T. C. Sağlik bakanliği okmeydani e
Yüklə 0,72 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- SANTRAL VENÖZ KATETER L ŞK L NFEKS YONLARIN SIKLI ĞI VE R SK FAKTÖRLER N N ANAL Z
- KISALTMALAR APACHE II
- EDTA
- MRSA
- TABLO D Z N
- Tablo 6.
- Tablo 10.
- Tablo 14.
- Tablo 16.
- Tablo 20.
- Tablo I.
|
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞ T M VE ARAŞTIRMA HASTANES ENFEKS YON HASTALIKLARI VE KL N K M KROB YOLOJ KL N Ğ KL N K ŞEF : UZ. DR. M. TANER YILDIRMAK
SANTRAL VENÖZ KATETER L ŞK L NFEKS YONLARIN SIKLIĞI VE R SK FAKTÖRLER N N ANAL Z (UZMANLIK TEZ ) Dr. smail Necati Hakyemez STANBUL - 2008
2
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimimde sırasında yetişmemde büyük emeği olan saygı değer hocam Klinik Şefi Uz. Dr. M. Taner YILDIRMAK’a, Klinik Şef yardımcısı Uz. Dr. Elvin D NÇ’e, 3.Dahiliye Klinik Ş
Doç. Dr. Necati YEN CE’ye, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi Doç. Dr. Aysel ALTAN’a, Çocuk Hastalıkları Klinik Şef Yardımcısı Dr. Figen PEKÜN’e, Tez danışmanım ve tez çalışmamda yardımlarını gördüğüm Uz. Dr. Gül ÇETMEL ’ye, Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Uz. Dr. Funda Ş MŞEK ÇELENER’e, Uz. Dr. Erdoğan AĞAÇ’a, Uz. Dr. smail AYDIN’a, Uz. Dr. lkay AKD K’e, Uz. Dr. Nur EFE R S’e, Uz. Dr. Arzu KANTÜRK’e, Uz. Dr. Tülay ERKMEN’e, Uz. Dr. Muret ERSÖZ ARAT’a ve tüm asistan arkadaşlarıma, Tez hastalarıyla ilgili yardımcı olan diğer bölümlerdeki (özellikle Reanimasyon) asistan arkadaslarıma, nfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinin değerli hemşirelerine, laborantlarına ve personeline en içten teşekkürlerimi sunuyorum. Ayrıca, yardım ve özverilerini esirgemeyen değerli eşim Zahide HAKYEMEZ’e teşekkürü bir borç bilirim.
3
Ç NDEK LER
KISALTMALAR I TABLO D Z N II Ş EK L D Z N III G R Ş
1 GENEL B LG LER 2
ET YOLOJ 5
PATOGENEZ 7
EP DEM YOLOJ VE R SK FAKTÖRLER 11
KL N K 15
TANI 17
TEDAV 20
KORUNMA 26
GEREÇ VE YÖNTEM 32
BULGULAR 35
TARTIŞMA 52
ÖZET 60
SUMMARY 62
KAYNAKLAR 64
4
KISALTMALAR APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II BCYB: Beyin Cerrahi Yoğun Bakım CDC: The Centers for Disease Control CFU: Colony Forming Unit CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute D K: Damar çi Kateter EDTA: Etilen Diamin Tetra Asetikasit ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay GCYB : Genel Cerrahi Yoğun Bakım KA : Kan Akımı nfeksiyonu KNS: Koagülaz Negatif Stafilokok KB : Katetere Bağlı nfeksiyon KBKA : Katetere Bağlı Kan Akımı nfeksiyonu LK : Lokal Kateter nfeksiyonu MRSA: Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus MRKNS: Metisiline Dirençli koagülaz negatif stafılokok MSKNS: Metisiline Duyarlı koagülaz negatif stafılokok MSSA: Metisiline Duyarlı Staphylococcus aureus NNISS: Ulusal Nozokomiyal Sürveyans Sistemi PPN: Parsiyel Parenteral Nütrisyon S YS: Sistemik nflamatuar Yanıt Sendromu SVK: Santral Venöz Kateter TPN: Total Parenteral Nütrisyon YBÜ: Yoğun Bakım Üniteleri YBDÜ: Yoğun Bakım Dışı Üniteler
5
35 Tablo 2. Vakaların yaş analizi 35
Tablo 3. Vakaların altta yatan hastalıklarının dağılımı 36
Tablo 4. Kateterlerin takılı kaldığı sürelerin analizi 37
Tablo 5. Katetere bağlı infeksiyonların (KB ) dağılımı 37
Tablo 6. KB ’lerin cinsiyet ve ünitelere göre dağılımı 40
Tablo 7. KB ve kateter kolonizasyonu olan vakaların altta yatan hastalıklarının dağılımı 41
etkisi
42 Tablo 9. KB ve kateter kolonizasyonu olan opere edilmiş olan vakaların cerrahi yara tiplerine göre karşılaştırılması 43
44
Tablo 11. Sağ ve exitus olan vakalarda etken mikroorganizmaların dağılımı 44
Tablo 12. Kateter kültür sonuçları ve KB ’lerin takıldığı vene göre karşılaştırılması 45
işleminin yapıldığı ünite ve kateter takılma durumuna göre dağılımları 46
vakalarda ortalama APACHE II skoru ve prediktif mortalite oranları 47
47
Tablo 16. KB olan vakalarda kateter çekilmesi sırasındaki klinik bulgular 48
Tablo 17. Kateter süresiyle KB ve kateter kolonizasyonu arasındaki ilişki 48
Tablo 18. KBKA ve LK ’de etkenlerin dağılımı 50
Tablo 19. KBKA vakalarında SVK ve periferden venden eş zamanlı alınan kan kültürlerinde üreme zaman farkının değerlendirilmesi 50
51
6
Ş
Ş
36 Ş
38 Ş
46 Ş
49
7
Günümüzde tıp uygulamalarında tedavi amaçlı çok değişik kateterler kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletler’indeki sağlık merkezlerinde her yıl 150 milyondan fazla damar içi kateter (D K) kullanılmaktadır ve bunların 5 milyondan fazlasının santral venöz kateter (SVK) olduğu rapor edilmiştir. CDC (Centers for Disease Control )’nin 2002 yılındaki D K kılavuzunda yılda 250000’den fazla katetere bağlı infeksiyon (KB ) görüldüğü bildirilmiştir (1,2). Kateter kullanımına bağlı olarak başta infeksiyon olmak üzere bir takım komplikasyonlar oluşabilmektedir. Alınan tüm önlemlere karşın kateterlerin daha sık kullanımıyla doğru orantılı olarak, kateter infeksiyonlarında bir artış söz konusudur. ABD’de yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) her yıl 80000 santral katetere bağlı kan akımı infeksiyonu (KBKA ) gelişmektedir ve bunun infeksiyon başı maliyeti 6000-40000 $ arasında değişmektedir. Yoğun bakımlar içerdikleri hasta popülasyonu nedeniyle (özellikle travma hastaları, cerrahi girişim sonrası izlem, yanık hastaları, nörolojik hastalar) damar içi kateter uygulamalarının en sık yapıldığı ünitelerdir. Bu hastalarda yaşamın idamesi ve hastalığın tedavisi için SVK’lar yaşam desteği ve tedavi anlamında büyük öneme sahip araçlardır (3). SVK infeksiyon hızı ve risk faktörlerinin belirlenmesi, KB ’lerin önlenmesi ve buna bağlı olarak sıklıklarının azaltılması açısından oldukça önemlidir. Bu çalışmada; 1-
solunum yetmezliği, kalp hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalık, diabetes mellitus, yanık, travma, cerrahi müdahale, malignite, sepsis, kateterin takıldığı ven, kateterin kalış süresi, kateterin takıldığı ünite, kateterin takılma durumu, kateter öncesi ve sonrası antibiyotik kullanımı, total ve parsiyel parenteral nütrisyon, kan ürünü kullanımı, immünsupresif tedavi, APACHE II skoru, prediktif mortalite oranı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek, 2-
sebepleri, kateter çekilmesi sırasındaki klinik bulgular, pozitif üreme zaman farkının KBKA tanısındaki yerini belirlemek, 3-
4-
SVK ilişkili infeksiyon hızını saptamak amaçlanmıştır. 8
GENEL B LG LER
Modern tıp uygulamaları içerisinde vazgeçilmez araçlardan biri olan damar içi kateterler, başta yoğun bakım ünitelerinde olmak üzere değişik ünitelerde, belirli amaçlarla (ilaçlar, kan ürünleri, elektrolitler, sıvılar, parenteral besinlerin verilmesi; total parenteral beslenme; hemodinamik izleme; tetkik amacıyla kan alınması; hemodiyaliz uygulanması vb.) damar içine uygulanmakta ve uzun süre kullanılabilmektedir. Bu geniş amaçlı, yararlı kullanımlarıyla kateterler, hastalar için büyük yararlar sağlamakla birlikte; gerek mekanik (pnömotoraks, hemotoraks, trombüs oluşumu, emboli oluşumu, fistülleşme) gerekse infeksiyöz komplikasyonlar sebebiyle önemli derecede mortalite ve morbiditeye neden olurlar (1,4,5). Kateterden başlayan bulaşma ile bölgesel selülit, apse, bakteriyemi, endokardit, septik trombofilebit, metastatik infeksiyonlar (osteomiyelit, artrit, endoftalmit, akciğer apsesi, beyin apsesi) gelişebilmesine ek olarak, infüze edilen sıvıların kontamine olabilmesi, D K’lerin önemli infeksiyöz komplikasyonları arasındadır (6,7). D K’lere bağlı gelişen lokal ve kan akımı infeksiyonları hastane infeksiyonları arasında ciddi ve giderek artan bir sorun oluşturmaktadır (1000 kateter günü başına 2.1-30.2 KBKA ). Hastanede edinilen bakteriyemilerin en sık nedeni, D K’lerdir. Kateter infeksiyonları; hastane masraflarını, hastanede kalış süresini, morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır (2,8,9,10,11). Kateterle ilişkili infeksiyon tanımları Tablo I’de özetlenmiştir. Kateterler boylarına göre uzun, orta, kısa; uygulama süresine göre uzun süreli (> 30 gün), kısa süreli; uygulama yerine göre periferik veya santral diye alt gruplara ayrılır. Kateter yapımında en sık kullanılan materyal, silikon, poliüretan, polivinilklorid, polipropilen ve teflondur (1,6). Kateter tipleri ve özellikleri Tablo II’de özetlenmiştir.
9
Tanım Özellik Kolonize kateter Eşlik eden klinik semptomlar yokken, semikantitatif veya kantitatif yöntemle kateter ucu veya kateter hubundan önemli miktarda [semikantitatif kültürde ≥15 fazla koloni oluşturan birim (cfu), kantitatif kültürde ise ≥10³ cfu] bakteri üremesi durumudur. Filebit
Kateter takılı venin inflamasyonu olup, kateter çıkış yeri etrafında endürasyon, eritem, sıcaklık ve hassasiyet gelişir. Çıkış yeri infeksiyonu Kateter çıkış yerindeki deri kısmının <2 cm kısımda kızarıklık, hassasiyet, şişkinlik, pürülan akıntı, ateş gibi bulguların olması veya kateter çıkış yeri eksüdasında mikroorganizma üremesini ifade eder. Cep (port) infeksiyonu Tamamen implant edilebilen kateterin rezervuarı üzerindeki deride hassasiyet, eritem, endürasyon veya rezervuarı içeren deri altı cepte pürülan eksüdanın varlığıdır. Tünel infeksiyonu Tünelli bir kateterin (Hickman-Broviac) giriş yerinden >2 cm bölgede; deri altı tünel boyunca kızarıklık, ağrı, şişkinlik belirtileri yani selülit olması durumudur (±KA ). Kan akımı infeksiyonu KBKA bulguları (ateş, üşüme, titreme, hipotansiyon, taşikardi, lökositoz) olan ve başka infeksiyon odağı saptanamayan hastada, kateter parçasından alınan örnek, SVK ve periferik ven kanından benzer biyotip ve rezistotipe sahip bakteri veya mantar üremesi. Tanıda aşağıdaki durumlardan biri olmalıdır: • Kateter ucunda yarı kantitatif kültürle ≥15 cfu, kantitatif kültürle ≥ 10³ cfu üreme olması • Kantitatif kültürlerde, kateterden alınan kanda olan üremenin, periferik venöz kana göre koloni sayısının 5-10 kat fazla olması • SVK kanındaki üremenin perifer venden en az 2 saat önce olması Septik
trombofilebit Ven içi kateter yerinde infekte pıhtı varlığı durumudur.
10
Tablo II. Kateter tipleri ve özellikleri Kateter tipi Özellik Periferik venöz kateter laç uygulamaları için ön kol ve el venlerinde kısa süreyle kullanılır; uzun süreli kullanılırsa filebite neden olur; Kan akımı infeksiyonu (KA )’ye yol açması nadir. Periferik arteriyel kateter
Kısa süreli kullanım içindir; hemodinamik durumu ve kan gazları takip etmek için kullanılır. KA riski SVK'lere benzerdir. Orta boy kateter Periferik kateterdir (7.6-20.3 cm), ön kol venlerinden uygulanır ama santral venIere ulaşmaz. SVK'lere göre filebit ve KB oranları düşük. Tünelsiz SVK* En sık kullanılan SVK'dir. KBKA ’nin %90'ının nedenidir; uygulamada subklavian, juguler veya femoral ven kullanılır. Pulmoner arteriyel (Swan-Ganz) kateter Hemodinamik incelemeler için kullanılır. Kullanım süresi ortalama üç gündür. Kullanılan kateterler genellikle heparinlidir. Basınç monitör sistemi Sürekli kan basıncı izlemi için arteriyel kateter ile birlikte kullanılır. Epidemik ve endemik nozokomiyal KA ’ye neden olur.
Santral periferik kateter
Periferik venlerden uygulanan ve vena kava süperiora ulaştırılan alternatif santral kateterdir. Tünelsiz SVK'lere göre daha az mekanik komplikasyona yol açar. Tünelli SVK (Hickman-Broviac) Uzun süreli intravenöz kemoterapi, evde infüzyon tedavisi veya hemodiyaliz gereken hastalarda kullanılır. Cerrahi olarak yerleştirilen kateter çıkış yerine kadar subkütan tünellenir ve deri çıkış yerinde mevcut Dacron "cuff", katetere doğru fibroz doku oluşumuna imkan verir ve kateter yüzeyince mikroorganizmaların migrasyonu inhibe eder. mplant kateter
Tümüyle implant edilmiş kateterdir. Deri altına yerleştirilen kateter ceplerine (port) septumdan sokulan iğne ile gerekli maddeler verilir; infeksiyon riski düşüktür. * Çalışmamızda yer alan vakaların tamamında bu tip kateterler kullanılmıştır.
11
ET YOLOJ
Başta deri flora mikroorganizmaları olmak üzere, çeşitli bakteriler ve mantarlar KB ’lere neden olurlar. Kateter tipi, kateter yeri, konağın durumu, hastanın bulunduğu üniteler gibi faktörlere göre etkenler farklılık gösterebilir. Koagülaz negatif stafilokok (KNS)'lar, Staphylococcus aureus, aerobik gram negatif çomaklar ve Candida albicans kateter infeksiyonlarından en sık üretilen etkenlerdir (1,6). Stafilokoklar, kateter infeksiyonlarının en sık nedenidir ve tüm katetere bağlı bakteriyemilerin %50-75'ine neden olur (S.epidermidis %35-50, S.aureus %15-25). KNS’ler ve bunlar içerisindeki hidrofobik suşlar, kateterlerin polimer yüzeylerine diğer etkenlere göre daha kolay yapışmaktadır. Bazı KNS’lerin pili benzeri ve adezin molekülleri mevcuttur. Bu yapılar sayesinde bu etkenlerin kateterlere yapışmaları kolaylaşmaktadır. Aynı zamanda ekstrasellüler polisakkarid yapısında biyofilm salgılayarak konak savunması ve antibiyotiklerden kendilerini koruyabilmektedirler. S.aureus’a bağlı kan akımı infeksiyonlarının çoğu deriden köken almaktadır ve dolayısıyla etkenin burunda taşınması ile ilişkilidirler. Nötrofillerin S.aureus’a karşı konak savunmasında önemli rolleri vardır ve buna bağlı olarak immünsuprese hastalarda S.aureus’a bağlı kateter infeksiyonlarında artmış risk mevcuttur. S.aureus’un ipek gibi yabancı cisim varlığında virulansının arttığı gösterilmiştir. Venöz mural tromboz varlığında S.aureus’a bağlı KB oluşma riskinin diğer etkenlere göre daha sık olduğu gösterilmiştir. Enterococcus spp., Corynebacterium türleri (özellikle C.jeikeium), Propionibacterium acnes, Bacillus spp., Micrococcus spp. diğer sık rastlanan gram pozitif bakterilerdir (12,13,14). Gram negatif bakterilerden (yaklaşık % 15-30) Enterobacteriaceae üyeleri (Esherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella spp., Citrobacter spp.), nonfermentatif gram negatif çomaklar (P.aeruginosa ve diğer Pseudomonas türleri, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas hydrophila) etkenler arasındadır (3,15). Gram negatif basiller (özellikle K.pneumoniae gibi geniş spektrumlu beta-laktamaz üreten Enterobacteriaceae üyeleri), YBÜ’lerde, yoğun bakım dışı ünitelere göre daha yüksek oranda kateter ilişkili infeksiyonlardan sorumludur. Bu mikroorganizmalar, özellikle invaziv monitorizasyon cihazlarının kontaminasyonu, 12
komplike uzak alan infeksiyonları veya yüksek düzey orotrakeal kolonizasyonlardan kaynaklanabilir (16). Mikobakteriler de (M. chelonae, M. fortuitum) kateter infeksiyonlarına neden olmaktadır (17,18). Özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalar ve geniş spektrumlu yoğun antibiyotik kullananlarda Candida (C. albicans, C. parapsilosis) ve diğer mantarların (Fusarium, Malassezia furfur, Rhodotorula, Trichosporon spp.) sıklığı giderek artmaktadır (19,20,21). Farklı hastane ve birimlerde etken sıklığı değişkenlik gösterir. C.albicans’ın etken olduğu KBD ’lerde kateter giriş yerinden alınan örneklerin ancak %50’sinde C.albicans üretilmiştir (22). Bu çalışmaya dayanarak C.albicans’a bağlı kateter infeksiyonlarının hematojen yolla oluştukları hipotezi ileri sürülmüştür. C.albicans’a bağlı KBD ’lerde çoğunlukla başka odakta infeksiyonun eşlik etmesi bu hipotezi desteklemektedir. Deriden kaynaklanan C.albicans’a bağlı KB ’lerde kateter giriş yerindeki derinin bütünlüğü çoğunlukla bozulmuştur. TPN alan hastalarda, verilen sıvı etkenin çoğalmasına katkıda bulunduğundan, C.albicans’a bağlı kateter infeksiyon riski artmaktadır (23,24,25). Kateter tipleri ve takılma yerine göre etken sıklığı değişebilir (5,6,26). KNS'ler bütün kateter tiplerinde en sık etkendir (%30-60), ama femoral santral venöz kateterde en sık etken Gram-negatif çomaklar (Enterobacteriaceae ve Pseudomonas spp.) ve enterokoklardır. Uzun süreli SVK'lerde KNS'ler %40-60, S. aureus %20-30, Gram- negatif bakteriler % 15-25, Candida spp. %5-20 oranında etken olur. Tünelsiz kısa süreli SVK ve pulmoner kateterlerde KNS'ler %30-50, S. aureus %5-15, enterokoklar %5-10, Gram-negatif bakteriler %30-40, Candida spp.'ye %3-5 sıklığında rastlanır. Uzun süreli tünelli SVK'de KNS'ler %40-60, S. aureus %3-5; enterokoklar %5-10, Gram-negatif bakteriler %20-30, Candida spp. % 10-20 ve küfler %0-5 etken olmaktadır (5,7). nfüze edilen sıvıların neden olduğu sepsislerde etken olarak sıklıkla Enterobacter, Citrobacter ve Serratia ile karşılaşılmaktadır (27).
Yüklə 0,72 Mb. Dostları ilə paylaş:
|