Issn 1300 9745 ege pediatri BÜlteni ediTÖR
Yüklə 1,01 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Anahtar Sözcükler
- Key Words
|
Yazışma Adresi: Araş. Gör. Dr. Fatma TAŞ Adres: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 35100-Bornova, İzmir Tel
: 0232 388 11 03 (182) Fax
: 0232 388 63 74 E-posta : fatmatas61@hotmail.com
45 D ERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (1): 45-53
ÖZET astrointestinal sistem polipleri çocukluk çağında yaygındır ve sıklıkla ağrısız rektal kanama ile ortaya çıkar. Diğer rektal kanama nedenlerinden (anal fissür, travma, infektif kolit ve allerjik enteropati, Meckel divertikülü, vasküler anomali ve inflamatuvar barsak hastalığı) ayrılmalıdır. Çoğu izole ve kolonik yerleşim gösterir. Altta herhangi bir genetik hastalık veya maliyn potansiyeli yoktur. Ancak makroskopik olarak belirlenemeyeceğinden bütün polipler asemptomatik olsalar bile çıkarılmalı ve histopatolojik inceleme yapılmalıdır. Juvenil polipler, çocuklarda en yaygın (%90) kolon polipleridir. İzole juvenil polipler (kolonda polip sayısı <5) yeni polip gelişimi ve maliynite potansiyeli taşıyan polipozis sendromlarından ayrılmalıdır. Kolonoskopik polipektomi juvenil polipler için güvenilir bir tedavi şeklidir. Bu makalede çocuklardaki gastrointestinal polipler (juvenil polip ve polipozis sendromları) ve bu konudaki klinik deneyimlerimiz aktarılmıştır.
Kabul tarihi: 15.08.2009
Çocukluk çağında gastrointestinal polipler he- kimler arasında rektal kanamanın nadir bir nedeni olarak düşünülmekte ve genellikle has- talar aylar süren semptomlar sonrasında tanı almaktadır. Bu yazıda çocukluk çağında en sık görülen juvenil polipler, sendromik polipozis formları ve bu konudaki deneyimlerimiz tartı- şılacaktır. Polipler, gastrointestinal sistemin (GİS) herhangi bir kısmında görülmekle birlikte çoğu kolonik ve izole yerleşimlidir. Polipozis koli sendromları dışında maliyn potansiyel taşımazlar (1). En yaygın başvuru nedeni ağrısız rektal kanama olup diğer rektal kanama nedenlerinden (anal fissür, travma, infektif kolit ve allerjik enteropati, Meckel divertikülü, vasküler anomali ve inflama- tuvar barsak hastalığı) ayrılmalıdır. Batılı veriler- de rektal kanama ile başvuran olguların %4’ün- de intestinal polip saptandığı bildirilirken, kli- niğimizde bu oran %19 olarak saptanmıştır (2,3).
Gastrointestinal polipler, hamartomalar (juvenil polipler, Peutz-Jeghers sendromu) ve adenom- lar olarak 2 ana gruba ayrılmaktadır. Genellikle
ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL SİSTEM POLİPLERİ VE TEDAVİSİ
Gastrointestinal System Polyps and Treatment in Children Hasan YÜKSEKKAYA Maşallah BARAN Sema AYDOĞDU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Bornova-İzmir
Yüksekkaya ve ark.
46 epitelyal kökenlidir, ancak non-epitelyal kaynaklı da olabilir. İzole juvenil polipler (kolonda polip sayısı <5) familyal formlar ve maliynitelerin eşlik ettiği polipozis sendromlarından ayrılmalıdır (3). Juvenil polipler Çoğu rektosigmoid bölgede (%70) yerleşen juvenil polipler gastrointestinal sistemin herhan- gi bir kısmında görülebilir. Gerçek insidansı bilinmemektedir. Sayısı genellikle tek (%73) olup tüm çocukluk çağı kolon poliplerinin %97’lik kısmını oluşturur. En sık ortalama 4 yaşında (2–6 yaş) görülür. Bir yaş altında ve 10 yaş üstünde çok nadirdir. Erkeklerde daha sıktır ve her ırkta görülür. Küçük, parlak ve kanamaya eğilimli bir yüzeyi vardır. Çoğu polip (%90) ko- lon mukozasına ince bir sap (0,5–4 cm) ile bağlı mantar şeklindedir (4). Aralıklı, ağrısız rektal kanama en yaygın başvuru nedeni olup hasta- ların yarıdan fazlasında tipik bulgudur. Büyük miktarda kanama nadir olup genelde defekas- yon sırasında veya hemen sonrasında az mik- tarda taze kan görülür. Olguların üçte birinde demir eksikliği anemisi saptanır. Kolik tarzı ka- rın ağrısı, mukuslu ishal, saplı poliplerin oto- amputasyona bağlı spontan protrüzyonu, rektal prolapsus ve kolo-kolik volvulus gibi akut karın tablosu daha nadir klinik prezentasyonlardır (1,4).
