1 Sindromul de condensare a tesutului pulmonar neretractil Definiţie

D.Anemia megaloblastică

Generalităţi: Anemia megaloblastică reprezintă o afecţiune cronică, recidivantă, care se caracterizează prin micşorarea cantităţii de Hb şi Er, datorită carenţei absolute sau relative a vitaminei B₁₂ sau - şi acidului folic. Megaloblastoza este expresia morfologică a unei anomalii metabolice care constă într-o sinteză anormală de ADN. Vitamina B₁₂ şi acidul folic au un rol deosebit în sinteza ADN –ului, ceiea ce duce la dereglarea mitozei şi maturaţiei celulelor eritrocitare medulare. Necesitatea nictemirală a organizmului în vitamina B₁₂ o constituie – 5 mg/24 ore.

Factorii predispozanţi şi etiodeclanşatori.

• 
  Afecţiuni cronice gastrointestinale – hiposecreţie gastrică, cancer stomacal, gastrectomie, paraziţi intestinali (botricefalul), enterocolite; disbacterioză, hepatită, ciroză.
  
• 
  Condiţii nesatisfăcătoare de viaţă- alimentaţie carenţială, aflare insuficientă în aer liber, sarcini şi naşteri frecvente;
  
• 
  Predispoziţie eredoconstituţională: insuficienţa producerii factorului intrinsec.
  
• 
  Organismul uman este incapabil să sintetizeze folaţi (derivaţi de acid folic), fiind astfel dependent de aportul alimentar al acestora care este asigurat de alimente de origine animală sau vegetală (sparanghel; conopidă, spanac etc). Absorbţia folaţiilor se face în duoden şi jejunul proximal prin mecanisme de transport activ. Rezervele de folat sunt de 8-12 mg (în ficat) şi asigură necesarul organismului pentru 4 luni.
  

Clasificare.

Anemiile megaloblastice prin carenţă de vitamina B₁₂ pot fi grupate în:

1. 
   1.Anemia Biermer (lipsa facotrului intrinsec, care face imposibilă absorbţia de vitamina B₁₂).
   
2. 
   2. Parabiermeriene, cu mecanism patogenic asemănător celui din A. Biermer, dar care au o cauză cunoscută: gastrectomia totală; boala Crohn; botriocefaloză; medicamente care modifică flora bacteriană intestinală (ulomicină; PAS).
   

Anemia Biermer (Addison – Biermer; Anemia Pernicioasă).

1.Definiţie: macrocitară megaloblastică prin carenţă de vitamina B₁₂ datorită lipsei factorului intrinsec gastric, caracterizată prin: sindrom anemic; digestiv; neurologic.

Semnele clinice subiective:

1. 
   sindromul anemic – slăbiciune generală, dispnee, palpitaţii, dureri precordiale, vertij, oboseală exagerată, iritabilitate, depresie psihoemoţională.
   
2. 
   sindromul digestiv - uscăciune în gură şi în glotă, dureri şi senzaţii de arsură în limbă, dereglări ale gustului, dureri abdominale difuze, migrătoare, uneori având caracterul “în centură”, greţuri, vome, instabilitatea scaunelor cu prevalarea diareilor;
   
3. 
   sindromul neurologic - senzaţii de furnicături şi amorţeli, îndeosebi în regiunile proximale ale membrelor, dereglări ale echilibrului şi mersului.
   

Semnele clinice obiective.

• 
  Pielea şi mucoasele vizibile sunt palide, cu nuanţă icterică, hemoragii peteşiale; faţa este împăstată, cu o privire abătută, oasele şi muşchii sunt dureroşi la presiune şi percuţie.
  
• 
  Limba este depapilată, lucioasă (“lăcuită”), de culoare zmeurie, fără depuneri, cu laturi inflamate pe toată suprafaţa, afte, ulceraţii şi fisuri neregulate, dureroase pe vârf şi suprafeţele laterale (“glosita Hunter”);
  
• 
  Abdomenul este balonat, dureros în hipocondri; ficatul şi splina moderat mărite, sensibile la palpare
  

Sistemul cardio-vascular

Cordul are limitele moderat mărite în diametru, cu zgomote atenuate, adesea aritmice, suflu sistolic la apex, pulsul este frecvent, filiform, TA- hipotonic.

Sistemul nervos: parestezii proximale, abolirea reflexelor patologice (Babinski; Rossolimo etc.), dereglări senzitive şi ale sensibilităţii profunde, ataxie locomotoare cerebrală, stări depresive, maniacale sau delirante cu diverse halucinaţii – forma lateroposterioară a mielozei funiculare Dana.

Când leziunile medulare sunt foarte severe, se poate instala un sindrom de secţiune medulară manifestat prin paraplegie, paralizia vezicii etc.

Explorări paraclinice.

Examenarea sângelui periferic:

cantitatea de Hb şi numărul de Er scad considerabil, ultimele suferind mult mai pronunţat, ceia ce determină o anemie net hipercromă cu indice de culoare mai mare de 1 în toate cazurile; se mai constată prezenţa megaloblaştilor cu anizocitoză, poikilocitoză, policromatofilie, precum şi a globulelor eritrocitare degenerative cu punctaţie bazofilă (corpusculi Jolly) şi fragmente nucleare (inele (Cabot), iar în cazuri grele – şi a megaloblaştilor; numărul de reticulocite şi cantitatea de cianocobalamină (vitamina B₁₂) sunt micşorate, VSH este accelerat.

