Perikardit ve cerrahi tedaviSİ



Yüklə 59,57 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix07.04.2017
ölçüsü59,57 Kb.
#13521

PERİKARDİT VE CERRAHİ

TEDAVİSİ

Prof Dr.Fahri Oğuzkaya

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi AD.



Perikard

Kalbi çevreleyen, iki tabakalı fibroseröz bir 

kesedir. Miyokarda yapışık tabaka seröz 

yapıdaki visseral perikard (Epikard) ve 

dıştaki tabaka fibroseröz yapıdaki pariyetal 

perikarddır. 

Perikard, 1-2 mm kalınlıktadır ve tabakalar 

arasında 15-35 ml sıvı bulunur. Bu sıvı

sülfaktan benzeri prostoglandinler içerir ve 

kalp hareketleri sırasında yüzeylerin 

kayganlığını sağlar. 


Damarlanması, mammarian  interna arterinden ve 

innervasyonu frenik sinirdendir. Perikard, 

sternuma, diyafragmaya ve vertebral kolona 

ligamentlerle tutunur. İntraperikardiyal basınç

inspirasyon sonunda –6 mmhg ve ekspirasyon 

sonunda –3 mmhg dır. Perikard, ince duvarlı sağ

ventrikül ve sağ atriyumun aşırı dilatasyonunu 

sınırlandırır ve sol kalp ile komplianslarını

dengeli tutar.


Perikardit, perikard yapraklarının 

inflamasyonudur. 

Genellikle benign seyreder ve kendiliğinden 

düzelir. 

Fazla miktarda perikardiyal effüzyona veya 

konstriksiyona yol açtığı zaman ciddi bir klinik 

sorun haline gelir.

Perikarditler akut, subakut veya kronik formda, 

sebep olan hastalığa da bağlı olarak birçok farklı

klinik durum ile hekime başvurabilir. 



insidans

Perikarditlerin gerçek sıklığını tespit etmek 

zordur. Otopsi serilerinde, en az %1 nisbetinde

bulunması hastalığın çoğunlukla sub klinik 

seyrettiğini kanıtlar.

Friman G Scand J Infect Dis 1993

Acil servise göğüs ağrısı yakınması ile başvuran 

hastalarda ise perikardit oranı %5 bulunmuştur.

Maisch B Curr Cardiol Rep 2002


Etyolojik Faktörler 1

İdiopatik

Enfeksiyonlar

-bakteriyal

-tbc

-viral (coxsackie, influenza, HIV..)



-fungal, 

-rickettsial, 

-mycoplasma, 

-leptospiral, 

-listeria, 

-parasitic



Etyoloji 2

Vaskülitler ve Konnektif doku hastalıkları 

Rheumatoid arthritis, rheumatic fever, systemic

lupus erythematosus, scleroderma, Sjögren's

syndrome, Reiter

syndrome, ankylosing

spondylitis, Wegener's granulomatosis, giant-cell

arteritis,polymyositis (dermatomyositis), Behçet's

syndrome,familial

mediterranean

fever, 


dermatomyositis, polyarteritis, Churg-Strauss

syndrome, thrombohaemolytic thrombocytopenic

purpura, leucoclastic vasculitis


Etyoloji 3

Komşu organ hastalıkları : MI, pulmoner

emboli, aort disseksiyonu, pnömoni, ampiyem



Metabolik hastalıklar: Üremi, diyaliz, miksödem, 

gut


Malign Hastalıklar

- Primer..mezotelioma, sarkom, fibrom,lipom

- Segonder..karsinom, lemfoma, karsinoid

Travma

- Direkt


- İndirekt (Künt toraks travması, radyasyon...)

Etyoloji 4

Sendromlarla ilişkili: Postmyocardial ve 

pericardial injury sendromları, 

inflammatory bowel disease, Loffler

syndrome,Stevens-Johnson syndrome, 

giant-cellaortitis,hypereosinophilic

syndromes, acute pancreatitis



Klinik

Akut perikardit genellikle progressif, batıcı

göğüs ağrısı oluşturur ve ağrı hasta yatar 

pozisyondayken artar.

Enfektif perikarditlerde ateş ve halsizlik 

tabloya eşlik eder. 

Oskültasyonda perikardiyal sürtünme sesi 

patognomoniktir. 



Kardiyak Tamponat

Beck Triadı

- Hipotansiyon

- Kalp seslerinin derinden gelmesi

- Boyun venöz dolgunluğu

Pulsus paradoksus



Tanı

Lökositozis, artmış CRP ve 

Sedimentasyon

Görüntüleme yöntemleri

EKG, Ekokardiografi

Radyonüklit çalışmalar

Perikardiosentez


Perikardiosentez

Etyolojik sebebin kuşkulu olduğu durumlarda 

örnek almak amacıyla, tümör kuşkusu olan 

durumlarda, pürülan perikardit ve tamponat

varlığında yapılmalıdır. 

Yoğun bakım koşullarında yapılmalıdır. 

Ekokardiografi klavuzluğu işlemi daha güvenli 

kılar.


