KLİNİK Çalişma rehberi

Analjezik etki

Non opioid analjeziklerin çoğu dokularda araşidonik asitten prostoglandinlerin (PG) ve diğer bazı eikosanoidlerin oluşmasını katalize eden siklooksijenaz (COX-1 ve COX-2) enzimlerini inhibe etme ortak özelliğine sahiptir. COX-1 (yapısal) ve COX-2 (indüklenebilir) olarak iki formu tanımlanmış siklooksijenaz enziminin etkisi, kullanılan ilacın enzim formları üzerine spesifik ya da nonspesifik etkisine bağlı olarak değişir.

İnflamatuar reaksiyona bağlı ağrılar aljezik ve hiperaljezik ağrı mediatörlerinin nosiseptörleri uyarması sonucu ortaya çıkmaktadır. Ağrı mediatörlerinden aljezik mediatörler (histamin, serotonin, bradikinin, P maddesi, anjiotensin gibi) sinir ucunu direkt uyararak ağrı oluşumuna yol açar. Hiperaljezik ağrı mediatörleri (prostasiklin, prostaglandinler) ise tek başına ağrı oluşturmayıp, sinir uçlarının aljezik etkenlere karşı duyarlılığını artırırlar. Nonopioid analjezikler bu maddelerin sentezini inhibe ederek periferik analjezik etkilerini gösterirler. Ayrıca siklooksijenaz enziminin beyin ve omirilikte de bulunduğu bildirilmektedir. Periferik inflamatuar alanda endojen mediatörlerin etkisi ile afferent liflerin taşıdığı uyarı omirilik arka boynuzundaki nöronlarda COX-2 enzimini aktive ettiği ve PG salınımına neden olduğu gösterilmiştir. Bazı antiinflamatuar analjeziklerin santral sinir sisteminde (SSS) ağrı ile ilgili sinapslarda PG etkinliğini azaltarak santral etki ile analjeziye katkıda bulunur. Santral etkiler; santral prostaglandin inhibisyonu, opioderjik, serotonerjik, NMDA/eksitatör amino asitler, Nitrik oksit (NO) sistemi üzerine etkileri olarak sıralanabilir.

Antipiretik etki

Vücut ısısının düzenlenmesi hipotalamusta bulunan termoregülatör merkez tarafından yapılır. Etken infeksiyöz (bakteri, virus, spiroket gibi) veya non infeksiyöz (tümör, travma gibi) olsun ateş olayının gelişmesi ve özellikleri aynıdır. Vücut ısısı santral düzenlendiğinden pirojen maddelerin beyine ulaşarak siklooksijenaz enzimini uyararak PGE2 sentezini sağlaması gerekmektedir. PGE2 termoregülasyon merkezinde “set point”in yükselmesine neden olur ve ateş ortaya çıkar. Non steroid antiinflamatuar (NSAİ) ilaçlar PG sentezini baskılayarak “set point”i fizyolojik düzeylere indirir. İlaçlar normal fizyolojik vücut ısısını düşürmez.

Antiinflamatuar etki

İnflamasyonda vasküler ve hücresel yanıt oluşumunda prostaglandin, prostasiklin ve diğer eikosanoidlerin rol aldığı bir dizi kimyasal olayların geliştiği bilinmektedir. İnflamatuar alanda COX-2 artışı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. NSAİ ilaçların bu enzimi inhibe etmesi ile aracı maddelerin oluşumu önlenerek etki göstermektedir.

Sınıflandırma

NSAİ ilaçlar kimyasal yapılarına göre gruplandırılabilir.

1. 
   Salisatlar
   
2. 
   Para-aminofenol türevleri
   
3. 
   Pirazolon türevleri
   
4. 
   Profenler
   
5. 
   Fenilasetikasit türevleri
   
6. 
   İndolasetikasit türevleri
   
7. 
   Fenamikasit türevleri
   
8. 
   Oksikamlar
   
9. 
   COX-2 inhibitörleri (Koksibler)
   

Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların ortak yan etkileri

1. 
   Gastrointestinal. NSAİ ilaçlar başta mide olmak üzere tüm gastrointestinal sistemde analjezik gastropatisi adı verilen çeşitli lezyonlara neden olurlar. İlk 1-2 haftada ortaya çıkan mukoza zedelenmesi, daha uzun kullanımda ülser ve kanamalara yol açabilir. NSAİ ilaçların mide mukozasını bozması ve PGI2 ile PGE2 sentezini inhibe ederek koruyucu etkiyi azaltması mide ile direkt temas eden ilaçlarla daha fazla olmaktadır. İlaçların enterik kaplı olması, intravenöz verilmesi, yemeklerle birlikte alınması veya bol su ile alınması ile gastrik yan etkiler azaltılabilir. NSAİ ilaçlar mide ve duedonum dışında daha az olmak üzere kalın barsak üzerinde de ülser, kanama ve kolit gibi etkilere yol açabilir.
   
