Toraks Cerrahisinde Anestezi

Fiberoptik Bronkoskopi Sırasında Fizyolojik Değişiklikler. Tüm hastalarda fiberoptik bronkoskopun yerleştirilmesi hipoksemi ile birliktedir. Ortalama azalma 20 mmHg kadardır ve işlemden sonra 1-4 saat kadar sürebilir. 24 saat içinde ise kan gazları normale döner. Bu nedenle oda havası soluyan hastalarda başlangıçta PaO₂ < 70 mmHg ise bronkoskopi oksijen desteği ile yapılmalıdır. Bu destek, bir nazal kanül, fiberoskopun geçmesine izin veren bir yüz maskesi ya da T parçası olan bir endotrakeal tüp ile sağlanabilir.

Bronkoskopi sırasında ve sonrasında hastalar havayolu obstrüksiyonu yakınmaları yaşayabilir. Bronkoskopi sırasında FRC artar (%17-30), PaO₂, vital kapasite, FEV₁ ve zorlu inspiratuar akım azalır.⁹⁶ Tümü 24 saat içinde düzelir. Bu değişikliklerin havayolu iritatif reflekslerinin doğrudan mekanik aktivasyonuna ve olasılıkla mukozal ödeme bağlı olduğu düşünülmektedir. İşlemden önce intramusküler ya da aerosol şeklinde uygulanan atropin ile önlenebilir. İsoproterenol de akciğer fonksiyonları üzerinde benzer yararlı etkilere sahiptir ancak kardiyak aritmi riski taşır. Tüm fiberoptik bronkoskopi uygulamaları için atropin premedikasyonu önerilmeltedir. KOAH’larında sekresyonların viskozitesini arttıran etkisi kanıtlanmamıştır. Standart erişkin fiberoptik bronkoskopunun dış çapı 5.7 mm., aspirasyon kanalı ise 2 mm.dir. fiberoskopa 1 atm. Negatif basınç uygulandığında 14 lt/dk hızla hava çıkarılır. Eğer fiberoskop havayolunda ise bu FiO2, PAO₂ ve FRC’de azalmaya ve sonuçta PaO₂’de düşmeye yol açar. Bu nedenle aspirasyon süresi çok kısa tutulmalıdır. Erişkin fiberoskopu, 7 mm ve daha büyük endotrakeal tüplerin içinden geçebilir. Fiberoskop, endotrakeal tüpün içinde geçirildiğinde tüpün iç çapını daraltacağından mümkün olduğunca geniş lümenli bir endotrakeal tüp kullanımının gerekliliği açıktır.

Bronkoskopun yerleştirilmesi aynı zamanda önemli miktarda PEEP oluşturacağı için ventile edilen hastada barotravma riski yaratır. Zaten PEEP kullanılıyorsa fiberoskop yerleştirilmeden önce kapatılmalıdır. Endoskopiden sonra mediastinal amfizem veya pnöomotoraks varlığını dışlamak için bir göğüs grafisinin çekilmesi uygun olur. 8 mm.den daha küçük bir tüple intübe edilmiş olgularda pediatrik fiberoskop kullanımı önerilmektedir.

Erişkin fiberoptik bronkoskopunun aspirasyon kanalı, akciğerlerin ventile ve oksijenize edilmesi için kullanılmıştır. Bu kanala bir jet ventilasyon sisteminin bağlanması ile jinekolojik girişimlerde hastaların ventile edilmesi başarılmıştır.⁹⁷ Bu olgularda 50 psi’lik bir itici basınçlı oksijen ve 18-20 /dk solunum hızı kullanılmıştır. Bu teknikle akciğer ve göğüs duvarı kompliansı normal olan hastalarda yeterli ventilasyon sağlanmıştır. Bu teknikle ventilasyon sadece, fiberoskopun ucu trakeada iken uygulanmalı, fiberoskop daha periferdeyken barotravma riski nedeniyle ventilasyon yapılmamalıdır.

Neodmiyum-itriyum-alüminyum garnet (Nd-YAG) laserleri, genel anestezi altında obstrüksiyon oluşturan ve endobronşiyal lezyonların rezeksiyonunda kullanılmaktadır. Laser, bronşiyal ağaca fiberoptik bronkoskopun aspirasyon kanalı içinden ilerletilen bir fiberoptik dal ile verilebilir. Lazer rezeksiyonu sırasında endotrakeal alevlenme riskini azaltmak için FiO₂ minimum düzeyde tutulmalı ve oksijen satürasyonu ile (pulse oksimetre) titre edilmelidir. Bir rijit bronkoskop kullanarak bronşiyal tümörlerin laserle tedavisi de mümkündür. Rijit bronkoskopi ile HFPPV kullanımı, trakeal tümörlerin lazerle rezeksiyonunda tatminkar operasyon koşulları sağlamakta ve havayolu hareketsizliği gibi bir avantaj oluşturmaktadır.