KLİNİK Çalişma rehberi

KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ

ÇALIŞMA KONUSU : Anestezi uygulanacak hastaya yaklaşım

DÖNEM : V

Eğitim programının yer aldığı tarih :

ANESTEZİ UYGULAMASI

1. Anestezi tanımı

Anestezi, AN (olumsuzluk) eki ESTEZİ (duygu, his) sözcüğünden oluşur ve duyarsızlık, hissizlik anlamına gelir. Uygulanacak operasyon ve hastaya göre Genel ve/veya Bölgesel anestezi uygulamaları tercih edilebilir; Genel anestezi; anestezik maddeler ile tüm vücutta ağrı duyusunun kaybı ile karakterli geri dönüşümlü bir bilinçsizlik durumu meydana getirilmesi olarak tanımlanır. Bölgesel (Rejiyonel) anestezi; vücudun belirli bir bölgesinin sadece duysal veya duysal ve motor bloğuyla sağlanan anestezidir.

2. Anestezinin önemi

Anestezinin bir tıp ihtisas dalı olması ile operasyonlar daha rahat yapılabilir hale gelmiş, operasyon çeşit ve alanları hızla yaygınlaşmıştır. Anestezinin gelişimi sayesinde ağrı etkin olarak tedavi edilebilir veya kontrol altına alınabilir hale gelmiştir. Anestezi sadece operasyon anıyla ilgilenmez, aynı zamanda hastanın operasyon öncesi genel sağlık durumu açısından optimal hale getirilmesi ve operasyon sonrası solunum ve dolaşım desteklenmesi, ağrı tedavisi, bulantı-kusma gibi rahatsız edici komplikasyon ve reflekslerin kontrol altına alınmasıyla da yakından ilgilidir. Tüm bunlara ilave olarak ameliyathane dışı ağrı ve/veya rahatsız edici girişimlerin hastayı ve uygulayıcıyı rahatsız etmeyecek en uygun koşullarda yapılmasına da olanak sağlar.

3.Genel Bilgiler

A. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME VE PREANESTEZİK MEDİKASYON: PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Hastaların preoperatif tıbbi değerlendirmesinin hedefi cerrahinin mortalite ve morbiditesini azaltmak, perioperatif ve postoperatif bakım kalitesini yükseltmek, maliyeti düşürmek ve hastayı mümkün olduğu kadar erken dönemde yeterli fonksiyonlara döndürmektir. Alışılmış olarak hasta ve anestezi hekimi preoperatif olarak görüşüp bu hedeflere ulaşmaya çalışırlar. Preoperatif değerlendirmenin 6 özel amacı: Hastanın tıbbi öyküsü, fiziksel ve mental durumu hakkında bilgi edinilip gerekli test ve konsültasyonları saptamak. Hastanın seçimine göre ve tıbbi öyküden anlaşılan risk faktörlerine göre takip edilecek bakım planını seçmek. Ayrıntılı bilgi verip onay almak. Anksiyeteyi azaltıp, iyileşmeyi kolaylaştırmak için hastaya anestezi, preoperatif bakım ve ağrı tedavisi hakkında eğitim vermek. Perioperatif bakımı daha etkili ve ucuz hale getirmek. Preoperatif anestezik medikasyon (premedikasyon) vermek. Preoperatif değerlendirme 3 soruya cevap arar: Hasta optimal sağlıkta mıdır? Hastanın cerrahiden önceki fiziksel veya mental durumu iyileştirilebilir mi? Hasta peroperatif olayları beklenmedik şekilde etkileyebilecek bir sağlık problemine sahip midir? Veya ilaç kullanmakta mıdır? Preoperatif değerlendirmede; Hastane kayıtları ve anestezi kayıtlarının gözden geçirilmesi. Aile doktoru ile konsültasyon, anamnez alma, fizik muayene, yapılan laboratuar testlerinin değerlendirilmesi. Ek testlerin istenmesi ve hastaya net bilgi sağlayan ve anksiyetesini azaltan bir yöntem olarak perioperatif anestezi planlarının tartışılması. Hastanın fiziksel ve psikolojik durumunun belirlenmesi Ayrıntılı anamnez. Fizik muayene. Psikolojik değerlendirme ve hazırlık. Laboratuar inceleme. Yandaş hastalıklar. Farmakolojik durumun değerlendirilmesi Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar. Madde bağımlılığı. İlaç etkileşimleri. Anestezi riskinin belirlenmesi (ASA risk sınıflandırması). ASA risk sınıflandırması; ASA I. Sağlıklı hasta. Örnek: Fıtık ameliyatı yapılacak olan sağlıklı genç hasta ASA II. Cerrahi olarak tedavi edilecek olan veya herhangi bir başka sistemik hastalık, fonksiyonel kısıtlama yok. Örnek: Hafif diabet, kontrol altında hipertansiyon, sigara anamnezi ASA III. Orta-ciddi sistemik hastalık, fonksiyonel kısıtlama var. Örnek: Egzersiz toleransı kısıtlı iskemik kalp hastası, egzersiz dispnesi olan KOAH ASA IV. Hayatı tehdit eden ve fonksiyonları ciddi olarak kısıtlayan sistemik hastalık. Örnek: İstirahat dispnesi olan KOAH, ileri kronik böbrek, karaciğer yetmezliği ASA V. Ameliyat olsun veya olmasın 24 saat içinde öleceği düşünülen hasta. Örnek: Rüptüre abdominal anevrizma, masif pulmoner emboli ASA VI. Organ donörü olarak transplantasyon bekleyen beyin ölümü oluşmuş hastalar E Acil operasyon. Yukarıda açıklanan klasifikasyondaki hastalar acil operasyona alınacak ise sonuna E harfi eklenir (2E gibi). PREANESTEZİK MEDİKASYON (PREMEDİKASYON) Anestezi uygulaması hastanın preoperatif devrede psikolojik olarak hazırlanması ve indüksiyon öncesi uygulanacak olan spesifik etkili ilaçların seçimi ile başlar. Geleneksel olarak bu iki yaklaşım, preoperatif medikasyon (premedikasyon) başlığı altında toplanır. Premedikasyonun 2 komponenti vardır: Psikolojik hazırlık: Ameliyat öncesi endişe, korku ve anksietesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla rahatlatılabilir. Farmakolojik hazırlık: Farmakolojik premedikasyon hastanın odasında ve operasyon öncesi uygulanır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiyete derecesine, cerrahinin tipine göre (acil) olmalıdır. Premedikasyonun Amaçları Anksieteden kurtarma, sedasyon, analjezi, amnezi, antisiyalog etki, gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi, gasrik volümünün azaltılması, allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi. İkinci derecede önemli amaçlar; kardiyak vagal aktivitenin azaltılması, anestezi endüksiyonunda kolaylık sağlanması, anestezi gereksiniminde azalma sağlanması, preoperatif analjezi, postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi. Premedikasyonda kullanılan ilaçlar; Barbitüratlar Narkotikler Butirofenonlar Antihistamimirikler Antikolinerjikler H2 antogonist Antiasit Antiemetikler (seratonin veya dopamin antagonistleri) Narkotikler morfin ve dolantin (meperidin, petidin) Avantajları: İndüksiyonda kolaylık ve rahatlık, Anestetik gereksiniminde azalma, Pre ve postoperatif analjezi sağlaması, Kontrollü ventilasyonda kolaylık sağlaması, Naloksanla revers edilebilmesidir. Dezavantajları: Ortostatik hipotansiyona neden olurlar, hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalı Solunum depresyonu oluşturmaları Bulantı ve kusmaya neden olmaları Sfinkter spazmına neden olmaları (safra kesesi) Narkotiklerin Kontrendikasyonları Hipovolemisi olan hastalar Kafa içi basınç artışı olan hastalar Kronik obstriktif akciğer hastalığı olanlar ve status astmatikus Karaciğer yetmezliği Endokrin yetmezliği (Adrenal yetmezlik ve hipotiroidi) MAO enzim inhibitörü alan hastalar Akut kolesistit Prostat hipertrofisi Glokom Benzodiazepinler diazem, lorazepam ve midazolam Avantajları: 1. Selektif anksiolitik etki oluştururlar. 2. İleri sedasyon, kardiopulmoner depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar. 4. Özellikle lorazepam, anterograd amnezik etki de gösterir. 5. Flumazenil (Anexate) (spesifik benzodiazepin antagonisti). Dezavantajları: Yüksek dozda derin ve uzun sedasyona neden olurlar. Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu absorbsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur, oral yol daha uygundur. Midazolamın im uygulama ile absorbsiyonu çabuktur. Diazem simetidine ile birlikte premedikasyonda kullanılırsa plazmadan atılımı gecikir. Antihistaminikler Prometazine ve hidroksizin Antisiyalog, sedatif ve antiemetik etki Difenhidraminin simetidin ile kombine edilerek kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı iyi bir proflaksi sağlar. Bu ilaçlara Prednizon da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez) eklenebilir. Antikolinerjikler Atropin, skopolamin ve glikoprolot Asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe ederler Glikoprolat sadece periferik kolinerjik reseptörlere etkilidir Antisiyalog, sedatif ve amnezik, refleks bradikardinin önlenmesi, gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltıcı etkileri vardır Antikolinerjiklerin Dezavantajları Santral antikolinerjik sendrom Aşağı (Alt) ösefagial sfinkterde gevşeme Kalp hızı değişikleri Midriasis Vücut ısısının yükselmesi Hava yolu sekresyonlarının kuruması Fizyolojik ölü mesafede artma H2 Reseptör Antagonistleri ve Antiasitler simetidin, ranitidin, famotidin, sodium sitrat Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olmasını sağlayarak, asit aspirasyon pnömonisi profilaksisi sağlarlar (pH 2,5'un üstünde) Antiasitler gastrik volümü artırır ve mide boşalmasını geciktirir. Premedikasyonda kullanılan ilaçlara örnekler; Barbitüratlar: Sekobarbital, Pentobarbital Narkotikler: Morfin 5-10, Dolantin 50 mg im Benzodiazepinler: Diazem 5-10; Lorazepam 2-4 Oral, im; midazolam 0,5-2 mg iv Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv; Haloperidol 5 mg im Antihistamimirikler: Difenhidramine 25-75 Oral, im Prometazin 25-50 im Antikolinerjikler: Atropin ve Skopolamin 0,3-0,6 im, Glitoprolat 0,1-0,3 mg im H2 antogonist: Famotidin 40 Oral, Cimetidin 300 Oral, im, iv Ranitidin l50 mg., Antiasit: Partiküllü 15-30 ml Oral, Partikülsüz l5-30 ml Oral Antiemetik: Metpamid l0, Ondansetron 4-8, Granisetron 3 mg Oral, im, iv Premedikasyon örneği; Operasyondan önceki gece; Saat 22^00’da Famodin (famotidin) 40mg po, Diazem (diazepam) 10mg po Saat 24^00’den sonra aç Operasyon sabahı (operasyondan en az 1 saat önce); Diazem 5-10mg po (ve/veya Dolantin 50mg im, Haldol (haloperidol) 5mg im) (Atropin 0.5 mg im) Zofran (ondansetron) 8mg po (Oral ilaçlar az su ile alınacak) B.GENEL ANESTEZİ Genel anestezi, anestezik maddeler ile tüm vücutta ağrı duyusunun kaybı ile karakterli reversibl bir bilinçsizlik durumu meydana getirilmesi olarak tanımlanır. Genel anestezi sırasında santral sinir sisteminde yukarıdan aşağıya doğru inen depresyon, aşağıdaki sırayı izler; Kortikal ve psişik merkezler, Bazal ganglionlar ve serebellum, Medulla spinalis, Medüller merkezler. Endikasyonları: Bebek ve küçük çocuklar, Geçireceği cerrahi girişimin lokal veya rejyonal anestezi altında güvenle yapılabileceği söylenmesine rağmen genel anesteziyi tercih eden erişkinler, Geniş kapsamlı cerrahi girişimler, Mental bozukluğu olan hastalar, Lokal anesteziklerin etki sürelerinin kısıtlı olması nedeniyle uzun cerrahi girişimler. Lokal anestezinin uygun ve yeterli olmadığı girişimler, Lokal anesteziklere karşı allerjik hikayesi olan erişkinler, Antikoagülan tedavi görmekte olan hastalar. Genel anestezinin klinik belirtileri ve safhaları: bunlar volatil anesteziklerin özellikle dietil eterin kullanılması ile oluşan belirtilerdir. Günümüzde pratik önemini büyük ölçüde yitirmiştir. Birinci evre: (Analjezi ve amnezi) Anestezi indüksiyonunun başlangıcından, bilinç kaybının sonuna kadar olan dönemdir. İkinci evre: (Eksitasyon) Bilinç kaybından düzenli solunumun başlamasına kadar sürer. Bu dönemde öksürme, soluk tutma, çırpınma, yutkunma ve kusma oluşabilir. Üçüncü evre: (Cerrahi anestezi) Düzenli solunumun başlamasından solunumun durmasına kadar geçen süredir. Bu evre 4 döneme ayrılır: Düzenli solunumun başlamasından, göz küresi hareketlerinin durmasına kadar sürer. Göz küresi hareketlerinin durması ile başlayıp, interkostal paralizinin başlamasına kadar devam eder. İnterkostal paralizinin başlangıcı ile tamamlanması arasındaki dönemdir. İnterkostal paralizinin tamamlanması ile diyafragma felci oluşması arasındaki dönem. Dördüncü evre: (Aşırı doz, medüller depresyon) Diyafragma felci ile başlayıp, kalp durması ile sonuçlanır.