2. 
   Renal. COX-2 inhibitörleri de dahil tüm NSAİ ilaçlar böbrekte PGE2 ve prostasiklin sentezini inhibe ederek glomeruler filtrasyon hızı ve böbrek kan akımını azaltabilir. Böbrekte antinatriüretik etki yaparak tuz ve su retansiyonu yapabilir. Hipertansif hastalar bu etki nedeniyle izlenmelidir. Yüksek dozda ve yaşlılık gibi predisbozan faktörlerin varlığında akut böbrek yetmezliği gelişebilir.
   
3. 
   Kardiovasküler. Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, anjinal atakların artması sıvı retansiyonu gelişebilir. Tüm NSAİ ilaçlar PG sentezini inhibe ederek antinatriüretik etkileri ve vazokonstruksiyona bağlı kan basıncı artışı ve kalp yetmezliği meylini artırabilir. Bu etki hipertansif hastalarda ortaya çıkarken normal insanlarda böyle bir etki oluşmaz.
   
4. 
   Santral sinir sistemi. Başağrısı, uyuklama, konfüzyon, aseptik menenjit, halusinasyon, depresyon, tremor, tinnutus, vertigo, nöropati, toksik ambliopia, korneada geçici opasite gibi yan etkilere neden olabilirler.
   
5. 
   Hepatik. Hepatotoksisite, hepatit ve fulminant hepatik yetersizlik gelişebilir. Kronik tedavide özellikle ilk 8 hafta karaciğer enzimleri izlenmelidir. Aspirin virutik enfeksiyon geçirenlerde Reye sendromuna neden olabilir. Parasetamol akut yüksek dozda veya alkolik ve beslenme bozukluğunda kronik kullanımda hepatik yetersizliğe neden olabilir.
   
6. 
   Hematolojik. Trombositopeni, hemolitik anemi, agranulositoz ve aplastik anemi gibi istenmeyen etkiler oluşabilir. Aspirin trombositlerde COX-1’i geri dönüşümsüz inhibe ederek agregan tromboksan A-2’nin sentezini durdurur. Bu etki koroner hastalarında bir avantaj iken cerrahi hastalar, kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda dezavantajdır.
   
7. 
   Aşırı duyarlılık reaksiyonları. Aspirin alanlarda nadir de olsa alerjik reaksiyonlar gözlenir. Bunlar bronşial astma, vazomotor rinit ve burun polipozisi olan hastalarda astma nöbeti şeklinde veya ürtiker ve anjionörotik ödem olarak ortaya çıkabilir. Bu etkinin PG sentezi inhibisyonuna bağlı geliştiği sanılmaktadır.
   
8. 
   Pulmoner. Salisilatlar tedavi dozlarında solunum merkezini hafif stimule ederler, solunum sayısını ve daha az derecede olmak üzere solunum hacmini artırırlar.
   

Non-opioid analjeziklerin opioid analjeziklere göre avantajları; solunumu baskılamazlar, yoğun sedasyon yapmazlar, uyku paternini bozmazlar, psikolojik aktiviteyi baskılamazlar, bağımlılık yapmazlar, gastrik motiliteyi azaltmazlar, üriner retansiyon yapmazlar şeklinde sayılabilir.

OPİOİD ANALJEZİKLER

Narkotik analjezikler olarak da bilinen opioidler güçlü analjezik etki ile birlikte SSS üzerinde yaygın depresif etki yaparlar. Opyum (afyon), haşhaş (Papaver somniferum) bitkisinin olgunlaşmamış meyve kapsüllerinin çizilmesi sonucu sızan sıvının katılaşması ile oluşan doğal maddedir. Opyum içinde 20’den fazla türde alkaloid bulunur. Morfin 1803’de Setürner tarafından opyumdan izole edilmiştir.

