Ilustrasi kasus

Daftar Masalah

• 
  Gizi buruk marasmik
  
• 
  HIV stadium klinis IV
  
• 
  Diare persisten (tanpa dehidrasi)
  
• 
  Delayed development
  

Rencana Manajemen

(IGD)

Rencana terapi: resomal 75 ml/kg selama 3 jam

Cefotaxime 3x125 mg IV

Mycostatin 4 x 1 cc po

Zink 1x20 mg po

Paracetamol 3x 50 mg po

F-75 8x50 ml po

Rencana pemeriksaan : DPL, SGOT, SGPT, Ureum/kreatinin,kultur darah, kultur tinja, analisa feses lengkap, kultur urin, GDS

(Ruang rawat)

Rencana terapi: Peptamen 8x70 ml, drip pelan 2 jam

Kotrimoksazol 2x2,5 ml po

Mycostatin 4x1 ml po

Zink 1x20 mg po

Resomal 50 ml/diare

Parasetamol 3x50 mg po

Asam folat 1x1 mg po

Rencana pemeriksaan: PCR HIV, kultur darah (menunggu hasil)

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
GIZI BURUK ^1,2

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila

• 
  BB/TB <-3 SD atau 70% dari median (marasmus)
  
• 
  Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwarshiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-kwarshiorkor: BB/TB <-3SD)
  

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas dengan atau tanpa adanya edema (Tabel 1). Anak-anak dengan BB/U <60% belum tentu gizi buruk karena mungkin anak tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus.

Tabel 1. Penentuan status gizi secara Klinis dan Antropometri.¹



Failure to thrive adalah suatu keadaan yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya,tidak naik (flat growth) atau bahkan tuurn dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari grafik pertumbuhan). Dalam hal ini yang dinilai hanyalah berat badan terhadap umur pada minimal 2 periode pengukuran, sedangkan tinggi badan dan lingkar kepala yang juga merupakan parameter pertumbuhan mungkin masih normal. FTT juga belum tentu gizi kurang atau gizi buruk.

Pada setiap anak gizi buruk dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan. Anamnesis awal dilakukan untuk mencari kedaruratan yang mungkin terjadi (misalnya dehidrasi, syok, hipotermia), mencakup:

-. Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

-. Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/lendir/darah)

-. Kapan terakhir berkemih

-. Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin

Anamnesis lanjutan dilakukan untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilkaukan setelah kedaruratan ditangani, meliputi:

-. Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit

-. Riwayat pemberian ASI

-. Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir

-. Hilangnya nafsu makan

-. Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru

-. Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir

-. Batuk kronik

-. Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung

-. Berat badan lahir

-. Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara, dan lain-lain

-. Riwayat imunisasi

-. Apakah ditimbang setiap bulan

-. Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)

-. Diketahui atau tersangka infeksi HIV
Pemeriksaan Fisik:

-. Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki, menentukan status fizi menggunakan BB/TB-PB

-. Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk

-. Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan cepat), kesadaran menurun

-. Demam (suhu aksilar >37,5⁰C) atau hipotermi (suhu aksilar <35,5⁰C)

-. Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung

-. Sangat pucat

-. Pembesaran hati dan ikterus

-. Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya suara perti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)

-. Tanda defisiensi vitamin A pada mata (lakukan dengan hati-hati karena anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia), misalnya konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitor, ulkus kornea, keratomalasia

-. Adakah ulkus pada mulut

-. Fokus infeksi: telinga, tenggorokan, paru, kulit

-. Lesi kulit pada kwarshiorkor: hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi, ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga), lesi eksudatif (menyerupai luka bakar) yang seringkali dengan infeksi sekunder (termasuk jamur)

-. Tampilan tinja: konsistensi, darah, lendir

-. Tanda dan gejala infeksi HIV
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik anak dapat direncakan untuk rawat inap maupun rawat jalan sesuai dengan Gambar 1.

Gambar 1. Alur Layanan Pasien Gizi Buruk.²

Etiologi Gizi Buruk

Harus dicari adanya keadaan berikut ini:

1. Asupan kalori yang tidak mencukupi

a. Nafsu makan kurang

-. Anemia (misalnya defisiensi Fe)

-. Masalah psikososial (misal apatis)

-. Kelainan sistem saraf pusat (misal hidrosefalus, tumor)

-. Infeksi kronik (misal infeksi saluran kemih, sindrom imunodefisiensi didapat)

-. Gangguan gastrointestinal (misal nyeri akibat esofagitis refluks)

b. Gangguan pada proses makan

-. Masalah psikososial (misal apatis, rumination)

-. Cerebral palsy atau kelainan sistem saraf pusat (misal hipertonia, hipotonia)

-. Anomali kraniofasial (misal atresia koana, bibir sumbing, micrognathia)

-. Sesak napas (misal penyakit jantung bawaan)

-. Kelemahan otot menyeluruh (misal miopati)

-. Fistula trakeoesofageal

-. Sindrom genetik (misal sindrom Smith-Lemli-Opitz)

-. Sindrom kongenital (misal fetal alcohol syndrome)

-. Paralisis palatum molle

c. Keterbatasan makanan

-. Teknik pemberian makanan yang tidak tepat

-. Jumlah makanan yang tidak cukup

-. Makanan tidak sesuai usia

-. Withholding of food (misal penelantaran anak)

d. Muntah

-. Kelainan SSP

-. Obstruksi saluran cerna (misal stenosis pilorus, malrotasi)

-. Refluks gastroesofageal

-. Obat-obatan
2. Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupi

a. Malabsorpsi

-. Atresia bilier/sirosis

-. Penyakit seliak

-. Fibrosis kistik

-. Defisiensi enzim

-. Intoleransi makanan, misalnya intoleransi laktosa

-. Defisiensi imunologik, misalnya enteropati sensitif protein

-. Inflammatory bowel disease

b. Diare

-. Gastroenteritis bakterial

-. Infeksi parasit

-. Starvation diarrhea

-. Diare akibat refeeding

c. Hepatitis

d. Penyakit Hirschsprung

e. Masalah psikososial
3. Pengeluaran energi berlebihan

a. Peningkatan metabolisme/ peningkatan penggunaan kalori

-. Infeksi kronik/rekuren (misal infeksi saluran kemih, tuberkulosis)

-. Insufisiensi pernapasan kronik (misal displasia bronkopulmoner)

-. Penyakit jantung bawaan/ penyakit jantung didapat

-. Keganasan

-. Anemia kronik

-. Toksin (misalnya timah)

-. Obat-obatan (misalnya kelebihan levotiroksin)

-. Penyakit endokrin (misalnya hipertiroidisme, hiperaldosteronisme)

b. Gangguan penggunaan kalori

-. Penyakit metabolik

-. Asidosis tubular ginjal

-. Hipoksemia kronik

Tatalaksana Perawatan

Pada saat masuk rumah sakit:

• 
  Anak dipisahkan dari pasien infeksi
  
• 
  Ditempatkan di ruangan hangat (25-30⁰C, bebas dari angin)
  
• 
  Dipantau secara rutin
  
• 
  Memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera dikeringkan
  

Tatalaksana Umum

Penilaian triase anak dengan gizi buruk harus segera dilakukan untuk mencari tanda syok, letargis, atau muntah/diare/dehidrasi. Tatalaksana awal yang dilakukan untuk pasien syok, letargis dan muntah/diare/dehidrasi sesuai dengan bagan dalam Gambar 2.

Gambar 2. Pemberian Cairan untuk Stabilisasi Pasien Syok dengan Gizi Buruk.²
Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu: fase stabilisasi dan fase rehabilitasi, diikuti oleh fase tindak lanjut yang dilakukan secara rawat jalan (Tabel 2).
Tabel 2. Penanganan umum Gizi Buruk.²


Hipoglikemia

Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar glukosa darah <54 mg/dl atau <3 mmol/L pada gizi buruk, <45 mg/dL atau 2,5 mmol/L pada gizi baik). Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia. Tatalaksana:

• 
  Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediannya memungkinkan
  
• 
  Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui NGT
  
• 
  Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2-3 jam, siang dan malam selama minimal 2 hari
  
• 
  Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75
  
• 
  Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena (bolus) sebanyak 5 ml/kg, atau larutan glukosa/larutan gula 10% sebanyak 50 ml dengan NGT.
  
• 
  Beri antibiotik sesuai pedoman
  

Pemantauan:

• 
  Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit. Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (54 mg/dL), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10% 5 ml/kg
  
• 
  Jika suhu tubuh <35,5⁰C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia)
  

Hipotermia

Anak disebut hipotermia jika suhu aksilar <35,5⁰C. Tatalaksana:

• 
  Segera beri makan F-75 (jika perlu lakukan rehidrasi lebih dulu)
  
• 
  Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya). Tutup dengan selimut hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: metode kanguru). Bila menggunakan lampu listrik, gunakan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak.
  
• 
  Beri antibiotik sesuai pedoman
  

Pemantauan:

• 
  Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36,5⁰C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36,5⁰C.
  
• 
  Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari
  
• 
  Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia
  

Dehidrasi

Cenderung terjadi estimasi yang berlebihan mengenai derajat dehidrasi pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya mennetukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, maka dianggap sebagai dehidrasi ringan.

Tatalaksana:

• 
  Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, keculai pada kasus dehidrasi berat dengan syok
  
• 
  Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. Beri 5 ml/kg BB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama, setelahnya berikan ReSOMal 5-10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak ingin minum, volume tinja yang keluar dan apakah anak muntah. Larutan oralit WHO yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium yang tinggi dan kadar kalium rendah, sehingga cairan yang lebih tepat digunakan adalah ReSoMal.
  
• 
  Selanjutnya berikan F-75 secara teratur
  
• 
  Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1 tahun sebanyak 50-100 ml setiap BAB, usia >1 tahun sebanyak 100-200 ml setiap BAB.
  

Pemantauan:

• 
  Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap 30 menit selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan yang dapat mengakibatkan gagal jantung dan kematian
  
• 
  Periksalah frekuensi napas, frekuensi nadi, frekuensi BAK dan jumlah produksi urin, frekuensi BAB dan muntah
  
• 
  Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan.
  
• 
  Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5 kali/menit dan frekuensi nadi 15 kali/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam.
  

Gangguan keseimbangan elektrolit

Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Terdapat kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serum mungkin rendah. Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini. Jangan obati edema dengan diuretik. Pemberian natrium berlebihan dapat mengakibatkan kematian.

Tatalaksana:

• 
  Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan kalium dan magnesium yang sudah terkandung dalam larutan mineral mix yang ditambahkan ke F-75, F-100, atau ReSoMal.
  
• 
  Gunakan larutan ReSoMal untuk dehidrasi
  
• 
  Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).
  

Infeksi

Pada anak gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam, seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Tatalaksana:

• 
  Berikan pada semua anak gizi berukur antibiotik spektrum luas
  
• 
  Vaksin campak jika naka berumur > 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok.
  

Pilihan antibiotik spektrum luas:

• 
  Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam) selama 5 hari
  
• 
  Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hpotermia atau aanak terlihat letargis atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri
  
• 
  Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) atau jika tidak tersedia amoksisilin, beri ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari, ditambah:
  
• 
  Gentamisin (7,5 mg/kg BB /hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. Jika anak anuria/oliguria, tunda pemberian gentamisisn dosis ke-2 sampai ada diuresis untuk mencegah efek samping/toksik gentamisin.
  