Examenarea măduvei osoase:

megaloblastoză medulară cu lipoplazie granulocitară.

Alte investigaţii:

Secreţia gastrică (aclorhidrie), radioscopia gastrică şi gastroscopie (gastrită atrofică)

Anemia hemolitică.

Generalităţi. Anemia hemolitică reprezintă o afecţiune cronică, mai des recidivantă, caracterizată prin micşorarea în sângele circulant a conţinutului de Hb şi respectiv a numărului de Er., cauzată de liza lor exagerată în sistemul reticuloendotelial sau intravascular. Anemia apare când intensitatea hemolizei depăşeşte de 4-5 ori hemoliza fiziologică.

Factorii predispozanţi şi etiodeclanşatori:

• 
  Boli infecţioase sau infecţios alergice grave cu evoluţie cronică recidivantă;
  
• 
  Intoxicaţii: profesionale, medicamentoase, alimentare etc.
  
• 
  Factori fizici: suprarăcire, marşuri îndelungate, proteze cardiovasculare, iradiaţie ionică etc.
  
• 
  Factori congenitali: fermentopatii, mutaţii genetice etc.
  

Semnele clinice se manifestă prin triada:

1. 
   paloare, intensitatea căreia depinde de gradul hemolizei,
   
2. 
   icter al tegumentelor şi mucoaselor de intensitate uşoară sau medie, fără prurit (concentraţia sanguină a sărurilor biliare este normală), cu scaun hipercolorat (stercobilinogen crescut) şi urină inclusă la culoare (urobilinogen crescut)
   
3. 
   splenomegalie moderată, fermă, netedă, nedureroasă şi mobilă.
   

La această triadă se poate adăuga: hepatomegalie; litiază biliară (formarea de calculi de bilirubină) şi ulcere recidivante la nivelul gambelor.

Explorările paraclinice relevă:

1. 
   anemie moderată, normocromă, cu poikilocitoză
   
2. 
   reticulocitoză, uneori importantă 20%
   
3. 
   hiperactivitate a liniei roşii pe medulogramă
   
4. 
   hiperbilirubinemie neconjugată, creşterea stercobilinogenului şi urobilinogenului
   
5. 
   Fe seric crescut.
   

(a)Hematoblastozele

Generalităţi. Hemoblastozele reprezintă un grup de afecţiuni policitologice, de cele mai multe ori recidivante şi progresive, care se caracterizează prin hiperplazia proliferativă excesivă şi nedirijată de tip tumoral a elementelor structurale şi hematopoetice medulare sau/şi extramedulare.

Factorii predispozanţi şi etiodeclanşatori:

• 
  Radiaţie ionizantă
  
• 
  Diverse intoxicaţii profesionale sau medicamentoase cu benzol şi alţi solvenţi organici, citostatice, antiiflamatoare nesteroide etc.,
  
• 
  Unele afecţiuni virotice, infecţios alergice sau toxialgice
  
• 
  Predispoziţie eredoconstituţională.
  

Notă: etiopatogeneza hematoblaştilor rămâne încă incertă.
Clasificarea leucemiilor se poate face în raport cu:

Gradul de maturaţie celulară şi evoluţie clinică

1. 
   acute (proliferarea celulelor blastice tinere);
   
2. 
   cronice (proliferarea tuturor celulelor, indiferent de vârsta lor).
   

Leucemiile acute.

Definiţie: Leucemia acută este o boală hematogenă, caracterizată prin proliferarea malignă a celulelor tinere aflate în primele stadii de diferenţiere mieloidă sau limfatică, infiltraţia măduvei osoase şi a altor organe cu aceste celule, micşorarea sau dispariţia formelor intermediare (“hiatul leucemic”).

Clasificare în funcţie de celula proliferantă:

1. 
   leucemia acută mieloblastică (în sânge şi măduvă predomină mieloblaşti)
   
2. 
   leucemia acută limfoblastică (în sânge şi măduvă predomină limfoblaşti).
   

Boala se declanşează ceva mai frecvent la vârsta tânără şi ,mijlocie cu aceiaşi incidenţă la femei şi bărbaţi.

Semne clinice subiective

• 
  slăbiciune generală, astenie profundă, cefalee, vertij, vâjâituri în urechi (consecinţă a insuficienţei medulare, hiperhenoliza)
  
• 
  dureri musculare, osoase şi articulare permanente, ce se intensifică la efort fizic.
  
• 
  Hemoragii subcutanate, gingivale, uterine (consecinţă a trombopeniei)
  
• 
  Frisoane, febră (uneori cifre hipertermice), dureri în gât, tuse cu expectoraţii mucopurulente, transpiraţii abundente (determinat de procesul malign acut sau de infecţiile secundare).
  

b)Semnele clinice obiective

• 
  Pielea este palidă, umedă, hemoragii subcutanate; muşchii hipotonici şi dureroşi; semnul Mosler pozitiv (dureri la percuţia sternului).
  
