Ağri fizyopatolojiSİ Ülker yağCI, Mustafa saygin

Mekanizmalarına Göre Nosiseptif 

ve Nöropatik Ağrının İncelenmesi 

Birçok mekanizma ile şekillenen ağrı, araştırmacıların 

çokça merak konusu olan bir alandır. Mekanizmalar 

bazında incelemek ve değerlendirmek bir o kadar da 

zor bir süreç denebilir. Ağrının nosiseptif süreç ile uya-

ranlara karşı cevabın değişimi olan nöropatik ağrı me-

kanizması içlerinde en çok araştırma konularındandır. 

Bu  yazımızda  ikisinin  arasındaki  fizyopatolojik  farkı 

moleküler seviyede inceleyeceğiz.

Bir Ağrı Uyarısı Sonrası Nosiseptif 

Süreçteki Değişimler

Nosiseptörler  ile  bunları  çevreleyen  düz  kaslar,  ka-

piller  ve  aferent  sempatik  sinir  uçları  nosiseptörle-

rin  mikro  çevresini  oluşturmaktadırlar.  Nosiseptörler 

mekanik uyaranlarla uyarılmalarına ek olarak, endo-

jen  algojenik  madde  olarak  tanımlanan  P  maddesi, 

bradikinin,  histamin,  protonlar,  prostaglandinler,  lö-

kotrienler,  interlökinler,  TNF−α,  CGRP  biyokimyasal 

maddelerle de duyarlılıklarında artış veya eksite edi-

lebilirler  (Mekanik-Termal-Kimyasal-Polimodal  Nosi-

septörlerce). Periferik serbest sinir uçların uyarılma-

sı ile başlayan süreç, nörotransmitter salınımına yol 

açar. Bilgiler sempatik preganglionik nöronal bölgeye 

aktarılır ve periferal vasküler sistemin refleks cevapla-

rı çıkar. Ayrıca ventral boynuzun iletimi, alfa ve gama 

motonöronal bölgede artmış refleks cevaplara da ne-

den olur. Substant P (SP) ve diğer taşikininlerin lokal 

salınımı,  vazodilatasyon  oluşturur.  Vazodilatasyonu 

takiben  histamin  ve  bradikinin,  kan  hücrelerinden 

lokal  olarak  salınır  ve  ikisi  de  nosiseptörleri  sonraki 

uyarılar için sensitize edebilir (hiperaljezi). İlk olarak 

interkapiller hacim ve basınçta artış sonrası gerçek-

leşen  vazodilatasyon,  kapiller  duvarına  bazı  medi-

yatörlerin  doğrudan  etkisi  ile  birlikte  sıvının  dokular 

arasına  geçişine  yol  açar.  Faktör  XII’nin  kinin  siste-

mi  ile  aktivasyonu  plazma  kininojenlerden  bradikini-

ni oluşmasına ve çevre damarlarda vazodilatasyona 

ek  bir  güç  olarak  katılması  ile  ağrı  oluşumunda  çok 

önemli  bir  mediyatörün  salınmasına  neden  olur.  Or-

tamdaki sıvı ilk aşamada transüdat diye adlandırılan 

ödem sıvısı iken ilerleyen zaman içinde marjinasyon – 

emigrasyon gerçekleşmesi ile ödem sıvısına eklenen 

lökosit ve makrofajların olduğu eksuda sıvısı oluşur. 

Ayrıca bradikininin, hücre zarları üzerine yıkıcı etkisi 

prostoglandin  oluşumuna  da  katkıda  bulunur.  Trom-

bositlerden salınan Serotonin, direkt olarak nosisep-

t

212

---

törü  aktive  eder.  Direkt  doku  travması  ile  serotonin 

ve  bradikinin  hücre  membranlarında  fosfolipidlerden 

araknoidler serbestleştirir. Siklooksijenaz enzimleri ta-

rafından araknoid asitin siklik endoperoksitler ve bu-

radan da prostaglandinlere dönüşümü sağlanır (28). 

Böylece ortamda prostoglandinler ve lökotrienler ser-

best  halde  bulunurlar.  Burada  anahtar  durumundaki 

öncü madde araşidonik asittir (29). Prostaglandinler, 

hem nosiseptif duyarlılığı artırırlar hem de lokal dola-

şımda vazodilatasyonu artırarak daha fazla algojenik 

madde birikmesine yol açabilirler (4, 30, 31) (Tablo 1). 

Buraya kadar bir akut fazlı ağrı algılanması için pe-

riferde  meydana  gelen  süreçten  bahsettik.  Nöropati 

ağrı için nosiseptif ağrıdan en belirgin farkı, sürekli bir 

nosiseptif  uyarının  bulunmamasıdır,  demiştik.  Nöro-

patik ağrıyı anlamak için Santral veya periferik yara-

lanma sonrası yapısal veya fonksiyonel sinir sistemi 

adaptasyonlarını  iyi  anlamak  gerekir.  Bu  konunun 

temelinde  ağrı  hafızası  terimi  yatıyor.  Santral  sensi-

tizasyon,  plastisite  olarak  da  bilinen  bu  mekanizma 

medulla spinalis arka boynuzunda tek bir sinaps dü-

zeyinden başlayan ağrı belleği içinde düşünülmekte-

dir (2). 

Genel  olarak  öğrenme  deneylerinden  bilindiği  gibi, 

bellek etkilerinin, Santral Sinir Sistemi (SSS) içindeki 

sinir hücresi toplulukları arasındaki sinaptik bağlantı-

ların  modifikasyonlarına  dayandığı  varsayılmaktadır. 

Bilginin  uzun  süreli  bellekte  saklanması,  genellikle, 

SSS’nin farklı hiyerarşik düzeylerinde ilgili nöronların 

güçlü ve tekrarlı uyarılmasını gerektirir. Böyle başarılı 

bir öğrenme prosedürünün sonucu bir program olarak 

kabul edilir. Kronik ağrı tipinin, yukarıda belirtilen an-

lamda bir engram olarak saklandığı düşünülmektedir. 

Ağrı sinyalleri, periferal sinir sisteminin sinir hücrele-

rini ve merkezi sinir sisteminde değiştirerek, bu özgül 

ağrı hissi için bir ağrı hafızasını oluşturur (2, 32).