Tanı: Poliplerin çoğu rektosigmoid yerleşimli olmakla birlikte proksimal kolonda da olabilir. Anorektal muayene ile rektal tuşede hareketli, saplı kitle şeklinde hissedilir. Ağrısız rektal kanama ile birlikte anorektal bulgu yokluğunda çift kontrast kolon grafisi ve fleksibl kolonoskopi esas tanı yöntemleridir. Çift kontrastlı kolon grafisi deneyimli merkezlerde poliplerin yaygın- lığı ve lokalizasyonu hakkında yeterli bilgi verir. Kolonoskopi, tüm kolondaki polip sayıları ve çapları belirlenirken aynı zamanda biyopsi ile histopatolojik değerlendirme ve polipektomi ile tedavi olanağı sağlar. Mikroskopik olarak stro- ma ile bölünmüş ve genişlemiş küçük müsinöz gölcüklerden oluşan (İsviçre peyniri görünümü) lamina propriada yogun inflamasyon tipik histo- lojik bulgudur (4). Tedavi-İzlem: Kolonoskopi ile polip sapından “snare” (metalik kapan) ile koterize edilerek polipektomi yapılır. Eğer aile öyküsü yoksa polipektomi yeterli tedavi şeklidir. Kanama ve perforasyon en ciddi komplikasyon olup nadir görülür (% 0,5–5). Histopatolojik inceleme mut- laka yapılmalı ve adenomatöz değişiklik yönün- den dikkatle incelenmelidir. Soliter juvenil polip- lerin hemen hepsi beniyndir. Ancak literatürde çok nadir maliyn gelişim olduğu bildirilmiştir. Polipektomi sonrası nüks oranı düşüktür (%4–7) Ancak semptomlar tekrarlıyorsa polipozis sendromlarının ilk bulgusu olabileceğinden yakın izlenmelidir (1,4). Kliniğimizde gastrointestinal polip nedeniyle iz- lenen hastaların %63’nü juvenil polipler oluştur- maktaydı. Olguların hiçbirisinde derin anemi saptanmadı. Genel anestezi olmaksızın sadece sedasyonla kolonoskopik polipektomi ile çıkarı- lan poliplerin hiçbirinde maliyn değişiklik izlen- medi. Tedavi sonrasında hiçbir olguda nüks saptanmadı. İNTESTİNAL POLİPOZİS SENDROMLARI Hamartomatöz ve adenomatöz polipozis sendromları olarak ayrılmaktadır. Çocuklarda görülen intestinal polipozis sendromları, klinik özellikler ve saptanan mutasyonlar Tablo-I’de özetlenmiştir (5-9). Hamartomatöz polipozis sendromları: Juvenil intestinal polipozis sendromları, juvenil polipozis sendromu (JPS), Bannayan-Riley- Ruvalcaba sendromu (BRSS) ve Cowden sen- dromu (CS) olarak sınıflandırılmaktadır. Cowden sendromu poliplere ilaveten mukokütanöz lezyonlar (fasiyal trişilemmom, oral fibrom, akral keratoz) eşlik eden tiroid, meme ve endometrial tümörlerle karakterizedir. BRSS ise mental retardasyon, makrosefali, lipomatozis, heman- jiomlar ve genital pigmentasyon artışı ile Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi
47
karakterizedir (10). JPS tanısı, Cowden sendromu ve BRSS’nun bulgularının yokluğunda aşağıdaki kriterlerden birini taşıması halinde konulur (11). • Kolon veya rektumda 5’den fazla polip, • GİS’in diğer kısımlarında polip olması (kolon harici), • Herhangi bir sayıda polip ile birlikte pozitif aile hikayesi olması. Juvenil polipozis sendromu Multipl GİS polipleriyle karakterize, kolon ve rektumu etkileyen en sık hamartomatöz sen- dromdur. Otozomal dominant geçişli sporadik ve familyal formları ile klinik ve genetik olarak heterojen bir hastalıktır. İlk olarak 1964’de bir ailede McCool ve ark. tarafından tanımlanmıştır (12). Çocuk ve adolesan poliplerinin %2'lik kısmını oluşturur. İnsidansı 1/100.000 canlı doğumdur. Aile hikayesi olguların %20-50’sinde vardır. Konjenital doğumsal defektler, orta-bar- sak malrotasyonu, kranial ve kardiak anomali- ler, yarık damak, polidaktili, genito-üriner sis- tem anormallikleri hastaların %15’inde eşlik etmektedir. Juvenil poliplere göre daha kompli- ke seyreden bu hastalarda akut veya kronik intestinal kanama, anemi, karın ağrısı, rektal prolapsus ve intestinal obstruksiyon görülebilir. İzleminde %71’inde kan transfüzyonu gerektire- cek kadar kanama, %17’inde intestinal obstruk- siyon geliştiği bildirilmiştir. Maliynite potansiyeli taşımayan soliter juvenil poliplerden ayrılmalıdır. Ancak bu ayrımda kesin olarak belirlenmiş klinik, immuno-histokimya- sal, genetik veya moleküler bir belirteç yoktur (13). Tipik olarak kolon yerleşimli olup GİS’in herhangi bir bölümünü tutabilirler. Polip loka- Tablo I. Çocuklarda polipozis sendromları. Sendrom Tipi Gen Klinik özellik Malignite riski Adenomatöz polipozis FAP