• 
  Adenopatie (în special în formă limfoblastică) generalizată, mai frecvent grupurile submaxilare şi latero-cervicale indolori şi mobili.
  
• 
  Infiltrate pulmonare diverse (şi eventual pleurezie), raluri uscate sau/şi umede, frotaţii pleurale etc.
  
• 
  Cordul are limitele lărgite, zgomotele atenuate şi asurzite, suflu sistolic apexian sau/şi aortic funcţional sau organic (afectarea valvulară necroulceroasă septică), TA-diminuată.
  
• 
  Cavitatea bucală: limba saburală, ulceraţii necropurulente sângerânde, gingii tumefiate, buzele zmeurii, cu fisuri transversale, stomatită augulară purulentă.
  
• 
  Abdomenul retractat, dureros fără o localizare anumită, hepatomegalie (inconstantă) şi splenomegalia (moderată, netedă, regulată, sensibilă la palpare).
  

Examenul hematologic.

Sângele periferic:

1. 
   seria albă: numărul leucocitelor poate varia considerabil, determinând astfel formele: leucocemică – mai milt de 100 x 10⁹/l (ajungând chiar până la 200 . 10⁹/l), leucopenică – mai mult de 10 x 10⁹/l şi aleucemică – mai puţin de 10 x 10⁹/l. Populaţia leucicelulară este prezentată mai cu seamă de forme blastice – mieloblaşti, monoblaşti, limfoblaşti şi celule reticulocitare (99%). Lipsa de maturare face ca între celulele blastice foarte tinere şi granulocitele adulte să nu existe trepte intermediare ca: promielocite, mielocite, metamielocite. Acest “gol” se numeşte “hiatus leucemic”.
   
2. 
   seria roşie: anemie (importantă) normocromă, normocitară.
   
3. 
   seria trombocitară: trombocitopenie.
   

Examenul măduvei osoase evocă invadarea ei masivă cu celulele blastice, celulele medulare normale fiind mult scăzute sau chiar absente.

(1)Leucemiile cronice

Leucemia mieloidă cronică (sinonime: mieloleucoza cronică, leucemia granulocitară cronică)

Generalităţi. Leucemia mieloidă reprezintă o afecţiune mieloproliferativă cronică, recidivantă, caracterizată prin proliferarea neoplazică a granulocitelor (în special neutrofile), precum şi dereglări de maturaţie celulară.

Afectează mai frecvent persoane în vârstă de peste 40 ani cu o prevalare moderată a bărbaţilor. Boala este atribuită procesului neoplazic, care are drept substrat morfologic celula stem hematopoietică polipotentă şi care este marcată cu 2 distincţii biologice specifice – prezenţa cromozomului “Philadelphia” (un marcher citogenic) şi nivelul scăzut sau lipsa fosfotazei alcaline leucocitare.

Semnele clinice subiective

• 
  Slăbiciune generală progresivă, oboseală, vertij, cefalee, scăderea capacităţii de muncă.
  
• 
  Senzaţii de apăsare sau dureri în hipocondri, dureri în muşchi, oase şi articulaţii, transpiraţii abundente, denutriţie, febră neregulată.
  
• 
  Diverse hemoragii: subcutanate, bucogastrointestinale, uterovaginale, etc.
  

Semnele clinice obiective

• 
  Pielea palidă, umedă, acoperită cu erupţii purpurice
  
• 
  Gingiile tumefiate, sângerânde; uşor traumatizante
  
• 
  Splenomegalie: voluminoasă (greutate – 10-12 kg) netedă sau uşor neregulată, nedureroasă şi mobilă. La unii bolnavi apar în cursul evoluţiei infarcte splenice însoţite de dureri violente în hipocondrul stâng; iar obiectiv – frecătură splenică şi/sau reacţie pleurală stângă
  
• 
  Hepatomegalia este moderată, inconstantă.
  

Explorări paraclinice.

Examenul hematologic.

Sângele periferic

1. 
   seria albă- numărul leucocitelor este considerabil crescut –
   

100 x 10⁹/l – 300 x 10⁹/l.

Caracterisric este scăderea numărului de granulocite neutrofile şi limfocite, creşterea eozinofilelor şi bazofilelor şi prezenţa elementelor tinere din seria granulocitară (care în mod normal nu apar în sângele periferic): metamielociţi, mielociţi şi un procent mai mic promielociţi şi mieloblaşti.

2. 
   seria roşie: anemie moderată, normocromă, normocitară
   
3. 
   seria trombocitară: trombocitoză (500 000 – 600 000mmc) în jumătate din cazuri
   

Măduva osoasă: bogată, cu 80-90% elemente granulocitare, diminuarea eritroblaştilor, numeroase megacariocite.
Leucemia limfatică cronică (sinonime: limfoleucoză cronică)

Definiţie: Limfoleucoza reprezintă o afecţiune hematologică de origine tumorală, cronică, recidivantă, a ţesutului limfatic, caracterizată prin proliferarea neoplazică a limfocitelor adulte (dsin seria B).

Boala eate mai frecventă la bărbaţi, după vârsta de 50 ani.

Semne clinice subiective.

