T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT



Yüklə 1,1 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/10
tarix21.01.2017
ölçüsü1,1 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

                                   T.C. 

         BAKIRKÖY DR.SADĐ KONUK EĞĐTĐM  

         VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 

ANESTEZĐVE REANĐMASYON  KLĐNĐĞĐ 

           Şef.Uzm.Dr.G.Oya HERGÜNSEL 

 

               



 

 

 



                          

ŞÜK AKIM ANESTEZĐSĐNDE SEVOFLURAN 

VE  DESFLURANIN   NEFROTOKSĐSĐTELERĐNĐ

KARŞILAŞTIRILMASI 

 

 

 

 

Uzmanlık Tezi 



 

                                               

 

                                                     

Dr. Halide Fulya ULUDAĞ KIZILTEPE 



 

                     

 

 

Đ

stanbul-2006 



 

ÖNSÖZ 

 

Hastanemiz  başhekimi  ve  eğitimim  boyunca  bilgi,  deneyim  ve  yardımlarını    esirgemeyen 

Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon  klinik  şef  yardımcısı  Sn.  Uz.  Dr.  Zafer  Çukurova’ya  ve  önceki 

başhekimlerimiz Sn. Prof. Dr. Ali Đhsan Taşçı ve Sn. Prof. Dr. Erşan Aygün’e,  eğitimim boyunca 

ve tez çalışmamda, bilgi ve deneyimini esirgemeyen değerli hocam,  Anesteziyoloji ve Reanimasyon 

klinik şefi Uz. Dr. G. Oya Hergünsel’e, iç hastalıkları rotasyonum sırasında bilgi ve deneyimlerini 

bizlerle paylaşan Sn. Doç. Dr. Baki Kumbasar’a,  

Tezimi  hazırlamamda  büyük  emekleri  geçen  başasistanımız  Sn.  Uz.  Dr.  Gülay  Aşık  Eren’e, 

Sn. Uz. Dr. Nalan Saygı Emir’e, Sn. Uz. Dr. Metin Ericek’e, Sn. Uz. Dr.  Nalan Yalçın’a, Sn. Uz. 

Dr. Đbrahim Morgül’e, Sn. Uz. Dr. Bahar  Bedirhan’a, Sn. Uz. Dr. Emine Ertürkoğlu’na,  Sn. Uz. 

Dr. Vahap Sever’e, Sn. Uz. Dr. Seyhan Ördekçi’ye,    

Tezimi planlarken bilgi ve deneyimleri ile katkıda bulunan Sn. Prof. Dr. Pervin Bozkurt’a, tez 

çalışmam sırasında bilgi ve deneyimlerini paylaşarak tezimin laboratuvar bölümünde laboratuvar 

imkanları ile destek veren Sn. Prof .Dr. Münire Hacıbekiroğlu’na saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 

Tezim için yardımlarını esirgemeyen beyin cerrahi kliniği doktor ve hemşirelerine, biyokimya 

çalışanlarına, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda görevli Selva Hanım’a, asistan 

arkadaşlarım  Dr.  Celil  Gezmiş’e,  Dr.  Dilek  Altun’a,  teknisyen  arkadaşlarım  Hamide  Uygun, 

Kezban Mengeş, Azime Çoban, Emine Kılavuz ve personelimiz Veli Ceylan’a teşekkür ederim.  

Eğitimim  boyunca  birlikte  çalışma  olanağı  bulduğum  tüm  uzman,  asistan  ve  anestezi 

teknisyeni  arkadaşlarıma,  yoğun  bakım  çalışanlarına,  dostum  Dr.  Hülya  Leblebici’ye  ve  bize  her 

zaman yardımcı olan hastane çalışanlarına teşekkür ederim.  

Sevgili eşim Dr. Alper Kızıltepe’ye sabrı ve desteği için, aileme her zaman yanımda oldukları 

için sonsuz teşekkür ederim. 

