Issn 1300 9745 ege pediatri BÜlteni ediTÖR



Yüklə 1,01 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə7/9
tarix11.01.2017
ölçüsü1,01 Mb.
#5095
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Yazışma Adresi: 

Araş. Gör. Dr. Fatma TAŞ 

Adres: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 

35100-Bornova, İzmir  

Tel 


: 0232 388 11 03 (182) 

Fax 


: 0232 388 63 74 

E-posta :  fatmatas61@hotmail.com 

 

 


 

 

 



45 

D

ERLEME



 

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2009, 16 (1): 45-53

 

 

 



 

 

 



 

 

 



ÖZET 

astrointestinal sistem polipleri çocukluk çağında yaygındır ve sıklıkla ağrısız rektal kanama ile ortaya çıkar. Diğer rektal 

kanama nedenlerinden (anal fissür, travma, infektif kolit ve allerjik enteropati, Meckel divertikülü, vasküler anomali ve 

inflamatuvar barsak hastalığı) ayrılmalıdır. Çoğu izole ve kolonik yerleşim gösterir. Altta herhangi bir genetik hastalık veya maliyn 

potansiyeli yoktur. Ancak makroskopik olarak belirlenemeyeceğinden bütün polipler asemptomatik olsalar bile çıkarılmalı ve 

histopatolojik inceleme yapılmalıdır. Juvenil polipler, çocuklarda en yaygın (%90) kolon polipleridir. İzole juvenil polipler (kolonda 

polip sayısı <5) yeni polip gelişimi ve maliynite potansiyeli taşıyan polipozis sendromlarından ayrılmalıdır. Kolonoskopik polipektomi 

juvenil polipler için güvenilir bir tedavi şeklidir. Bu makalede çocuklardaki gastrointestinal polipler (juvenil polip ve polipozis 

sendromları) ve bu konudaki klinik deneyimlerimiz aktarılmıştır.  

Anahtar Sözcükler: Çocukluk çağı, rektal kanama, gastrointestinal polip  

SUMMARY 

astrointestinal polyps are common during childhood and present most often with painless rectal bleeding. The differential 

diagnosis of rectal bleeding is wide, and includes anal fissure, trauma, infective colitis, allergic enteropathy, Meckel’s 

diverticulum, congenital vascular anomalies, and inflammatory bowel disease. Most polyps occur as an isolated colonic lesions. 

They are not harbingers of an underlying genetic disorder, and have no neoplastic potential. But, it is important to emphasize that 

polyp histology cannot be predicted by gross appearance, and all polyps in children should be removed for histologic examination 

even if asymptomatic. Juvenile polyps remain the most common (90%) colonic polyps in children. Differentiation of isolated juvenile 

polyps (colonic polyp number <5) from polyposis syndrome is important, because the presence of polyposis syndrome is associated 

with an increased risk of development of additional polyps and malignancy. Colonoscopic polypectomy is effective procedure in the 

treatment of juvenile polyps. In this article, we discuss gastrointestinal polyps (juvenile polyps and polyposis syndrome) ın children, 

and share our clinical experience. 

Key Words: Childhood, rectal bleeding, gastrointestinal polyp 

Geliş tarihi: 07.06.2006

 

                         Kabul tarihi: 15.08.2009 



   

   


   

   


   

   


   

   


 

Çocukluk çağında gastrointestinal polipler he-

kimler arasında rektal kanamanın nadir bir 

nedeni olarak düşünülmekte ve genellikle has-

talar aylar süren semptomlar sonrasında tanı 

almaktadır. Bu yazıda çocukluk çağında en sık 

görülen juvenil polipler, sendromik polipozis 

formları ve bu konudaki deneyimlerimiz tartı-

şılacaktır.  

Polipler, gastrointestinal sistemin (GİS) herhangi 

bir kısmında görülmekle birlikte çoğu kolonik ve 

izole yerleşimlidir. Polipozis koli sendromları 

dışında maliyn potansiyel taşımazlar (1). En 

yaygın başvuru nedeni ağrısız rektal kanama 

olup diğer rektal kanama nedenlerinden (anal 

fissür, travma, infektif kolit ve allerjik enteropati, 

Meckel divertikülü, vasküler anomali ve inflama-

tuvar barsak hastalığı) ayrılmalıdır. Batılı veriler-

de rektal kanama ile başvuran olguların %4’ün-

de intestinal polip saptandığı bildirilirken, kli-

niğimizde bu oran %19 olarak saptanmıştır 

(2,3).  


Gastrointestinal polipler, hamartomalar (juvenil 

polipler, Peutz-Jeghers sendromu) ve adenom-

lar olarak 2 ana gruba ayrılmaktadır. Genellikle 



G 

ÇOCUKLARDA GASTROİNTESTİNAL  SİSTEM 

POLİPLERİ VE TEDAVİSİ  

 

 



Gastrointestinal System Polyps and Treatment in 

Children 

Hasan YÜKSEKKAYA  

Maşallah BARAN 

Sema AYDOĞDU 

 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi  



Pediatrik Gastroenteroloji,  

Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı,  

Bornova-İzmir 


Yüksekkaya ve ark.  

 

 

46 



epitelyal kökenlidir, ancak non-epitelyal kaynaklı 

da olabilir. İzole juvenil polipler (kolonda polip 

sayısı <5) familyal formlar ve maliynitelerin eşlik 

ettiği polipozis sendromlarından ayrılmalıdır (3).  

Juvenil polipler 

Çoğu rektosigmoid bölgede (%70) yerleşen 

juvenil polipler gastrointestinal sistemin herhan-

gi bir kısmında görülebilir. Gerçek insidansı 

bilinmemektedir. Sayısı genellikle tek (%73) 

olup tüm çocukluk çağı kolon poliplerinin 

%97’lik kısmını oluşturur. En sık ortalama 4 

yaşında (2–6 yaş) görülür. Bir yaş altında ve 10 

yaş üstünde çok nadirdir. Erkeklerde daha sıktır 

ve her ırkta görülür. Küçük, parlak ve kanamaya 

eğilimli bir yüzeyi vardır. Çoğu polip (%90) ko-

lon mukozasına ince bir sap (0,5–4 cm) ile bağlı 

mantar  şeklindedir (4). Aralıklı, ağrısız rektal 

kanama en yaygın başvuru nedeni olup hasta-

ların yarıdan fazlasında tipik bulgudur. Büyük 

miktarda kanama nadir olup genelde defekas-

yon sırasında veya hemen sonrasında az mik-

tarda taze kan görülür. Olguların üçte birinde 

demir eksikliği anemisi saptanır. Kolik tarzı ka-

rın ağrısı, mukuslu ishal, saplı poliplerin oto-

amputasyona bağlı spontan protrüzyonu, rektal 

prolapsus ve kolo-kolik volvulus gibi akut karın 

tablosu daha nadir klinik prezentasyonlardır 

(1,4). 


Tanı: Poliplerin çoğu rektosigmoid yerleşimli 

olmakla birlikte proksimal kolonda da olabilir. 

Anorektal muayene ile rektal tuşede hareketli, 

saplı kitle şeklinde hissedilir. Ağrısız rektal 

kanama ile birlikte anorektal bulgu yokluğunda 

çift kontrast kolon grafisi ve fleksibl kolonoskopi 

esas tanı yöntemleridir. Çift kontrastlı kolon 

grafisi deneyimli merkezlerde poliplerin yaygın-

lığı ve lokalizasyonu hakkında yeterli bilgi verir. 

Kolonoskopi, tüm kolondaki polip sayıları ve 

çapları belirlenirken aynı zamanda biyopsi ile 

histopatolojik değerlendirme ve polipektomi ile 

tedavi olanağı sağlar. Mikroskopik olarak stro-

ma ile bölünmüş ve genişlemiş küçük müsinöz 

gölcüklerden oluşan (İsviçre peyniri görünümü) 

lamina propriada yogun inflamasyon tipik histo-

lojik bulgudur (4).  

Tedavi-İzlem: Kolonoskopi ile polip sapından 

“snare” (metalik kapan) ile koterize edilerek 

polipektomi yapılır. Eğer aile öyküsü yoksa 

polipektomi yeterli tedavi şeklidir. Kanama ve 

perforasyon en ciddi komplikasyon olup nadir 

görülür (% 0,5–5). Histopatolojik inceleme mut-

laka yapılmalı ve adenomatöz değişiklik yönün-

den dikkatle incelenmelidir. Soliter juvenil polip-

lerin hemen hepsi beniyndir. Ancak literatürde 

çok nadir maliyn gelişim olduğu bildirilmiştir. 

Polipektomi sonrası nüks oranı düşüktür (%4–7) 

Ancak semptomlar tekrarlıyorsa polipozis 

sendromlarının ilk bulgusu olabileceğinden 

yakın izlenmelidir (1,4). 

Kliniğimizde gastrointestinal polip nedeniyle iz-

lenen hastaların %63’nü juvenil polipler oluştur-

maktaydı. Olguların hiçbirisinde derin anemi 

saptanmadı. Genel anestezi olmaksızın sadece 

sedasyonla kolonoskopik polipektomi ile çıkarı-

lan poliplerin hiçbirinde maliyn değişiklik izlen-

medi. Tedavi sonrasında hiçbir olguda nüks 

saptanmadı. 

İNTESTİNAL POLİPOZİS SENDROMLARI 

Hamartomatöz ve adenomatöz polipozis 

sendromları olarak ayrılmaktadır. Çocuklarda 

görülen intestinal polipozis sendromları, klinik 

özellikler ve saptanan mutasyonlar Tablo-I’de 

özetlenmiştir (5-9).   

Hamartomatöz polipozis sendromları: 

Juvenil intestinal polipozis  sendromları, juvenil 

polipozis sendromu (JPS), Bannayan-Riley- 

Ruvalcaba sendromu (BRSS) ve Cowden sen-

dromu (CS) olarak sınıflandırılmaktadır. Cowden 

sendromu poliplere ilaveten mukokütanöz 

lezyonlar (fasiyal trişilemmom, oral fibrom, akral 

keratoz) eşlik eden tiroid, meme ve endometrial 

tümörlerle karakterizedir. BRSS ise mental 

retardasyon, makrosefali, lipomatozis, heman-

jiomlar ve genital pigmentasyon artışı ile 



Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi       

 

 



 

47 


karakterizedir (10). JPS tanısı, Cowden 

sendromu ve BRSS’nun bulgularının yokluğunda 

aşağıdaki kriterlerden birini taşıması halinde 

konulur (11). 

•  Kolon veya rektumda 5’den fazla polip, 

•  GİS’in diğer kısımlarında polip olması (kolon 

harici), 

•  Herhangi bir sayıda polip ile birlikte pozitif 

aile hikayesi olması. 

Juvenil polipozis sendromu  

Multipl GİS polipleriyle karakterize, kolon ve 

rektumu etkileyen en sık hamartomatöz sen-

dromdur. Otozomal dominant geçişli sporadik 

ve familyal formları ile klinik ve genetik olarak 

heterojen bir hastalıktır.  İlk olarak 1964’de bir 

ailede  McCool  ve  ark.  tarafından tanımlanmıştır 

(12). Çocuk ve adolesan poliplerinin %2'lik 

kısmını oluşturur.  İnsidansı 1/100.000 canlı 

doğumdur. Aile hikayesi olguların %20-50’sinde 

vardır. Konjenital doğumsal defektler, orta-bar-

sak malrotasyonu, kranial ve kardiak anomali-

ler, yarık damak, polidaktili, genito-üriner sis-

tem anormallikleri hastaların %15’inde eşlik 

etmektedir. Juvenil poliplere göre daha kompli-

ke  seyreden  bu  hastalarda  akut  veya  kronik 

intestinal kanama, anemi, karın ağrısı, rektal 

prolapsus ve intestinal obstruksiyon görülebilir. 

İzleminde %71’inde kan transfüzyonu gerektire-

cek kadar kanama, %17’inde intestinal obstruk-

siyon geliştiği bildirilmiştir. 

Maliynite potansiyeli taşımayan soliter juvenil 

poliplerden ayrılmalıdır. Ancak bu ayrımda kesin 

olarak belirlenmiş klinik, immuno-histokimya-

sal, genetik veya moleküler bir belirteç yoktur 

(13). Tipik olarak kolon yerleşimli olup GİS’in 

herhangi bir bölümünü tutabilirler. Polip loka-

Tablo I. Çocuklarda polipozis sendromları. 

Sendrom Tipi 

Gen 

Klinik özellik 



Malignite riski 

Adenomatöz polipozis 

       FAP 

        


       Gardner sendr. 

APC 


 

 

APC 



GİS- polipozis, KREH 

 

 



Kolon adenom, desmoid tümör, 

dental anomali, osteom, 

epidermoid kist 

Kolon %100,  

periampuller bölge                 

tiroid, hepatoblastom, 

 FAP’daki gibi 

       Attenue FAP 

       Turcot sendr. 

APC 


APC 

Az sayıda adenom 

GİS adenom, SSS tümörü 

 Kolon 


 Kolon, beyin 

Hamartamatöz polipozis  

       Peutz-Jeghers sendr. 

           (PJS) 

          

       Juv. polipozis (JPS) 

 

LKB1/STK11 



 

 

BMPR1A 



 

GİS hamartom,   mukokütanöz, 

hiper- pigmentasyon 

Kolon, mide hamartomları, konj. 

kalp defekti, yarık damak, dudak, 

malrotasyon 

 

Kolon, mide, duodenum, 



meme, over, serviks, 

testis, 


PTEN hamartomlar 

        Cowden sendromu  

 

 

 



       BRRS  

 

PTEN  



 

 

 



PTEN 

 

GİS hamartom, makrosefali, 



mukokütanöz pigmentasyon, 

tiroid hastalığı, fibrokistik 

hastalık, üriner anomali  

GİS hamartom, makrosefali, 

benekli penis 

 

Tiroid, meme  



 

 

 



Tiroid, meme 

FAP: Familyal adenomatöz polipozis, APC: Adenomatöz polipozis coli,  

BRRS: Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu, KREH: Konjenital retinal epitel hipertrofisi,  

STK-11 (LKB-1): Serin-treonin kinaz-11, PTEN: Fosfataz -tensin homolog.  

BMPR1A: Bone morphogenetic protein receptor type 1-A 

 


Yüksekkaya ve ark.  

 

 

48 



lizasyonu ile ilgili olarak kolorektal tutulum 

%98, mide %14, jejenum + ileum  %15 ve duo-

denum %2,3 oranında bildirilmektedir. JPS’da 3 

farklı fenotipik form tariflenmiştir. Bunlar, infan-

til juvenil polipozis (İJP), juvenil polipozis koli 

(JPC) ve jeneralize juvenil polipozis (JJP) (10). 

İnfantil juvenil polipozis, karakteristik olarak, 

GİS kanaması, volvulus, rektal prolapsus ve 

protein kaybettirici enteropati ile erken bebeklik 

döneminde ortaya çıkar. Çomak parmak, mak-

rosefali ve hipotoni ile karakterizedir. Aile öy-

küsü genellikle yoktur. Tüm GİS tutulur, ağır 

seyirli olup prognozu kötüdür. Genellikle abon-

dan GİS kanamaları nedeniyle kaybedilir. Juve-

nil polipozis koli sadece kolonik tutulumun 

olduğu daha hafif klinik bulgularla karakterize 

formdur. Jeneralize juvenil polipozis ise tüm 

GİS’in tutulduğu ve infantil dönem sonrasında 

ortaya çıkmakta ve ağır seyretmektedir (11). 

Genetik: JPS otozomal dominant kalıtır ancak 

in-komplet penetrans gösterir (14). Araştırmalar 

daha çok 2–3 gen üzerinde yoğunlaşmıştır. 

Bunlar “transforming growth faktör-β” (TGF-β) 

sinyal iletim yolunu etkileyen MADH4 (Mothers 

Against Dekapentaplegic Homolog 4) ve BMPR1A 

(Bone Morphogenetic Protein Receptor Type 1-

A) gen mutasyonlarıdır. MADH4 geni 18q21.1 de 

lokalize olup %15’inde saptanmaktadır (15). 

MADH4 geni hücre içi sinyalizasyona aracılık 

eden TGF-β ya karşı hücre cevabına (hücre 

proliferasyonu ve apopitozisi, ve hücre çoğal-

ması) aracılık eden protein sentezini kodlamak-

tadır. Mutasyon neticesinde anormal hücre 

çoğalması ve neoplazi gelişmesine engel olan 

bu sistem bozulmaktadır. Aynı zamanda pan-

kreatik kanserlerin %50’si ve kolon kanserlerin 

%15’inde bu gende mutasyon bildirilmektedir 

MADH4 mutasyonu saptananlarda daha ağır 

seyirli masif gastrik polipozis saptanmış olup 

genotip-fenotip korelasyonu olduğu gözlen-

miştir (15). BMPR1A geni kromozom 10q22.3 de 

lokalize olup TGF–β ailesinin üyesi olup serin-

treonin kinazdır. MADH4 ile birlikte hücre içi 

sinyal iletiminde rol oynamaktadır. Olguların 

%25’inde saptanır (16). Bazı hastalarda PTEN 

(fosfataz ve tensin homolog) gen mutasyonu 

(%5) bildirilmekte olup bu hastaların aslında 

sendromik JPS (Cowden Sendromu veya BRRS) 

olduğu ve klinik bulguların daha sonra ortaya 

çıktığı bildirilmiştir (16).

 

Histopatoloji: Kolon boyunca 50–200 tane polip 



izlenir. Mide ve ince barsaklarda polipler olabilir. 

Polip çapları birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar 

değişebilir. Familyal adenomatöz polipozisli 

(FAP) hastaların aksine sağlam mukoza alanları 

vardır. Makroskopik olarak düz, sferik, ince saplı 

kırmızı başlı  çıkıntılardır. Mik-roskopik olarak 

plazma hücreleri ve lenfositlerle infiltre olan 

lamina propriada yoğun ödem, inflamasyon ve 

belirgin olarak dilate mukus ile dolu glandlar 

izlenir. Muskularis mukozada proliferasyon 

yoktur ve inflamasyon ile sınırlan-dırılmış olarak 

ince bir şekilde görülür. Histo-lojik olarak 

juvenil poliplerden ayrılamayan bu hasta 

grubunda aile hikâyesi, polip sayısı ve 

lokalizasyonlarına göre JPS tanısı konulur (11, 

17). JPS’da diğer hamartomatöz poliplerin ak-

sine ekstraintestinal kanser riskinde belirgin 

artış yoktur. Ancak artmış intestinal maliynensi 

riski söz konusudur (14). Kolon kanser insidansı 

35 yaşında %17–22 iken, 60 yaşına kadar bu 

oran %68’e yükselmektedir. Aile öyküsü olma-

yan sporadik olgularda kanser insidansı daha 

yüksektir (18). 

İzlem ve Tedavi: Kontrollü çalışmalar olma-

dığından tedavi ve onların ailelerinin risk altın-

daki bireyleri daha çok kişisel uzman görüşüne 

göre izlenmektedir. JPS’nun engellenmesi veya 

diyetle ilgili herhangi bir tedavi şekli yoktur. 

Ailelerin mutlaka soy ağacı  çıkarılmalı ve klinik 

prezentasyon  şekli hakkında bilgi elde edilerek 

varsa intestinal ve ekstraintestinal manifestas-

yonlar belirlenmelidir. SMAD4 ve BMPR1A, PTEN 

gen mutasyonları çalışılabilir. Sonuç olarak JPS 

rektal kanama, anemi ve özellikle küçük çocuk-

larda invajinasyona bağlı nekroz ve rezeksiyon-

ları ile karşımıza gelebilir. Belirgin olarak artmış 

GİS neoplazi potansiyeline sahiptir. Genetik 

incelemeler (SMAD4 ve BMPR1A, PTEN gen 

mutasyonu) %40–50 oranında JPS’nun geno-


Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi       

 

 



 

49 


tipik olarak teşhisine yardımcı olur. Genetik 

incelemede mutasyon saptanan aile bireylerinin 

maliynite gelişimi açısından yakın izlem ve ağır 

klinik bulguları ortaya çıkmadan erken tanıma 

fırsatı sağlar (19). Kliniğimizde izlenen JPS’lu 3 

hastanın 2’ine kontrol edilemeyen ve sık trans-

füzyon gerektiren GİS kanamaları ve protein 

kaybettiren enteropati nedeniyle kolektomi 

yapıldı.  

Cowden sendromu: Her üç germ tabaka-sından 

kaynaklanabilen multipl hamartomlar, artmış 

meme, tiroid ve endometrial kanser riski ile 

karakterize otozomal dominant bir hastalık-tır. 

Hastaların %80’ninde görülen trişilemmom-lar 

ve makrosefali tipiktir. Semptomlar 20 ya-şına 

kadar ortaya çıkar. Polipler tipik juvenil polip 

olabileceği gibi ganglionörom ve adenom-lar da 

olabilir.  İnvazif gastrointestinal maliynensi 

riskinde artış yoktur, ancak endoskopik takibi 

gerekir. İkinci dekadda meme ve tiroid kanser-

leri yönünden takip edilmelidir. CS’lu hastaların 

%80’inde PTEN mutasyonu saptanmıştır Özellik-

le ekzon 5, 7, 8 de mutasyon saptanması CD 

tanısında önemli olarak kabul edilmektedir (20). 

Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu (BRSS) 

BRSS’nda hamartomatöz polipozise, makrosefali, 

benekli penis, gelişme geriliği, yaygın lipomlar 

ve hemanjiomlar eşlik eder. BRSS’lu hastaların 

%60’ında PTEN mutasyonu bildirilmektedir. 

Mutasyon saptanan hastalarda meme karsi-

nomu, fibroadenom ve lipomlar daha fazla 

görülmektedir (21). 

 

Peutz-Jeghers sendromu (PJS) 



Gastrointestinal sistemde multipl hamartomatöz 

polipler, özellikle dudaklar olmak üzere muköz 

membranlar ve deride melanin pigmentasyonu, 

farklı organlarda artmış maliynensi riski ile 

karakterize, otozomal dominant geçiş gösteren 

ve nadir genetik bir sendromdur İnsidansı 

1/120.000 doğum olarak bildirilmektedir (22). 

İnce barsak tutulumu ön plandadır. Ancak mide 

ve kolon tutulumu da görülmektedir. En karak-

teristik özelliği özellikle dudaklarda olan muko-

kütanöz pigmentasyon artışıdır. Deri pigmentas-

yonu genellikle 1-5 mm’lik maküllerdir, Özel-

likle ağız, göz, burun kenarı, bukkal mukoza, el 

parmaklarında ve nadiren perianal bölgede 

görülür. Makül rengi maviden siyaha kadar 

değişebilir. Genellikle süt çocukluğunda ortaya 

çıkar nadiren doğumda nadiren vardır. Pigmen-

tasyon rengi yaş ile birlikte solar. Ancak bukkal 

mukoza lezyonları genellikle solmaz (1). Polipler 

erken adolesan dönemde ve median 11 yaşında 

ortaya çıkmaktadır (23). Üçte biri ilk dekadda 

semptom vermeye başlar ve 20 yaşından önce 

%60-70’i semptomatik hale gelir (24) Genellikle, 

gastrointestinal kanamaya bağlı anemi, intes-

tinal obstrüksiyona sekonder karın ağrısı veya 

invaginasyon  şeklinde prezente olurlar Pene-

transı aile içinde bile değişkenlik göstermek-

tedir. Pigmentasyonu olmayan ancak JPS olan 

(%5) oranında hasta bildirilirken, bazı aile birey-

lerinde polipozis olmaksızın sadece hiperpig-

mentasyon  şeklinde karşımıza çıkmaktadır 

(1,25) 


Genetik: PJS’dan sorumlu olarak Serin/Treonin- 

Protein Kinaz-11 (STK-11) geni mutasyonları 

sorumlu tutulmaktadır. Kromozom 19p13.3 üze-

rinde bulunan gen, 9 ekzon ve 433 aminoasit-

ten oluşur. STK-11 geni hücre içi sinyal iletimini 

sağlayan, hücre apoptozisini hızlandıran, p53 

geni aracılığıyla tümör supressör etkisi bulunan 

bir gendir ve aynı zamanda hücre proliferasyo-

nunu da düzenler (9,26). İmmün boyamalarla 

STK-11’in ince barsak epitelinde özellikle 

kriptlerde ve villuslarda çok miktarda eksprese 

edildiği gösterilmiştir. Kromatin “remodeling”in-

de de rol alan Brahma-related gen-1 (BRG-1) 

(27) hücre siklusu regülatuvar proteini LKB1-

interaction protein-1 (LIP-1) ile etkileşir (28). 

STK-11 mutasyonlarında kinaz aktivitesinin kay-

bolduğu buna bağlı kanser duyarlılık sendrom-

ları ile ilgisi olduğu düşünülmektedir (9,27). 

Histopatolojik olarak doğrulanmış hamartom-

larla birlikte 3 tanı kriterinden 2 kriterinin ol-

ması ile konur: 1-Aile hikâyesi, 2- Hiperpig-


Yüksekkaya ve ark.  

 

 

50 



mentasyon, 3-İnce barsakta polipozis (28). 

Multipl saplı hamartomatöz polipler PJS’nun 

belirgin bir özelliğidir. Juvenil poliplerdeki infla-

matuvar görünümün aksine PJS’nda düz kas 

hiperplazisi vardır ve kistik dilatasyonlar görül-

mez. Arborizasyon adı verilen ve hiperplastik 

düz kas liflerinin epitelyal tabakaya doğru ağaç 

dalları  şeklinde genişlemesiyle ortaya çıkan 

görünüm PJS için karakteristik bir histolojik 

bulgudur. PJS’lu hastalarda mide, ince barsak 

ve kolondaki poliplerde hamartomatöz, adeno-

matöz-karsinomatöz değişiklikler görülebilir (29).  

Tedavi-izlem: PJS’lu erişkinlerde hem intestinal 

hem de ekstraintestinal maliynensi riski art-

mıştır. Maliynensiler erken çocukluk ve adelösan 

dönemde de olabilir. Pankreatik kanser riski ise 

100 kat artmıştır. Her iki yılda bir endoskopi ve 

kolonoskopi ile polipektomi yapılmalı ve 10 

yaşından büyüklerde baryumlu görüntüleme ve 

enteroskopi ile değerlendirilmelidir (29, 30). 

PJS’lu kızlarda daha fazla olmak üzere gonadal 

tömörler gelişmektedir. Bunlar genelde selim 

seyirlidir.  İki yüz yirmi iki hastalık bir meta-

analizde 28 olguda (%12,6) intestinal ma-

liynensi bildirilmiş olup bunların 7’si 16 yaş 

altındadır. Hastaların birinci derece yakınları 

büyük risk altındadır. Semptomsuz aile birey-

lerinde ilk olarak yapılması gereken genetik 

incelemedir. PJS’lu hastalar obstrüksiyon ve 

intusisepsiyona sekonder infarkt ve nekrozlar 

nedeniyle tekrarlayan rezeksiyona maruz kalır-

lar. Polip rekürensi veya progresyonu nedeniyle 

hastaların ¾’ü bir veya daha fazla laparotomi 

geçirmektedir (32). Kısa barsak sendromu geli-

şeceğinden geniş incebarsak rezeksiyonlarından 

kaçınmak cerrahi tedavinin esasıdır. Bu re-

operasyon riski üst ve alt endoskopilerle veya 

intra-operatif enteroskop ile diğer polipler 

çıkarılarak azaltılabir. Laparotomide teleskopik 

endoskopla tüm İB taranmalı, asemptomatik 1 

cm’den küçük poliplerin de invajinasyon riski 

olduğundan aile bilgilendirilmelidir (33). Kli-

niğimizde PJS nedeniyle izlenen 5 hastanın 

hepsi asemptomatik olup bunların tanısı aile 

taraması konulmuştu.  İzlemde 8 yaşındaki bir 

olgu invajinasyon nedeniyle ince barsak rezeksi-

yonu yapıldı. Kolon tutulumu olan 2 olguda 

polipektomi ile kolon polipleri çıkarıldı. 

Familyal adenomatöz polipozis (FAP) 

Kolonda sayısız adenomatöz poliplerle karakte-

rize ve progresyon gösteren otozomal dominant 

geçişli bir hastalıktır. Çocuklarda en yaygın 

polipozis sendromudur. İnsidansı 1/8.000–

14.000 canlı doğumda görülür. Her iki cinsi eşit 

etkiler ve her ırkta görülür. Poliplerin hemen 

hepsi 10 mm’den küçüktür. Yaşam boyu kolo-

rektal kanser gelişim riski %100’dür. Olguların 

yarısında birden fazla tümöral odak vardır. 

Polipozis başladıktan sonra 10–15 yılda kolo-

rektal kanser gelişimi kaçınılmazdır. Kolorektal 

kanser gelişme yaşı ortalama 39 yaştır. Yirmi 

yaşından önce %1 olup 5 yaş altında da nadir 

vaka bildirimleri vardır. Kolon dışı bulguların 

şekli ve lokalizasyonuna göre sendromik FAP’-

den bahsedilir. Bunlar Gardner sendromu 

(multipl osteomlar, kistler ve yumuşak doku 

tümörü), Turcot sendromu (GİS polipozis ile bir-

likte santral sinir sistemi tümörü) ve Cronkhite-

Canada sendromudur (GİS’de polipozis, deride 

pigmentasyon artışı, alopesi, ve tırnak distrofisi) 

(34). 

Tanı: Çocuklarda tanı genellikle aile hikayesi 



olan bireyler arasında tarama için yapılan kolo-

noskopi ile çok sayıda polip saptanması ile 

konur. Hastalar, polipler ortaya çıkmadan önce 

genellikle asemptomatik olup pubertenin başla-

ması ile semptomlar gelişmeye başlar. Erişkin 

dönemde tüm kolonu tutan adenomlar geliş-

meye devam eder. Histolojisi sporadik fomlarına 

benzer, tübüler, villöz ve tübülo-villöz tipleri var-

dır. Polipli herhangi bir hastada histopatolojik 

incelemede adenomatöz değişiklik saptanırsa 

FAP yönünden uyanık olunmalıdır. Ortalama 

1.000 civarı polip vardır ve 1 cm’den küçük on-

binlerce polip olabilir. Histolojik olarak hiper-

plastik polipler ve nodüler lenfoid hiperplazi ile 

karışabileceğinden mutasyon analizi ve göz 

muayenesi mutlaka yapılmalıdır (35). FAP’li 

hastalarda genellikle asemptomatik olup 


Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi       

 

 



 

51 


görmeyi etkilemeyen konjenital retina pigment 

epitelinde hipertrofi (KRPEH) görülür. Tek taraflı 

veya bilateral olabilir. Üç aylıktan küçüklerde 

bile tanımlanmıştır. FAP’li bir aile bireyinde 

retinal pigment epitelinde hipertrofi saptanırsa 

%100 FAP kabul edilir (34,35). Tanıda kolono-

skopiye ek olarak üst GİS endoskopisi ile mide, 

duodenum periampuller bölge taranmalıdır 

(25). Ayrıca FAP’li aile çocuklarının 5 yaş altında 

hepatoblastom riski olduğundan alfa-

fetoprotein ve USG ile izlenmelidir (36).  

Genetik: Adenomatöz polipozis coli (APC)’de 

APC geninde germline mutasyon söz konusudur 

(67–37). APC geni, kromozom 5q21 bölgesinde 

lokalize olup olguların %80-90’ında saptan-

maktadır. APC geni, kolonik epitelin yenilenmesi 

ilgili multifonksiyonel regülatuar proteindir. Aynı 

zamanda tümör supressör bir gen olup hücre 

proliferasyonu, adhezyonu, migrasyonu, sinyal 

iletimi, kromozomal ayrılma, transkripsiyonel 

aktivasyon, apoptozis gibi değişik hücresel 

fonksiyonlarda rol oynar. APC geninde 1400’den 

fazla mutasyon saptanmıştır. En fazla mutasyon 

genin %75’inden daha fazlasının kodlandığı 

ekzon-15’de görülür (38).  

Gardner sendromu  

FAP’e eğer desmoid tümör, mezenterik fibrom-

lar, dental anormallikler, gastrik ve duodenal 

polipler, terminal ileumda lenfoid hiperplazi, 

ileal adenomlar eşlik ediyorsa Gardner sendro-

mu adını alır (39). En letal komplikasyonu diffüz 

mezenterik fibrom veya desmoid tümörlerdir. 

Özellikle periampuller bölge tümörleri Gardner 

sendromunda sıktır (40). Osteomlar tipik olarak 

mandibula ve kafa derisinden kaynaklanabilir ve 

hastalığın kolon dışı tutulumun tek bulgusu 

olabilir. Epidermoid kistler de sık rastlanan 

lezyonlar olup genellikle puberte öncesinde 

ortaya çıkar (41). 

Tedavi ve izlem: FAP’li bir hastanın yakınla-rında 

hastalık saptanmasında en efektif yol genetik 

testlerdir. APC gen mutasyonu olan bir hastada 

semptom olmasa da 10–12 yaşında 

kolonoskopi yapılmalıdır (42). Mutasyonu ol-

duğu bilinmeyen risk altındaki kişilerde 15 

yaşına kadar kolonoskopi yapılmalı, 15–25 

yaşına kadar yıllık, 25–35 yaş arası 2 yıllık, 35–

50 yaş arasında 3 yıllık takip edilir. Bu yaştan 

itibaren populasyon ile aynı oranda kolon kan-

seri riski vardır (37). Üst GİS’in izlemi için kesin 

bir rehber oluşturulmamakla birlikte tüm has-

talara mutlaka yapılması önerilmektedir. düode-

nal polipler mutlaka çıkarılmalıdır.  İzlemde en 

önemli kriter polip histolojisidir. Yüksek derece-

de displazi gösteren veya 2 cm’den büyük 

periampuller bölge polipleri cerrahi olarak ek-

zisyon gerektirir (42,43). Kolektomi, kanser geli-

şiminin engellenmesi bakımından kaçınılmaz-

dır. Cerrahinin zamanlaması ve şekli tartışmalı-

dır. En sık uygulanan yöntemler subtotal kolek-

tomi ve ileorektal anostomoz (İRA) ve proktoko-

lektomi ileal poş–anal anostomozdur (İPAA). 

Klinik bulgular çocukluk ve adolesanda gelişirse 

İPAA önerilmektedir. Ancak operasyon sonrası 

ileal poşda 10 yıl içinde %35 oranında adenom 

riski vardır (43). Medikal tedavi de COX–2 

inhibitörleri ile %25 oranında regresyon bildiril-

mektedir. Tamoksifen, Taromifen, NSAI (sulin-

dak) ile tedaviler denenmiş, fakat sonuçlar ümit 

verici değildir. Agressif, hızlı büyüyen ve rezeke 

edilemeyen desmoid tömörlerde kemoterapi 

(dakarbazin, doksorobusin) ve radyoterapi tü-

mör kitlesinin küçültülmesine yardımcı olabilir 

(44,45). Kliniğimizde izlenen FAP’li 5 hastanın 

2’sinde kolonoskopik biyopsilerinde displastik 

değişiklikler saptandığından kolektomi + ileorek-

tal anostomoz yapıldı. Diğer olgular asempto-

matik olup displazi bulgusu olmadığından izle-

me alındı. 

    


    

    


     

 

KAYNAKLAR 



1.  Erdman SH, Barnard JA. Gastrointestinal polyps and polyposis syndromes in children. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 576–582. 

2.  Aydoğdu S, Levent E, Selimoğlu MA, Kasırga E, Yagcı RY. Çocukluk çağı gastrointestinal sistem kanamalarında etyoloji ve tanı: 5 yıllık 

izlem. Ege Tıp Dergisi 1999; 38: 9–12. 


Yüksekkaya ve ark.  

 

 

52 



3.  Hyer W, Beveridge I, Domizio P, Phillips R. Clinical management and genetics of gastrointestinal polyps in children. J Pediatr 

Gastroenterol Nutr 2000; 31: 469-479. 

4.  Walker W. Pediatric Gastrointestinal Disease. 2004: 966-967. 

5.  Bodmer WF, Bailey CJ, Bodmer J, et al. Localization of the gene for familial adenomatous polyposis on chromosome 5. Nature 1987; 13: 

614–616. 

6.  Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, et al. Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science 1991; 9: 661–665. 

7.  Liaw D, Marsh DJ, Li J, et al. Germline mutations of the PTEN gene in Cowden disease, an inherited breast and thyroid cancer syndrome. 

Nat Genet 1997; 16: 64–67. 

8.  Howe JR, Roth S, Ringold JC, et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile polyposis. Science 1998; 15: 1086-1088.  

9.  Hemminki A, Markie D, Tomlinson I, et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz–Jeghers syndrome. Nature 1998; 391: 184-

187.  

10.  Sachatello CR, Hahn IS, Carrington CB. Juvenile gastrointestinal polyposis in a female infant: report of a case and review of the literature 



of a recently recognized syndrome. Surgery 1974; 75: 107-114. 

11.  Jass JR. Juvenile polyposis. Phillips RTJ, Spielman A. eds. Familial adenomatous polyposis and other polyposis sendromes. 1st Ed., 

London: Edward Arnold, 1994; 203-224. 

12.  Mccoll I, Bussey HJ, et al. Juvenile polyposis coli. Proc R Soc Med 1964; 896–897. 

13.  Fogt F, Brown CA, Badizadegan K, Zimmerman RL, Odze R. Low prevalence of loss of heterozygosity and SMAD4 mutations in sporadic 

and familial juvenile polyposis syndrome associated juvenile polyp. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2025–2031. 

14.  Merg A, Howe JR. Genetic conditions associated with intestinal juvenile polyps. Am J Med Genet 2004; 15: 44-55. 

15.  Howe JR, Sayed MG Ahmed, AF et al. The prevalence of MADH4 and BMPR1A mutations in juvenile polyposis and absence of BMPR2, 

BMPR1B, and ACVR1 mutations. J Med Genet 2004; 41: 484-491. 

16.  Zhou XP, Woodford-Richens K, Lehtonen R et al. Germline mutations in BMPR1A/ALK3 cause a subset of cases of juvenile polyposis 

syndrome and of Cowden and Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndromes. Am J Hum Genet 2001; 69: 704-711. 

17.  Chow E, Macrae F. A review of juvenile polyposis syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1634-1640. 

18.  Howe JR, Ringold JC, Hughes JH, Summers RW Direct genetic testing for Smad4 mutations in patients at risk for juvenile polyposis. 

Surgery 1999; 126: 162-170. 

19.  Marsh DJ, Kum JB. PTEN mutation spectrum and genotype-phenotype correlations in Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome suggest a 

single entity with Cowden syndrome. Hum Mol Genet 1999; 8: 1461-1472. 

20.  Eng C. Cowden syndome. J Genet Couns 1997; 6: 181-191. 

21.  Wennstrom J, Pierce ER, McKusick VA. Hereditary benign and malignant lesions of the large bowel. Cancer 1974; 34: 850-857.  

22.  Westerman AM, Entius MM, de Baar E, et al. Peutz-Jeghers syndrome: 78-year follow-up of the original family. Lancet 1999; 10: 1211-

1215. 


23.  Amos CI, Keitheri-Cheteri MB, Sabripour M, et al. Genotype-phenotype correlations in Peutz-Jeghers syndrome. J Med Genet 

2004;41:327-333. 

24.  Tovar JA, Eizaguirre I, Albert A, Jimenez J. Peutz-Jeghers syndrome in children: two report of two cases and review of literature. J Pediatr 

Surg 1983; 18: 1-6. 

25.  Guillem JG, Smith AJ, Puig-La Calle J, Ruo L. Hamartomatous polyposis. In: Wells SA, Creswell LL, editors. Gastrointestinal polyposis 

syndrome. St Louis: Mosby Inc, 1999: 286–299. 

26.  Olschwang S, Boisson C, Thomas G. Peutz-Jeghers families unlinked to STK11/LKB1 gene mutations is highly predisposed to primitive 

biliary adenocarcinoma. J Med Genet 2001; 38:356-360. 

27.  Marignani PA, Kanai F, Carpenter CL. LKB1 associates with Brg1 and is necessary for Brg1-induced growth arrest. J Biol Chem 2001; 276: 

32415-32418.  

28.  Tomlinson IP, Houkston RS, Peutz-Jeghers syndrome. J Med. Genet 1997; 4: 1007-1011 

29.  McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ, Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 596-604 

30.  Giardiello FM, Brensinger JD, Petersen GM. AGA technical review on hereditary colorectal cancer and genetic testing. Gastroenterology 

2001; 121: 195-197. 

31.  Hyer W, Beveridge I, Domizio P, Phillips R. Clinical management and genetics of gastrointestinal polyps in children. 2000; 31: 469-479. 


Çocuklarda Gastrointestinal Sistem Polipleri ve Tedavisi       

 

 



 

53 


32.  Spigelman AD, Thomson JP, Phillips RK. Towards decreasing the relaparotomy rate in the Peutz-Jeghers syndrome: the role of 

peroperative small bowel endoscopy. Br J Surg 1990; 77: 301-302. 

33.  Williams CB, Goldblatt M, Delaney PV. Top and tail endoscopy' and follow-up in Peutz-Jeghers syndrome. Endoscopy 1982; 14: 82-84. 

34.  Church JM, McGannon E, Burke C, Clark B. Teenagers with familial adenomatous polyposis: what is their risk for colorectal cancer? Dis 

Colon Rectum 2002; 45: 887-889. 

35.  Traboulsi EI, Maumenee IH, Krush AJ, et al. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium predicts colorectal polyposis in 

Gardner's syndrome. Arch Ophthalmol 1990; 108: 525-526. 

36.  Giardiello FM, Petersen GM, Brensinger JD, et al. Hepatoblastoma and APC gene mutation in familial adenomatous polyposis. Gut 1996; 

39:867-869. 

37.  Nandakumar G, Morgan JA, Silverberg D, Steinhagen RM. Familial polyposis coli: clinical manifestations, evaluation, management and 

treatment. Mt Sinai J Med 2004; 71:384-391. 

38.  Kinzler KW, Nilbert MC, Su LK, et al. Identification of FAP locus genes from chromosome 5q21. Science 1991; 9: 661-665. 

39.  Gardner EJ. Genetic and clinical study of intestinal polyposis, a predisposing factor for carcinoma of the colon and rectum. Am J Hum 

Genet 1951; 3: 167-176. 

40.  Sugihara K, Muto T, Kamiya J, et al. Gardner's syndrome associated with periampullary carcinoma, duodenal and gastric adenomatosis. 

Report of a case. Dis Colon Rectum 1982; 25: 766-771. 

41.  Corman LM.  Colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998: 134-140. 

42.  Cruz-Correa M, Giardiello FM. Diagnosis and management of hereditary colon cancer. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 537-549. 

43.  Henry LG, Condon RE, Schulte WJ, Aprahamian C, De Cosse JJ. Risk of recurrence of colon polyps. Ann Surg 1975; 182: 511-512. 

44.  Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, et al. The effect of celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, in familial adenomatous polyposis. N Engl 

J Med 2000:29: 1946-1952. 

45.  Parc YR, Olschwang S, Desaint B, Schmitt G, Parc RG, Tiret E. Familial adenomatous polyposis: prevalence of adenomas in the ileal pouch 

after restorative proctocolectomy. Ann Surg 2001; 233: 360-364. 

 

 



Yüklə 1,01 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin