Aprobat de Consiliul metodic central al usmf nicolae Testemiţanu
Yüklə 3,29 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Analiza lichidului cefalorahidian: presiune crescută, culoare roşie, tulbure, protei ne 0,1 g/l, eritrocite proaspete acoperă într-un strat rar câmpul de vedere. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Ce este anizocoria. C. Manifestările pacientului evaluat după scala Hunt-Hess la gradul II. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice necesare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A ZU L NR. 58. Bolnava D., în vârstă de 35 de ani, a fost internată în secţia de neurologie cu acuze la durere violentă cu caracter pulsatil în jumătatea stângă a capului, greţuri. Suferă de cefalee de la vârsta de 15 ani. Durerile de cap apar sub formă de ac cese, decurg în acelaşi mod: se întunecă în faţa ochilor, uneori până la amauroză, cu durata de câteva secunde, apoi apar cercuri „de curcubeu” în faţa ochilor, vede doar o jumătate din obiectele înconjurătoare. Se termină accesul cu o durere de cap violentă, uneori cu vomă. Examenul obiectiv: bolnava stă culcată pe spate, cu ochii închişi, tegumentele - palide. TA - 140/75 mm Hg. Pulsul - 86 bătăi pe minut. Mişcările globilor oculari sunt dureroase, este diminuată convergenţa. Alte semne neurologice nu prezintă. indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Ce este amauroza. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesate în diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 59. Bolnavul C., în vârstă de 40 de ani, în ultimele 3 zile a avut dureri de cap ce progresau lent şi erau însoţite de vertij. în ziua a patra s-a dezvoltat o slăbiciune în extremităţile stângi, s-a tulburat deglutiţia pentru lichide şi solide. Seara, bolnavul a devenit somnolent. în anamnestic - otită purulentă pe dreapta. Examenul obiectiv: starea generală a bolnavului - gravă, este apatic şi indolent, la întrebări răspunde doar la insistenţă. Uneori, răspunsurile nu sunt adecvate. Pe partea dreaptă faţa este cianotică şi edemaţiată, pe aceeaşi parte e pozitiv sindromul Claude Bernard-Horner. Nistagmus orizontal uşor exprimat la privire spre dreapta, uvula - în stare de repaus, deviată spre dreapta; pe aceeaşi parte e diminuat reflexul faringian; când înghite, lichidele refluează pe nas. Vocea este răguşită. Hiporeflexie osteotendinoasă pe stânga, pe aceeaşi parte este pozitiv semnul Babinski. Tulburări cerebeloase nu are. Indicaţi: I A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se manifestă sindromul Claude Bernard-Horner. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 60. Bolnavul G.( în vârstă de 48 de ani, este internat de urgenţă în clinică în stare gravă, cu acuze la slăbiciune în extremităţile stângi, tulburări în vorbire şi deglutiţie. Din anamnestic: în ultimii 7 ani suferă de tromboflebită a venelor extremităţilor inferioare. Cu trei zile în urmă, în timpul unui efort fizic, a simţit o ameţeală intensă, slăbiciune generală, „musculiţe” în faţa ochilor. Peste aproximativ o oră, starea paci entului s-a normalizat, după ajutor medical nu s-a adresat. în ziua internării, a simţit amorţire şi furnicături în mâna dreaptă, apoi s-au asociat ameţelile, greţurile, i s-a întunecat în faţa ochilor, şi-a pierdut cunoştinţa pentru 3-5 minute. Examenul obiectiv: bolnavul este conştient, faţa - palidă, respiraţia ondulează cu o frecvenţă de 24 pe minut. TA - 140/80 mm Hg. Pulsul pe artera cubitală dreaptă nu se determină, pe stânga este de umplere satisfăcătoare, 86 bătăi pe minut. Sindromul Claude Bernard-Horner este pozitiv pe dreapta. Nistagmus orizontal. Limba deviază spre dreapta, este dereglată deglutiţia pentru lichide. Reflexul faringi an pe dreapta - abolit, pe stânga - obişnuit. Hemipareză stângă cu reflexe osteoten dinoase înviorate, clonus al talonului piciorului, semnul Babinski - pozitiv pe stânga. La îndeplinirea probei indice-nas se observă tremurătură intenţionată. Tulburări de sensibilitate, semne meningiene nu prezintă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Care nerv realizează reflexul faringian. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. Bolnavul J., în vârstă de 23 de ani, a fost spitalizat în secţia de neurochirurgie cu acuze la slăbiciune în mâini şi picioare. Cu o zi înainte, în timpul antrenamentului (luptă clasică), a simţit o durere acută în regiunea cervicală. Peste câteva ore a re marcat amorţirea mâinii drepte, apoi a celei stângi. Peste 10-15 minute, amorţeala s-a extins pe suprafaţa trunchiului corpului şi în picioare. La scurt timp, a simţit o slăbiciune în extremităţi, cu accentuare pe stânga, convulsii musculare ritmice în muşchii extremităţilor inferioare. Examenul obiectiv: orientat în timp şi spaţiu. Tegumentele - palide. Pulsul - 52 bătăi pe minut, ritmic. TA - 110/60 mm Hg. Funcţia nervilor cranieni - fără simpto matologie de focar. Tetrapareză. în mâini este prezentă o hipotonie musculară, în picioare - hipertonie musculară, mai ales în muşchii extensori şi aductori. Reflexele osteotendinoase de pe mâini - abolite, de pe picioare - exacerbate; semnul Babinski pozitiv bilateral; hipoalgezie segmentară C5-T h 3 bilaterală. Retenţie de urină. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Prin ce se manifestă tipul segmentär de dereglare a sensibilităţii. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 62. Bolnava M„ în vârstă de 59 de ani, a fost spitalizată în staţionarul neurologic pe motiv de pierdere a cunoştinţei. Din anamnestic se cunoaşte că suferă de mulţi ani de hipertensiune arterială. Examenul obiectiv: stare generală gravă, comă. Respiraţie stertoroasă, urmată de respiraţie de tip Biot. Anizocorie D>S. Proba „ochi de păpuşă” - negativă. Reflexul faringian - abolit bilateral. Hipotonie musculară difuză. Reflexele osteotendinoase - în viorate, cu predominanţă pe dreapta. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. Semnele meningiene - negative. TA - 140/100 mm Hg. Pulsul - 110 bătăi pe minut, ritmic. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se manifestă respiraţia de tip Biot şi care este cauza ei. C. în ce constă proba „ochi de păpuşă” negativă. D. Investigaţiile complementare. E. Primele măsuri medicale. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 63. Bolnava D., în vârstă de 70 de ani, a menţionat apariţia brutală a unui vertij, cefalee, instabilitate la mers, vomă. A fost spitalizată peste două ore de la debutul maladiei. Din anamnestic este cunoscut că suferă de mulţi ani de hipertensiune arterială, în decufsul ultimilor doi ani, de două ori a avut hemoragii nazale. Examenul obiectiv: pacienta se află în stare de stupoare, este indolentă, la între bări răspunde cu întârziere. îndeplineşte comenzile elementare, se observă o disme- trie în mâna dreaptă şi în piciorul drept. Volumul de mişcări în extremităţi este deplin, pareze nu are. Reflexele osteotendinoase - vii, fără diferenţă de părţi. Sensibilitatea CAZUL NR. 61.
s-a păstrat. Se constată o uşoară redoare a muşchilor occipitali. Pulsul - 92 bătăi pe minut, ritmic, tensionat. TA - 240/110 mm Hg. La două ore după spitalizare, brusc, pacienta şi-a pierdut cunoştinţa. S-a instalat o respiraţie ritmică şi profundă, cu o frecvenţă de circa 25 pe minut. Pupilele au de venit înguste, S corneene - abolite. Hipotonie musculară difuză, cu accentuare în extermităţile, stângi. A crescut expresia redorii muşchilor occipitali. Semnul Babinski - pozitiv bilateral.
In dicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv.
B. Cum se numeşte tipul de respiraţie instalat la pacientă în stare de comă şi ce semnifică el.
C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 64.
Bolnavul S., în vârstă de 25 de ani, de la vârsta de 15 ani suferă de reumatism, viciu mitral cu predominanţă de stenoză. Pe motiv de creştere a insuficienţei car-
dio-pulmonare i s-a efectuat operaţia de comisurotomie. După ieşirea din starea de narcoză, pacientul este pasiv, adinamic. Respiraţie frecventă, 40 pe minut. Acrocia-
noză. TA - 80/50 mm Hg. Strabism convergent, pareză a privirii spre dreapta, pareză mimică de tip periferic pe dreapta, tetrapareză, semnul Babinski - pozitiv bilateral,
mai expresiv pe stânga. Agnozie vizuală. Indicaţi:
A. Diagnosticul prezumtiv. B. Prin ce se manifestă agnozia vizuală.
C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare.
E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 65.
Bolnavul V., în vârstă de 42 de ani, a fost spitalizat de urgenţă în stare gravă. Din spusele soţiei, nu a suferit de nici o boală, se considera completamente sănătos,
în ziua spitalizării a lucrat fizic. Brusc, s-a instalat o durere de cap, a vomat repetat. Bolnavul şi-a pierdut capacitatea de a-şi recunoaşte soţia, rudele.
Examenul obiectiv: stare de confuzie, dezorientat în timp şi spaţiu. Excitaţie psi- homotorie, încearcă să se ridice de pe brancardă. Pulsul - 74 bătăi pe minut, ritmic.
Zgomotele cardiace - ritmice. TA - 130/70 mm Hg. Strabism convergent. Redoare occipitală de 4 degete, semnele Kernig şi Brudzinski - pozitive bilateral. Paralizii şi
dereglări de sensibilitate nu prezintă. Reflexele osteotendinoase - de expresie dimi nuată, egale. Evaluat la gradul III după scala Hunt-Hess.
Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv.
B. Simptomele gradului III după scala Hunt-Hess. C. Investigaţiile complementare.
D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 66. Bolnavul A., în vârstă de 60 de ani, fochist, la sfârşitul zilei de muncă a simţit o scădere tranzitorie a acuităţii vizuale pentru ochiul stâng, i s-a dereglat vorbirea şi a scăzut puterea musculară în mâna dreaptă, motiv pentru care a fost spitalizat. Ase menea situaţie se repetă a treia oară în decursul ultimului an. Examenul obiectiv: starea generală - satisfăcătoare. Pulsul - 77 bătăi pe mi nut, ritmic. TA - 190/105 mm Hg. Este diminuată pulsaţia arterei carotide comune stângi. Anizocorie uşoară, S parafazii. înţelege bine ceea ce i se spune. Apraxie ideatorie. Mişcările în articulaţia
carporadială dreaptă, în degetele mâinii drepte sunt încetinite, puterea în mâna pro- priu-zisă pe dreapta este redusă. Hipoalgezie pe suprafaţa degetului mare al mâinii
drepte. Reflexele osteotendinoase de pe mâini D>S. Examenul ECG în decursul primei săptămâni a constatat semne de insuficienţă coronariană. După tratamentul
administrat starea pacientului s-a ameliorat semnificativ, a dispărut slăbiciunea în mâna dreaptă, s-a restabilit vorbirea.
Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv.
B. Prin ce se manifestă apraxia ideatorie. C. Investigaţiile complementare.
D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 67.
După ce a ridicat un obiect greu la etajul 5, bolnavul O., în vârstă de 60 de ani, a cursul următoarelor două ore s-a instalat o paraplegie inferioară flască, cu dispariţia reflexelor rotuliene şi achiliene, dereglări conductive ale sensibilităţii la nivelul Th^-L, bilateral. Semne patologice negative. Retenţie de urină. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 68. Bolnava P., în vârstă de 39 de ani, pedagog, a fost adusă de ambulanţă în stare de stupoare. Din spusele soţului, când traversa strada, a fost lovită de un automobil, şi-a pierdut cunoştinţa. în ambulanţă a vomitat de două ori. Examenul obiectiv: hematom de dimensiuni mari şi o plagă cu marginile rupte pe porţiunea occipitală a craniului. Puls frecvent, 98 bătăi pe minut, slab, TA - 100/60 mm Hg. Bolnava îşi spune corect numele şi prenumele, însă nu se orientează în spa ţiu şi timp. La întrebări răspunde laconic, îndeplineşte comenzile simple, greşeşte la cele mai complicate. Nu ţine minte circumstanţele celor întâmplate. Este slăbită, nu dă dovadă de iniţiativă, nu pune întrebări. Se determină semnul Kernig uşor pozitiv. Hipotonie musculară difuză. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. Altă simptomatologie neurologică nu era prezentă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se numeşte acest tip de dereglare a memoriei. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 69. Bolnava М., în vârstă de 32 de ani, muncitoare, în drum spre serviciu a alunecat şi a căzut, lovindu-se cu capul de asfalt. Din spusele ei, nu şi-a pierdut cunoştinţa, doar i s-a „întunecat în faţa ochilor şi a văzut scântei”. S-a ridicat singură, a ajuns la serviciu, dar nu a fost în stare să lucreze - avea dureri de cap, ameţeli şi greţuri. S-a dus la punctul medical. Examenul obiectiv: semne de traumatizare a ţesuturilor moi nu are. Pulsul - ritmic, 76 bătăi pe minut. T A - 125/80 mm Hg. Conştienţă - clară. Comportamentul - adecvat. Semnele meningiene - negative. Simptomatologie neurologică de focar n-a fost depis tată. Simptomul Mann - pozitiv. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Prin ce se manifestă simptomul Mann. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 70. Bolnavul J., în vârstă de 34 de ani, a căzut de pe motocicletă. Şi-a pierdut cunoş tinţa momentan. A fost spitalizat peste 1,5 ore de la accident. în timpul transportării a avut vome repetate, două accese convulsive generalizate. Examenul la internare: bolnavul e în stare de comă, la examinare şi excitaţii dureroase nu reacţionează. Scorul după scala Glasgow 01+ V1+ M1 = 3 puncte. Respiraţie zgomotoasă, periodic de tip Ceyne-Stokes. Pulsul - ritmic, 92 bătăi pe minut. TA - 150/100 mm Hg. Pupilele - dilatate, fotoreacţia - leneşă. Reflexele corneene sunt diminuate bilateral. Reflexul faringian s-a păstrat. Reflexele osteo tendinoase - diminuate, egale. Semnele patologice lipsesc. La puncţie lombară lichidul cefalorahidian era transparent, se scurgea sub o pre siune de 210 mm ai coloanei de apă. După puncţia lombară respiraţia a devenit mai liniştită, a apărut reacţia la excitaţia dureroasă prin retragere. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum poate fi comentat scorul scalei Glasgow. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 71. Bolnavul S., în vârstă de 6 luni, a căzut de pe masă pe podea, şi-a pierdut cunoş tinţa, s-a dezvoltat un acces convulsiv cu mişcări tonico-clonice în muşchii mimici ai feţei şi ai extremităţilor pe dreapta. Accesul a durat 2-3 minute, după care au dispărut mişcările în mâna dreaptă. A vomat de două ori. Examenul obiectiv: copilul este fără cunoştinţă. Nu reacţionează la manipulaţiile examenului medical. Semnele meningiene - negative. Fontanela mare este tensio nată, extompată. Strabism divergent din contul deplasării laterale a globului ocular stâng. Pupila stângă este dilatată, mai mare în dimensiuni decât cea dreaptă. Reac ţia pupilei stângi la lumină este absentă, pupila dreaptă reacţionează leneş. Reflexul cornean - viu, bilateral. Este ştearsă plica nazolabială pe dreaptă. Mişcările active în mânuţa dreaptă lipsesc. Mişcările în mânuţa stângă şi picioruşe sunt prezervate. în timpul puncţiei lombare lichidul cefalorahidian era incolor, se scurgea sub pre siune crescută, fără conţinut de eritrocite. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare (topografic). C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C AZUL NR. 72.
Bolnavul D., în vârstă de 37 de ani, constructor, a fost lovit de un panou de beton, care balansa, în cap şi umărul stâng şi aruncat la o distanţă de 4-5 metri. Şi-a pierdut pe loc cunoştinţa. A fost adus imediat în secţia de internare. Examenul obiectiv: deschide ochii, retrage mâna stângă la stimul dureros. Scoate nişte sunete, dar nu pronunţă cuvinte. în regiunea cervico-occipitală stân gă se observă un hematom de dimensiuni mari. Multiple zdrelituri şi contuzii ale ţesuturilor moi pe jumătatea dreaptă a feţei, pe mâna dreaptă şi pe piciorul drept. Respiraţie zgomotoasă, ritmică, 21 pe minut. Pulsul - încordat, 100-110 lovituri pe minut, aritmie respiratorie. TA - 160/100 mm Hg. Redoarea cefei - de 3 degete. Semnele Kernig şi Brudzinski - uşor exprimate. Reflexele osteotendinoase D>S. Semnul Babinski - pozitiv pe dreapta. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Starea de conştienţă a bolnavului după scala Glasgow. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C AZUL NR. 73. Bolnavul U., în vârstă de 72 de ani, fără familie, a fost adus de vecini pe motiv de comportament neadecvat. Examenul obiectiv: excitaţie psihomotorie, opune rezistenţă examenului clinic. în regiunea fronto-parietală pe dreapta se observă o umflătură mică, sub ochiul stâng - echimoze (nu sunt proaspete). în secţia de internare, pacientul a dezvoltat un acces convulsiv generalizat, care s-a început de la devierea capului şi globilor oculari spre
stânga. După acces a devenit somnolent. La întrebări nu răspunde, reacţionează doar la stimul dureros. Este exprimat sindromul meningian. Pulsul - ritmic, 54 bătăi pe minut. Reflexele osteotendinoase S>D. Semnul Babinski - pozitiv pe dreapta. In d ic a ţ i: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Ce se numeşte sindrom meningian. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 74. Bolnava C., în vârstă de 38 de ani, în timp ce traversa strada, s-a împiedicat şi a căzut, lovindu-se cu ceafa de marginea trotuarului. S-a ridicat cu ajutorul cuiva. Se plângea de cefalee intensă, ameţeli. A vomitat. A fost adusă la spital. Examenul obiectiv: este excitată, vorbeşte în glas tare, gesticulează excesiv. Sindromul meningian este sever exprimat. Strabism convergent. Semnul Gurevici - pozitiv. Reflexele osteotendinoase - înviorate, egale. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. In d ic a ţ i: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se manifestă semnul Gurevici pozitiv. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 75. Bolnavul R„ 22 de ani, a fost agresat, lovit cu un obiect dur în regiunea occipita lă. Pentru câteva secunde şi-a pierdut cunoştinţa. A mers acasă şi s-a culcat, fără a anunţa rudele ce a păţit. Peste două ore s-a trezit cu dureri violente de cap, a vomitat De urgenţă a fost transportat la spital. Examenul obiectiv: stă cu ochii închişi, dar la cerere deschide ochii. La comandă verbală nu mişcă extremităţile, mâna localizează stimulul dureros. Are o vorbire ne clară, încurcă evenimentele. Semnul Kernig - pozitiv bilateral. Pulsul - 60 bătăi pe minut, ritmic. TA - 150/100 mm Hg. Temperatura corpului - 37,5°C. In d ic a ţ i: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Starea de conştienţă după scala Glasgow. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice necesare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 76. ^ ~
‘ DiJiiTnvffT r-' a / jnp a f i i а г а ? I
_i_ i_ _ * _ * . * • _.__ _ ------- ------- *utk pui 11 \ w
/ f c y ) ut* ia и maiţime ae арго- ximativ 2 metri, cu capul în jos. Şi-a pierdut cunoştinţa pentru 10-15 minute. Când şi-a revenit, şi-a dat seama că nu poate mişca extremităţile. Examenul obiectiv: hipotonie musculară difuză. Reflexele osteotendinoase - abo lite. Toate felurile de sensibilitate - absente, începând cu nivelul C5 bilateral. Semnul
Babinski - pozitiv bilateral. Marginea superioară a vezicii urinare se palpează la ni velul ombilicului. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum trebuie transportat un asemenea bolnav. C. Cum se numeşte tipul de dereglare a sensibilităţii. D. investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice necesare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 77. Bolnavul S., în vârstă de 59 de ani, în timp ce mâna caii în stare de ebrietate, a căzut din căruţă, lovindu-şi capul şi spatele. S-a ridicat singur, a mai mers câţiva paşi, apoi a căzut; au dispărut mişcările active în picioare. Examenul obiectiv: hipotonia muşchilor extremităţilor inferioare, mişcările active în ele lipsesc. Reflexele osteotendinoase de pe mâini şi cele abdominale superioare şi medii sunt obişnuite, egale, cele abdominale inferioare şi de pe picioare lipsesc. Semnele patologice - negative. Anestezie totală, începând cu nivelul Th12 bilateral. Durere locală la palpaţia apofizelor posterioare în regiunile toracică inferioară şi lom bară superioară. Retenţie de urină şi scaun. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se numeşte dereglarea funcţiilor motilităţii. C. Cărui tip de dereglare a funcţiilor sfincteriene aparţine retenţia de urină şi scaun.
D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice necesare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 78. # Bolnava D., în vârstă de 39 de ani, a căzut, rostogolindu-se pe spate, de pe un stog de fân. S-a ridicat singură; a simţit că ameţeşte şi că îi este greaţă. Spre seară a vomitat o singură dată. Când a încercat să citească, a remarcat că i se dublează imaginea. Examenul obiectiv: nistagmoid orizontal, în rest - fără simptomatologie neurolo gică de focar. Pulsul - 92 bătăi pe minut. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. . Simptomul neurologic, remarcat la citire. . Investigaţiile complementare. . Măsurile terapeutice necesare. . Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. • CAZUL NR. 79. Bolnavul Z., în vârstă de 24 de ani, în timpul unei încăierări a fost lovit cu cuţitul în spate şi în burtă. Nu şi-a pierdut cunoştinţa. A fost operat de urgenţă, pe motiv de perforare a intestinului subţire.
Examenul obiectiv: echimoze multiple pe mâini, picioare, trunchiul corpului. Stare de conştientă deplină. Mişcările active în piciorul drept lipsesc. Sensibilitatea super ficială dereglată în dermatomerele Th8-Thg din partea dreaptă şi, începând cu nivelul Th10> din partea stângă. Simţul de vibraţiune lipseşte în piciorul drept, în piciorul stâng e păstrat. Hipotonie şi areflexie în piciorul drept. Semnul Babinski - pozitiv pe dreap ta. Tulburări sfincteriene nu prezintă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Cum se numeşte sindromul clinic de dereglare a funcţiei motilităţii şi sensibi lităţii. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice necesare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 80. Pacientul D., în vârstă de 24 de ani, sportiv de lupte marţiale, în timpul antrena mentului, la o flexie rapidă excesivă a capului pe spate, a simţit o durere acută în regiunea cervico-humerală, brusc a scăzut puterea în picioare. Examenul obiectiv: puterea în mâini - 4 puncte, în picioare - 2 puncte, hipotonie în mâini, hipertonus muscular în picioare. Hipoalgezie bilaterală, începând cu nivelul C4. Hiperreflexie, S=D. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. Retenţie de urină. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Cum se numeşte sindromul clinic de dereglare a funcţiei motilităţii. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice necesare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 81. Pacientul E., în vârstă de 15 ani, a plonjat în râu de la înălţimea de 2 metri. A fost scos din apă de prietenii săi, fără cunoştinţă. Examenul obiectiv: stare de conştienţă deplină, răspunde corect la întrebări, ţine minte că sărea în apă. Ce s-a întâmplat mai apoi nu ştie. Funcţia nervilor crani- eni - intactă. Hipotonie musculară difuză, cu semnul Babinski pozitiv bilateral. Forţa musculară în mâini - 2 puncte, în picioare - 3 puncte. Simţul mioartrocinetic - dere glat în extremităţile drepte, sensibilitatea algică şi cea termică - diminuate pe stânga, începând cu nivelul claviculei. Retenţie de urină. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Prin ce se manifestă puterea musculară apreciată cu 3 puncte. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice.
CAZUL NR. 82. Pacientul I., în vârstă de 22 de ani, student la o instituţie de învăţământ superior, acuză dureri în spate, greutate în picioare. S-a îmbolnăvit acut. în seara precedentă a remarcat senzaţia de fierbinţeală, frisoane, hipertermie - 37,8°C. Spre dimineaţă, tem peratura corpului a crescut până la 39°C. Din cauza durerii în spate nu s-a putut ridica din pat. în acelaşi timp, a remarcat amorţirea şi senzaţia de greutate în picioare. Din bolile suportate: infecţii la vârsta copilăriei (rujeolă, rubeolă). Traume nu a avut.
Examenul obiectiv: stare de conştienţă deplină, tegumentele - hiperemiate, erup ţii nu are. în regiunea subscapulară pe dreapta se observă un furuncul recent strivit. Funcţia nervilor cranieni - intactă. La aplecarea capului spre piept apar dureri violente în regiunea interscapulară. Semnul Kernig - pozitiv bilateral. Este dureroasă palparea paravertebrală în regiunea toracică medie. Parapareză spastică inferioară cu semnul Babinski pozitiv bilateral. Anestezie pentru toate felurile de sensibilitate, începând cu nivelul Th4. Chemări imperioase la micţiune. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Cum se numeşte tipul de dereglare a sensibilităţii. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A ZU L NR. 83.
Dimineaţa, după somn, laun copil în vârstă de 2 ani a fost remarcată absenţa mişcărilor în mâini şi picioare. în seara precedentă copilul era capricios, nu avea pof tă de mâncare, de două ori a avut scaun lichid. Mai înainte nu a fost bolnav. Examenul obiectiv: stare de conştienţă deplină, temperatura corpului - 37,2°C, erupţii pe tegumente nu are, reacţionează dureros la palparea abdomenului. Tetra- plegie flască cu areflexie. La încercarea de а-i ridica picioarele drept în sus sau de'a-l aşeza pe pat, copilul plânge. Tulburările de sensibilitate nu pot fi verificate. Dereglări sfincteriene nu are. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Investigaţiile complementare. D. Măsurile terapeutice. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C AZUL NR. 84.
Bolnava V., în vârstă de 26 de ani, pedagog, a suportat recent „o răceală”. Peste 2 săptămâni, a început să simtă slăbiciune în picioare, apoi şi în mâini. Maladia are evoluţie progresivă. Pacienta a fost trimisă la neurolog. Examenul somatic nu a depistat modificări patologice. Examenul neurologic: ner vii cranieni - fără dereglări de funcţie. Tetrapareză cu hipotrofie a muşchilor distali ai mâinilor şi picioarelor. Areflexie. Hipoalgezie de tip „mănuşi” şi „ciorapi". Sunt pozitive semnele de elongaţie. Semnele meningiene - negative.
Analiza lichidului cefalorahidian a scos în evidenţă disociaţia proteicâ-celulară. Noaptea, s-a instalat o dispnee, faţa bolnavei a devenit cianotică. La inspiraţie se încordează muşchii cervicali. Excursia cutiei toracice este sever redusă. Frec venţa respiraţiei - 40 pe minut. Dereglări de fonaţie, deglutiţie nu are. Reflexul faringian - viu, bilateral. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Prin ce se manifestă sindromul licvoreean de disociaţie proteică-celulară. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 85. Neurologul a fost invitat să consulte un bolnav din secţia de terapie, unde acesta se tratează pe motiv de pneumonie. în seara precedentă bolnavul a început să se plângă de o cefalee intensă, greţuri, a avut vome repetate. Examenul obiectiv: pacientul se află în stare de stupoare, geme, capul - retro- flexie. Fotofobie. Redoarea cefei - de 3 degete, semnele Kernig şi Brudzinski sunt pozitive. Temperatura corpului - 38°C. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Prin ce se manifestă meningismul. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 86. Bolnavul U., în vârstă de 30 de ani, în decursul ultimelor trei zile remarca o fatiga- bilitate sporită, avea manifestări catarale. Spre seară a început să-l deranjeze senza ţia de furnicături în picioare. Spre dimineaţă, mişcările active în picioare au dispărut. A suferit de parotidită, rujeolă (în copilărie). Examenul obiectiv: conştienţă clară, fotofobie, funcţia nervilor cranieni nu este dereglată. Paraplegie flască inferioară cu semnul Babinski pozitiv bilateral. Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate de la nivelul plicelor inghinale. Retenţie de urină. Este dureroasă percuţia apofizelor osoase în regiunea toracică inferioară. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Prin ce se manifestă reflexul Babinski pozitiv. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 87. Bolnavul M., în vârstă de 10 ani, a fost spitalizat în staţionarul neurologic cu acu ze la cefalee violentă, fotofobie, vome, slăbiciune generală severă. Din spusele mamei, în seara precedentă copilul se plângea de dureri de cap, slăbiciune generală. Noaptea, temperatura corpului s-a ridicat până la 39,8°C. Tot atunci a crescut şi intensitatea cefaleei, a avut vome repetate. Suferă de otită purulentă în evoluţie cronică. Examenul obiectiv: starea generală - gravă, este indolent. Stă culcat în decubit lateral pe dreapta, cu capul pe spate, cu picioarele flexionate în articulaţiile genunchilor şi сохо-femurale. Temperatura corpului - 40°C, TA - 120/75 mm Hg. Pulsul - 98 bătăi pe minut, ritmic. Funcţia nervilor cranieni nu este dereglată. Reflexele osteotendinoa se sunt vii, egale. Hiperestezie generalizată. Redoarea cefei - de 4 degete, semnul Brudzinski - pozitiv bilateral. Pareze/plegii pacientul nu are. în timpul examenului clinic bolnavul avea senzaţii de vomă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Din care grup de semne clinice fac parte redoarea cefei şi semnul Brudzinski. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A ZU L NR. 88. Bolnava A., în vârstă de 29 de ani, a fost transportată de către brigada ajutorului medical de urgenţă în stare gravă cu acuze la lipsa mişcărilor active în picioare. în urmă cu 12 zile, ea s-a adresat medicului de familie pe motiv de „stare gripoasă". Trei zile mai târziu, a remarcat slăbiciune în picioare, dureri musculare în spate, picioare şi mâini, care au fost considerate drept consecinţe ale stării generale proaste. Cu o zi înainte de spitalizare, mişcările în picioare s-au dereglat în aşa măsură, încât pacien ta nu se putea deplasa fără ajutor, au apărut dificultăţi în actul de micţiune. • Examenul obiectiv: conştienţă - clară. Vocea - surdă, deglutiţia pentru lichide şi solide este dereglată, reflexul faringian - abolit bilateral. Plegie şi hipotonie în picioa re. Volumul de mişcări active în mâini - păstrat, puterea în ele - 4 puncte. Hipoalge- zie de tip conductiv de la nivelul Th10. Peste o oră, respiraţia bolnavei a devenit superficială şi cu pauze. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Din cadrul cărui sindrom face parte disfagia cu abolirea reflexului faringian. D. Prin ce se manifestă tipul conductiv de dereglare a sensibilităţii. E. Investigaţiile complementare. F. Măsurile terapeutice. G. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. Bolnava S., în vârstă de 32 de ani, după două zile de odihnă şi scăldat în mare, a remarcat creşterea temperaturii corpului până la 39,8°C, senzaţia de furnicături în extremităţile inferioare, slăbiciune generală. După trei zile de la debutul maladiei, s-a instalat pareza flască a extremităţilor inferioare, motiv pentru care a fost spitalizată în secţia de neurologie. Examenul obiectiv: starea generală - de gravitate medie. Conştienţă clară. Tem peratura corpului - 39,9°C. Funcţia nervilor cranieni - nealterată. Reflexele osteoten dinoase de pe mâini - vii, S=D. Reflexele rotuliene sunt diminuate esenţial, reflexele achiliene şi plantare lipsesc. Tonusul muscular în picioare - diminuat. Parapareză inferioară, mai pronunţată în porţiunile distale. Sensibilitatea algică în picioare - di minuată în varianta radiculară a tipului segmentär. Semnele meningiene - negative, semnele Lassegue, Turin, Sequard - pozitive. în a doua zi de aflare în clinică s-a dezvoltat o slăbiciune în extremităţile su perioare, au dispărut reflexele de pe ele, reflexele abdominale, apoi s-au dereglat respiraţia şi deglutiţia. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. «B. Diagnosticul de localizare. C. Din care grup de semne clinice fac parte semnele Lassegue, Turin, Sequard. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 90. Bolnavul Т., în vârstă de 22 de ani, a fost spitalizat cu acuze de scădere a acuităţii vizuale, dureri de cap. Relatează că are dureri de cap de mai multe zile, precum şi slăbiciune generală, hipertermie. în dimineaţa zilei precedente a remarcat senzaţia de „ceaţă în faţa ochilor", a început să desluşească cu greu literele, s-au asociat ameţeala, setea exagerată. Examenul obiectiv: poate număra degetele la o distanţă de 3 metri. Nu poate distinge culorile. Scotom absolut central pentru ambii ochi. Examenul fundului de ochi: papilele optice sunt palide, hotarele slab delimitate, venele dilatate, arterele nu sunt modificate. Hemoragii retiniene proaspete. Tulburări de sensibilitate nu are. Funcţia motilităţii - păstrată. Limfocitoză în analiza generală a sângelui. Examenul lichidului cefalorahidian indică valori normale. Examenul prin RMN cerebrală atestă îngroşarea chiasmei op tice, în rest - fără modificări relevante. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Explicaţi noţiunea de scotom. D. Cu ajutorul cărui dispozitiv se examinează fundul de ochi. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 89. CAZUL NR. 91. Bolnavul P., în vârstă de 20 de ani, şofer, a suportat o stare catarală a căilor respi ratorii superioare. La trei zile, temperatura corpului s-a ridicat la valorile de 40,5°C, au apărut frisoane. Spre seară s-a dezvoltat o tetrapareză severă cu dereglarea tuturor tipurilor de sensibilitate mai jos de nivelul C7, retenţie de micţiune şi defecaţie. Au dispărut toate reflexele osteotendinoase de pe extremităţi. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. în cadrul dermatomerelor C6-D 2 lipseşte dermografismul reflector. Peste trei zile s-au dezvoltat escare pe fese şi spate, s-au edemaţiat picioarele. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Ce este tetrapareza. D. Măsurile terapeutice. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 92.
Bolnava H„ în vârstă de 35 de ani, a fost transportată pe linia serviciului AVIA- SAN în stare gravă, cu acuze la cefalee severă, vertij, vome repetate. Este bolnavă de trei zile. Maladia a debutat pe fundal de stare catarală. Apoi a apărut o cefalee intensă, senzaţia de rotire a obiectelor din jur pe orizontală - de la stânga la dreapta. Vertijul se intensifică la întoarcerea capului, la mişcarea globilor oculari. Tulburări somatice n-au fost constatate. TA - 115/75 mm Hg. Examenul neurologic: nistagmus orizontal de amplitudine mică, mai exprimat la privire spre dreapta. în poziţia Romberg - instabilă, greşeşte la îndeplinirea probei in- dice-nas şi călcâi-genunchi. Reflexele osteotendinoase - exacerbate, S=D. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. Pareze, semne meningiene nu are. Examenul CT cerebrală şi a lichidului cefalorahidian indică valori normale. Examenul RMN cerebrală a contribuit esenţial la stabilirea diagnosticului. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Cum se examinează proba călcâi-genunchi. D. Măsurile terapeutice. E. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 93.
Un băiat în vârstă de 10 ani s-a tratat la chirurg pe motiv de furuncul abcedant al cavităţii nazale, care a fost rezecat. Peste două zile, au apărut frisoane, temperatura corpului s-a ridicat la valorile de 39,5°C, avea dureri de cap localizate predominant frontal şi în orbite. Examenul obiectiv: pleoapele - edemaţiate. Exoftalm bilateral. Ptoză palpebrală superioară pe dreapta, pupila - dilatată, fotoreacţiile directă şi asociată lipsesc, of- talmoplegie. Pe stânga - amauroză, fotoreacţia directă lipseşte, fotoreacţia asociată s-a păstrat. Mişcările globului ocular stâng - în volum deplin. Hiperestezie algică a pielii în regiunea frontală pe dreapta. Reflexul cornean lipseşte bilateral. Semnele Kernig şi Brudzinski - moderat pozitive bilateral. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Nervii cranieni antrenaţi în procesul patologic. C. Cum se examinează reflexul cornean. D. Investigaţiile complementare. E. Măsurile terapeutice. F. Lista maladiilor curabile necesare în diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 94. Un tânăr în vârstă de 17 ani acuză o durere de cap intensă, predominant în regi unea temporală, instabilitate la mers, vertij de tip sistemic. Examenul obiectiv: este indolent, somnolent, periodic vomează. Se plânge de dureri de cap cu caracter apăsător, hiperestezie a tegumentelor în regiunile parietală şi occipitală. Nistagmus orizontal, mai pronunţat la privire spre stânga. Probele de coordonare le îndeplineşte greşit, cu elemente de tremurătură intenţionată pe stânga. Nu este stabil în poziţia Romberg. Reflexele osteotendinoase - înviorate, D>S. Semnul Ba binski - pozitiv pe dreapta. Semnul Kernig - moderat, pozitiv bilateral. Din anamnestic: cu 2 săptămâni mai înainte a strivit un furuncul pe faţă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Ce înseamnă hiperestezie. D. Măsurile terapeutice. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 95. Pacienta E., în vârstă de 65 de ani, a fost spitalizată în mod urgent. Este cunos cut faptul că suferă, de mulţi ani, de hipertensiune arterială. în ultimele zile a avut dureri puternice de cap. în seara precedentă a apărut slăbiciune în mână şi picior pe dreapta, până dimineaţa s-a instalat o hemiplegie. Examenul obiectiv: tegumentele - palide. TA - 110/60 mm Hg. Pulsul - 96 bătăi pe minut, ritmic. Conştienţă - clară. Pacienta se plânge de dureri de cap, greţuri. Semnele me ningiene - negative. Pareză mimică de tip central pe dreapta. Limba deviază spre dreapta. Hemiplegie şi hemihipoalgezie pe stânga. Reflexele osteotendinoase S>D. în câteva ore după aceasta, s-au instalat semnele meningiene; valorile tensiunii arteriale au diminuat până la 90/50 mm Hg. Examenul ECG n-a descoperit semne de tulburare a circulaţiei coronariene sau de ischemie cardiacă. A fost realizată puncţia lombară. Analiza LCR: presiunea 260 mm H20, tulbure, culoarea galbenă-verzuie, citoza 6350/3 (90% neutrofile), proteinele 2,5 g/l. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cauza căderii tensiunii arteriale. C. Cum se numeşte sindromul licvoreean depistat la analiza lichidului cefalora hidian.
D. Măsurile terapeutice. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. Pacienta L., în vârstă de 26 de ani, a fost spitalizată în regim de urgenţă fără cu noştinţă, periodic vomează. Boala a debutat azi, prin sindrom convulsiv generalizat. Pacienta lucrează la o uzină de topire a metalelor cu arzătorul de gaze, furtunul căruia era defectat. Brusc, ea a început să se plângă de durere de cap, „lovituri în interiorul craniului”, ceaţă în faţa ochilor, şi-a pierdut cunoştinţa. Examenul obiectiv: respiraţie frecventă, vomează, pulsul - 110 bătăi pe minut, de umplere slabă. TA - 90/60 mm Hg. Stuporoasă, hipotonie musculară difuză, reflexele osteotendinoase diminuate. Semnul Babinski — pozitiv bilateral. Semnele Kernig şi de redoare occipitală — uşor exprimate. în timpul examenului clinic a dezvoltat un acces convulsiv tonico-clonic generalizat. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Ce fel de comă a intervenit: primară (cerebrală) sau secundară (metaboli că). C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 97. Pacientul H., în vârstă de 21 de ani, a fost spitalizat cu acuze la cefalee violentă, vomă, diplopie. Din anamnestic e cunoscut că s-a îmbolnăvit în urmă cu 10 zile, când a simţit o fatigabilitate sporită, slăbiciune generală, o durere de cap uşor exprimată. Avea subfebrilitate. Timp de 6 zile, cefaleea a crescut treptat, până la foarte intensă, s-a asociat cu diplopia. Examenul obiectiv: redoarea cefei - de 3 degete. Sunt pozitive semnele Kernig şi Brudzinski. Anizocorie S>D, ptoză palpebrală superioară pe stânga, strabism diver gent (lipseşte mişcarea globului ocular stâng spre nas). Analiza lichidului cefalorahidian: pleiocitoză limfocitară, este diminuată cantitatea de glucoză. După câteva ore pe suprafaţa lichidului s-a format o peliculă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Nervul cranian implicat în procesul patologic. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 98. Pacientul C., în vârstă de 26 de ani, a fost spitalizat cu acuze la dureri în centură în regiunea toracică. Este bolnav deja de o săptămână: i s-a ridicat temperatura cor pului până la 37,6°C, au apărut manifestări catarale. în ultimele două zile s-au instalat dureri cu caracter radicular. în ziua spitalizării a simţit slăbiciune în picioare, din care cauză cu greu se deplasează; dificultăţi în actul de micţiune. Examenul obiectiv: parapareză spastică inferioară. Hipoestezie pentru toate tipu rile de sensibilitate, începând cu nivelul Th2. Tulburări sfincteriene de tip central. CAZUL NR. 96.
Analiza lichidului cefalorahidian: 100/3, 90% - limfocite, 10% - neutrofile, prote ine 1,2 g/l. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Diagnosticul de localizare. C. Prin ce se manifestă clinic o parapareză spastică inferioară. D. Măsurile terapeutice. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 99. Pacienta B., în vârstă de 12 ani, care suferea de anghină în evoluţie cronică, a început să se plângă de dureri de cap. Părinţii şi învăţătorii au observat gesturi şi gri mase ciudate, mişcări bizare ale degetelor, care erau deosebit de exprimate la emoţii şi care dispăreau în timpul somnului. Examenul obiectiv: hipotonie musculară difuză. Reflexele osteotendinoase - di minuate, S=D. Semnul Babinski - pozitiv bilateral. în stare de repaus se observă mişcări spontane, scurte, uneori de amplitudine mare în extremităţi, ilogice, în diferite grupe musculare, la început la faţă şi mâini, exagerate de efort mintal. Analiza generală a sângelui: leucocitoză cu limfocitoză. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se numesc mişcările observate la pacientă. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 100. Pacienta L., în vârstă de 18 ani, a simţit o slăbiciune bruscă în picioare, s-a dere glat acuitatea vizuală, mai ales pentru ochiul drept. Din anamnestic: cu aproximativ doi ani în urmă a avut o dereglare acută a văzului pentru ochiul stâng, care a fost diagnosticată ca nevrită retrobulbară. Sub acţiunea tratamentului administrat de specialistul oftalmolog, a regresat completamente timp de 10 zile. Examenul obiectiv: hipoalgezie conductivă, începând cu nivelul Th6 pe dreapta şi Th10 pe stânga. Hipertonus spastic în picioare cu reflexe exagerate D>S, semnul Ba binski - pozitiv bilateral. Lipsesc reflexele abdominale. Puterea în mâini - 5 puncte, în picioare pe dreapta - 3, pe stânga - 4 puncte. Tremurătură intenţionată la îndepli nirea probei indice-nas - bilateral. Retenţie de urină. Examenul fundului de ochi a depistat paliditatea jumătăţilor temporale ale papi- lelor nervilor optici. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se verifică reflexele abdominale. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 101. Medicul neurolog de gardă a fost invitat de urgenţă la bolnava O., în vârstă de 25 de ani, care stă culcată în pat sprijinindu-se doar pe ceafă şi călcâie. Corpul formează un arc ridicat în sus. Ochii pacientei - închişi, faţa - palidă, frecvenţa respiraţiei - crescută. La încercarea de а-i deschide ochii, ea îi închide şi mai tare. Este imposibil de а-i deschide şi gura: muşchii maseteri sunt încordaţi la maximum. La întrebări nu răspunde, nu îndeplineşte nici o instrucţiune. Din spusele vecinei din salon, cu o oră în urmă a fost vizitată de soţ, cu care a avut o discuţie neplăcută. S-a excitat, plângea, apoi a avut un acces: striga în gura mare, avea mişcări de amplitudine mare în extremităţi, apoi a încremenit în poziţia respectivă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se numeşte fenomenul clinic de a se opune examenului clinic. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 102. Bolnava D., în vârstă de 31 de ani, în copilărie deseori suferea de anghină. La vârsta de 20 de ani a suportat o reumocardită. De la vârsta de 25 de ani se plânge foarte des de dureri de cap, accese de palpitaţii cardiace însoţite de frica de moarte. A dispărut pofta de mâncare, a pierdut în greutate mai mult de 10 kg. S-a modificat ciclul menstrual, menzele de diferită durată, iregulate. în decursul ultimului an, de 1-2 ori pe lună, în timpul acceselor de cefalee şi palpitaţii cardiace, TA atinge valorile de 160/100 mm Hg. Accesele durează 20-30 de minute, în unele zile - până la 1 oră, se finalizează cu poliurie, frisoane. După acces, pacienta devine apatică, indispusă, nu doreşte să mai facă ceva în acea zi. Indicaţi: » A. Diagnosticul prezumtiv. * B. Denumirea acceselor de care suferă pacienta. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 103. Bolnavul M., în vârstă de 34 de ani, a fost internat de urgenţă, fiind transportat de ambulanţă. Peste fiecare 1,5-2 minute, bolnavul dezvoltă accese convulsive, care încep cu rotaţia capului şi globilor oculari spre stânga, contracţii ale colţului stâng al gurii, după care apar convulsii tonice în mână şi picior pe stânga. Accesul durează aproximativ două minute. în perioada scurtă dintre accese, bolnavul nu-şi recapătă cunoştinţa completamente: nu deschide ochii, la întrebări nu răspunde, la instrucţiu nea insistentă menţine mâna dreaptă ridicată pasiv. Mâna stângă cade brutal. Din anamnestic: cu 1 an în urmă, pentru prima dată în viaţă, şezând la masă (la serviciu), a căzut brusc cu faţa pe masă, a avut convulsii. Accesul a durat câteva minute. Nu şi-a muşcat limba, nu a avut micţiune involuntară. Mai târziu, avea dureri de cap frecvente, pe care bolnavul le explica prin oboseală excesivă.
Examenul obiectiv: patologie somatică nu a fost depistată. Angiom plasat în re giunea fronto-parietală pe dreapta, cu dimensiuni de 1,5x1,5 cm. Din spusele soţiei, are angiom din fragedă copilărie, iar în ultimii 2-3 ani el a crescut în dimensiuni. O asimetrie uşoară a feţei din contul ştergerii plicii nazolabiale pe stânga. în perioada interictală mişcările spontane în mâna stângă lipsesc. Hipotonie musculară difuză. Mişcă mâna dreaptă, îndreaptă cearceaful, pune mâna pe frunte. Reflexele osteo tendinoase - diminuate, S pozitiv bilateral. Indicaţi:
A. Diagnosticul prezumtiv. B. Care pareză mimică este însoţită de ştergerea plicii nazolabiale, cu păstrarea
mişcărilor în restul muşchilor mimici ai feţei. C. Măsurile terapeutice.
D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 104. Bolnava N., în vârstă de 54 de ani, s-a adresat după ajutor medical pe motiv de
accege de dureri în regiunea dreaptă a feţei. Se consideră bolnavă timp de 15 ani. Mai înainte, accesele erau foarte rare; în ultimele 6 luni ele se repetă de câteva ori pe zi.
Durerile apar brusc, au un caracter acut de ardere, durează până la 15 secunde. De obicei, accesele de dureri apar în timpul vorbirii, masticaţiei, deglutiţiei, spălării pe faţă,
la atingerea aripii nasului pe dreapta. Durerea debutează în regiunea buzei superioare drepte şi se răspândeşte pe dinţii superiori şi pe osul zigomatic drept. în timpul paroxis
mului de dureri se observă spasmul muşchilor mimici ai feţei pe dreapta, tegumentele pe hemifaţa dreapta devin roşii. în perioada fără accese se descoperă durere la pal
parea regiunii infraorbitale pe dreapta, hiperestezia pielii în regiunea maxilară dreaptă. Reflexele corneene - vii, egale. Funcţia altor nervi cranieni este păstrată.
Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv.
B. Cum se numesc punctele de pe faţă, la atingerea cărora se declanşează un acces de durere.
C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare.
E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 105.
Bolnava V., în vârstă de 24 de ani, timp de 6 luni are dureri de cap însoţite de vomă. Uneori are zgomote în ureche de tipul „valurile mării”, nişte frânturi de fraze. A
avut episoade de pierdere a capacităţii de a înţelege vorbele adresate ei. în copilărie a suferit de rujeolă.
La internare, starea pacientei este de gravitate medie. Anizocorie S>D. Hemia nopsie de tip cadran inferior pe dreapta. Stază papilară sever exprimată la examenul
fundului de ochi. E ştearsă plica nazolabială dreaptă, colţul gurii pe dreapta e lăsat în jos. Nu poate mişca globii oculari spre exterior. Semnul Babinski - pozitiv pe dreapta.
Vorbirea pacientei conţine multe parafaziii literale şi verbale, schimonosiri grave de cuvinte. Nu întotdeauna înţelege ce i se spune. A pierdut capacitatea de a scrie.
Analiza lichidului cefalorahidian: presiunea - 360 mm H20, citoza - 4/3, protei nele -1 ,2 8 g/l. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se numeşte în terminologia medicală pierderea capacităţii de a scrie. C. Sindromul licvoreean depistat. D. Măsurile terapeutice. E. Investigaţiile complementare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 106. Bolnavul G., în vârstă de 47 de ani, cu aproximativ 1,5 ani în urmă a simţit dureri de cap, care în ultimul timp sunt însoţite de vome. Periodic, are senzaţia că simte un miros de arsură, de producte alterate, l-a scăzut acuitatea vizuală, are diplopie, remarcă slăbiciune în mână şi picior pe stânga. Examenul obiectiv: stare de conştienţă deplină, fără patologie somatică. T A - 140/80 mm Hg. Pulsul - 50 bătăi pe minut. Olfacţia - păstrată. Acuitatea vizuală pentru ochiul drept - 0,2, pentru ochiul stâng - 0,4. Edem al papilei nervului optic drept. Câmpul vizu al nu este modificat. Ptoză palpebrală superioară parţială pe dreapta. Anizocorie D>S. Strabism divergent din contul globului ocular drept. Fotoreacţiile directă şi asociată pe dreapta lipsesc. Este ştearsă plica nazolabială stângă, colţul stâng al gurii este lăsat în jos. Limba în protruzie deviază spre stânga. în mâna stângă se remarcă un hipertonus muscular, mai ales în muşchii flexori şi pronatori, predominant la începutul mişcării. Reflexele osteotendinoase D>S. Semnul Babinski - pozitiv pe stânga. La finele examenului clinic pacientul a dezvoltat un acces de cefalee cu vomă, apoi a încetat să răspundă la întrebări. Pulsul a devenit de 40 bătăi pe minut, respi raţia - derivată. S-a instalat pareza privirii în sus. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Din cadrul cărui sindrom fac parte cefaleea, vomismentele, edemul papilei nervului optic. C. Cum se numeşte în terminologia medicală senzaţia ireală de miros de arsură. D. Măsurile terapeutice. E. Investigaţiile complementare. F. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 107. Bolnavul E., în vârstă de 14 ani, dintr-o localitate rurală, se plânge de accese vio lente de durere de cap cu vomă, ameţeli, uneori cu sincope provocate de modificarea poziţiei corpului şi a capului. Se consideră bolnav de aproximativ trei luni. în copilărie a suferit de rujeolă, scar- latină, comoţie cerebrală. Examenul obiectiv: pupilele - egale, fotoreacţia - păstrată. Sunt diminuate refle xele corneene bilateral. Nistagmus orizontal şi vertical instabil, care apare la o anumi tă poziţionare a capului. Sensibilitatea feţei - păstrată. Muşchii mimici sunt simetrici. Deglutiţia şi fonaţia sunt obişnuite. Limba - pe linia mediană. Nu este stabil în poziţia Romberg. Greşeşte la îndeplinirea probelor de coordonare, bilateral.
Examenul fundului de ochi relevă ştergerea marginilor papilelor nervilor optici, dilatarea venelor. Medicul de gardă a fost invitat de urgenţă pe motiv că bolnavul, la încercarea de a se ridica în picioare, a simţit un acces de vertij, o durere intensă de cap, nu înce tează să vomeze. Pacientul este palid, transpiraţie abundentă, pulsul - 40 de bătăi pe minut. Respiraţia - rară, cu întreruperi. Nistagmus orizontal cu elemente de rotaţie de amplitudine mare. Analiza lichidului cefalorahidian a relevat o pleiocitoză limfocitară şi prezenţa eo- zinofilelor. In d ic a ţ i: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum pot fi calificate accesele. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 108. Bolnava D., în vârstă de 26 de ani, pedagog, s-a adresat la medic pe motiv de oboseală în timp ce ia masa: îi este greu să mestece bucatele prăjite şi consistente, cu greu înghite. După o perioadă de vorbire mai îndelungată (explică tema), vocea îi devine nazonată. Examenul obiectiv obişnuit nu a depistat modificări în statutul neurologic. în a treia zi de aflare în staţionarul neurologic starea pacientei, după ce a ur cat la etajul trei, s-a înrăutăţit brusc: are dispnee (respiraţia este superficială, cu o frecvenţă de 40/min., ritmică). Tegumentele - palide, umede, buzele sunt cianotice. Pulsul - 120 bătăi pe minut, TA - 160/90 mm Hg. Vorbirea - foarte dificilă (nedes luşită, nazonată), nu poate înghiţi. Slăbiciune severă în mâini şi picioare, predomi nant în porţiunile distale. Hipotonie musculară. Reflexele osteotendinoase - diminuate, egale. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum poate fi calificat accesul. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 109. Dimineaţa, când s-a trezit din somn, bolnavul R., în vârstă de 28 de ani, a dez voltat brusc o paraplegie inferioară. în seara precedentă s-a simţit obişnuit, încălcări de regim fizic, alimentar nu a avut. Astfel de accese îl deranjează de la vârsta de 14 ani - la început, unul în 2-3 ani, în anul respectiv deja a avut două. Mişcările în picioare se restabileau în decurs de 2-3 ore. După acces, urina capătă culoarea brun-închis. Din anamnestic se cunoaşte că tatăl pacientului, care a murit de tânăr într-un accident rutier, avea ceva asemănător. Examenul obiectiv: stare de conştienţă deplină. Funcţia nervilor cranieni - păs trată. Paraplegie flască inferioară. Reflexele osteotendinoase nu pot fi provocate nici
de pe mâini, nici de pe picioare. Fasciculaţii nu are. Tulburări de sensibilitate nu are. îndeplineşte corect probele indice-nas şi de diadocokinezie. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Prin ce se manifestă fasciculaţiile. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 110. Bolnavul P, în vârstă de 24 de ani, remarcă tulburarea vocii şi articulaţiei, 'are de obicei se instalează treptat în a doua jumătate a zilei, spre seară. Dimineaţa vocea este sonoră, vorbirea - clară. Medicul neurolog, căruia i s-a adresat pacientul, i-а indicat o injecţie de prozeri- nă. Peste 30 de minute, bolnavul a devenit palid, a simţit dureri în abdomen, salivaţie abundentă. TA - 80/40 mm Hg. Pulsul - 42 bătăi pe minut, ritmic, de umplere joasă. Pupilele - înguste, S=D. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum calificaţi criza. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 111. Bolnavul S., în vârstă de 31 de ani, inginer, este internat de urgenţă în spital. Sta re de obnubilare. La întrebări răspunde cu întârziere, laconic. Ce s-a întâmplat cu el nu ştie. Ţine minte doar că mergea spre serviciu şi că a avut nişte senzaţii neplăcute în regiunea epigastrală pe dreapta. Din spusele celor din jur, se ştie că şi-a pierdut cunoştinţa, respiraţia era zgomo toasă, avea spume la gură, convulsii în mâini şi picioare. Examenul obiectiv: patologia somatică lipseşte. Pulsul - 68 bătăi pe minut. TA - 120/70 mm Hg. Pe marginea stângă a limbii - semnele unei muşcături recente. Semne meningiene, simptomatologie neurologică de focar nu are. In d ic a ţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum calificaţi senzaţiile neplăcute în regiunea epigastrală pe dreapta înainte de pierderea cunoştinţei. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 112. Bolnavul M., în vârstă de 42 de ani, lăcătuş, a fost transportat de urgenţă la spital în stare de comă. Din spusele soţiei pacientului, se ştie că în urmă cu 5 ani a suferit o contuzie cerebrală într-un accident rutier. S-a tratat timp îndelungat în condiţii de staţionar. La opt luni după traumatism, pentru prima dată a avut un acces convulsiv cu pierderea cunoştinţei, muşcarea limbii, micţiune involuntară. Asemenea accese se repetă de 2-3 ori pe lună. Pacientul a devenit irascibil, se enervează de la orice fleac, uneori agresiv. în ultima noapte a avut trei accese, la intervale de 10-15 minute. în ambulan ţă şi în secţia de internare a mai avut încă patru accese. Toate au decurs stereotipic: respiraţie zgomotoasă, spume la gură, convulsii tonice şi clonice în extremităţile am belor părţi. Pupilele - dilatate, egale, reacţia la lumină lipseşte. Fără cunoştinţă. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum calificaţi criza. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 113. Bolnavul Ţ., în vârstă de 37 de ani, conducător auto, a fost transportat în secţia de internare de la locul de muncă cu diagnosticul „Stare după acces convulsiv”. Pa cientul este conştient, uşor obnubilat. La întrebări răspunde cu o uşoară întârziere, adecvat.
Din discuţia cu pacientul s-a constatat că în ultimele 6 luni, periodic, a avut stări de furnicare şi amorţire. încep pe hemifaţa stângă, apoi „coboară” pe mână, trunchiul corpului şi se termină pe piciorul de aceeaşi parte. Accesul durează nu mai mult de 3-4 minute, se repetă de 2-3 ori pe săptămână. Astăzi, după acces, pentru prima dată a simţit o slăbiciune în mâna stângă. Examenul obiectiv nu a pus în evidenţă simptomatologie neurologică de focar. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum calificaţi crizele. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C A Z U L NR. 114. Bolnava D., în vârstă de 59 de ani, care de aproximativ 19 ani suferă de diabet zaharat, a avut crize hiperglicemice şi hipoglicemice. Ieşea din crize administrându-şi suplimentar insulinâ sau zahăr alimentar. Pacienta îşi controlează singură glicemia, ignorează examenele medicale. Medicul a fost invitat de urgenţă. Examenul obiectiv: e fără cunoştinţă. Convul siile tonice generalizate alternează cu frisoane. Respiraţie frecventă, superficială. Transpiraţie abundentă. Pupilele - înguste, fotoreacţia lipseşte. Reflexele osteoten dinoase lipsesc. Semnele meningiene, patologice - negative. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum calificaţi criza. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 115. Un bărbat în vârstă de 55 de ani, muncitor la un şantier de construcţii, se adre sează pe motiv de acces de cefalee în regiunea frontală pe dreapta cu caracter „de parcă trece un curent electric şi mă frige”. El relatează că în ultima săptămână a avut câte două crize pe zi. Fiecare criză a durat aproximativ o oră. Pacientul a remarcat că în timpul crizei are loc lăcrimarea şi înroşirea ochiului drept, precum şi o congestie a narinei de aceeaşi parte. Examenul neurologic depistează semnul Claud Bernar- Horner pe dreapta, uşor exprimat. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Prin ce se manifestă semnul Claud Bernar-Horner. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. CAZUL NR. 116. Pacienta B., în vârstă de 28 de ani, în ultimele şase luni remarcă dureri de cap localizate în regiunea fronto-parietală pe dreapta, mai frecvent dimineaţa, uneori cu greţuri şi vomă. Câteodată aude nişte melodii, care de fapt nu răsună în acel mo ment. La examenul oftalmologie a fost detectată o hemianopsie omonimă stângă de cadran superior. Hotarele papilelor nervilor optici sunt şterse. în urmă cu trei zile, pacienta a avut un acces de durere de cap şi vomă, după care a survenit bradicardia şi imposibilitatea de a deplasa globii oculari în sus. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Cum se numeşte în terminologia medicală fenomenul auzirii melodiilor inexistente în acel moment. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial. C AZUL NR. 117. Pacientul A., în vârstă de 48 de ani, în moment ce ridica un obiect greu, a simţit dureri în regiunea lombară a coloanei vertebrale, cu iradiere în piciorul stâng, din care cauză nu se poate ridica în picioare. Durerile se intensifică la tuse şi strănut. Examenul obiectiv: dereglări severe de ortostatism, este ştearsă lordoza lom bară, muşchii lungi ai spatelui sunt încordaţi. Bolnavul nu poate ridica piciorul stâng întins, nu se poate apleca înainte. E dureroasă palparea punctelor paravertebrale în regiunea lombară. Hiperestezie algică în dermatomerele L5 şi S, pe stânga. Semnul Lassegue - pozitiv pe stânga. E diminuat reflexul achilian pe stânga. Indicaţi: A. Diagnosticul prezumtiv. B. Variantele tipului segmentär de dereglare a sensibilităţii. C. Măsurile terapeutice. D. Investigaţiile complementare. E. Lista maladiilor curabile cu care trebuie să se facă diagnosticul diferenţial.
CAZUL NR. 118. O pacientă în vârstă de 62 de ani, pensionară, s-a adresat pe motiv de dureri violente în gât cu iradiere în urechea dreaptă şi în dinţii mandibulei. Durerile apar sub forma unor paroxisme scurte, de câteva ori pe zi, în timpul mesei sau vorbirii. Examenul obiectiv: sensibilitatea pe faţă nu este dereglată, nici în zonele Zelder. Palpaţia punctelor de emergenţă a ramurilor nervului trigemen pe faţă nu este dure roasă. Tonsilele - de dimensiuni obişnuite. Presiunea pe rădăcina limbii a provocat un acces dureros, care a durat 5-7 secunde. Yüklə 3,29 Mb. Dostları ilə paylaş:
|