• 
  Jika anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari.
  

Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan diagnosis dan berikan antibiotik yang sesuai. Jika terdapat bukti adanya infestasi cacing, beri mebendazol (100 mg/kgBB) selama 3 hari atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mecendazol setelah 7 hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya infestasi cacing. Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti penumonia,tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit malaria. Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkulosis. Untuk anak yang terpajan HIV, akan dibahas pada sub-bagian berikutnya.

• 
  Pemantauan: jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh/ Jika nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak.
  

Defisiensi zat gizi mikro

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi. Tatalaksana:

Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu:

• 
  Multivitamin
  
• 
  Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari)
  
• 
  Zing (2 mg Zn elemental/kgBB/hari)
  
• 
  Ferosulfat (3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik/fase rehabilitasi)
  
• 
  Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke-1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk), dengan dosis untuk usia <6 bulan 50.000 IU (1/2 kapsul biru), 6-12 bulan 100.000 IU (1 kapsul biru), 1-5 tahun 200.000 IU (1 kapsul merah). Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1,2 dan 15.
  

Pemberian makan awal (initial refeeding)

Pada fase awal pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh. Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah:

• 
  Makanan dalam jumlah sedikit tapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa
  
• 
  Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral
  
• 
  Kebutuhan protein, energi dan cairan sesuai dengan Tabel 4
  
• 
  Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, namun pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi seperti pada Tabel 3.
  

Tabel 3. Kebutuhan Cairan per Hari Anak Gizi Buruk.¹

• 
  Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapat dipercepat menjadi 2-3 hari.
  
• 
  Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk pemberian makan setiap 2 jam hanya pada kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bila terpaksa upayakan paling tidak tiap 3 jam pada fase permulaan. Libatkan dan ajari orang tua atau penunggu pasien. Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian)
  
• 
  Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada fase awal ini.
  
• 
  Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat sangat banyak maka kebutuhan cairan anak dapat bertambah.
  

Pemantauan:

• 
  Pantau dan catat setiap hari
  
• 
  Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan
  
• 
  Muntah
  
• 
  Frekuensi defekasi dankonsistensi feses
  
• 
  Berat badan
  

Tumbuh Kejar

Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah kembalinya nafsu makan, edema minimal atau hilang. Tatalaksana:

Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuh kejar (F-100) (fase transisi):

• 
  Ganti F-75 dengan F-100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berturutan.
  
• 
  Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari.Dapat pula bubur/ makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100
  
• 
  Setelah transisi bertahap, beri anak:
  
• 
  Pemberian makan yang sering dengan jumlah yang tidak terbatas (sesuai kemampuan anak)
  
• 
  Kebutuhan cairan, energi, dan protein sesuai dengan fase rehabilitasi (Tabel 4)
  
• 
  Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan karena ASI tidak mengandung cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar/ Makanan terapeutik siap saji (ready to use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/sachet 92 gram dapat digunakan pada fase rehabilitasi.
  

Secara ringkas kebutuhan gizi pada masing-masing fase dapat dilihat pada Tabel 4.
Tabel 4. Kebutuhan zat gizi Anak Gizi Buruk Menurut Fase Pemberian Makan.¹

Pemantauan:

• 
  Hindari terjadinya gagal jantung Amati gejala dini gagal jantung (nadi cepat dan napas cepat). Jika nadi maupun frekuensi napas meningkat (pernapasan naik 5kali/ menit dan nadi naik 25 kali/menit) dan kenaikan ini menetap selama 2 kali pemeriksaan dengan jarak 4 jam berturut-turut, maka hal ini merupakan tanda bahaya (cari penyebabnya). Lakukan segera:
  
• 
  Kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam
  
• 
  Kemudian tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut:
  
  • 
    115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnya
    
  • 
    130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya
    
  • 
    Selanjutnya, tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana dijelaskan sebelumnya
    
• 
  Atasi penyebab
  

Kenaikan Berat Badan pada Fase Rehabilitasi

Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan. Penimbangan dilakukan pada waktu dan kondisi yang sama (misalnya pada pagi hari, dengan pakaian minimal, sebelum makan pagi, dan seterusnya), dengan timbangan yang sudah dikalibrasi. Penghitungan kenaikan berat badan dihitung setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari.

Contoh perhitungan kenaikan berat badan setelah 3 hari:

• 
  Berat badan saat ini = 6300 gram
  
• 
  Berat badan 3 hari yang lalu = 6000 gram
  
• 
  Kenaikan berat badan (dalam gram) = 6300-6000 gram = 300 gram
  
• 
  Kenaikan berat badan per hari = 300 gram : 3 hari = 100 gram/hari
  
• 
  Bagi hasil dengan berat rata-rata dalam kilogram = 100g/hari : 6,15 kg = 16,3 g/kg/hari
  

Jika kenaikan berat badan:

• 
  Kurang (<5 g/kgBB/hari), anak membutuhkan penilaian ulang lengkap
  
• 
  Sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi
  
• 
  Baik (>10 g/kgBB/hari)
  

Jika kenaikan berat badan kurang, tentukan:

• 
  Apakah hal ini terjadi pada semua kasus yang ditangani (jika ya, perlu dilakukan kaji ulang menyeluruh tentang tatalaksana kasus
  
• 
  Apakah hal ini terjadi pada kasus tertentu (lakukan penilaian ulang pada anak ini seperti pada kunjungan baru)
  

Masalah umum yang harus diperiksa jika kenaikan berat badan kurang:

• 
  Pemberian makanan yang tidak adekuat
  
  • 
    Apakah makan pada malam hari diberikan?
    
  • 
    Apakah asupan kalori dan protein yang ditentukan terpenuhi? Asupan yang sebenarnya dicatat dengan benar (misalnya berapa yang diberikan dan berapa sisanya). Jumlah makanan dihitung ulang sesuai dengan kenaikan berat badan anak. Perlu diperiksa apakah anak muntah atau makanan hanya dikulum lama tanpa ditelan (ruminating)
    
  • 
    Teknik pemberian makan : apakah frekuensi makan sering, jumlah tak terbatas?
    
  • 
    Kualitas pelayanan: apakah petugas cukup termotivasi/ramah/sabar dan penuh kasih sayang
    
  • 
    Semua aspek penyiapan makan: penimbangan, pengukuran jumlah bahan, cara mencampur, rasa, penyimpanan yang higienis, diaduk dengan baik jika minyak pada formula tampak terpisah?
    
  • 
    Makanan pendamping ASI yang diberikan cukup padat energi?
    
  • 
    Kecukupan komposisi multivitamin dan tidak kadaluarsa?
    
  • 
    Penyiapan larutan mineral mix dibuat dan diberikan dengan benar?
    
  • 
    Di daerah endemik gondok, periksa apakah kalium yodida ditambahkan pada larutan mineral mix (5 mg/L), atau semua anak diberi Lugol’s iodine (5-10 tetes/hari)
    
  • 
    Jika diberi makanan pendamping ASI, periksa apakah sudah mengandung larutan mineral mix.
    
• 
  Infeksi yang tidak terdeteksi atau tidak tertangani secara adekuat
  
  • 
    Jika makanan sudah adekuat dan tidak terdapat malabsorpsi tetapi kenaikan berat badan masih kurang, perlu diduga adanya infeksi tersembunyi. Beberapa infeksi seringkali terabaikan, misalnya: infeksi saluran kemih, otitis media, tuberkulosis, giardiasis dan HIV/AIDS. Pada keadaan tersebut:
    
  • 
    Lakukan pemeriksaan ulang dengan lebih teliti
    
  • 
    Ulangi pemeriksaan mikroskopis pada urin dan feses
    
  • 
    Jika mungkin, lakukan foto toraks