Travma, 1–44 yaş arasında en önemli ölüm nedenidir. Tıp Fakültelerinde öğretilen konular içinde en geniş kitleyi ilgilendiren sorunlardan biridir. Endüstri çağı boyunca travmanın etkilerini minimale indirebilmek için ambulans/ acil tıbbi hizmetler sistemi (Emergency Medical Services, EMS) geliştirilmeye çalışılmıştır.
Yaralanmaların önemli bir kısmında etkin tedavi yapılmadığında ölüm ve sakatlanma ilk birkaç saat içinde olmaktadır. Buna “golden hour” (altın saat) adı verilmekte ve ciddi kafa, göğüs, batın ve ekstremite yaralanmalarını içermektedir.
Travmadan korunmak kadar, olay anında organizmanın yaşamını tehdit eden sorunların tanınması, bunlara anında ve doğru müdahale yaşamsaldır. Bu ancak travmalı olguya yaklaşımın bir sistematik içinde yapılmasıyla olasıdır. Bunun yanında ilk stabilizasyon sonrası hastanın hızla doğru merkeze transportu uygun şekilde yapılmalıdır.
Anamnez
Diğer birçok hastalığın aksine, travmalı olguda öykü ana noktalarla sınırlı tutulmalı ve
ayrıntılarla zaman kaybedilmemelidir. Ayrıca, yaşamı tehdit eden sorunların tedavisi,
öykü ve bakının bitirilmesini bekleyemez. Bu nedenle çoğu hekim bir yandan öykü
alırken bir yandan bakı ve hatta tedavi girişimlerini başlatmayı önermektedir.
Bilinci ve genel durumu uygun olan olguda olayın oluş mekanizması, silah ile oluşan penetran yaralanmada silahın cinsi, bıçak ise şekli, uzunluğu vb. öğrenilmelidir. Neden yüksekten düşme ise düşülen yükseklik ve hastanın düştüğü yüzey etkilenen vücut bölgesi hakkında önemli ipuçları verebilir. Künt travmada aktarılan enerji miktarı tahmin edilmeye çalışılır. Araç kazasında kaza ile aracın ne duruma geldiği ipucu verebilir. Yayaya araç çarpması sıklıkla daha ciddi travma oluşturur.
Fizik bakı
Bu bakı birincil ve ikincil bakı olarak incelenir. Olay yeri ile ilgili gereken önlemler alınır ve özellikleri de bakı ile birlikte not edilir.
Birincil bakı: ABCD olarak özetlenir ve spinal immobilizasyonla 1-2 dakikada tamamlanır.
(A: Hava yolu açıklığı, B: solunum, C: dolaşım yeterliliği, D: majör nörolojik defisit, E: Hastanın tamamen soyulması)
İkincil bakı ise head-to-toe yani tepeden tırnağa travma bakısıdır. Travmalı her olguda aksi kanıtlanmadıkça vertebra fraktürü varsayılmalıdır. İmmobilizasyonda travma tahtası, servikal collar vb. bu nedenle standarttır. Değerlendirmede hastanın ‘log roll’ veya ‘kütük çevirme yöntemi ile prone pozisyonda bakısı yapılmalıdır.
Bağlantılı Konular - Anımsanacak bilgiler
1. Kafa travmasında acil bakım
2. Omurilik yaralanmalarında acil bakım
3. Toraks travmalarında acil bakım
4. Karın yaralanmalarında acil bakım
5. Ekstremite yaralanmalarında
6. Yüz yaralanmalarında acil bakım
NELER YAPILMALI, NASIL YAPILMALI, NELER ÖĞRENİLMELİ? BUNU YAPARKEN HER BASAMAK İÇİN KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT ARAYINIZ 1. Doğru anamnez al, anamnez alırken konuya özgü önemli noktaları öğren
Olayın oluş mekanizması (ateşli silah ile veya delici-kesici aletler ile oluşan penetran yaralanma, yüksekten düşme, motorlu araç kazası, darp ve spor yaralanması gibi).
Olayın meydana geldiği zaman
Hastaların kaza öncesi var olan hastalıkları
Kaza sırasında gelişen yakınmalar (örn. epileptik nöbet geçirme vb.)
2. Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
Birincil bakı ABCDE olarak özetlenir ve spinal immobilizasyonla birlikte 1–2 dakikada
tamamlanır (A: Hava yolu açıklığı, B: solunum, C: dolaşım yeterliliği, D: majör
nörolojik defisit, E: Hastanın tamamen soyulması).
İkincil bakı ise head-to-toe yani tepeden tırnağa travma bakısıdır.
Travmalı olguda olay yerinde laboratuar incelenmeleri yapılması pratik olmasa da belli durumlarda alkolmetre ve stick ile glukometer kullanımı yararlı olabilir
4. Klinik değerlendirme yap
Kısa öykü ve hızlı fizik inceleme travmanın nedenini ve en çok etkilediği vücut bölgesini belirleme için yeterli mi?
Genel vücut travmalı bir olguda birincil bakıdaki ABCDE yaklaşımının ve ikincil bakıdaki uygulamaların akut prognoz açısından önemi nedir?
Değerlendirme sürecinde stabil-anstabil hasta ayrımı öncelikle akılda tutulması gereğinin önemi nedir?
Hava yolu açıklığını ve dolaşımı değerlendirme becerileri üzerinde neden durulmalıdır?
Özellikle şokta olan olgunun ve “altın saat” yaralanmalarının hızla tanınması klinik gidişi değiştirebilir mi?
Hastanın bilinç durumunun hızla değerlendirilmesi için ne yapılabilir? Önemi?
Yaşamı tehdit eden sorunlar, örn. Basınçlı pnömotoraks, büyük damar travması, intraabdominal hemoraji, kafa travması, pelvis kırığı gibi özgül sorunlar nasıl tanınır?
5. Ayırıcı tanısını yapmayı öğren
Olgunun kan basıncının düşmesi internal hemorajiden mi, spinal travmadan mı, yoksa ağrı şokundan mı kaynaklanmaktadır?
Soluk alamayan bir hastada bu durum kafa travmasından mı, yoksa hava yolu sorunundan mı kaynaklanıyor?
Sorulara yanıt veremeyen bir hasta aşırı alkol mü almıştır, yoksa ciddi kafa travması mı söz konusudur?
Olgunun görünen yaraları dışında dikkat edilmesi gereken durumlar var mıdır? (Hipotermi, alkol/uyuşturucu kullanımı, elektrik çarpması, adli olay...)
6. İlişkili pratik girişimleri öğren ve uygula
İğne torakostomi nasıl yapılır?
Cervical collar (boyunluk) nasıl takılır?
Travma tahtası kimlere ve nasıl uygulanır?
Öğrencilerin task boyunca yapması veya izleyip öğrenmesi gerekli girişim kontrol listesi ektedir. Bunlar ilgili klinik öğretim üyeleri tarafından imzalanacaktır.
Listedeki girişimleri görmek ve uygulamak için Acil Servis, Anestezi YB, Ambulans
nöbetlerinden yararlanılabilir.
Ambulans ile olay yerine giderek hasta stabilizasyonu izlenmeli.
Olgunun ilk stabilizasyonunda travma tahtası, servikal collar uygulamaları otomatik olarak yapılır. Değerlendirme ile bu ilk stabilizasyon girişimleri sırayla değil, eşzamanlı gerçekleştirilir.
Servikal collar, travma tahtası çeşitleri ve kullanımları Acil Servise gidilerek görülmeli ve olabilirse uygulamaya katılmalı.
Kazanılan en önemli beceri, olgumuzdaki minör problemlerle zaman kaybedilmeden yaşamı tehdit eden sorunları tanıyabilmektir.
Travmalı olgunun stabilizasyon ve tedavi sürecini etkileyen faktörler nelerdir? (Yaş, cins, gebelik, önceki hastalıkları, kullandığı ilaçlar..)
Değerlendirmeden sonra hemen yapılıp yaşam kurtarabilecek girişimler var mıdır?
Yaralı kendine tedavi uygulanmasını olay yerinde reddedebilir mi?
Kimlere zaman geçirmeden kan transfüzyonu uygulanmalıdır?
Travmalı olgu küçük bir çocuksa ilk tedavi, sıvı transfüzyonu vb. farklılık gösterir mi?
Yaralıda gördüğünüz bir açık kırık nasıl stabilize edilmelidir?
Batın içi organların eviserasyonunda ne yapılmalıdır? ASY veya yanık olgusunun tedavisinde dikkat edilecek noktalar nelerdir?
Hastanın vücuduna penetre objelerle yaralanmada ne yapılmalıdır? Cisim nasıl çıkarılır?
Şok tablosundaki bir olgunun transport ve stabilizasyonu nasıl olmalıdır?
İlk stabilizasyonda damar yolu açılmalı mıdır? Hangi sıvılarla? Nereden? Ne hızla?
İmmobilizasyon ve ekstrikasyonda kullanılan gereçler nelerdir? Nasıl kullanılır?
Kristaloid/ kolloid sıvı verilmesinin farkları nelerdir?
Olguya sıvı transfüzyonunu hızlı veya yavaş yapmak arasındaki farklar neler olabilir?
Olay yerinde yaralı görüldüğünde resüsitasyonun yapılmaması veya sonlandırılmasını gerektiren durumlar nelerdir?
8. Konuyla ilgili toplumsal boyutu irdele
Bisiklet-motosiklet-kaykay ile yaralanmaları önlemek için çocuk ve gençlere neler önerilebilir?
Motorlu araçlarda emniyet kemeri kullanımının yaygınlaştırılması ve alkollü araç kullanımının önlenmesi için neler yapılabilir? (Eğitim ve yasal boyutu ile)
Paramedik personel ne demektir? Sağlık sistemindeki yeri ve önemi nedir?
Etkin bir EMS sistemi nasıl oluşturulur? Ülkemizdeki ambulans sisteminin yeterli / yetersiz gördüğünüz yönleri nelerdir?
9. İlgili konuda gerekli iletişim becerilerini gözden geçir
Olay yeri stabilizasyonu sonrası ekip Acil Servis ile nasıl iletişim kurmalı? (İletişimin teknik ve sözel boyutları ele alınarak)
Olay yerinden alınan yaralının yakınları durumun nasıl olduğunu soruyor. Bir eksitus olgusunun ve politravma olgusunun yakınlarıyla konuşurken nasıl bir yol izlenmelidir?
10. Konuyla ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle
Do-not-resuscitate (DNR) ne demektir? Ülkemizde sık kullanılmamasının nedeni ne olabilir?
Travma nedeniyle sağlık kurumuna veya 112’ye başvuran kişi işkence gördüğünü söylüyor. Yaklaşımınız nasıl olur?
Ülkemizde motorlu araç kazaları sık görülmektedir. Hekimlerin bundan korunmada bir rol oynayabileceğini düşünüyor musunuz? Nasıl?
Konu ile ilgili bilinmesi beklenen klinik protokoller
Tartışma Konuları
Ülkemizde motorlu araç kazalarının sık görülmesinin nedenleri neler olabilir?
Değişik travma şekillerinin hasta üzerinde etkisi nasıl farklılaşır?
Aracın farklı bölümlerinde oturmanın önemi var mıdır?
Travma olgularında şokun hangi tip(ler)i görülür? Nasıl tanınır?
Ambulans nedir? Özellikleri nelerdir? İçinde neler bulunmalıdır?
Olgunun Adli yönü ile ilgili ne yapılmalıdır? Kimler Adli olgudur?
Olgunun Adli yönü ile ilgili neler yapıldığını görmek için Adli Tıp AD ve Adli Tıp
Kurumu’nda çalışılabilir.
Kaynakça
Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. Travma. 1. Baskı 2005. İstanbul.
Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. 4th ed. New York, USA.
UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM
Öğrencilerin task boyunca yapması veya izleyip öğrenmesi gerekli girişim kontrol listesi ektedir. Bunlar ilgili klinik öğretim üyeleri tarafından imzalanacaktır.