                                                                          Dr. Halide Fulya ULUDAĞ KIZILTEPE 

Đ

ÇĐNDEKĐLER 

 

A-GĐRĐŞ  VE  AMAÇ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 

B-GENEL BĐLGĐLER 

    1.Genel Anestezi----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 

    2.Đnhalasyon  Anesteziklerinin  Farmakokinetiği--------------------------------------------------------------------------------4      

2.I.SEVOFLURAN 

        Fiziksel Özellikleri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------7         

        Đndüksiyon ve Uyanma-----------------------------------------------------------------------------------------------------------8 

        Absorbanlarla etkileşimi----------------------------------------------------------------------------------------------------------9 

        Dolaşım  Sistemine Etkileri ----------------------------------------------------------------------------------------------------10 

        Solunum sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------10 

        Merkezi Sinir Sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------10 

        Nöromüsküler Etkileri----------------------------------------------------------------------------------------------------------10 

        Hepatik Etkisi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 

        Renal Etkisi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11 

     2.II.DESFLURAN 

        Fiziksel Özellikleri---------------------------------------------------------------------------------------------------------------13    

        Đndüksiyon ve Uyanma----------------------------------------------------------------------------------------------------------14 

        Dolaşım  Sistemine Etkileri ----------------------------------------------------------------------------------------------------15 

        Solunum sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------15 

        Merkezi Sinir Sistemine Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------15  

       Nöromüsküler Etkileri-----------------------------------------------------------------------------------------------------------16 

       Hepatik Etkisi ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16 

       Renal Etkisi------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16  

       Desfluran ile karbonmonoksit oluşumu--------------------------------------------------------------------------------------16 

       TEC 6 desfluran vaporizörü----------------------------------------------------------------------------------------------------17    

    3.Solutma Sistemleri----------------------------------------------------------------------------------------------------------------18 

    4.Karbondioksit Absorbanları-----------------------------------------------------------------------------------------------------20          

    5.Düşük akımlı  anestezi-----------------------------------------------------------------------------------------------------------24 

    6.Remifentanil-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38 

    7.Vekuronyum-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------38 

C-GEREÇ VE YÖNTEM-------------------------------------------------------------------------------------------------------------39 

D-BULGULAR-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------43 

E-TARTIŞMA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------71 

F-SONUÇ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------80 

G-ÖZET---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------82 

H-KAYNAKLAR-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------84 

 


 



GĐRĐŞ VE AMAÇ 



 

Genel anestezişuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar 

kas  gevşemesi  ile  karakterizedir.

1

  Anestezinin  başlangıç  safhası  olan  indüksiyon,  intravenöz 



yada  inhalasyon  anestezikleri  ile  yapılabilir.  Đndüksiyondan  sonra  anestezinin  devamı  için 

günümüzde en yaygın uygulama oksijen / azotprotoksit veya oksijen / hava karışımına düşük 

yoğunlukta, etkin bir inhalasyon anesteziği eklemektir. Đnhalasyon anesteziği  yerine kuvvetli 

analjezikler veya diğer intravenöz anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir.

2

 

Đlk inhalasyon anestezisi Crawford W. Long (1815-1880) tarafından 3 Mart 1842 yılında 



eter ile gerçekleştirilmiştir. 

16  Ekim  1846’da  Wiliam  T.G.Morton  (1819-1868)  ilk  eter  anestezisi  uygulamasını 

göstermiştir. 

1845  yılı  ocak  ayında  Horace  Wells  (1815-1845),  inhalasyon  anesteziği  olarak 

azotprotoksitin kullanıldığı ilk klinik gösteriyi gerçekleştirmiştir. 

Yayınlanan  ilk kloroform anestezisi James Y.Simpson (1811-1870) tarafından 5 Kasım 

1847’de uygulanmıştır. 

1868  yılında  E.Andrews  (1824-1904),  güvenli  anestezi  için  uzun  süreli  ameliyatlarda 

bile oksijen ve azotprotoksit karışımının kullanılmasını önermiştir.

1956  yılında  halotan,  1960’da  metoksifluran,  1973’de  enfluran,  1981’de  izofluran 



sentezlenmiştir.  1988’de  sevofluran  sentezlenmiş  ve  1992’de  klinikte  uygulanmaya 

başlanılmıştır.  Ülkemizde  1996  yılında  kullanıma  girmiştir.  Desfluranın    1992’de  

kullanımına  izin  verilmiştir.  Ruhsatlandırılıp  ülkemizde  2001  yılında  klinik  kullanıma 

girmiştir. 

Gerek  sevofluran,  gerekse  desfluran  ideal  bir  inhalasyon  ajanı  bulma  konusundaki 

çalışmalar sonucu sentezlenmiş halojenli eterlerdir. 

Sevofluran ve desfluran, düşük çözünürlükleri nedeni ile, konvansiyonel  volatil ajanlar 

olan  halotan,  enfluran  ve  izoflurandan  oldukça  farklıdır.  Kan-gaz  partisyon  katsayıları 

sevofluranda  0.65  ve  desfluranda  0.42  olduğu  için  her  iki  ajanın  çözünürlüğü 

azotprotoksitinkine yakındır. Bu sebeple sistemin doldurulma (wash-in) ve boşaltılma (wash-

out)  işlemleri  kısa  sürmekte  ve  klinik  deneyimler  indüksiyon  ve  derlenmenin  hızlı  olduğunu  

ve konsantrasyonlarının daha çabuk ve kolayca ayarlanabildiğini doğrulamaktadır. 

Yeniden-solutmalı  sistemler,  seçilen  taze  gaz  akımı  esas  alındığında;  yarı-açık,  yarı-

kapalı  yada  kapalı  olabilir.  Yeniden  solutmalı  sistemler,  yarı-kapalı  olarak  kullanıldığında, 



 

sisteme  verilecek  taze  gaz  akımı  isteğe  göre  dakika  hacminin  altındaki  herhangi  bir  değere 



ayarlanabilir.  Ancak,  taze  gaz  akımı  hiçbir  zaman  hastanın  alınımı  ve  solutma  sistemindeki 

kaçaklar yoluyla olan kayıplardan az olmamalıdır. 

Düşük  akımlı  anestezi  terimi,  yarı-kapalı  yeniden  solutmalı  bir  sistemle  uygulanan  ve 

yeniden  solutma  oranının  en  az  %  50  olduğu  inhalasyon  anestezisi  tekniklerini  tanımlamak 

için sınırlı bir anlamda kullanılmaktadır. 

Düşük  taze  gaz  akımlı  anestezi  yöntemlerine  olan  ilgi,  son  yıllarda  giderek  artmıştır. 

Anestezi  makinelerinin  yüksek  standarda  sahip  olması,  anestezik  gaz  bileşimini  sürekli, 

ayrıntılı  bir  biçimde  analiz  eden  monitörlerin  varlığı  ve  inhalasyon  anesteziklerinin  

farmakokinetik  ve  farmakodinamikleri  konusundaki  bilgi  artışı,  düşük  akımlı  anestezinin 

güvenli bir şekilde uygulanabilmesini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır.

Düşük  akımlı  anestezi,  anestezik  gaz  iklimini  iyileştirir.  Volatil  ajanların  ve  anestezik 



gazların  tüketimini  önemli  ölçüde  azaltır.  Buna  bağlı  olarak  parasal  tasarruf  sağlar, 

ameliyathane  ortamı  ve  atmosfer  kirliliğini  azaltır.  Gazların  nem  oranları  artmakta,  ısı  kaybı 

minimale  inmektedir.  Böylece  trakeabronşiyal  ortamın  fizyolojisi  daha  iyi  korunmaktadır. 

Hastanın daha yakından izlenmesi gerekliliğinden, anestezi komplikasyonları erken tanınarak, 

hasta açısından anestezi güvenliğinin artması sağlanmaktadır. 

Biz  de  çalışmamızda  pek  çok  avantajı  kabul  edilmiş  olan  düşük  taze  gaz  akımlı  

anestezide,  sevofluran  ve  desfluranı  kullanarak  nefrotoksisitelerinin  karşılaştırılmasını 

amaçladık. 



  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 



GENEL BĐLGĐLER 



 

1.GENEL ANESTEZĐ

 

Genel  anestezi,  şuurun    reversıbl  olarak  kaybı,  tüm  vücutta  analjezi,  amnezi  ve  bir 

miktar  kas  gevşemesi  ile  karakterizedir.

1

  Genel  anestezikler,  farmakolojik  yönden  SSS’de 



selektif olmayan genel depresyon yaratan ilaçlardır. 

Belirli  nöronların  ve  nöron  yolaklarının  genel  anesteziklere  duyarlılıkları  farklıdır. 

Örneğin; omurilikte substantia gelatinosa’da ağrı impulslarının uyarılması ile ilgili nöronların 

genel anesteziklere oldukça duyarlı oldukları kabul edilmektedir. Bu sebeple genel anesteziye 

başladıktan sonra anestezi öncesi analjezi meydana gelmektedir. 

Beyin  sapında  retiküler  formasyonda  yerleşmiş  olan  ve  bilinçlilik  durumunun 

sürdürülmesinden sorumlu retiküler aktive edici sistemin kaynağını teşkil eden nöronların, bu 

sistemin  beyin  korteksine  kadar  uzanan  yol  üzerinde  yer  alan  nöronların  ve  bunların  yaptığı 

sinapsların    da  genel  anesteziklere  duyarlılığı  yüksektir.  Bu  nedenle  analjezinin  ardından 

bilinç  kaybı  oluşur.  Genel  anesteziklere  en  duyarlı  yapılar  solunum  merkezi  ve  vazomotor 

merkezdeki nöronlar ve sinapslardır. 