• 
  Astenie, oboseală, transpiraţii abundente pasagere, dureri în muşchi şi oase, dereglări dispeptice,
  
• 
  Mărire în volum a ganglionilor limfatici (diverse locuri), senzaţii de greutate şi durere în hipocondri, balonarea abdomenului.
  

Semne clinice obiective.

• 
  Pielea este uscată, uneori neuniform hiperemiată, cu urticarii,
  
• 
  Adenopatii: generalizate; periferice şi profunde, bilaterale, simetrice, deseori sub formă de conglomerate, ganglionii sânt mobili, nedureroşi, consistenţă moale fără tendinţă la supuraţie, pielea deasupra lor este nemodificată.
  
• 
  Abdomenul mărit în volum; splenomegalie moderată, netedă, nedureroasă şi mobilă; hepatomegalie moderată,
  
• 
  Hipertrofia bilaterală şi simetrică a glandelor lacrimale şi parotide în sindromul Mikulicz.
  
• 
  Manifestări pulmonare: infecţii bronhopulmonare (imunitate deficitară).
  

Explorări paraclinice.

Examenul hematologic

Sângele periferic

1. 
   seria albă hiperleucocitoză cu valori între 70-150/x/10⁹/l, procentul de limfocite depăşeşete 80% cu numeroase umbre celulare Gumprecht (nuclei liberi ai limfocitelor)
   
2. 
   seria roşie: anemie moderată, normocromă
   
3. 
   seria trombocitară: trombocitopenie sau număr normal de trombocite
   

Măduva osoasă: infiltrarea măduvei osoase cu limfocite 50%-90%.
Boala Hodgkin

Definiţie: limfom malign, caracterizat clinic prin poliadenopatie febrilă, iar morfologic ptintr-un granulom al cărui element principal este celula Sternberg Reed.

Se înregistrează mai frecvent la vârstele între 20 şi 30 ani, cu o prevalare printre suferinzi a bărbaţilor 3:1 contra femei.

Semnele clinice subiective.

• 
  Adenopatii superficiale şi profunde, mai frecvent regiunea cervico-submandibulară, nedureroase, consistenţă fermă, neaderente la tegumente.
  
• 
  Febră inconstantă şi neregulată, transpiraţii abundente, nocturne, prurit cutanat, în special noaptea;
  
• 
  Slăbiciune generală, cefalee, mialgii, osalgii; scădere ponderală.
  

Semne clinice obiective.

• 
  Adenopatii superficiale şi profunde
  
• 
  Splenomegalie 50% din cazuri
  
• 
  Simptome compresive din cauza măririi excesive a ganglionilor limfatici (cianoză şi edem facial; tuse, dispnee, dereglări dispeptice, ascită).
  

Explorări paraclinice.

Biopsia ganglionară – celula Sterhberg Reed, limfocite, histomonocite, plasmocite; eozinofile, neutrofile.

Examenul hematologic

Sângele periferic

1. 
   seria roşie: anemie normocromă (uneori hipocromă)
   
2. 
   seria albă: leucocite – număr normal; predomină neutrofile, eozinofile; monocitoză şi limfopenie
   
3. 
   seria trombocitară: numărul de trombocite este obişnuit normal; trombocitopenie (hipersplenism)
   

Măduva osoasă: aspect normal.
Sindromul poliglobuliei esenţiale (sinonim: boala Vakuez; poliglobulia primitivă).

Definiţie: boala caracterizată prin creşterea masivă a numărului de eritrocite, asociată cu creşteri în grade variate a numărului de leucocite şi trombocite.

Se întâlneşte mai des după vârsta de 50 ani.

Clasificare.

1) poliglobulii absolute (reale):

3. 
   a) eritremia (esenţială)
   
4. 
   b) eritrocitoza (secundară) din bolile congenitale de cord, cordul pulmonar cronic;
   
5. 
   c) poliglobulii relative (false), prin scăderea volumului plasmatic (deshidratări masive).
   

Semnele clinice subiective

• 
  cefalee, vertij, lipotimii, oboseală, vâjâituri în urechi, tulburări vizuale
  
• 
  senzaţii de apăsare şi dureri precardiace, dispnee, palpitaţii
  
• 
  prurit cutanat la contactul cu apa caldă, mialgii, osalgii, artralgii, senzaţii de arsură şi dureri tranzitorii în degete (în special falangele distale)
  
• 
  dereglări dispeptice – greţuri, eructaţii, pirozis, vome periodice, dureri în hipocondri
  
• 
  diverse hemoragii – uterovaginale; gastrointestinale, gingivale.
  

Semnele clinice obiective

• 
  cutaneomucoase – eritroză (coloraţie roşie – purpurie, mai pronunţat la nivelul buzelor, obrajilor, nasului, urechilor şi gâtului), prurit, sclere colorate în roşu, culoare zmeurie a mucoasei cavităţii bucale.
  
• 
  Cardiovasculare: cordul are limite lărgite în diametru şi zgomote asurzite; TA este normală sau crescută.
  
• 
  Digestive: spelnomegalie moderată, hepatomegalie inconstantă, sensibile la palpare.
  

Explorări paraclinice

Examenul hematopatologic

Sângele periferic

1. 
   seria roşie: eritrocite 8-10x10¹²/l cu creşterea simulantă a cantităţii de hemoglobină (Hb17g/l), Ht crescut (60%).
   
2. 
   Seria albă: leucocite 10.15x10⁹/l cu o prevalare a neutrofilelor
   
3. 
   Seria trombocitară 400 –500x10^9/l
   

Măduva osoasă: hiperplazie medulară generalizată; interesând toate cele trei serii hematogene.


Sindroamele hemoragipare (SH) (diatezele hemoragice)

Sindroamele hemoragipare includ entităţi cu patogeneză diferită, dar cu manifestări clinice asemănătoare (hemoragii cutanate, mucoase seroase, viscerale), secundare alterării funcţionale hemostatice ale vaselor (purpure vasculare); trombocitelor (Tr) sau/şi trombopatii sau factorilor plasmatici ai coagulării (coagulopatii).

Purpurile vasculare sunt secundare unor anomalii arteriolocapilare produse prin:

• 
  infecţii (bacteriene; virale)
  
• 
  mecanisme autoimune (alergice; medicamentoase)
  
• 
  malformaţii structurale (teleangiectazia hemoragică ereditară)
  
• 
  carenţe (scorbut)
  
• 
  disproteinemii (ciroză hepatică).
  

Purpura vasculară alergică (reumatoidă Shonlein Henoch)

Etiopatogeneză.

Boala apare la 2-3 săptămâni după o infecţie streptococică (angină), patogeneze-i imună cu afacerea endoteliului vascular.

Simptomatologia clinică:

• 
  manifestări cutanate: purpură maculopapuloasă, simetrică, pe feţele de extenzie ale membrelor, de culoare roşie, accentuată în ortostatism;
  
• 
  articulare: dureri şi tumefacţia articulaţiilor;
  
• 
  digestive: crize dureroase abdominale, melenă;
  
• 
  renale: hematurie; proteinurie discretă;
  
• 
  generale: febră şi cefalee.
  

Asocierea purpurii cutanate cu manifestări articulare alcătuieşte sindromul Schonlein; asociere purpurii cutanate cu manifestările digestive – sindromul Henoch.

Investigaţii paraclinice.

Examenul sângelui periferic.

• 
  Anemie hipocromă şi leucocitoză neutrofilă moderată, eozinofilie şi VSH accelerată.
  
• 
  Timpul de sângerare prelungit; timp de coagulare normal; proba garoului pozitivă; numărul de trombocite este normal.
  

Sindroame hemoragipare prin trombopatii.

Purpurele trombopenice.

Cauzele:

1. 
   1) trombopenie (numărul Tr scade)
   
2. 
   2) trombopatie (numărul Tr rnormal, dar funcţia loor este deficitară)
   

Semne clinice:

1. 
   hemoragii cutanate (peteşii, echinoze) apar spontan fără traumatism cu localizare preponderent pe membrele inferioare.
   
2. 
   hemoragii mucoase: epistoxis, gingivoragii, hematemeză, melenă, metroragie.
   

Semne hematologice

Trombopenie; timpul de sângerare prelungit.

Purpura trombopenică idiopatică (esenţială) Boala Werlhof

Etiopatogeneza:

trombopenia este produsă prin mecanism autoimun declanşat de infecţii bacteriene sau virale.

Simptomatologie:

1. 
   peteşii, echimoze localizate preferenţial pe membrele inferioare; hemoragii mucoase cu sediu variat (bucale, nazale, digestive, oculare, cerebrale)
   
2. 
   splenomegalie moderată.
   

Examenul hematologic

1. 
   Hb, Ht şi numărul de eritrocite valori normale sau scăzute (în funcţie de severitatea hemoragiei)
   
2. 
   leucocitele – numărul normal sau crescut
   
3. 
   numărul de trombocite scăzut
   
4. 
   timpul de sângerare prelungit
   
5. 
   proba garoului pozitivă
   

medulograma: număr normal sau crescut de megacariocite.
Diateze trombocitare calitative (trombopatii; trombostenii)

reprezintă anomalii funcţionale ale trombocitelor, caracterizate prin fenomene hemoragipare similare celor produse prin trombopenie cu timpul de sângerare prelungit, dar în care numărul de trombocite este normal (însă cu o morfologie anormală).

Etiologia:

1. 
   dobândite: în uremie, ciroză, leucemie mieloidă cronică
   
2. 
   congenitală – trombastenia ereditară. (Glanzmann).
   

Sindroame hemoragipare prin coagulopatii

se caracterizează prin fenomene hemoragice, determinate de dificienţe de ordin cantitativ sau calitativ a unuia sau a mai multor factori plasmatici ai coagulării.

Clasificare:

1. 
   Ereditare (hemofilia, boala Willebrahd; a fibrinogenemia ereditară etc.)
   
2. 
   Câştigate- distriucţii exagerate ale factorilor de coagulare (coagulare intravasculară diseminată; fibrinoliză anormală), deficite de factori ai coagulării care depind de sinteza vitaminei K (factorii VII, X, II şi protrombina) în leziuni hepatice, icter mecanic, tratament cu anticoagulante.
   

Hemofilia

Se deosebesc trei forme:

1. 
   hemofilia A (lipsa de factor VIII (globulina antihemofilică);
   
2. 
   hemofilia B (lipsa factorului IX Christmas;
   

3) hemofilia C (deficit factorului XI).

Boala se transmite ereditar cu caracter recesiv legat de sex, exprimată prin afectarea (aproape) exclusivă a bărbaţilor, transmiţitoare fiind exclusiv femeile.

Simptomatologie: hemoragii cu sediu diferit, apar spontan sau la traumatisme neesenţiale, hemartroze.

Investigaţii paraclinice:

1. 
   timpul coagulării prelungit,
   
2. 
   timpul sângerării; timpul de protrombină şi numărul de trombocite sunt normale.
   

(a)sindroame clinice din afecţiunea sistemului endocrin

Tireotoxicoza

Habitusul bolnavului cu tireotoxicoză este caracteristic: bolnav slab, agitat, nervos, emotiv, care vorbeşte repede, cu mimică şi gestică vioaie, transpirat, roşeşte uşor.

Manifestări subiective

Lista acuzelor declarate de bolnav conţine:

• 
  nervozitate;
  
• 
  emotivitate
  
• 
  nelinişte;
  
• 
  palpitaţii;
  
• 
  insomnii;
  
• 
  pierdere în greutate (cu apetit păstrat sau crescut);
  
• 
  astenie fizică;
  
• 
  tremurături fine ale extremităţilor sau chiar ale întregului corp;
  
• 
  scaune frecvente;
  
• 
  transpiraţii abundente;
  
• 
  termofobie.
  

Bolnavul semnalează instalarea rapidă, uneori bruscă, a acestor simptome.

Manifestări clinice obiective

Tegumentele sunt fine, subţiri, elastice, netede, calde, moi, umede, catifelate roz.

Adesea, în regiunea anterioară a gâtului şi pieptului, tegumentele sunt eritematoase, eritem persistent sau emotiv, uneori marmorat.

Eritemul emotiv al feţei are drept caracteristică uşurinţa cu care se produce.

Transpiraţia tegumentelor este deseori permanentă şi se intensifică, devenind abundentă – “lac de apă”- la emoţii. Uneori, transpiraţia predomină zonal, în axile, palme (transpiraţie caldă) etc.

Dermografismul seproduce extrem de ulor, este intens şi persistent. Desenul vascular brăzdează tegumentele, care, prin transparenţa lor, îl evidenţiază.

Vitiligo, eventualitate mai rară, se localizează deseori pe faţa dorsală a mâinilor şi picioarelor.

Dermopatia infiltrativă – induraţie nodulară sau difuză, localizată pretibial sau pedal. Tegumentele adiacente sunt roşii sau violacee şi clade, aspect asemănător “cojii de portocală”.

Pilozitatea. Pilozitatea capului. Firul de păr este subţire, bine gresat, mătăsos; uneori se ondulează şi albeşte precoce (caniţie), total sau în meşe: instalându-se o alopecie parţială, difuză sau, mai rar, totală (calviţie).

Pilozitatea corporală este, de asemenea, fină şi rară, dând tegumentelor aspect neted, glabru.

Unghiile. Unghiile sunt lucioase, subţiri prin transoarenţă.

• 
  Onicoliză la nivelul lunulei.
  

Ochii. Fanta palpebrală lărgită, descoperă o suprafaţă mai mare de sclerotică.

Suprafaţa ochiului apare umedă, lucioasă.

Clipitul este rar sau, din contra, frecvent.

Însumate, toate aceste semne oculare dau privirii un aspect straniu, de “teamă”, de “groază”.

Tiroida. În hipertiroidii aceasta este mărită. Modificările de volum: acoperă o gamă largă, de la hipertrofii moderate, la guşi mari. Hipertrofia interesează, în general întreaga glandă, uniform (guşă difuză) sau neuniform (guşă polinodulară).

Consistenţa: niciodată moale. De obicei este elastică sau retinentă, uniformă sau neuniformă, situaţie în care poate fi uni-sau multinodulară, micro-sau macronodulară.

Modificări auscultatorii şi palpatorii: uneori sunt prezentate sufluri (murmur tiroidian datorat hipervascularizaţiei tiroidei în boala Graves-Basedow) însoţite sau nu de freamăt tiroidian.

Guşa poate fi absentă în unele forme de tireotoxicoză.

Modificările de compresiune apar numai în cazul guşilor mari: jenă la deglutiţie, respiraţie, derivaţii ale traheei şi esofagului, tulburări de fonaţie etc.

Pulsul exprimă modificările hemodinamice amintite: rapid, amplu, săltăreţ, tonic în condiţii de tahicardie sinusală: cu aceleaşi caractere dar cu paue neregulate în condiţii de extrasistole: extrem de rapid şi filiform în tahicardia paroxistică.

Eretism vascular: cu toate posibilităţile sale – dans arterial la membre, cap (semnul Musset) luetă (mimând semnul Muller), buze, unghii (semnul Quincke).

Palpare zonei precordiale înregistrează un şoc apexian amplu, intens, vibraţii sau chiar, freamăt.

Tulburări de organicizare (cardiotireoză). Extrasistolele sistematizate atriale, infranodale sau ventriculare.

Fibrilaţia atrială, permanentă sau în paroxisme, cu puls rapid dar neregulat ca ritm şi amplitudine, cu acelaşi caracter pentru zgomotele cardiace, deseori cu deficit al pulsului periferic, fenomene însoţite de palpitaţii, dispnee, ameţeală, senzaţie de lipotimie.

Flutter atrial: cu tahicardie ritmică sau aritmie completă, care se modifică la stimularea vagală, dar revine după încetarea ei. Se însoţeşte de aceleaşi acuze subiective ca şi fibrilaţia.

• 
  tulburările de decompensare cardiacă – la început domină cele de cord stâng, pentru că, în final, decompensarea devine globală.
  

Tulburările psiho-comportamentale. Întreaga activitate nervoasă superioară manifestă fenomene de hiperexcitabilitate, traduse clinic prin:

• 
  Nervozitate. Bolnavii sunt irascibili, impulsivi, neliniştiţi. Sunt conştienţi de starea lor, dar nu se pot stăpâni. Prin nervozitatea lor, creează în anturaj stare de tensiune.
  
• 
  Emotivitate exagerată: trec cu uşurinţă de la stări depresive la eurofirie (labilitate emoţională).
  
• 
  Ideaţie rapidă, până la fugă de idei (tahipsihie).
  
• 
  Atenţie distributivă.
  
• 
  Memorie bună pentru evenimentele anterioare bolii, dar deficitară pentru cele petrecute după instalarea ei.
  

Consecinţa acestor tulburări se reflectă şi în comportament.

• 
  Tahilalie: bolnavii vorbesc repede şi mult. Sar cu uşurinţă de la o idee la alta, ajungând să fie uneori incoerenţi.
  
• 
  Mimică expresivă, mobilă. Jocul emotiv se exprimă pe facies.
  
• 
  Scrisul neglijent, tremurat, cu litere neciteţe, cuvinte neterminate, fără punctuaţie, uneori ilizibil.
  

În ansamblu, bolnavii sunt activi, precipitaţi, neobosiţi, aferaţi, febrili, capabili de activitate deborbantă, dar distraţi, dezordonaţi, ineficienţi.

• 
  Insomnia. Adorm greu, somnul estee superficial, se trezesc uşor. Deşi cantitatea de somn este redusă, bolnavii nu se plâng de astenie matinală.
  

Tulburări neurologice. Tremurăturile sunt constante. Intensitatea lor variază. Când sunt discrete, devin evidente la extrimităţi, mai ales dacă invităm bolnavul să întindă mâinile înainte, cu degetele în extensie şi îndepărtare: când sunt intense, vordim de tremurătura “în masă”: corpul în întregime vibrează, vocea devine tremurată, murmurul vezicular sacadat, scrisul nesigur.

Tremurăturile tireotoxicozice au o serie de particularităţi care le caracterizează:

• 
  amplitudine mică şi frecventă mare (10-12 oscilaţii/s);
  
• 
  se intensifică la emoţii şi efort;
  
• 
  nu dispar în repaus şi nici în somn.
  

Hipertonia muşchilor feţei, cu reliefarea contururilor musculare; mimică îşi pierde mobilitatea devenind rigidă, facies”fige”. Aspectul se întâlneşte numai în formele intense de tireotoxicoză.

Reflexele osteo-tendinoase sunt vii sau exagerate, uneori polikinetice sau cloniforme. Rareori – în formele cu miopatie flască – reflexele sunt diminuate sau chiar abolite.

Tulburările senzoriale. Sunt inconstante şi pot interesa diferite organe senzoriale.

Tulburări auditive: hiperacuzie.

Tulburări olfactive: hiperosmie.

Tulburări oculare: fotofobie.

Tulburări musculare (miopatia tireotoxică).

Masele musculare scheletice sunt diminuate ca volum, musculatura subţire, debilă, cu aspect atrofic. Este interesată mai ales musculatura centurilor şi a extremităţilor proximale ale membrelor.

Forţa musculară şi rezistenţa musculară la efort sunt diminuate. Bolnavul se plânge că” îi fug picioarele de sub el” laurcatul scărilor sau atunci când se scoală de pe scaun (“semnul scăunelului”).

Paralizia periodică este expresie rară a miopatiei tireotoxicozice. Survine în crize, la câteva ore sau zile, interesând muşchii membrelor şi/sau ai trunchiului. Este o paralizie flască.

Tulburări secretorii.

Hipersecreţia sudorală a fost amintită cu ocazia descrierii tulburărilor tegumentare. De reţinut că bolnavii pierd o mare cantitate de apă prin transpiraţie.

Hipersecreţia sebacee este cauza lubrefierii părului şi, în parte, a tegumentelor.

Hipersecreţia lacrimală determină luciul ochiului, clipitul rar sau frecvent.

Tulburări metabolice. Semiologic, tulburările metabolice se exprimă prin: pierderi în greutate: este o deperdiţie ponderală care iese din banal prin caracterul său “masiv” şi “rapid”: bolnavii slăbesc în câteva săptămâni zeci de kilograme.

La această pierdere în greutate contribuie mai mulţi factori, fiecare cu expresie clinică proprie:,

• 
  topirea maselor musculare;
  
• 
  topirea masei adipoase – a paniculului subcutanat, a grăsimii perviscerale, acelei din interstiţii etc;
  
• 
  pierderea hidrică prin hipersudoraţie;
  
• 
  tranzitul intestinal accelerat, hiperdefecaţie.
  

De subliniat că în pofida aportului alimentar excesiv (apetit exagerat, hiperfagie, bulimie), balanţa metabolică este dominată de catabolismul excesiv.

Tulburări osoase. Bolnavii acuză deseori dureri de oase, mai ales în coloana vertebrală sau în centurile scapulo-humerale. Durerile survin după efort, dar pot deveni permanente.

Tulburări respiratorii. Se remarcă:

• 
  tahipnee: respiraţia este scurtă şi rapidă;
  
• 
  dispnee: eventualitate rară;
  
• 
  murmur vezicular sacadat, consecinţă a tremurăturii muşchilor intercostali şi diafragmului.
  

Tulburări renale. Tulburările renale evocă deseori o nevroză cu manifestări vezicale, date fiind:

• 
  micţiunile frecvente;
  
• 
  tenesmele vezicale;
  
• 
  uneori poliuria.
  

Semiologia de laborator

Tulburări radiologice

Tulburările osoase sunt frecvente şi cu atât mai accentuate cu cât tireotoxicoza este mai intensă şi evoluează de mai mult timp.

Osteoporoza: difuză, omogenă sau neomogenă, uneori cu numeroase dar mici arii de resorbţie osoasă. Deşi generalizată, afectează îndeosebi oasele solicitate funcţional. Sunt frecvente aspectele coloanei cu “vertebre de peşte” sau de atrofie a oaselor din articulaţia umărului.

Corticala oaselor lungi este subţială şi are uneori aspect lamelar.

Tulburările cardiace sunt frecvente şi variate. Se pot constata:

• 
  “dansul hilului”: pulsaţii ritmice, uni-sau bilaterale, ale hilului:
  
• 
  amplitudini mari ale arcurilor vasculare;
  
• 
  bombarea arcului arterei pulmonare;
  
• 
  configuraţie mitrală;:
  
• 
  hipertrofia ventricolului stâng;
  
• 
  inimă în formă de “bulă”;
  
• 
  dilataţia globală a cordului.
  

Electrocardiograma precizează tulburările de ritm sesizate clinic.

Tulburările digestive. Examenul radiologic cu substanţă de contrast evidenţiază hiperkinrza tuturor segmenteor tubului digestiv:

• 
  stomac hiperton, hiperkinetic, adesea imagine de clepsidră;
  
• 
  duoden hiperkinetic;
  
• 
  tranzit bariat accelerat, dar uniform de-a lungul intestinului subţire şi gros.
  

Tulburări cardiace.

În plus pot fi consemnate:

• 
  amplitudini crescute ale undelor P şi Q cu unda P de aspect mitral;
  
• 
  unda T înaltă şi ascuţită; unda Q profundă;
  
• 
  deviere spre stânga a axului cardiac.
  

Fonocardiograma poate semnala:

• 
  accentuarea zgomotelor;
  
• 
  dedublarea zgomotului II;
  
• 
  sufluri în diferite focare şi timp ai revoluţiei cardiace.
  

Ecocardiografia pune în evidenţă:

• 
  raportul perioadei de preejecţie (PEP) / timpul total de ejecţie al ventricolului stâng (LVET) este scăzut
  

Minut – volumul cardiac este crescut, putând ajunge la 5-11 litri. Viteza de circulaţie este de asemenea crescută. QKd scade sub 180 ms.

Dereglări ale metabolismului glicemic.

Glicemia a jeun: normală, uşor crescută sau crescută.

Glicozuria: absentă sau prezentă.

Proba hiperglicemiei provocate per os: modificări în raport cu starea de alterare a pancreasului insulinic:

• 
  curbă cu pantă abruptă în faza de hiperglicemie, v.m. cu valori care în prima oră cresc peste 160 mg% şi care în a 2-a oră scad sub 80 mg., pentru ca apoi, în următoarele ore, să oscileze cu vârfuri de hiper-şi hipoglicemie din ce în ce mai atenuate, revenind la normal abia către a 5-a oră;
  
• 
  curbă cu panta de hiperglicemie prelungită până în a 2-a sau a 3-a oră, cu valori maxime depăşind 2 g% şi cu reveniri spre normal lente, prelungite până către a 5- a oră.
  

Între aceste două tipuri de curbă se situează alte variante care denotă oboseala progresivă a pancreasului insular până la totala sa epuizare.

Alte tulburări metabolice posibile:

• 
  colesterolul scăzut: trenuie luate în considerare numai scăderile sub 1,40g%;
  
• 
  acizi graşi liberi cresuţi;
  
• 
  creatinina crescută,
  
• 
  creatinurie;
  
• 
  transaminazele serice: uşor crescute;
  
• 
  hidroxiprolina: uşor crescută;
  
• 
  hipomagneziemie;
  
• 
  calcemia: normală sau uşor crescută.
  

Formula sanguină (leucocitară)

Leucopenie cu tendinţă la mononucleoză.