Opioidler, SSS’deki nöronlarda nöromediatör olarak görev yapan endojen opioid peptidlerin etkilediği opioid reseptörlerini aktive ederek, endojen opioid peptidlerin etkilerini taklit ederler ve onların farmakolojik etkilerini oluştururlar. Analjezik etkilerini de opioid reseptörler aracılığıyla endojen ağrı modülatörü sistemleri aktive etmek ve böylece ağrılı impuls aşırımını bloke etmek yoluyla yaparlar.

Opioidler etkilerini kendilerine özgü reseptörlere bağlanarak gösterirler. Santral sinir sisteminde 5 tip opioid reseptörü izole edilmiştir: mü, kappa, sigma, delta ve epsilon.

Opioidlerin sınıflaması:

1. 
   Morfin, kodein ve yarı yapay türevleri: Hidromorfon, oksikodon, oksimorfon, eroin, levorfanool, rasemorfon. Agonist özelliktedirler.
   
2. 
   Yapay opioidler: Meperidin, metadon, dekstromoramid, fentanil, sufentanil, dekstropropoksifen, alfentanil, tilidin, piminodin, fenoperidin, alfaprodin, levo-alfa-asetil metadol. Agonist özelliktedirler.
   
3. 
   Agonist-antagonist opioidler: Pentazosin, nalburfin, butarfanol, siklazosin, tramadol, buprenorfin, meptazinol, dezosin, propriam, nalorfin. Nalorfin, siklazosin ve nalbufin mü reseptörleri için morfin ve benzeri opioidler ile yarışırlar ve onların etkilerini ortadan kaldırırlar. Pentazosin, mü reseptörü için zayıf antagonist, kappa için güçlü agonist özelliktedir. Buprenorfin, mü reseptörleri için parsiyel agonisttir.
   
4. 
   Antagonistler: Nalokson, naltrekson. Analjezik etkileri yoktur.
   

Opioidlerin Uygulama Yolları:

a. Oral yol. Yiyeceklerle olası etkileşimleri ve dozaj şekilleri nedeniyle daha kompleks bir yoldur. İlaçların karaciğerden (KC) ilk geçiş biyotransformasyona uğramasından dolayı, oral alındıklarında parenteral uygulamaya göre daha az etki gösterirler. Bu nedenle de oral kullanılan narkotiklerin dozu parenteral uygulamaya göre daha yüksektir ve biyoyararlanımları da düşüktür. KC’de metabolize olan morfinin metaboliti morfin 6 glukuroniddir ve morfinden daha güçlü analjezik etkiye sahiptir. Bu nedenle böbrek ve KC yetmezliğinde dikkatli kullanılmalıdır.

b. İntravenöz yol (İV). İV yolun en önemli özelliği; ilaç absorbsiyonundaki belirsizliklerin olmaması ve ilaç uygulama oranı üzerinde tam bir kontrole imkan sağlamasıdır. En önemli dezavantajı, yakın izlem gerektirmesidir.

c. İntramüsküler yol (İM). İM enjeksiyon akut ağrı tedavisinde özellikle hemşire ve paramedikal kişilerce opioidlerin en sık uygulama yoludur. İM enjeksiyonda, ilacın depolandığı perfüzyon bölgesi belirsizdir. Bu yolun; basit ve ucuz olması avantajıdır.

d. Subkütanöz yol (SC). İM enjeksiyon gibi tahmin edilemeyen ilaç absorbsiyon oranları oluşturabilir.

e. Sublingual (SY) ve bukkal yol (BY). Sublingual alanın çok küçük (yaklaşık 20 cm2) olmasına rağmen, bölgenin kan damarları ve lenfatik drenaj yönünden zengin olması ilaçların hızlı absorbsiyonuna ve doğrudan sistemik dolaşıma geçmesine neden olur. Bu yol daha çok yutkunma zorluğu olanlarda kullanılır.

f. Rektal yol (RY). Özellikle çocuklarda ve güçsüz hastalarda oral veya parenteral yol uygun olmadığında opioid analjeziklerin verilmesinde kullanılmaktadır. Rektal uygulanan ilaçlar sistemik dolaşıma inferior ve middle rektal venler yoluyla geçer. Böylece büyük oranda karaciğerden ilk geçiş etkisinden sakınılır.

g. Transdermal yol (TY). Fentanil, transdermal olarak hazırlanan tek ajandır. Cilde uyumlu olması, düşük moleküler ağırlığının olması, yağda eriyebilirliğinin fazla olması transdermal yol için fentanili uygun kılar.

h. Pulmoner yol (PY). İlaç partiküllerinin boyut ve verme modu, tek bir inhalasyon sırasında, büyük ve yüksek geçirgenliğin olduğu derin hava yollarına ilacın ulaşmasını sağlamada önemli farklılıklar yaratabilir. Opioid analjeziklerin pulmoner yolla verilmesindeki temel başarısızlık ilaç verme sisteminin yetersizliğinden kaynaklanır. İnhalasyon yolu ile verilen ilaçların ancak % 7-30’unun akciğerlere ulaştığı, geri kalan kısmının ağız içinden sistemik dolaşıma geçtiği gösterilmiştir.

Analjezik kulllanımında tolerans ve bağımlılık terimlerinin birbirine karıştırılmaması gerekmektedir. Tolerans; fizyolojik bir olay olup bir ilacın belirli bir süre kullanımından sonra aynı dozun etkisini yitirmesidir. Bir diğer deyişle doku ya da reseptör düzeyinde aynı etkiyi elde edebilmek için daha fazla ilaç verilmesinin gerekli hale gelmesidir. Bağımlılık; fiziksel ve psikolojik bağımlılık olarak ikiye ayrılır. Fiziksel bağımlılık; bir ilacın uzun süre kullanımı sonrasında aniden kesilmesi halinde hastada huzursuzluk, tremor, lakrimasyon, rinore, perspirasyon, piloereksiyon, flushing, kas spazmı ile seyreden bir tablodur (kesilme sendromu). Hasta ve hekimleri en çok korkutan fiziksel bağımlılıktır. Psikolojik bağımlılık; hastanın ilaç kesildiğinde ilacın hoşa giden öfori, sedasyon gibi etkilerini aramasıdır.

Opioidlerin kontrendikasyonları:

1. 
   Kafa travmaları
   
2. 
   Gebelik
   
3. 
   KOAH ve Status astmatikus
   
4. 
   Karaciğer yetmezliği
   
5. 
   Endokrin yetmezlikler
   
6. 
   Hipovolemi
   
7. 
   MAO inhibitörü alanlarda, hiperpreksik koma ve hipertansiyon krizi
   

ADJUVAN (SEKONDER) ANALJEZİKLER

Adjuvan analjezikler, olgunun psikolojik durumunu düzelterek ve anksiyetesini azaltarak ağrı algılanmasını azaltabilir, primer analjezik ilaçların yan etkilerini azaltabilir veya kendileri direkt analjezik etkiyi artırabilir. Farklı farmakolojik gruplara ve etki mekanizalarına sahip olan bu ilaçlar " Sekonder Analjezikler" veya "Ko-Analjezikler" olarak da adlandırılmaktadırlar.

Adjuvan analjeziklerin, kullanım alanı ve hedefi doğru seçildiğinde, ağrı tedavisinde önemli bir yere sahip olduğu görülecektir. Günümüzde malign ağrıların büyük bir kısmında, basamak tedavisi çerçevesinde, analjezik etkinliği artırmak veya destek tedavisi amacıyla kullanılmaktadırlar. Nonmalign ağrılarda ise, özellikle bazı ağrı sendromlarında, primer ilaç olarak ağrı tedavisinde yer alırlar. Ağrı, genellikle bu ilaçların depresyon, nöbet ve disritmi gibi primer kullanım amaçları için gereken dozlarından çok daha düşük miktarlarına ve çok daha kısa sürede yanıt verir.
Adjuvan analjezikler :

1. 
   Antidepresanlar
   
2. 
   Antikonvülzanlar
   
3. 
   Nöroleptikler
   
4. 
   Sedatifler, Hipnotikler ve Anksiyolitikler
   
5. 
   Kortikosteroidler
   
6. 
   Psikostimülanlar
   
7. 
   -adrenerjik agonistler
   
8. 
   Ketamin
   
9. 
   Baklofen
   
10. 
    Meksiletin
    
11. 
    Kapsaisin
    
12. 
    Bifosfanatlar
    
13. 
    Stronsiyum-89
    
14. 
    Ca kanal blokerleri
    
15. 
    Neostigmin
    
16. 
    EMLA
    

İdeal bir analjezikte bulunması gereken özellikler;

• 
  Analjezik etki başlangıcı hızlı
  
• 
  Yeterli analjezik etki
  
• 
  Orta derecede etki süresi
  
• 
  Oral yoldan kullanıldığında etkili
  
• 
  Yüksek merkezlerde spesifik etki
  
• 
  Tavan etkisi olmamalı
  
• 
  Tolerans ve bağımlılık yapmamalı
  
• 
  Yan etkileri olmamalı
  
• 
  Antidotu bulunmalı
  

Günümüzde kullanılan analjeziklerin hiçbiri bu ideal özelliklere sahip değildir. Bu nedenle doğru analjezik seçiminde; ilacın farmakolojik özellikleri, ağrının şiddeti ve hastanın psikososyal özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır.

Analjezik verilirken hastanın ağrısını kontrol altına almak esastır. Ancak ağrıyı kontrol ederken hastanın aktivitesinin de gözönüne alınması gerekir. Özellikle oral opioidler kullanılırken bu ilkenin akıldan çıkarılmaması gerekir. Sıklıkla yapılan bir yanlış, ağrıyı kontrol altına alma amacı ile oral opioidlerin çok yüksek dozda kullanılması ve bunun sonucu hastanın ağrısını kontrol ederken hastanın aktivitesini tümüyle yitirmesidir. Analjeziklerin bu şekilde kullanımı yanlıştır. Analjezik verilirken hastanın fizyolojik düzeninin korunması gerekir.

İnvaziv Ağrı Tedavisi : İşlemsel yöntemleri içeren bu grupta tüm sinir, ganglion ve pleksus blokları, elektrostimülasyon tedavileri, Radyofrekans Termokoagülasyon tedavileri ve spinal kord stimülasyonu gibi ileri invaziv işlemler bulunmaktadır.

Sinir Blokları: Sinir blokları çeşitli amaçlarla yapılabilir. Diagnostik ve prognostik amaçla sadece lokal anestezikler kullanılırken, tedavi amacıyla yapılan bloklarda lokal anestezikler dışında nörolitik ajanlar da kullanılabilir. Klinikte en sık kullanılan nörolitik ajanlar etil alkol ve gliserin içinde fenol solusyonudur.

1. 
   Diagnostik blok: Ağrı sendromlarının ayırıcı tanısı için düşük doz lokal anestezikler kullanılarak yapılır. Amaç, ağrı iletiminden sorumlu anatomik yolları belirlemek ve ağrının yeri ile türünün ayırıcı tanısında yol gösterici olmaktır.
   
2. 
   Prognostik blok: Amaç; nörolitik bir ajan veya cerrahi bir yöntemle yapılacak invaziv bir ağrı tedavisi ile iletinin uzun süreli olarak kesilmesinin etkilerini önceden görmektir.
   

3. 
   Terapotik blok: Ağrıyı uzun süreli olarak geçirebilmek amacıyla perinöral bölgeye uzun etki süreli lokal anesteziklerin tekrarlanarak veya nörolitik ajanların yapılması ile gerçekleştirilir.
   

4. ALGOLOJİ KLİNİĞİNİN TIBBİ YÖNETİCİSİNİN ROLÜ

Özellikle kronik ağrının tanı ve tedavisinde başarıya multidisipliner organizasyonla ulaşılır. Algoloji klinikleri bu multidisipliner organizasyonda yönlendirici, birleştirici ve gerektiğinde disiplinler arası bağlantı kurmada görev alır. Algoloji klinik yöneticisinin ağrı konusundaki deneyimi yanında diğer disiplinlerle konsultasyon ve/veya kurullar aracılığıyla hasta hakkındaki düşüncelerin birleştirilmesi ve analizini yapması gerekir. Akut postoperatif ağrının düzeni için de organizasyon şeması yapması ve uygulamaları izlemesi gerekmektedir. 5. PROTOKOLLER VE UYGULAMA KILAVUZLARI Algoloji kliniklerinde birçok kronik ağrı sendromları için tedavi algoritmaları mevcuttur. Bu algoritmalar uygulamaların ulusal hatta uluslar arası standardizasyonu açısından önemlidir. Dökümante edilmiş ve formlara basılmış sorgulama, muayene ve tedavi protokolleri bulunmaktadır. Akut postoperatif ağrılar için de yapılan cerrahi tipine göre olabilecek olası ağrı şiddet ve süresi ile bu ağrılarda uygulanacak ilaç ve yöntem protokolleri vardır. Bu protokoller ışığında yapılan tedaviler hem sonrasında analiz edilebilecek hem de yanıtsız hastaların gerekçelerini araştırma olanağı sağlayabilecektir. 6. EĞİTİM : Algoloji alanında eğitim uzun süreli ve süreklilik isteyen bir çalışma gerektirir. Çünkü kronik ağrı değerlendirme ve tanımlaması büyük oranda bu alandaki hasta değerlendirme deneyimine dayanır. Tanımlanan ağrı sendromları için yapılacak girişimsel yöntemler ise usta-çırak ilişkisi içinde uzun dönem çalışma gerektirir. Girişimsel yöntemlerin sayı olarak fazla olması, iyi bir anatomi bilgisi gerektirmesi ve çoğunda floroskopik izlem gerekliliği nedeniyle sürekliliği olan uzun süreli çalışma ile başarı sağlanır. Tüm bu nedenlerden anestezi uzmanlığı üzerine 2-3 yıl sürekliliği olan bir eğitim ile işlemsel yöntemler yapılabilir. Öğrenci ve asistan eğitiminde amaç, temel bilgilerin aktarılarak ağrı tiplerinin tanımlanması ve işlemsel yöntemlerde bilgi-görgü sahibi olmasını sağlamaktır. 7. İLETİŞİM : Ağrı tedavi yöntemleri ve uygulamaları ulusal ve/veya uluslararası çalışmalarla paylaşılmakta, özellikle kadavra üzerindeki periyodik yapılan uygulamarla eğitim sağlanmaktadır. Algoloji bilim dalları arasında olan bu invaziv yöntem çalışmaları dışında diğer tıp disiplinleri ile de bölgesel ve ulusal toplantılarla bilgi alışverişi yapılmaktadır.

8. Konu ile ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle

Ağrının kronikleşmesini önlemek için hızlı ve doğru yaklaşım Kronik ağrılı hastalara multidisipliner yaklaşım Hasta ve yakınlarına ağrının niteliği ve tedavisi hakkında bilgi vermek Uygulanacak girişimsel tedavi ve komplikasyonlarının anlatılması Kronik ağrının psikolojik yönünü dikkate almak Girişimsel yöntemler ile ilgili aydınlatılmış onam alınması Sürekli progresyon gösteren kanser ağrılarına öncelik verilmesi

9. Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller

Ağrı öyküsünün alınabilmesi Ağrı tiplerinin ayırdedilebilmesi Ağrılı hastaya yaklaşım ve değerlendirme Dermatomal muayene yapılabilmesi Ağrı değerlendirmesi ile ilgili muayene yöntemleri ve testlerin uygulanabilmesi

10. Tartışma konuları

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi Vertebral kolon anatomisi ve bölgenin girişimsel yöntemleri Myofasyal ağrı ve muayene yöntemleri Baş-boyun ağrıları ve muayene yöntemleri Bel ağrıları ve muayene yöntemleri Radyofrekans Termokoagülasyon’un ağrı tedavisinde yeri Diagnostik ve prognostik blokların amacı Epidural / spinal kateter sistemlerinin amaçları ve kullanımı

Referanslar

1. 
   Erdine S: Ağrı mekanizmaları. In: Ağrı sendromları ve tedavisi. Erdine S, ed. İstanbul, pp: 33-42, 2003.
   
2. 
   Meyer RA, Campbell JN, Raja SN: Peripheral neural mechanisms of nociception. In: Textbook of pain. 3^rd ed. Wall PD, Melzack R, edts., Churchill Livingstone, New York, pp 13-44, 1994.
   
3. 
   Stephan AS. Clinical pharmacology of non-opioid and opioid analgesics. In: Douglas MJ (Ed.). Pain 2005- An Updated Review, Seattle, IASP Pres, 2005, p.31-40.
   

UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM

Kronik ağrılı hasta öyküsünü almak ve yorumlamak Myofasyal ağrı muayene yöntemleri Bel ağrısı muayenesi ile tanısal yaklaşım Her kronik ağrıyı çözmeye çalışmak yerine multidisipliner paylaşarak çözmek Epidural kateter ilaç uygulaması ve port/kateter bakımı Tanısal yaklaşım olmadan ağrı tedavisi yapılmamasını Analjeziklerin bilinçsiz kullanılmamasını