Genel anestezinin dört amacı vardır: 



1.Analjezi: Anesteziye başladıktan sonra, bilinç kaybından önce analjezi meydana gelir. 

Omurilikte  arka  boynuzun  substantia  gelatinosa’sındaki  birinci  ağrı  nöronunun  akson  uçları 

ile  spinotalamik  nöronlar  arasındaki  sinaps    ile  ilgili  nöronların  inhibisyonu  ile    analjezi 

meydana gelmektedir. 



2.Hipnoz:  Sedasyondan  bilinç  kaybına  kadar  artan  derinlikte  ve  yaygın  santral  sinir 

sistemi depresyonu ile ifade edilir. 



3.Çizgili  kasların  gevşemesi:  Çizgili  kasların  gevşemiş  olmasının,  somatomotor 

reflekslere neden olmaksızın insizyon yapabilmek ve başta karın olmak üzere vücudun çeşitli 

kısımlarında  yapılan  cerrahi  girişimler  sırasında  cerrahın  çalışmasını  kolaylaştırmak  için  kas 

tonusunu azaltma bakımından önemi açıktır. 

Genel  anestezi  sırasında  nöromuskuler  bloke  edici  ilaçlar  kullanılarak,  çizgili  kas 

gevşemesi için yüksek konsantrasyonda genel anestezik ilaç uygulaması zorunluluğu ortadan 

kalkmıştır. 

4.Hiporefleksi,  Arefleksi:    Cerrahi  girişim  sırasında  cilt  ve  derin  dokuların  kesilme, 

sıkılma  ve  diğer  şekillerde  zedelenmesi  veya  ellenmesi  çizgili  kaslarda  somatik  refleks 



 

hareketlere,  kalp,  solunum  yolları  ve  damarlar  gibi  yapılarda  otonomik  reflekslerin 



uyarılmasına  neden  olur.  Genel  anestezikler,  santral  etkileri  ile  somatik  reflekslerin  yanında 

otonomik refleksleri de azaltır (hiporefleksi) veya ortadan kaldırır (arefleksi). 



5.Uyanma:  Anesteziye  son  verildikten  sonra,  çeşitli  yapılardaki  değişikliklerin 

kaybolması ve normale dönüşü ile olur. Anesteziden açılmada, rezidüel depresyon nedeni ile 

eksitasyon dönemi hafif geçirilir. 

Đyi bir genel anestezik ; 

*Güvenlik aralığı geniş olmalıdır, 

*Hızlı ve olaysız bir indüksiyona olanak vermelidir, 

*Đlaç kesildikten sonra hastanın uyanması çabuk ve olaysız olmalıdır. 

Bu  özelliklerin  tümüne  sahip  ideal  anestezik  bulunamadığı  için  birden  fazla  genel 

anestezik ajan kombine kullanılır. 

Genel anestezi, santral sinir sistemine erişen ilaç konsantrasyonuna bağlı olarak gelişen 

depresyonun  yer  ve  derecesine  göre  ortaya  çıkan  belirtiler  ışığında  dönemlere  ayrılabilir. 

Medulla oblongata’da vazomotor ve solunum merkezlerindeki nöronlar, daha önce belirtildiği 

gibi  genel  anesteziklerle  inhibisyona  en  duyarlı  nöronlardır.  Halojenli  hidrokarbonlar  ve 

intravenöz  anestezikler  hızla  gelişen  bir  anestezi  sağladıkları  için  dönemlerin  ayırt  edilmesi 

zordur.

5

 



Günümüzde,  daha  çok  kirpik,  kornea  ve  konjunktiva  refleksleri,  pupilin  büyüklüğü  ve 

ışığa reaksiyonu, göz yaşarması, göz küresinin hareketleri, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna 

alınan kardiyovasküler ve solunumsal yanıt; solunumun derinliği, hızı, terleme, özellikle çene 

kasları  olmak  üzere  iskelet  kasları  tonusu,  hastanın  airwayi  tolere  edebilmesi,  yutkunma, 

trakeal  çekilme,  diyafragmatik  solunumun  durumu,  akciğerlerin  esnekliği  gibi  klinik 

belirtilerle anestezi derinliğine karar verilmektedir. 

Uygulama yönünden anestezi; indüksiyon, idame ve uyanma olarak üç safhaya ayrılır. 

 

2.ĐNHALASYON ANESTEZĐKLERĐNĐN FARMAKOKĐNETĐĞĐ

 

Đnhalasyon anestezikleri, alveol membranından pasif difüzyon ile perialveoler kapillerler 



içindeki  kana  geçer.  Đnhalasyon  anesteziklerinin  bir  kısmı  değişime  uğramadan  alveollerden 

itrah  edilir.  Anestezi  sırasındaki  amaç,  ilacın  etki  yeri  olan  santral  sinir  sisteminde  yeterli 

konsatrasyona erişmesini sağlamak ve bu düzeyi idame ettirmektir. 

       


 

 

Đnhalasyon ajanlarının alveolden absorbe edilmeleri bazı faktörlere bağlıdır: 



2.1.Gazın  alveol  havasındaki  konsantrasyonu:  Bir  gazın,  gaz  karışımındaki 

konsantrasyonu    o  gazın  parsiyel  basıncıdır.  Alveol  havasındaki  inhalerin  konsantrasyonu, 

inspirasyon  havasındaki  konsantrasyonu  ile  de  ilgilidir.  Đnspirasyonda  ventilasyon  hacmi  ile 

alınan  (yaklaşık  500  ml)  genel  anestezik,  alveollerde    varolan  hava  (rezidüel  hacim  + 

ekspiratuvar yedek hacim ) ile dilüe edilir. 

Daha sonraki  inspirasyonlar ile alveol havasında her seferinde belirli miktarda anestezik 

gaz  ilave  edilecek  ve  alveol  havasındaki  konsantrasyon  yükselecektir.  Đlacın  alveolden  kana 

geçmesi  hızlı  ise  birbirini  izleyen  inspirasyonlar  ile  alveol  havasındaki  anestezik 

konsantrasyonda yükselme olanaksız hale gelir. Alveollerden absorbsiyon hızı yavaşsa her bir 

soluma  ile  alveolden  kana  geçen  miktar  inspirasyonla  gelen  miktardan  düşük  olacaktır. 

Böylece  kısa  zamanda  alveol  havasındaki  anestezik  gaz  konsantrasyonu,  inspirasyon 

havasındakine eşit olur. 

Alveol  havasındaki  gaz  konsantrasyonu  (parsiyel  basıncı)  ile  alveollerden  absorbsiyon 

hızı arasındaki ilişki Henry yasasına uyar. Bir gazın sıvı fazına (kana) geçişinin hızı, o gazın 

gaz fazındaki (alveoldeki) parsiyel basıncı ile doğru orantılıdır. 

2.2.Anestezik gazın kandaki çözünürlük derecesi (solübilite): Alveol membranından 

kana  geçiş,  pasif  difüzyon  ile  olur.  Gazların  kandaki  solübiliteleri,  vücut  ısısındaki  Ostwald 



katsayısı ile ifade edilir. Bu katsayı, belirli bir ısıda ve basınç altında (normalde 1 atm), eşit 

hacimdeki kan ile gazdan oluşan iki fazlı bir sistemde gazın dağılım (partisyon) oranı olarak 

ifade edilir. 

2.3.Anestezik  gazın  alveollerden  absorbsiyonunu    akciğerlerden  geçen  kan 

akımının  hızı  ve  solunumun  dakika  hacmi  de  etkiler:  Solübilitesi  yüksek  olan  gazlarda, 

alveollerden  kana  geçiş  hızı,  akciğerden  geçen  kan  akımının  hızından  pek  etkilenmez  ve 

büyük  ölçüde  solunumun  dakika  hacmine  yani  gazın  alveollere  sunulma  hızına  bağımlıdır. 

Solübilite çok düşükse, geçiş hızı büyük ölçüde kan akımının hızına bağımlıdır. 



2.4.Gaz  karışımının  dansitesi  alveolden  kana  geçiş  hızını  etkileyen  diğer  bir 

faktördür:  Graham  kanununa  göre;  alveol  membranından  geçiş  hızı,  gazın  yada  gaz 

karışımının  dansitesinin  karesi  ile  ters  orantılıdır.  Dansitesi  düşük  anestezik  madde 

alveollerden  daha  hızlı  absorbe  edilecektir.  Bir  gaz  diğer  gazın  absorbsiyonunu  etkileyebilir 

(Đkinci gazın etkisi; bir gaz alveolden absorbsiyonu çabuk olan ikinci bir gazla verilirse birinci 

gazın absorbsiyonu da ikinciye uyarak hızlandırılır) ve konsantrasyon etkisi mevcuttur. 


Kataloq: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yüklə 1,1 Mb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə