg laboratorija bile su istovjetne Cotesovim referentnim vrijednostima za mjerenje DLCO [24]. Dobivene vrijednosti parametara iskazane su kao postotak očekivane vrijednosti. DLCO u zdravih odraslih osoba iznosi od 4 do16 mmol/min/kPa, a smanjenje ispod 75% normalnih vrijednosti smatrano je patološkim [24]. Za dobivanje membranske i krvne komponente nakon gornjega postupka udisao se stopostotni kisik i opet mjerio DLCO, tehnikom jednog udaha. Nakon toga se udisala smjesa koja sadrži 92% 0₂, 7.7% He i 0.3% CO i kemijsko - matematički analizirala.

3.1. Statističke metode
Za utvrđivanje uzajamnog odnosa parametara spirometrije i duljine liječenja kroničnom hemodijalizom u 28 ispitanika korišten je test značajnosti Pearsonovog koeficijenta korelacije. Za utvrđivanje razlika u vrijednostima spirometrijskih parametara u razmaku od jedne godine u petero ispitanika koji su prospektivno praćeni, korišten je Wilcoxonov test. Statistička značajnost smatrana je ako je p< 0.05.


4.0. Rezultati
Rezultati plućnih testova svih ispitanika prikazani su u Tablici 2. Ventilacijski parametri bolesnika u odnosu na antropometrijski očekivane vrijednosti prosječno su sniženi 15-20 %, a difuzijski parametri 25%.

Nije dokazana statistički značajna korelacija između duljine liječenja kroničnom hemodijalizom sa statičkim (TLC, IVC), kao ni sa dinamičkim parametrima spirometrije (FVC, FEV₁ i FEV_1%) (vidi Tablicu 2). Grafički prikaz DLCO i KCO u odnosu na trajanje dijalize pokazuju Slike 3 i 4.

Prosječne vrijednosti parametara TLC, IVC, KCO i DLCO (membranska i krvna komponenta) u trinaestero ispitanika mjerenih dva puta u razmaku od godinu dana prikazane su u Tablici 3.

Wilcoxonovim testom pokazano je statistički značajno sniženje vrijednosti KCO iz 2003. godine u odnosu na vrijednosti iz 2004. godine (75.57±9.69 naprama 70.46±9.80, Z=-1.992, p=-0.02). Vrijednosti TLC, IVC, DLCO nisu se statistički značajno razlikovale (Tablica 4. ). Prosječno sniženje DLCO bilo je 8.62%, iako to nije bilo statistički značajno.

Nakon jedne godine nije došlo do značajnijeg povećanja volumena krvi (Vc) u plućnom kapilarnom sustavu (p=0.36). U istom je razdoblju difuzijski kapacitet plućne membrane (DM) prosječno smanjen za 2.08%.

Grafički prikaz vrijednosti DLCO i KCO mjerenih 2 puta u razmaku od 1 godine u istih 13

uremičara pokazuju Slike 5.i 6.

Legenda: X±SD: aritmetička sredina± standardna devijacija, R: Pearsonov koeficijent korelacije, p: signifikantnost, TLC: ukupni plućni kapacitet, IVC: inspiratorni vitalni kapacitet, KCO: difuzijski koeficijent, DLCO: difuzijski kapacitet, DM: membranska komponenta DLCO, VC: krvna komponenta DLCO, FVC.forsirani vitalni kapacitet, FEV₁: forsirani izdisajni volumen u prvoj sekundi, FEV₁%. postotni odnos forsiranog izdisajnog volumena prema vitalnom kapacitetu.

5.0. Rasprava

Dobiveni rezultati pokazuju kako nema statistički značajne međuovisnosti između duljine liječenja kroničnom hemodijalizom i DLCO i drugih spirometrijskih parametara. Ventilacijski parametri ispitanika bili su prosječno sniženi 15-20% u odnosu na antropometrijski očekivane vrijednosti, a difuzijski 25%.

Dujić i suradnici [10] su u svojih ispitanika našli sve spirometrijske parametre prije hemodijalize u normalnim vrijednostima. Jedino je prosječni forsirani vitalni kapacitet bio na donjoj granici. Nakon dijalize nađen je porast forsiranoga vitalnoga kapaciteta i forsiranog izdisajnog protoka između 25 % i 75% vitalnog kapaciteta (FEF 25- 75%).

Wanic-Kossowska je pokazala kako su u bolesnika na hemodijalizi neposredno prije redovite dijalize prisutni ventilacijski poremećaji restriktivnoga tipa [48]. To se očituje smanjenim vitalnim kapacitetom, povećanjem rezidualnoga volumena i smanjenjem forsiranog izdisajnoga volumena u prvoj sekundi (FEV₁) [30]. Nakon hemodijalize došlo je do značajnoga povećanja ukupnoga plućnoga kapaciteta i smanjenja rezidualnoga volumena.

Prema dostupnoj literaturi, samo su Herrero i suradnici [32] u poprečnoj studiji istraživali kako duljina liječenja kroničnom hemodijalizom utječe na vrijednost difuzijskoga kapaciteta pluća. Herrero i suradnici su pokazali kako bolesnici koji se liječe kroničnom hemodijalizom dulje od 5 godina imaju značajno niže vrijednosti DLCO i KCO u odnosu na bolesnike s niskim klirensom kreatinina (6.8 mL/ min/1.73m²) koji još nisu podvrgnuti liječenju hemodijalizom i bolesnike koji se liječe dijalizom kraće od jedne godine [32].

Slično kao i u istraživanju Herrera i suradnika, u naših ispitanika nije pokazana značajna korelacija duljine liječenja kroničnom hemodijaliizom niti sa statičkim (TLC, IVC), kao ni s dinamičkim parametrima spirometrije (FVC, FEV₁, FEV_1%). Prema našim rezultatima nije bilo ni značajnog smanjenja vrijednosti DLCO niti KCO prema duljini liječenja kroničnom hemodijalizom u 28 ispitanika koji su uključeni u poprečnu studiju. To upućuje kako duljina liječenja kroničnom hemodijalizom ne utječe značajno na plućnu funkciju.

Ukupni volumen krvi u plućnim kapilarama koji je izložen alveolarnom zraku (Vc) bio je urednih vrijednosti što, imajući na umu da je plućna analiza napravljena dan poslije

dijalize, govori za optimalno rasterećenje organizma od viška tekućine dan ranije. Predmnijevano smanjenje vrijednosti DLCO prema duljini liječenja kroničnom hemodijalizom zasnivalo se je na mehanizmu opetovanog istjecanja tekućine iz plućnih kapilara u intersticij u razmacima između dvije dijalize, imunološkim promjenama i plućnoj fibrozi. Hipoteza kako duljina liječenja kroničnom hemodijalizom smanjuje vrijednost DLCO nije potvrđena. Zidulka i suradnici mjerili su DLCO neposredno prije hemodijalize i našli smanjene DLCO i plućne volumene. To je objašnjeno nakupljanjem tekućine oko malih dišnih putova, njihovom reverzibilnom opstrukcijom i zadržavanjem zraka u plućnim bazama [10].

U našem prospektivnom jednogodišnjem praćenju dobiveno je značajno sniženje vrijednosti difuzijskog koeficijenta , dok DLCO nije bio značajno snižen. Herrero i suradnici [32] u presječnoj studiji smatraju kako je smanjenje vrijednosti KCO u bolesnika koji su dulje vremena liječeni kroničnom hemodijalizom posljedica difuznog oštećenja plućnog intersticija.

Kronični bubrežni bolesnici bez primarne bolesti pluća pokazuju blage restriktivne promjene plućne funkcije prije hemodijalize [30]. Uobičajen je nalaz smanjenoga protoka u malim dišnim putovima. Lee i suradnici [29] pokazali su da postotak smanjenja difuzijskoga kapaciteta pluća slabo korelira s klirensom kreatinina i koncentracijom ureje u plazmi. Višak tekućine u plućima značajan je uzrok promjene plućne funkcije. Nastanku plućnog edema, koji je najčešća akutna plućna bolest u hemodijaliziranih bolesnika, pridonose volumno opterećenje, zatajenje lijeve klijetke, povećana kapilarna propusnost i možda hipoproteinemija [31]. Plućna fibroza i metastatske kalcifikacije najčešće su kronične bolesti u takvih bolesnika. Plućna kalcifikacija očituje se raspršenim zgušnjenjima plućnoga parenhima ili većim čvorićima. Neka od ovih stanja posljedica su hemodijalize, neke pak manjka suradnje bolesnika u ograničenju unosa tekućine [31]. Manjak hemoglobina u krvi dijaliziranih bolesnika, čemu je značajan uzrok smanjena proizvodnja eritropoetina, smanjuje vrijednost DLCO [10]. Korekcija anemije transfuzijom popravlja i DLCO [6]. Oštećena plućna kapilarna arhitektonika smanjuje difuzijski koeficijent pluća [26]. Unatoč svim tim promjenama koje nastaju u plućima bolesnika koji se liječe kroničnom hemodijalizom, u poprečnom istraživanju na 28 ispitanika iz prvoga dijela ovog rada nije dokazan utjecaj duljine liječenja kroničnom hemodijalizom na promjene plućne funkcije.

Roughton i Forster matematički su pokazali odnos izmjerenog DLCO prema stvarnom difuzijskom kapacitetu plućne membrane (DM), plućnom kapilarnom volumenu (Vc) te volumenu otopljenoga plina koji iz plazme difundira u eritrocite [25]. Iako se ovakvo mjerenje koristi desetljećima, tek su nedavna istraživanja pokazala da tako izračunan DLCO ne odgovara DLCO fiziološki mjerenom u mirovanju nego pri najjačem naporu. Nadalje, svaki čimbenik koji mijenja raspodjelu eritrocita, mijenja i DM [49].

Lee i suradnici izvijestili su da smanjeni DLCO perzistira 3 godine nakon uspješnoga presađivanja bubrega [31]. Studija Busha i Gabriela pokazuje da se DLCO može trajno zadržati sniženim kakav je bio prije presađivanja [31]. Conte i suradnici opisali su dvije uspjele transplantacije pluća od darovatelja koji su bili kronični bubrežni bolesnici na dijalizi [33].

Prospektivno praćenje istih ispitanika u razmaku od 1 godine pokazalo je smanjenje KCO i u manjoj mjeri DLCO. Ako promatramo pluća uremičara bez uporabe dijaliznih postupaka, jasno je da će nakupljanje tekućine u plućima dovesti do kongestije. Zahvaljujući kvalitetnoj dijalizi, a bez značajnih pogoršanja srčane funkcije naših ispitanika tijekom 1 godine, kao i educiranosti i suradljivosti ispitanika u pogledu načina života, čini se da nije došlo do značajne promjene u ukupnom kapilarnom plućnom volumenu. Smanjenje difuzijskoga kapaciteta plućne membrane rezultat je funkcionalnih i morfoloških oštećenja (promjena kapiloalveolarne propusnosti, oštećenje stanica, nakupljanje tekućine, upalni infiltrati, fibroza).

Ovaj je rad pokazao veći utjecaj oštećenja DM na smanjenje KCO i DLCO u uremičara na kroničnoj hemodijalizi od promjene Vc.

Cjeloviti zaključak: Difuzijski parametri u kroničnih uremičara liječenih hemodijalizom prosječno su 25% sniženi u odnosu na antropometrijski očekivane vrijednosti, a ventilacijski 15-20%.

Prospektivnim praćenjem plućnih funkcija u ispitanika s dužim trajanjem dijalize dokazali smo značajno sniženje difuzijskog koeficijenta. Sugestibilna su i sniženja difuzijskog kapaciteta i spirometrijskih parametara.

6.0. Zaključak

Pretpostavka ovog istraživanja bila je kako vrijednost DLCO negativno korelira sa duljinom liječenja kroničnom dijalizom.

Na temelju ovog istraživanja došli smo do slijedećih zaključaka:

1. Difuzijski parametri u kroničnih uremičara liječenih hemodijalizom (DLCO, KCO) prosječno su 25% sniženi u odnosu na antropometrijski očekivane vrijednosti. Spirometrijski su parametri (VC, FVC, FEV_{1 ,} FEV_1% ) prosječno sniženi 15-20%.

2. Nismo našli povezanost ukupne duljine liječenja kroničnom hemodijalizom s parametrima plućne funkcije u presječnoj studiji na 28 ispitanika.

3. Tijekom jednogodišnjega praćenja DLCO i KCO i spirometrijskih parametara kod 13 ispitanika, utvrđeno je statistički značajno smanjenje vrijednosti difuzijskoga koeficijenta (KCO).Prosječno sniženje DLCO bilo je 8.62%. Smanjen je difuzijski kapacitet plućne membrane za 2.08%.

7.0. Sažetak
UVOD: Difuzijski plućni kapacitet (DLCO ili transfer faktor definira se kao količina plina ugljikovog monoksida (CO) koja prolazi kroz alveo-kapilarnu membranu tijekom 1 minute pri razlici tlakova od 1 kPa. Roughton i Forster su pronašli kako se ukupni otpor prolazu plina sastoji od membranskog alveokapilarnog otpora i vaskularnog (eritrocitnog). Iz DLCO mjerenog u istog ispitanika pri različitim koncentracijama kisika u udahnutom zraku može se procijeniti membranska i vaskularna komponenta plućnog difuzijskog kapaciteta. Poznavajući morfološke i funkcionalne promjene pluća neliječenih uremičara, cilj ovog istraživanja jest ispitati utjecaj duljine liječenja kroničnom hemodijalizom na sposobnost apsorpcije alveolarnih plinova (DLCO) u osoba s kroničnim bubrežnim zatajenjem, te izmjeriti membransku i vaskularnu komponentu DLCO.

ISPITANICI I POSTUPCI: Izmjeren je DLCO u 28 ispitanika (8 žena i 20 muškaraca) koji se liječe kroničnom hemodijalizom. Srednja vrijednost ukupne duljine liječenja kroničnom hemodijalizom bila je 6.39± 5.02 godina. U 13 pacijenata mjerene su vrijednosti ukupnoga plućnog kapaciteta (TLC), inspiratornoga vitalnoga kapaciteta ( IVC), KCO i DLCO dva puta u razmaku od jedne godine.

REZULTATI: Nije bilo statistički značajne korelacije vrijednosti DLCO u odnosu na duljinu liječenja kroničnom hemodijalizom. Vrijednosti statičkh i dinamičkih spirometrijskih parametara također ne koreliraju statistički značajno s ukupnim trajanjem liječenja. Tijekom jednogodišnjega praćenja DLCO i KCO i spirometrijskih parametara, nije utvrđena statistički značajna razlika između vrijednosti mjerenih u razmaku od jedne godine, osim značajnoga

smanjenja KCO (82.28 ±7.52 naprama 75.2 ±10.76, Z=-1.753, p=0.02). Prosječno sniženje DLCO bilo je 8.62%. Volumen krvi u plućnom kapilarnom sustavu (Vc) nije se značajno promijenio u 13 uremičara koji su obavili mjerenje 2 puta u razmaku od 1 godine.

Difuzijski kapacitet plućne membrane (DM) u istom je razdoblju smanjen za 2.08%.

ZAKLJUČAK:

Difuzijski parametri u kroničnih uremičara liječenih hemodijalizom prosječno su 25% sniženi u odnosu na antropometrijski očekivane vrijednosti, a ventilacijski 15-20%.

Prospektivnim praćenjem plućnih funkcija u ispitanika s dužim trajanjem dijalize dokazali smo značajno sniženje difuzijskog koeficijenta. Sugestibilna su i sniženja difuzijskog kapaciteta i spirometrijskih parametara.

.

Smanjenje KCO i DCO u istih ispitanika tijekom 1 godine više je posljedica oštećenja DM nego promjene Vc.