Gardner sendr. APC
APC GİS- polipozis, KREH
Kolon adenom, desmoid tümör, dental anomali, osteom, epidermoid kist Kolon %100, periampuller bölge tiroid, hepatoblastom, FAP’daki gibi Attenue FAP Turcot sendr. APC
APC Az sayıda adenom GİS adenom, SSS tümörü Kolon
Kolon, beyin Hamartamatöz polipozis Peutz-Jeghers sendr. (PJS)
Juv. polipozis (JPS)
LKB1/STK11
BMPR1A GİS hamartom, mukokütanöz, hiper- pigmentasyon Kolon, mide hamartomları, konj. kalp defekti, yarık damak, dudak, malrotasyon
Kolon, mide, duodenum, meme, over, serviks, testis,
PTEN hamartomlar Cowden sendromu
BRRS
PTEN
PTEN
GİS hamartom, makrosefali, mukokütanöz pigmentasyon, tiroid hastalığı, fibrokistik hastalık, üriner anomali GİS hamartom, makrosefali, benekli penis
Tiroid, meme
Tiroid, meme FAP: Familyal adenomatöz polipozis, APC: Adenomatöz polipozis coli, BRRS: Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu, KREH: Konjenital retinal epitel hipertrofisi, STK-11 (LKB-1): Serin-treonin kinaz-11, PTEN: Fosfataz -tensin homolog. BMPR1A: Bone morphogenetic protein receptor type 1-A
Yüksekkaya ve ark.
48 lizasyonu ile ilgili olarak kolorektal tutulum %98, mide %14, jejenum + ileum %15 ve duo- denum %2,3 oranında bildirilmektedir. JPS’da 3 farklı fenotipik form tariflenmiştir. Bunlar, infan- til juvenil polipozis (İJP), juvenil polipozis koli (JPC) ve jeneralize juvenil polipozis (JJP) (10). İnfantil juvenil polipozis, karakteristik olarak, GİS kanaması, volvulus, rektal prolapsus ve protein kaybettirici enteropati ile erken bebeklik döneminde ortaya çıkar. Çomak parmak, mak- rosefali ve hipotoni ile karakterizedir. Aile öy- küsü genellikle yoktur. Tüm GİS tutulur, ağır seyirli olup prognozu kötüdür. Genellikle abon- dan GİS kanamaları nedeniyle kaybedilir. Juve- nil polipozis koli sadece kolonik tutulumun olduğu daha hafif klinik bulgularla karakterize formdur. Jeneralize juvenil polipozis ise tüm GİS’in tutulduğu ve infantil dönem sonrasında ortaya çıkmakta ve ağır seyretmektedir (11). Genetik: JPS otozomal dominant kalıtır ancak in-komplet penetrans gösterir (14). Araştırmalar daha çok 2–3 gen üzerinde yoğunlaşmıştır. Bunlar “transforming growth faktör-β” (TGF-β) sinyal iletim yolunu etkileyen MADH4 (Mothers Against Dekapentaplegic Homolog 4) ve BMPR1A (Bone Morphogenetic Protein Receptor Type 1- A) gen mutasyonlarıdır. MADH4 geni 18q21.1 de lokalize olup %15’inde saptanmaktadır (15). MADH4 geni hücre içi sinyalizasyona aracılık eden TGF-β ya karşı hücre cevabına (hücre proliferasyonu ve apopitozisi, ve hücre çoğal- ması) aracılık eden protein sentezini kodlamak- tadır. Mutasyon neticesinde anormal hücre çoğalması ve neoplazi gelişmesine engel olan bu sistem bozulmaktadır. Aynı zamanda pan- kreatik kanserlerin %50’si ve kolon kanserlerin %15’inde bu gende mutasyon bildirilmektedir MADH4 mutasyonu saptananlarda daha ağır seyirli masif gastrik polipozis saptanmış olup genotip-fenotip korelasyonu olduğu gözlen- miştir (15). BMPR1A geni kromozom 10q22.3 de lokalize olup TGF–β ailesinin üyesi olup serin- treonin kinazdır. MADH4 ile birlikte hücre içi sinyal iletiminde rol oynamaktadır. Olguların %25’inde saptanır (16). Bazı hastalarda PTEN (fosfataz ve tensin homolog) gen mutasyonu (%5) bildirilmekte olup bu hastaların aslında sendromik JPS (Cowden Sendromu veya BRRS) olduğu ve klinik bulguların daha sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir (16).
Histopatoloji: Kolon boyunca 50–200 tane polip izlenir. Mide ve ince barsaklarda polipler olabilir. Polip çapları birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar değişebilir. Familyal adenomatöz polipozisli (FAP) hastaların aksine sağlam mukoza alanları vardır. Makroskopik olarak düz, sferik, ince saplı kırmızı başlı çıkıntılardır. Mik-roskopik olarak plazma hücreleri ve lenfositlerle infiltre olan lamina propriada yoğun ödem, inflamasyon ve belirgin olarak dilate mukus ile dolu glandlar izlenir. Muskularis mukozada proliferasyon yoktur ve inflamasyon ile sınırlan-dırılmış olarak ince bir şekilde görülür. Histo-lojik olarak juvenil poliplerden ayrılamayan bu hasta grubunda aile hikâyesi, polip sayısı ve lokalizasyonlarına göre JPS tanısı konulur (11, 17). JPS’da diğer hamartomatöz poliplerin ak- sine ekstraintestinal kanser riskinde belirgin artış yoktur. Ancak artmış intestinal maliynensi riski söz konusudur (14). Kolon kanser insidansı 35 yaşında %17–22 iken, 60 yaşına kadar bu oran %68’e yükselmektedir. Aile öyküsü olma- yan sporadik olgularda kanser insidansı daha yüksektir (18). İzlem ve Tedavi: Kontrollü çalışmalar olma- dığından tedavi ve onların ailelerinin risk altın- daki bireyleri daha çok kişisel uzman görüşüne göre izlenmektedir. JPS’nun engellenmesi veya diyetle ilgili herhangi bir tedavi şekli yoktur. Ailelerin mutlaka soy ağacı çıkarılmalı ve klinik prezentasyon şekli hakkında bilgi elde edilerek varsa intestinal ve ekstraintestinal manifestas- yonlar belirlenmelidir. SMAD4 ve BMPR1A, PTEN gen mutasyonları çalışılabilir. Sonuç olarak JPS rektal kanama, anemi ve özellikle küçük çocuk- larda invajinasyona bağlı nekroz ve rezeksiyon- ları ile karşımıza gelebilir. Belirgin olarak artmış GİS neoplazi potansiyeline sahiptir. Genetik incelemeler (SMAD4 ve BMPR1A, PTEN gen mutasyonu) %40–50 oranında JPS’nun geno-
Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi
49
tipik olarak teşhisine yardımcı olur. Genetik incelemede mutasyon saptanan aile bireylerinin maliynite gelişimi açısından yakın izlem ve ağır klinik bulguları ortaya çıkmadan erken tanıma fırsatı sağlar (19). Kliniğimizde izlenen JPS’lu 3 hastanın 2’ine kontrol edilemeyen ve sık trans- füzyon gerektiren GİS kanamaları ve protein kaybettiren enteropati nedeniyle kolektomi yapıldı. Cowden sendromu: Her üç germ tabaka-sından kaynaklanabilen multipl hamartomlar, artmış meme, tiroid ve endometrial kanser riski ile karakterize otozomal dominant bir hastalık-tır. Hastaların %80’ninde görülen trişilemmom-lar ve makrosefali tipiktir. Semptomlar 20 ya-şına kadar ortaya çıkar. Polipler tipik juvenil polip olabileceği gibi ganglionörom ve adenom-lar da olabilir. İnvazif gastrointestinal maliynensi riskinde artış yoktur, ancak endoskopik takibi gerekir. İkinci dekadda meme ve tiroid kanser- leri yönünden takip edilmelidir. CS’lu hastaların %80’inde PTEN mutasyonu saptanmıştır Özellik- le ekzon 5, 7, 8 de mutasyon saptanması CD tanısında önemli olarak kabul edilmektedir (20). Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu (BRSS) BRSS’nda hamartomatöz polipozise, makrosefali, benekli penis, gelişme geriliği, yaygın lipomlar ve hemanjiomlar eşlik eder. BRSS’lu hastaların %60’ında PTEN mutasyonu bildirilmektedir. Mutasyon saptanan hastalarda meme karsi- nomu, fibroadenom ve lipomlar daha fazla görülmektedir (21).
Peutz-Jeghers sendromu (PJS) Gastrointestinal sistemde multipl hamartomatöz polipler, özellikle dudaklar olmak üzere muköz membranlar ve deride melanin pigmentasyonu, farklı organlarda artmış maliynensi riski ile karakterize, otozomal dominant geçiş gösteren ve nadir genetik bir sendromdur İnsidansı 1/120.000 doğum olarak bildirilmektedir (22). İnce barsak tutulumu ön plandadır. Ancak mide ve kolon tutulumu da görülmektedir. En karak- teristik özelliği özellikle dudaklarda olan muko- kütanöz pigmentasyon artışıdır. Deri pigmentas- yonu genellikle 1-5 mm’lik maküllerdir, Özel- likle ağız, göz, burun kenarı, bukkal mukoza, el parmaklarında ve nadiren perianal bölgede görülür. Makül rengi maviden siyaha kadar değişebilir. Genellikle süt çocukluğunda ortaya çıkar nadiren doğumda nadiren vardır. Pigmen- tasyon rengi yaş ile birlikte solar. Ancak bukkal mukoza lezyonları genellikle solmaz (1). Polipler erken adolesan dönemde ve median 11 yaşında ortaya çıkmaktadır (23). Üçte biri ilk dekadda semptom vermeye başlar ve 20 yaşından önce %60-70’i semptomatik hale gelir (24) Genellikle, gastrointestinal kanamaya bağlı anemi, intes- tinal obstrüksiyona sekonder karın ağrısı veya invaginasyon şeklinde prezente olurlar Pene- transı aile içinde bile değişkenlik göstermek- tedir. Pigmentasyonu olmayan ancak JPS olan (%5) oranında hasta bildirilirken, bazı aile birey- lerinde polipozis olmaksızın sadece hiperpig- mentasyon şeklinde karşımıza çıkmaktadır (1,25)
Genetik: PJS’dan sorumlu olarak Serin/Treonin- Protein Kinaz-11 (STK-11) geni mutasyonları sorumlu tutulmaktadır. Kromozom 19p13.3 üze- rinde bulunan gen, 9 ekzon ve 433 aminoasit- ten oluşur. STK-11 geni hücre içi sinyal iletimini sağlayan, hücre apoptozisini hızlandıran, p53 geni aracılığıyla tümör supressör etkisi bulunan bir gendir ve aynı zamanda hücre proliferasyo- nunu da düzenler (9,26). İmmün boyamalarla STK-11’in ince barsak epitelinde özellikle kriptlerde ve villuslarda çok miktarda eksprese edildiği gösterilmiştir. Kromatin “remodeling”in- de de rol alan Brahma-related gen-1 (BRG-1) (27) hücre siklusu regülatuvar proteini LKB1- interaction protein-1 (LIP-1) ile etkileşir (28). STK-11 mutasyonlarında kinaz aktivitesinin kay- bolduğu buna bağlı kanser duyarlılık sendrom- ları ile ilgisi olduğu düşünülmektedir (9,27). Histopatolojik olarak doğrulanmış hamartom- larla birlikte 3 tanı kriterinden 2 kriterinin ol- ması ile konur: 1-Aile hikâyesi, 2- Hiperpig-
Yüksekkaya ve ark.
50 mentasyon, 3-İnce barsakta polipozis (28). Multipl saplı hamartomatöz polipler PJS’nun belirgin bir özelliğidir. Juvenil poliplerdeki infla- matuvar görünümün aksine PJS’nda düz kas hiperplazisi vardır ve kistik dilatasyonlar görül- mez. Arborizasyon adı verilen ve hiperplastik düz kas liflerinin epitelyal tabakaya doğru ağaç dalları şeklinde genişlemesiyle ortaya çıkan görünüm PJS için karakteristik bir histolojik bulgudur. PJS’lu hastalarda mide, ince barsak ve kolondaki poliplerde hamartomatöz, adeno- matöz-karsinomatöz değişiklikler görülebilir (29). Tedavi-izlem: PJS’lu erişkinlerde hem intestinal hem de ekstraintestinal maliynensi riski art- mıştır. Maliynensiler erken çocukluk ve adelösan dönemde de olabilir. Pankreatik kanser riski ise 100 kat artmıştır. Her iki yılda bir endoskopi ve kolonoskopi ile polipektomi yapılmalı ve 10 yaşından büyüklerde baryumlu görüntüleme ve enteroskopi ile değerlendirilmelidir (29, 30). PJS’lu kızlarda daha fazla olmak üzere gonadal tömörler gelişmektedir. Bunlar genelde selim seyirlidir. İki yüz yirmi iki hastalık bir meta- analizde 28 olguda (%12,6) intestinal ma- liynensi bildirilmiş olup bunların 7’si 16 yaş altındadır. Hastaların birinci derece yakınları büyük risk altındadır. Semptomsuz aile birey- lerinde ilk olarak yapılması gereken genetik incelemedir. PJS’lu hastalar obstrüksiyon ve intusisepsiyona sekonder infarkt ve nekrozlar nedeniyle tekrarlayan rezeksiyona maruz kalır- lar. Polip rekürensi veya progresyonu nedeniyle hastaların ¾’ü bir veya daha fazla laparotomi geçirmektedir (32). Kısa barsak sendromu geli- şeceğinden geniş incebarsak rezeksiyonlarından kaçınmak cerrahi tedavinin esasıdır. Bu re- operasyon riski üst ve alt endoskopilerle veya intra-operatif enteroskop ile diğer polipler çıkarılarak azaltılabir. Laparotomide teleskopik endoskopla tüm İB taranmalı, asemptomatik 1 cm’den küçük poliplerin de invajinasyon riski olduğundan aile bilgilendirilmelidir (33). Kli- niğimizde PJS nedeniyle izlenen 5 hastanın hepsi asemptomatik olup bunların tanısı aile taraması konulmuştu. İzlemde 8 yaşındaki bir olgu invajinasyon nedeniyle ince barsak rezeksi- yonu yapıldı. Kolon tutulumu olan 2 olguda polipektomi ile kolon polipleri çıkarıldı. Familyal adenomatöz polipozis (FAP) Kolonda sayısız adenomatöz poliplerle karakte- rize ve progresyon gösteren otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Çocuklarda en yaygın polipozis sendromudur. İnsidansı 1/8.000– 14.000 canlı doğumda görülür. Her iki cinsi eşit etkiler ve her ırkta görülür. Poliplerin hemen hepsi 10 mm’den küçüktür. Yaşam boyu kolo- rektal kanser gelişim riski %100’dür. Olguların yarısında birden fazla tümöral odak vardır. Polipozis başladıktan sonra 10–15 yılda kolo- rektal kanser gelişimi kaçınılmazdır. Kolorektal kanser gelişme yaşı ortalama 39 yaştır. Yirmi yaşından önce %1 olup 5 yaş altında da nadir vaka bildirimleri vardır. Kolon dışı bulguların şekli ve lokalizasyonuna göre sendromik FAP’- den bahsedilir. Bunlar Gardner sendromu (multipl osteomlar, kistler ve yumuşak doku tümörü), Turcot sendromu (GİS polipozis ile bir- likte santral sinir sistemi tümörü) ve Cronkhite- Canada sendromudur (GİS’de polipozis, deride pigmentasyon artışı, alopesi, ve tırnak distrofisi) (34). Tanı: Çocuklarda tanı genellikle aile hikayesi olan bireyler arasında tarama için yapılan kolo- noskopi ile çok sayıda polip saptanması ile konur. Hastalar, polipler ortaya çıkmadan önce genellikle asemptomatik olup pubertenin başla- ması ile semptomlar gelişmeye başlar. Erişkin dönemde tüm kolonu tutan adenomlar geliş- meye devam eder. Histolojisi sporadik fomlarına benzer, tübüler, villöz ve tübülo-villöz tipleri var- dır. Polipli herhangi bir hastada histopatolojik incelemede adenomatöz değişiklik saptanırsa FAP yönünden uyanık olunmalıdır. Ortalama 1.000 civarı polip vardır ve 1 cm’den küçük on- binlerce polip olabilir. Histolojik olarak hiper- plastik polipler ve nodüler lenfoid hiperplazi ile karışabileceğinden mutasyon analizi ve göz muayenesi mutlaka yapılmalıdır (35). FAP’li hastalarda genellikle asemptomatik olup
Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi
51
görmeyi etkilemeyen konjenital retina pigment epitelinde hipertrofi (KRPEH) görülür. Tek taraflı veya bilateral olabilir. Üç aylıktan küçüklerde bile tanımlanmıştır. FAP’li bir aile bireyinde retinal pigment epitelinde hipertrofi saptanırsa %100 FAP kabul edilir (34,35). Tanıda kolono- skopiye ek olarak üst GİS endoskopisi ile mide, duodenum periampuller bölge taranmalıdır (25). Ayrıca FAP’li aile çocuklarının 5 yaş altında hepatoblastom riski olduğundan alfa- fetoprotein ve USG ile izlenmelidir (36). Genetik: Adenomatöz polipozis coli (APC)’de APC geninde germline mutasyon söz konusudur (67–37). APC geni, kromozom 5q21 bölgesinde lokalize olup olguların %80-90’ında saptan- maktadır. APC geni, kolonik epitelin yenilenmesi ilgili multifonksiyonel regülatuar proteindir. Aynı zamanda tümör supressör bir gen olup hücre proliferasyonu, adhezyonu, migrasyonu, sinyal iletimi, kromozomal ayrılma, transkripsiyonel aktivasyon, apoptozis gibi değişik hücresel fonksiyonlarda rol oynar. APC geninde 1400’den fazla mutasyon saptanmıştır. En fazla mutasyon genin %75’inden daha fazlasının kodlandığı ekzon-15’de görülür (38). Gardner sendromu FAP’e eğer desmoid tümör, mezenterik fibrom- lar, dental anormallikler, gastrik ve duodenal polipler, terminal ileumda lenfoid hiperplazi, ileal adenomlar eşlik ediyorsa Gardner sendro- mu adını alır (39). En letal komplikasyonu diffüz mezenterik fibrom veya desmoid tümörlerdir. Özellikle periampuller bölge tümörleri Gardner sendromunda sıktır (40). Osteomlar tipik olarak mandibula ve kafa derisinden kaynaklanabilir ve hastalığın kolon dışı tutulumun tek bulgusu olabilir. Epidermoid kistler de sık rastlanan lezyonlar olup genellikle puberte öncesinde ortaya çıkar (41). Tedavi ve izlem: FAP’li bir hastanın yakınla-rında hastalık saptanmasında en efektif yol genetik testlerdir. APC gen mutasyonu olan bir hastada semptom olmasa da 10–12 yaşında kolonoskopi yapılmalıdır (42). Mutasyonu ol- duğu bilinmeyen risk altındaki kişilerde 15 yaşına kadar kolonoskopi yapılmalı, 15–25 yaşına kadar yıllık, 25–35 yaş arası 2 yıllık, 35– 50 yaş arasında 3 yıllık takip edilir. Bu yaştan itibaren populasyon ile aynı oranda kolon kan- seri riski vardır (37). Üst GİS’in izlemi için kesin bir rehber oluşturulmamakla birlikte tüm has- talara mutlaka yapılması önerilmektedir. düode- nal polipler mutlaka çıkarılmalıdır. İzlemde en önemli kriter polip histolojisidir. Yüksek derece- de displazi gösteren veya 2 cm’den büyük periampuller bölge polipleri cerrahi olarak ek- zisyon gerektirir (42,43). Kolektomi, kanser geli- şiminin engellenmesi bakımından kaçınılmaz- dır. Cerrahinin zamanlaması ve şekli tartışmalı- dır. En sık uygulanan yöntemler subtotal kolek- tomi ve ileorektal anostomoz (İRA) ve proktoko- lektomi ileal poş–anal anostomozdur (İPAA). Klinik bulgular çocukluk ve adolesanda gelişirse İPAA önerilmektedir. Ancak operasyon sonrası ileal poşda 10 yıl içinde %35 oranında adenom riski vardır (43). Medikal tedavi de COX–2 inhibitörleri ile %25 oranında regresyon bildiril- mektedir. Tamoksifen, Taromifen, NSAI (sulin- dak) ile tedaviler denenmiş, fakat sonuçlar ümit verici değildir. Agressif, hızlı büyüyen ve rezeke edilemeyen desmoid tömörlerde kemoterapi (dakarbazin, doksorobusin) ve radyoterapi tü- mör kitlesinin küçültülmesine yardımcı olabilir (44,45). Kliniğimizde izlenen FAP’li 5 hastanın 2’sinde kolonoskopik biyopsilerinde displastik değişiklikler saptandığından kolektomi + ileorek- tal anostomoz yapıldı. Diğer olgular asempto- matik olup displazi bulgusu olmadığından izle- me alındı.
KAYNAKLAR 1. Erdman SH, Barnard JA. Gastrointestinal polyps and polyposis syndromes in children. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 576–582. 2. Aydoğdu S, Levent E, Selimoğlu MA, Kasırga E, Yagcı RY. Çocukluk çağı gastrointestinal sistem kanamalarında etyoloji ve tanı: 5 yıllık izlem. Ege Tıp Dergisi 1999; 38: 9–12.
Yüksekkaya ve ark.
52 3. Hyer W, Beveridge I, Domizio P, Phillips R. Clinical management and genetics of gastrointestinal polyps in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 469-479. 4. Walker W. Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004: 966-967. 5. Bodmer WF, Bailey CJ, Bodmer J, et al. Localization of the gene for familial adenomatous polyposis on chromosome 5. Nature 1987; 13: 614–616. 6. Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, et al. Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science 1991; 9: 661–665. 7. Liaw D, Marsh DJ, Li J, et al. Germline mutations of the PTEN gene in Cowden disease, an inherited breast and thyroid cancer syndrome. Nat Genet 1997; 16: 64–67. 8. Howe JR, Roth S, Ringold JC, et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile polyposis. Science 1998; 15: 1086-1088. 9. Hemminki A, Markie D, Tomlinson I, et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz–Jeghers syndrome. Nature 1998; 391: 184- 187. 10. Sachatello CR, Hahn IS, Carrington CB. Juvenile gastrointestinal polyposis in a female infant: report of a case and review of the literature of a recently recognized syndrome. Surgery 1974; 75: 107-114. 11. Jass JR. Juvenile polyposis. Phillips RTJ, Spielman A. eds. Familial adenomatous polyposis and other polyposis sendromes. 1st Ed., London: Edward Arnold, 1994; 203-224. 12. Mccoll I, Bussey HJ, et al. Juvenile polyposis coli. Proc R Soc Med 1964; 896–897. 13. Fogt F, Brown CA, Badizadegan K, Zimmerman RL, Odze R. Low prevalence of loss of heterozygosity and SMAD4 mutations in sporadic and familial juvenile polyposis syndrome associated juvenile polyp. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2025–2031. 14. Merg A, Howe JR. Genetic conditions associated with intestinal juvenile polyps. Am J Med Genet 2004; 15: 44-55. 15. Howe JR, Sayed MG Ahmed, AF et al. The prevalence of MADH4 and BMPR1A mutations in juvenile polyposis and absence of BMPR2, BMPR1B, and ACVR1 mutations. J Med Genet 2004; 41: 484-491. 16. Zhou XP, Woodford-Richens K, Lehtonen R et al. Germline mutations in BMPR1A/ALK3 cause a subset of cases of juvenile polyposis syndrome and of Cowden and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromes. Am J Hum Genet 2001; 69: 704-711. 17. Chow E, Macrae F. A review of juvenile polyposis syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1634-1640. 18. Howe JR, Ringold JC, Hughes JH, Summers RW Direct genetic testing for Smad4 mutations in patients at risk for juvenile polyposis. Surgery 1999; 126: 162-170. 19. Marsh DJ, Kum JB. PTEN mutation spectrum and genotype-phenotype correlations in Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome suggest a single entity with Cowden syndrome. Hum Mol Genet 1999; 8: 1461-1472. 20. Eng C. Cowden syndome. J Genet Couns 1997; 6: 181-191. 21. Wennstrom J, Pierce ER, McKusick VA. Hereditary benign and malignant lesions of the large bowel. Cancer 1974; 34: 850-857. 22. Westerman AM, Entius MM, de Baar E, et al. Peutz-Jeghers syndrome: 78-year follow-up of the original family. Lancet 1999; 10: 1211- 1215.
23. Amos CI, Keitheri-Cheteri MB, Sabripour M, et al. Genotype-phenotype correlations in Peutz-Jeghers syndrome. J Med Genet 2004;41:327-333. 24. Tovar JA, Eizaguirre I, Albert A, Jimenez J. Peutz-Jeghers syndrome in children: two report of two cases and review of literature. J Pediatr Surg 1983; 18: 1-6. 25. Guillem JG, Smith AJ, Puig-La Calle J, Ruo L. Hamartomatous polyposis. In: Wells SA, Creswell LL, editors. Gastrointestinal polyposis syndrome. St Louis: Mosby Inc, 1999: 286–299. 26. Olschwang S, Boisson C, Thomas G. Peutz-Jeghers families unlinked to STK11/LKB1 gene mutations is highly predisposed to primitive biliary adenocarcinoma. J Med Genet 2001; 38:356-360. 27. Marignani PA, Kanai F, Carpenter CL. LKB1 associates with Brg1 and is necessary for Brg1-induced growth arrest. J Biol Chem 2001; 276: 32415-32418. 28. Tomlinson IP, Houkston RS, Peutz-Jeghers syndrome. J Med. Genet 1997; 4: 1007-1011 29. McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ, Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 596-604 30. Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM. AGA technical review on hereditary colorectal cancer and genetic testing. Gastroenterology 2001; 121: 195-197. 31. Hyer W, Beveridge I, Domizio P, Phillips R. Clinical management and genetics of gastrointestinal polyps in children. 2000; 31: 469-479.
Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi
53
32. Spigelman AD, Thomson JP, Phillips RK. Towards decreasing the relaparotomy rate in the Peutz-Jeghers syndrome: the role of peroperative small bowel endoscopy. Br J Surg 1990; 77: 301-302. 33. Williams CB, Goldblatt M, Delaney PV. Top and tail endoscopy' and follow-up in Peutz-Jeghers syndrome. Endoscopy 1982; 14: 82-84. 34. Church JM, McGannon E, Burke C, Clark B. Teenagers with familial adenomatous polyposis: what is their risk for colorectal cancer? Dis Colon Rectum 2002; 45: 887-889. 35. Traboulsi EI, Maumenee IH, Krush AJ, et al. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium predicts colorectal polyposis in Gardner's syndrome. Arch Ophthalmol 1990; 108: 525-526. 36. Giardiello FM, Petersen GM, Brensinger JD, et al. Hepatoblastoma and APC gene mutation in familial adenomatous polyposis. Gut 1996; 39:867-869. 37. Nandakumar G, Morgan JA, Silverberg D, Steinhagen RM. Familial polyposis coli: clinical manifestations, evaluation, management and treatment. Mt Sinai J Med 2004; 71:384-391. 38. Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, et al. Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science 1991; 9: 661-665. 39. Gardner EJ. Genetic and clinical study of intestinal polyposis, a predisposing factor for carcinoma of the colon and rectum. Am J Hum Genet 1951; 3: 167-176. 40. Sugihara K, Muto T, Kamiya J, et al. Gardner's syndrome associated with periampullary carcinoma, duodenal and gastric adenomatosis. Report of a case. Dis Colon Rectum 1982; 25: 766-771. 41. Corman LM. Colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998: 134-140. 42. Cruz-Correa M, Giardiello FM. Diagnosis and management of hereditary colon cancer. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 537-549. 43. Henry LG, Condon RE, Schulte WJ, Aprahamian C, De Cosse JJ. Risk of recurrence of colon polyps. Ann Surg 1975; 182: 511-512. 44. Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, et al. The effect of celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med 2000:29: 1946-1952. 45. Parc YR, Olschwang S, Desaint B, Schmitt G, Parc RG, Tiret E. Familial adenomatous polyposis: prevalence of adenomas in the ileal pouch after restorative proctocolectomy. Ann Surg 2001; 233: 360-364.
Yüklə 1,01 Mb. Dostları ilə paylaş:
|