Lokal saha temizliği ve lokal anesteziden sonra 

subksifoidal girişimle iğne deriye 30

° açıyla ve 

sol omuza yönlendirilerek sokulur.



Cilt altı ve kas dokuları geçildikten sonra 

kalınlaşmış perikard iğnenin ucunda 

hissedilir. Diagnostik amaçla yapılan 

işlemlerde perikard boşluğundan enjektörle 

sıvı aspire edilir. Drenaj hedefleniyorsa 

iğneden yumuşak uçlu bir kılavuz tel 

geçirerek perikardiyal boşluğa kateter

yerleştirilir. 



Nadir bir komplikasyon da olsa akut sağ

ventrikül dilatasyonundan kaçınmak için 

sıvı yavaş yavaş drene edilmeli ve bir 

seferde 1000 cc üzerinde sıvı

alınmamalıdır. 

Çoğunlukla 100-200 cc sıvı alınınca hasta 

rahatlar.


Perikardiosentez sırasında, özellikle acil 

girişimler ve ekokardiografi klavuzluğu

kullanılmayan durumlarda kardiyak 

perforasyon riski %1’e kadar çıkar. 

Yine benzer oranlarda pnömotoraks

görülebilir.



– Kardiyak tamponatda perikardiyosentezin, 

%70 civarında başarılı sonuç verdiği 

bildirilmektedir. 

– Perikardiyosentez ile yeterli drenaj 

sağlanamazsa veya nüks olduğu durumlarda 

daha agresif cerrahi girişimler gerekebilir. 



CERRAHİ GİRİŞİMLER:

-Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı

-Torakoskopik perikardiyal pencere

-Perikardiyektomi


Subksifoidal perikardiyal tüp 

drenajı

Özellikle kan ve püy gibi dens sıvıların ve 

malign hastalıkların seyri sırasında 

tekrarlayan effüzyonların drenajı için 

kullanılır. 

Ayrıca bu işlem, perikarditin etyolojisinin

ortaya konma zorluğu olan olgularda 

yeterli perikard biyopsisi yapılmasına da 

olanak verir. 


İşlem lokal anestezi altında uygulanabilir

Subksifoidal yaklaşık 5cm’lik  bir cilt 

insizyonundan sonra ciltaltı ve kas 

dokularının diseksiyonu ksifoidin ve 

sternumun altına doğru devam ettirilir.


Perikard görünür hale getirildikten sonra 

ponksiyon yapılır. 

Perikard klemple tutulduktan sonra yaklaşık 2cm 

çaplı bir perikard dokusu rezeke edilir. 

Sıvı drene edildikten sonra intraperikardiyal plan 

lokülasyonların giderilmesi için parmakla ve künt

diseksiyonla serbestleştirilir. 

Perikardiyal boşluğa tüp yerleştirdikten sonra 

işlem sonlandırılır. 


Sıklıkla tamponat oluşan pürülan perikarditte

mortalite %30 civarındadır ve püy kolleksiyonu 2 

litreye kadar ulaşabilir

Pyoperikardiyumda hem enfeksiyonu elimine 

etmek hem de tamponadı kaldırmak için bazı

durumlarda subksifoidal tüp drenajı tek başına 

yeterli olabilir. 

Bu tüp aracılığıyla fibrin depozitleri gidermek 

için intraperikardiyal fibrinolitik tedavi 

uygulanabilir. 



Perikardiyal kavitenin drenajının sürekli 

olması, tetrasiklin, minosiklin, bleomisin gibi 

sklerozan ajanlarla, perikardiyal yaprakların 

obliterasyonunu gerekli kılabilir. 

Hemodinamik

durumu stabil olan 

hastalarda masif perikardiyal

effüzyon


tedavisinde perikardiyosentezdeki

%30’a 


varan başarısızlıkta göz önünde 

bulundurularak subksifoidal tüp drenajı ilk 

seçenek olarak kullanılabilir. Subksifoidal

tüp drenajında %1-3 olguda başarısızlık 

olabilir. 


Torakoskopik perikardiyal pencere

Özellikle malign hastalıkların seyri sırasında 

oluşan inatçı perikardiyal effüzyonların plevral

yüzeylerden absorbsiyonunu sağlamak için 

kullanılır. 

Bu arada perikard biyopsisine ve plevral

yüzeylerin değerlendirilmesine de olanak veren 

minimal invaziv bir cerrahi girişimdir. 

İşlem genel anestezi altında lateral dekübit

pozisyonunda yapılır. 



Ön aksiller hat yedinci interkostal aralıktan bir, 

arka aksiller hat beşinci ve sekizinci interkostal

aralıklardan iki port girişi uygulanır. Frenik sinir 

görüldükten sonra önünden veya arkasından siniri 

zedelememeye dikkat ederek perikard tutulur. 

Endoskopik makasla perikard açılır. Yaklaşık 

2cm çaplı perikard dokusu rezeke edilir. 

İntraperikardiyal alan künt diseksiyonla

yapışıklıklardan arındırılır.


Yaklaşık 2 cm çaplı perikard dokusu 

rezeke edilir. İntraperikardiyal alan künt

diseksiyonla yapışıklıklardan arındırılır. 

Drenaj sağlandıktan sonra tüp 

torakostomisi ile işlem sonlandırılır. 

Videotorakoskopi hem perikardiyal

pencere açılmasında hem de eşlik eden 

plevral patolojilerin değerlendirilmesinde 

çok yüksek bir güvenirlilikle kullanılabilir.


Perikardiyektomi

Kalbin diyastolde doluşunu engelleyecek 

kadar konstriksiyona sebep olan ve 

perikardın fibrozisle kalınlaşmasıyla 

karakterize bir hastalık olan konstriktif

perikardit cerrahi olarak tedavi edilmesi 

gereken bir hastalıktır. 


Enfeksiyonların yanı sıra, yukarıda sayılan 

bütün perikardit sebepleri konstriktif

perikardite sebep olabilir. 

Her ne kadar gelişmiş ülkelerde sıklığı

azaldıysa da biz dahil birçok ülkede 

tüberküloz halen en önemli etyolojik

faktörlerdendir. 


Konstriktif perikarditli olgularda CVP 12-

15 mmhg ise perikardiektomi gerekir. 

Pasif konjesyona bağlı karaciğer 

disfonksiyonu ve CVP nin 15mmhg nin

üstünde olması acil cerrahiyi gerektirir.


Perikardın cerrahi olarak 

çıkarılması için

Mediyan sternotomi

Sol anteriyor torakotomi, 

Bilateral anteriyor torakotomi, 

Torakoskopi


Mediyan sternotomi, özellikle  perikardın 

ön yüzü ve vena kavaların giriş yerinin iyi 

kontrolu olanağı verdiği için tercih edilir. 

Mediyan sternotomiden sonra timus

dokusu ekarte edilip perikard ortaya konur. 

Brakiyal pleksustaki gerilimi azaltmak için 

sternal ekartör mümkün olduğunca aşağıya 

konur. 


Çoğunlukla her iki frenik sinirin arasında 

kalan perikard alanının çıkarılması

(subtotal perikardiyektomi)   yeterli olur. 

Perikardın miyokarddan ayrılması için 

uygun bir klivaj bulunduktan sonra 

miyokardiyal ve koroner yaralanmaya 

sebep olmamak için çok dikkatli 

diseksiyon gerekir.



Perikardiyektomi sırasında öncelikle kalbin 

çıkışını rahatlatmak için aort, pulmoner

arter, sol ventrikül ve sağ ventrikül üstü

serbestleştirilir. Daha sonra atriyumlar ve 

vena kavalar üzerinde diseksiyon yapılır. 


Oluşabilecek perforasyonlar teflon destekli 

4/0 prolen ile dikilmelidir. 

İşlem sırasında kanama riski, posteriyor ve 

sol total perikardiektomi ihtiyacı kalbe 

pozisyon verme zorluğundan dolayı

ekstrakorporal dolaşımı gerekli kılabilir. 



Operasyon sırasında santral ven basıncı

takibi ve arteriyal sistem monitörizasyonu

gereklidir. 

Santral ven basıncının düşmesi cerrahi 

başarıyı gösterir.


Konstruksiyon çoğunlukla miyokardda atrofiye

sebep olur.

Konstriktif perikarditte perikardiektomi işleminin 

operatif mortalitesi %5 civarındadır. Ölüm, 

çoğunlukla uzamış restriksiyon sonucu oluşan 

miyokardiyal atrofiye bağlı kalp yetmezliği, 

yetersiz cerrahi dekortikasyon, veya eşlik eden 

miyokardiyal hastalığa bağlıdır.



Document Outline

  • PERİKARDİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ
  • Perikard
  • insidans
  • Etyolojik Faktörler 1
  • Etyoloji 2
  • Etyoloji 3
  • Etyoloji 4
  • Klinik
  • Kardiyak Tamponat
  • Tanı
  • Perikardiosentez
  •            CERRAHİ GİRİŞİMLER:  
  • Subksifoidal perikardiyal tüp drenajı 
  •    Torakoskopik perikardiyal pencere  
  • Perikardiyektomi 
  • Perikardın cerrahi olarak çıkarılması için

Kataloq: TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Koma, status ep lept kus, bey n öLÜMÜ
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Ekstratorasik nonkardiyak komplikasyonlar Posttorakotomi ağrısı
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> İnterstisyel Akciğer Hastalıkları = Difüz Parankimal Akciğer Hastalıkları
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Periferik: Visseral plevra ve septumlar
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Yaygın akciğer hastalıklarının saptanması ve tanısında en başarılı görüntüleme yöntemi yrbt’dir
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Sarkoidoz, kazeifikasyon göstermeyen granülomlarla karakterize bir immün sistem hastalığıdır
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Tüberküloz Dr. Haluk C.Çalışır
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Tüberküloz doğal gelişimi
TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH -> Akut konfüzyonel durum

Yüklə 59,57 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə