Toraks Cerrahisinde Anestezi

MEDİASTİNAL KİTLELER İÇİN TANISAL GİRİŞİMLER

Anterior mediastinal kitlesi olan hastalar, anestezist için özel sorun oluşturur. Bu kitleler, superior vena kava obstrüksiyonu oluşturabilir, majör havayolları ve kalbe bası yapabilir ve bu sorunlar anestezi indüksliyonundan önce fark edilemeyebilir. Çok sayıda anesteziyle ilişkili havayoluna mediastinal kitle basısı olgusu bildirilmiştir. Bir olguda karinanın 2-3 cm yukarısından başlayan, her iki ana bronşa kadar uzanan ve trakeayı tamamen oklüde eden bir kitle içinden bronkoskop sokulmuştur.⁹⁸ bu bildiride aynı olguda ikinci uygulamada anesteziden çıkışta sol ana bronşa ekstrensek kompresyon oluşmuştur. Üçüncü bir olguda ayakta ve supin pozisyonlarda akım-volüm çalışmaları yapılmış, supin pozisyonda FEV1 ve pik ekspiratuar akımda azalma saptanmıştır. Bu bulgular anestezinin başlaması ile potansiyel bir obstrüksiyon lehinedir. Akım-volüm çalışmaları fonksiyonun düzeldiğini gösterdikten sonra mediastene radyasyon tedavisi uygulanmış daha sonra lokal anestezi altında planlanan cerrahi girişim yapılmıştır. Daha yakın tarihli, mediastinal kitlesi olan 105 olguluk bir çalışmada intraopeartif kardiyorespiratuar komplikasyon oranı %38 ve postoperatif respiratuar komplikasyon oranı ise %11 olarak bildirilmiştir.⁹⁹ Anestezi sırasında havayolu kollapsı bildirilmemiştir. Bu serilerde preoperatif kardiyorespiratuar belirti ve semptomları olan, PFT’lerinde obstrüktif ya da restriktif fonksiyon bozukluğu olan, CT taramada %50’den daha fazla trakeal kompresyonu saptanan olgularda komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu vurgulanmıştır. Bir başka seride mediastinal kitlesi olan, spirometri bulguları dakötü olan 4 hastanın sorun yaşamadan genel anestezi aldığı bildirilmiştir. Eğer ciddi havayolu kompresyonu varsa anestezi indüksiyonundan önce kardiyopulmoner baypas başlatabilmek için femoral damarlar kanüle edilebilir.

Kitle radyasyon tedavisine duyarlı olabilir ve genel anestezi indüksiyonunun riskini azaltabilir. Bununla birlikte preoperatif radyasyon tedavisi dokunun histolojik görünümünü etkileyip doğru tanıyı önleyebilir. Hasta çocuk ise lokal anestezi altında doku materyali alınmasını önleyebilir. 18 yaş ve altındaki mediastinal kitlesi olan 44 hastalık bir seride radyasyon veya kemoterapiden önce genel anestezi uyglamasında fatal olgu bildirilmemiştir. Yedi hastada havayolu sorunu oluşmuştur. Bu çalışmada radyasyon tedavisinden önce de genel anestezinin güvenle uygulanabileceği ve doğru tanı koyma şansını arttıraileceğini ileri sürmektedir. Bu yorum diğer çalışmacıların katıldığı bir yorum değildir. bu çalışmacılar %16-20 gibi yüksek bir yaşam tehdit eden komplikasyon oranının genel anestezinin güvenli olmadığını düşünmektedirler. Çocuklardan oluşan bir seride ise CT taramada trakeanın enine kesit alanı ve pik ekspiratuar akım hızları beklenen değelerin en az %50’si kadar olduğunda genel anestezinin güvenli olacağını ileri sürmektedir.¹⁰³

Anterior mediastinal kitleye bağlı bir havayolu obstrüksiyonu, akciğer ve göğüs duvarındaki mekanik değişikliklere katkıda bulunur. Böyle bir hastanın yaşam tehdit eden total havayolu obstrüksiyonu yaşamaması için preoperatif hazırlığı Şekil 29-22’de gösterilmiştir.

Biyopsinin lokal anestezi altında yapılamadığı durumlarda kas gevşetici kullanımının havayolu kompresyonuna yol açabileceği hatırlanmalıdır. Bu hastalarda fiberoptik bronkoskopi ile uyanık intübasyon, ardından genel anestezi ve spontan solunumun korunması önerilmektedir.