Bilinç kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olması durumudur. Bu durum iki farklı fonksiyon tarafından belirlenir. Bunlar uyanıklık (bilinç seviyesi) ve farkında olma (bilincin içeriği) dır. Bilinç bozukluğu ise bu iki bileşenden her birisinin ayrı ayrı veya birlikte bozulduğu durumdur.
2. Bilinç bozukluğunun önemi
Bilinç bozukluğu acil servise sık başvuru nedenleri arasındadır. Tüm acil başvurularının yaklaşık % 5’ini oluşturur. Pek çok neden bilinç bozukluğuna neden olabilir ve büyük kısmında erken tanı ve zamanında uygun tedavi hayat kurtarıcıdır. Bu nedenle bilinç bozukluğu ile acile gelen hastalarda ilk stabilize edici tedaviden sonra bu durumun acilde mutlaka ayrıcı tanısı yapılmalıdır. Böylece acil serviste hastayı ilk gören hekim doğru tanı koyabilmeli, uygun acil tedavi yapabilmeli ve hastaya ve yakınlarına hastalık ile ilgili yeterli bilgi verebilmelidir.
3.Genel Bilgiler
A. Bilinç bozukluğunun fizyopatolojisi:
Uyanıklıktan sorumlu anatomik bölge assendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) in mezensefalondaki bölümü olup bunu talamik medial, intralaminar ve retiküler çekirdekler üzerinden kortekse, hipotalamus üzerinden bazal önbeyine ve limbik sisteme, beyin sapı mediyan rafe ve lokus seruleus üzerinden yaygın olarak neokortekse gönderdiği projeksiyonlar ile yapar. Korteks üzerine talamusun inhibitör mekanizmalarını azaltmak veya arttırmak sureti ile mezensefalik ARAS’ın nöronal aktivasyonu arttırıcı veya azaltıcı bir rol oynadığı bildirilmektedir.
Serebral kortikal yapıları (örneğin primer sensoriyel alanlar ve bunlara ait assosiasyon korteksleri) ile bunları birbirlerine bağlayan intra- ve interhemisferik yollar ve bu yapılarla ilişkili sub-kortikal çekirdekler mental içerikten sorumludur.
Böylece bilinç bozukluğu ARAS’ın ve/veya bilateral kortikal veya subkortikal bölgeler ve bilateral talamusun veya her ikisinin fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir. Bu fonksiyon bozukluğu bu yapıların kan akımının veya enerjisinin yetersizliği, anormal pH’a maruz kalması, direk basısı ya da bu yapılardaki nörotransmitterlerin kimyasal düzensizliği sonucu gelişebilir.
B. Etiyoloji
Fokal nörolojik defisit var ise: Beyin absesi, inme, tümör ve travma gibi yapısal nedenler ilk akla gelmelidir.
Hiç bir fokal işaret ve meningismus yok ise: Metabolik-toksik-sistemik nedenler, örneğin anoksi, hipo/hiperglisemi, hipo/hipernatremi, hiperkalemi, hiperkalsemi, CO2 narkozu, tiamin yetmezliği, hipotiroidizm, Addison hastalığı, sepsis, üremi, hepatik ensefalopati, alkol, opiyat, barbiturat, trisiklik antidepresant ve nöroloeptiklerle ve diğer ilaçlarla zehirlenmeler, hipertansif ensefalopati, sistemik infeksiyon, bakterial endokardit ve epileptik nöbet (post-iktal faz) ilk olarak düşünülmelidir.
Hiç bir fokal işaret yok ve meningismus var ise: Subaraknoid kanama (SAK), santral sinir, sistemi (SSS) enfeksiyonu (meningoensefalit, menenjit)- vazospazm, septik emboli gibi geç dönemde fokal nörolojik işaretler olabilir- ve serebral herniasyonlar akla gelmelidir. Bazen etyoloji belirlenmez. Bir çalışmada bilinmeyen etyolojli olguların %30’unda ilaç aşırı dozu, %35’inde metabolik neden ve %35’inde de kitle lezyonu olduğu daha sonra anlaşılmıştır.
C. Klinik bilgiler
Uyanıklıkta azalma ile ilgili klinik durumlar: Uykuya eğilimli olma, letarji (uyanıklık seviyesinde hafif azalma), obtundasyon (uyanıklık seviyesinde ılımlı azalma var ve uyarıya cevap alma zamanında uzama vardır), stupor - derin uyku- (hasta sadece güçlü ve tekrarlayan uyarılar ile uyandırılabilir, ses çıkarır ve ağrıyı lokalize eder. Devamlı uyarılmadığında derin uykuya geri döner) ve koma - bilinçsizlik – (tüm dış uyarılara cevapsızlık hali olup hasta uyandırılamaz) yı içermektedir.
Mental fonksiyon içeriğinde bozulmalar ise dezoryantasyon, anlamsız (abuk-sabuk) konuşma konfüzyonal durum ve deliryum olarak karşımıza çıkabilir. Metabolik-sistemik nedenli bilinç bozukluklarında çoğu zaman uyanıklıkta minimal azalma ya da olmadan mental fonksiyon içeriğinde bozulma önplanda olmaktadır. Tedavi edilmezse daha sonra uyanıklıkta azalma da belirgin hale gelmektedir. Septik ensefalopatide uyanıklık seviyesinde belirgin azalma olmadan mental fonksiyon içeriğinde ciddi bozulma olmakta ve bu durum devam etmektedir. Metabolik-sistemik nedenli bilinç bozukluklarını yapısal olanlardan ayıran en önemli özelliklerden biri de tedavi ile bilinç bozukluğunda hızlı düzelme olmasıdır.
Bilinç bozukluğu ile acile başvuran hastalarda acil değerlendirme:
1. Bilinci bozuk hastanın stabilizasyonu:
Hava yolunun kontrol edilmesi ve hava yolunun açık kalmasının sağlanması
İhtiyacı olan hastalara maske ya da nasal kanülle oksijen verilmesi
Eğer Glasgow koma skalası (GKS) skoru <8 ise endotrakeal entübasyon yapılması
Solunum ve dolaşımın değerlendirilmesi ve bozukluk saptanılması durumlarında acil tedavisinin yapılması. Örneğin hipotansiyonda hastanın hemen trendelenburg pozisyonuna getirilmesi bir refleks haline gelmelidir. Amaç beynin kanlanmasını azaltmamak.
Travma öyküsü varsa omurga stabilizasyonun yapılması spinal kord yaralanma riskini azaltacaktır.
Kardiyak monitorizasyonu eşlik eden otonomik insitabilitenin kardiyak etkilerini takip etmek için önemlidir.
İntravenöz damar yolu açılması (acil damar içi tedaviler için).
Komalı hastanın stabilizasyonunun sağlandığı erken dönemde kısa anamnez alınması ve hızlı ilk fizik/nörolojik muayenesinin yapılması gerekir. Muayenede genel görünüm, vital bulgular, GKS, pupil çapı ve IR ve meningismus (Serebral herniasyonlar, menenjit ve SAK’ın erken ön- tanısı için) mutlaka yer almalıdır.
2. Komalı hastanın stabilizasyonunun sağlanmasından sonra acil tedavisinin yapılması:
Uygun baş pozisyonu (kafa içi basıncının artmasını önlemek için başın 30 derece kaldırılması) verilmesi
Arteryal kan gazlarının takip edilmesi hipoksinin erken tasbiti açısından önemlidir
Komanın nedeni belirlenemiyorsa veya kan şekeri erken elde edilemeyecekse (hipoglisemi dışlanamıyor ise), hastaya muhtemel hipoglisemi koması için 50 mL % 50 dekstrozun 50-100 mg tiamin ile birlikte (Wernicke ensefalopatisine yol açmamak için) hızlı infüzyonunun yapılması çok önemlidir. Bu arada iskemik-hipoksik beyin harabiyetli hastalarda hipergliseminin infarkt hacminin genişlemesine ya da yeni infarkt oluşumuna neden olabildiği ve fokal işaret varlığının yapısal bir lezyonu gösterme olasılığı işaretlerin olmadığı durumlara göre belirgin olarak yüksek olduğu göz önüne alınırsa, özellikle fokal işareti olan olgularda yoğun glikoz tedavisi vermeden önce bir iskemik durumun olmadığından emin olmanın prognoz açısından öneminin büyük olduğu açıktır.
İskemik beyin harabiyeti düşünülüyorsa normoglisemi ve normotermi (hatta ilk 12–24 saat için hipotermi) sağlanması, mannitol (%20 lik) verilmesi ve nörogörüntüleme elde edilmesi
Kafa içi basınç artışı (KİBA) bulguları varsa (özellikle de beyin fıtıklaşması-anizokorik non-reaktif pupiller- olası ise) mannitol verilmesi hayatidir
Opioid aşırı dozu alımı olasılığı varsa nalokson verilmesi
Olası benzodiazepin aşırı dozu alımı için flumazenil verilmesi
Meningismus pozitif ise: Olası bakterial menenjit için kan kültürü alınımını takiben ampirik antibiyotik verilmesi ve nörogörüntüleme elde ederek LP (BOS incelemesi ve kültürü için) yapılması. Olası SAK için nörogörüntüleme elde edilmesi/ negatif ise LP (BOS incelemesi-ksantokromi veya kan araştırmak için) yapılması
Epileptik nöbetler varsa durdurulması
Mesaneye foley sonda koyulması
Enfeksiyonun varlığında antibiyotik tedavisinin yapılması
Zehirlenme düşünülüyor ise spesifik antidotların verilmesi
Gözlerin göz merhemi ile kapatılması (kornea erozyoyonu riskine karşı).
3. Bilinç bozukluğu ile acile başvuran hastalarda ayırıcı tanıyı yapma:
Ayrıntılı anamnez alınması:
Komanın başlaması-ani mi? yavaş-yavaş (gradual) mı? Genel olarak metabolik-sistemik nedenli bilinç bozukluğu yavaş yavaş başlarken yapısal nedenli olanlarda, özellikle akut inmede, daha ani başlar. Örneğin çok hızlı başlangıç (san.-dak.) öyküsü varlığı akut intoksikasyon, geçici iskemik atak (GİA), tamamlanmış inme, SAK, senkop, epileptik nöbet, epidural hematom, herniasyon ve tümör içi kanamayı akla getirirken hızlı başlangıç (saat-gün) varlığı SSS enfeksiyonu, ilerleyici inme ve hipoglisemiyi hatırlatmalıdır. Diğer yandan toksik/metabolik ensefalopati,, beyin tümörü, HIV-ilişkili sendromlar, fungal-tuberküloid menenjit, karsinomatoz menenjit, KİBA sendromu, subakut subdural hematom ve nöroleptik malign sendrom sıklıkla subakut başlangıç (günler-1 ay) sergiler. Ayrıca beyin tümörü, HIV-ilişkili sendromlar, normal basınçlı hidrosefali ve kronik subdural hematom gibi durumların başlaması esas olarak sinsidir.
Komanın seyrinin hızlı veya yavaş ilerlemesi (örn. kronik subdural hematom, tumor vb.) ve dalgalı olup olmadığı ve eğer düzelmişse bilinç kaybının süresi ayırıcı tanıda önemlidir. Örneğin, dalgalı/paroksismal seyir GİA, epileptik nöbet (EN), senkop, kardiak aritmiler (intermitent atrial fibrilasyon), Lewy cisimcikli demans ve nörosistiserkozun bir özelliği olabilmektedir.
Koma öncesi klinik değişikliklerin (konfüzyon, deliryum, otonom tutulum semptomları ve EN geçirme) varlığı
Özgeçmiş:
Hastalık öyküsü (bilinen bir hastalığı var mı?). Örneğin, şeker hastalığı öyküsü hipoglisemi, hiperosmolar non-ketotik koma ve ketoasidoz komasını düşündürebilirken kalp hastalığı inme ve senkobu hatırlatır. Epilepsi öyküsü EN’i ve böbrek yetmezliği öyküsü üremik ensefalopati ve disequilibrium sendromunu sorgulamamız gerektiğini hatırlatır.
İlaç öyküsü: Örneğin, antihipertansif ilaç kullanma öyküsü hipertansif ensefalopati ve hipotansiyona bağlı senkobu, antidiyabetik ilaç kullanma öyküsü hipoglisemi komasını ve antikoagülan ilaç kullanma öyküsü hemorajik inme veya hemorajik şoku düşündürebilir. Yine hastanın yanında boş ilaç kutularının bulunması özkıyım sonucu intoksikasyonu ve geçirilmiş kafa travması öyküsü subdural kanamayı hatırlatabilir.
Soy geçmiş: Ailede benzer hastalık öyküsü, koma yapabilecek hastalık öyküsü, sürekli ilaç kullanma öyküsünün varlığı ayırıcı tanıda önemli olabilir.
Tam bir fizik/nörolojik muayene yapılması:
Genel görünüm /İnspeksiyon: Örneğin, kusmuk varlığı KİBA’a işaret edebilir, idrar inkontinansı EN geçirmeyi akla getirebilir, kafa tabanı kırığı işaretlerinin varlığı kafa travmasına işaret edebilir ve ekimoz ve peteşi gibi pıhtılaşma bozukluğunu gösteren bulguların varlığı epidural kanama gibi hemorajik koma nedenlerini akla getirebilir.
Vital bulgular: Kan basıncı (örneğin yüksek ise inme veya hipertansif ensefalopati, düşük ise sepsis veya Wernicke ensefalopatisi düşünülebilir), vücut ısısı (yüksek ise enfeksiyöz nedenler ve düşük ise barbitürat koması veya miksödem koması düşünülebilir), nabız (bradikardi varsa KİBA veya organik fosfor zehirlenmesi olabilir) ve solunum değişikliklerinin değerlendirilmesi
Nörolojik muayene:
Bilinç durumu (GKS)
Pupil çapı ve IR (örneğin, metabolik ensefalopatilerde miyotik, isokorik ve IR korunmuştur)
Diğer beyin sapı refleksleri: Okulosefalik-taş bebek gözü-(GKS skoru <8 olan hastalarda ve romatoid artrit, Down sendromu ve mukopolisakkaridoz gibi servikal vertebra insitabilite riskli hastalarda boyun manevraları sırasında çok dikkatli olunmalıdır), sliospinal refleks ve kornea refleksi
Göz dibi (papil ödemi-KİBA, subhyeloid kanama-SAK’ı gösterir)
Diğer kraniyal sinir muayeneleri (örneğin: Oftalmopleji-3,4 ve 6 tutulumu-beyin sapı lezyonunu veya posterior kommünikan arter anevrizması rüptürüne bağlı SAK’ı gösterebilir. Fasiyel asimetri 7. kraniyal sinirin etkilendiğini gösterir)
Spontan göz hareketleri: Konjuge bakış bozuklukları: HORİZONTAL: Yapısal lezyonlar [8. alan etkilenmesi (örneğin OSA infarktı) lezyon tarafına doğru baktırırken beyin sapı PPRF tutulumu lezyonun karşı tarafına baktırır] ile ilişkilidir. Bununla birlikte periyodik alternan horizontal bakış deviasyonu bilinmeyen etyolojili komada gözükür. VERTİKAL: Oküler bobing (gözlerin aşağıya hızlı konjüge hareketleridir. Sonra yavaşca geri dönerler), geniş kaudal pons lezyonuna işaret edebilir. Bununla birlikte atipik (anokside gözükür) ve ters okuler bobing lokalize edici değere sahip değildir. Gözlerin aşağı depresyonu ortabeyin lezyonu yanında metabolik komda da görülebilir. Skew deviasyonu beyin sapı lezyonuna işaret edebilir. Nistagmoid hareketler: Beyinin anormal elektriksel aktivitesinin olduğu lokalizasyondan uzaklaşan jerk (nistagmoid) hareketler, irritatif veya epileptojenik supratentoryal fokusa-sessiz EN’ler- işaret edebilir. Bu durumda EEG gerekir. Gezici göz hareketleri: Komatöz hastada her iki tarafa gözlerin spontan gezinmeleri (yavaş-konjuge) okulomotor sinir fonksiyonu ve bağlantılarının ve dolayısıyla beyinsapının intakt olduğunu gösterir. Beyin sapı yukarısında diffuz injurilere işaret eder-metabolik bozukluklarda olabilir.
Göz kapağı: Pitozis (semi /tam pitoz mu?) ve istemsiz hareket varlığı
Anormal soluma paternleri beyin sapı solunum merkezlerinin etkilenmesine işaret edebilir.
Duyu (Ağrı, ısı, dokunma ve derin duyu-vibrasyon, eklem pozisyon) ve Motor muayene (kas gücü, kas tonusu ve refleksler): Örneğin dekortike postürde lezyon, bilateral beyinsapının yukarısında oysa deserebre postürde ise bilateral pons veya beyin sapında olabilir.
d. Sistemlerin genel fizik muayenesinin yapılması metabolik-sistemik nedenli bilinç bozukluklarını düşünmek için yol göstericidir:
Olası biyokimyasal nedenler, ilaç (örneğin antikonvülzan) ve alkol seviyeleri elde etmek için laboratuara kan gönderilmesi ve EKG (örneğin atrial fibrilasyon embolik nedenleri akla getirebilir) çekilmesi
Nörogörüntüleme, direkt kafa ve omurga grafilerinin istenmesi
Atipik epileptik nöbet tanımlanması, non-konvülzif status epileptikus şüphesi, herpes ensefaliti ve metabolik ensefalopatilerin tanısına yardımcı olabilmek için EEG istenmesi
Komalı hastanın uygun acil bakımı:
Akut konfüzyonel durumun (veya deliryum) semptomatik tedavisi
Haloperidol
Fizostigmin (antikolinerjik etkiye bağlı deliriumda)
Midazolam (haloperidola cevap yoksa)
Komanın spesifik nedeni için spesifik tedavi yapılması. Örneğin,
Epileptik nöbet, senkop ve konversiyon reaksiyonun ayırımı
Metabolik ensefalopatilerin yapısal koma nedenlerinden ayıran genel özellikleri
Bilinç bozukluğunu taklit eden durumlar
C. BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN BİR OLGUDA: Neler yapılmalı, nasıl yapılmalı, neler ÖĞRENİLMELİ?
AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ.
BUNU YAPARKEN HER BASAMAK İÇİN KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT ARAYINIZ
1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren
Komanın başlaması:
Ani mi, yavaş-yavaş (gradual) mı?
Komanın seyri:
Hızlı mı yoksa yavaş mı ilerlemiş ve eğer düzelmişse bilinç kaybının süresi ne kadar?
Dalgalı/paroksismal bir seyir gösterip göstermediği sorgulanmalıdır
Koma öncesi klinik değişiklikler olmuş mu?
Konfüzyon / deliryum, otonom tutulum semptomları ve EN geçirme
Özgeçmiş:
Hastalık öyküsü (Bilinen bir hastalığı var mı?).
Şeker hastalığı, kalp hastalığı, epilepsi, böbrek yetmezliği, depresyon (özkıyım nedenli intoksikasyon), akciğer ve diğer sistemik kaynaklı kanser varlığı
İlaç öyküsü:
Antihipertansif, antidiyabetik ve antikoagülan kullanma
Boş ilaç kutuları (özkıyım nedenli intoksikasyon)
Kafa travması öyküsü
Soy geçmiş:
Benzer hastalık öyküsü
Koma yapabilecek hastalık öyküsü
Ailede sürekli ilaç kullanan var mı? (zehirlenmeli olgularda maruz kalınan ilacın tesbitinde yol gösterici olabilir)
2. Çalışma konusuna özgü fizik bakı uygulamalarını öğren ve uygula
Genel görünüm /İnspeksiyon:
Kusmuk varlığı, idrar inkontinansı, kafa tabanı kırığı işaretlerinin varlığı, ekimoz ve peteşi gibi pıhtılaşma bozukluğunu gösteren bulguların varlığı aranılması
Vital bulgularının ölçülmesi:
Kan basıncı, vücut ısısı, nabız sayısı ve solunum sayısı
Nörolojik muayene:
Bilinç durumu (GKS)
Pupil çapı ve IR
Diğer beyin sapı refleksleri [okulosefalik (taş bebek gözü), sliospinal refleks, kornea refleksi]
Kalorik test yapılması
Göz dibi (fundoskopik) muayenesi
Diğer kraniyal sinir muayeneleri:
Göz hareketleri:
Spontan
3, 4 ve 6. kraniyal sinirlerin muayenesi
Fasiyel asimetri (7. kraniyal sinir)
Göz kapağı: Pitozis (semi / tam pitoz mu?) varlığı
Öykü, fizik / nörolojik inceleme tanı koymak için yeterli mi ve bu veriler dikkate alındığında bilinç bozukluğu neden kaynaklanmış olabilir?
Bilinç bozukluğunun nedenini belirlemek için doğru tetkikler istenmiş mi ve başka hangi laboratuar verilerine ihtiyaç duyarsınız?
Bilinç bozukluğuna eşlik eden başka bir durum ya da işaret söz konusu mu, varsa bilinç bozukluğunun nedenini belirlemede rolü nedir?
Bilinç bozukluğunun nedenini belirleyemediğinizde onu nasıl tedavi edersiniz? Tüm tedavilere rağmen cevap alamadığınız ve tanı koyamadığınız (nedenini belirleyemediğiniz) hastalardaki yaklaşımınız nedir? İleri inceleme gerekli mi?
5. Ayrıcı tanı yapmayı öğren
Anamnezden bilinç bozukluğunun başlangıç özelliği ve seyrine göre ayrıcı tanıyı nasıl yaparsınız?
Fizik (örn. deri rengi ve diğer cilt patolojileri)/nörolojik inceleme bulgularına göre (örn. fokal bulgu varlığı, soluma paterni, pupil çapı değişiklilkleri vb.) ayrıcı tanıyı yapabilir misiniz?
Beyin sapı reflekslerinin varlığının bilinç bozukluğunun ayırıcı tanısındaki önemi nadir?
Biyokimya ve CBC (htc, hb, BK, trombosit sayısı) ye bakarak ayrıcı tanıyı nasıl yaparsınız?
Nörogörüntülemeye bakarak ayrıcı tanı yapmak olanaklı mıdır?
Bilinç bozukluğunun nedenini belirlemek için BOS bulguları sizin için önemli midir?
Bilinç bozukluğu olan bir olguda EEG’nin ayrıcı tanıdaki yeri nedir?
Bilinç bozukluğu herpes ensefalitine bağlı ise isteyeceğiniz öncelikli görüntüleme yöntemi nedir?
Bilinç bozukluğu hipertansif ensrfalopatisine bağlı ise isteyeceğiniz öncelikli görüntüleme yöntemi nedir?
6. İlişkili pratik girişimleri öğren
Hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü yapma ve stabilize etme/ Oksijen verme
İntra venöz damar yolu açma ve acil laboratuvar tetkikleri isteme
Arteryal kan gazları için kan alma ve sonuçları değerlendirme
Unkal herniasyonu tanıma ve tedavi etme
Patolojik soluma paternlerini tanıma ve değerlendirme
Meningismus pozitif olgularda bakterial menenjit olası ise kan kültürü alma, nörogörüntüleme elde etme sonrası BOS incelemesi için LP’i düşünme. Eğer SAK olası ise nörogörüntüleme elde etme/ negatif ise LP’i düşünme.
Ayırıcı tanı için ayrıntılı anamnez alma, tam bir fizik/nörolojik muayene yapma ve uygun laboratuvar tetkiklerini isteme
Nörogörüntüleme (beyin ve omurilik), direkt kafa ve omurga grafilerini yorumlama
7. Tedavi ilkelerini öğren
Hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü yapmayı ve stabilize etmeyi/ oksijen vermeyi öğren
GKS skorunu ve kan gazlarını da göz önüne alarak komadaki bir hastada solunum yetmezliğini nasıl tedavi edebiliriz?
Hipertermi, hipo / hipertansiyonu tedavi etmenin prognoz açısından önemi nedir?
Komanın nedeni belirleyemiyorsanız komayı nasıl tedavi edebilirsiniz?
Hipergliseminin prognoz açısından önemi nedir? Neden hemen tedavi edilmelidir?
Kafa içi basınç artışı bulguları varsa ve beyin fıtıklaşması olası ise ne ile tedavi edebilirsiniz?
Mannitolun etki mekanizmaları ve yan etkilerini öğren
Opioid aşırı dozu olasılığı varsa ne ile tedavi edebilirsiniz?
Olası benzodiazepin aşırı dozu için tedavide ne verirsiniz?
Bakterial menenjit olasılığı varsa nasıl bir tedavi protokolu uygularsınız?
Akut konfüzyonel durumu (veya deliryum) oluşturan mekanizmaları göz önüne alarak semptomatik olarak nasıl tedavi edebiliriz?
Haloperidol ve deliryumda kullanılan diğer ilaçların etki mekanizması ve yan etkilerini öğren
Fenitoinin etki mekanizmaları ve yan etkilerini öğren
Asiklovirin etki mekanizmaları ve yan etkilerini öğren
SE’varsa nasıl tedavi edebilirsiniz? Tedavide gecikme ne tür sakıncalara yol açar?
Senkop geçiren bir hastayı nasıl tedavi edebilirsiniz?
Bilinç bozukluğuna otonomik instabilite eşlik ediyorsa bu hastalarda yaklaşımınız ne olur?
Bütün tıbbi tedavinize rağmen bilinç bozukluğu düzelmeyen hastalarda yaklaşımınız ne olur? Cerrahi önerir misiz?
Hipoglisemiye bağlı bilinç bozukluğu düzelen hastaya neler söylemeniz gerekir?
EN’e bağlı bilinç bozukluğu düzelen hastaya neler söylemeniz gerekir?
Hipertansif ensefalopatiye bağlı bilinç bozukluğu düzelen hastaya neler söylemeniz gerekir?
Bilinç bozukluğu olan hastada erken tanı ve uygun tedavinin önemi nedir?
Bilinç bozukluğu olan hastada hipoglisemi dışlanamıyorsa erken bolus tarzı glukoz vermenin önemi nedir?
Deliryumda altta yatan nedenin tedavisinin yanı sıra semptomatik tedavinin önemi var mıdır?
Bilinç bozukluğuna yol açan sosyoekonomik sorunlar var mıdır? Konuyu hepatik ya da üremik ensefalopati, EN, hipertansif ensefalopati, hipoglisemik ya da hiperglisemik koma, konversiyon reaksiyonu ve senkop için tartışınız.
Konversiyon reaksiyonundaki bir hastaya güven verici tedavi yaklaşımın önemi nedir?
9. Konu ile ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle
Bilinç bozukluğunu ortadan kaldırmak
Tanıyı söylemek
Tedaviyi açıklamak
Prognozu açıklamak
LP yapılacaklar, santral katater uygulanacaklar ve kan verilecekler için aydınlatılmış onam almak
İlgili branşlarla işbirliği içinde olmak
10. Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller
Bilinç bozukluğu olan hastanın stabilizasyonu nasıl sağlanır?
Bilinç bozukluğu olan hastanın acil servistedeki tedavi protokolü nasıldır?
Bilinç bozukluğu olan hastanın acil servistedeki ayırıcı tanı algoritmi nasıldır?
11. Tartışma konuları
Fokal işaretleri olmayan bilinç bozukluklu hastalarda etyolojide neleri düşünürsünüz?
Fokal işaretleri olan bilinç bozukluklu hastalarda etyolojide neleri düşünürsünüz?
Bilinç bozukluklu hastalara yüksek doz glukoz verirken bu hastaların iskemik beyin harabiyeti olasılığının olup-olmamasının önemi var mıdır?
Hangi beyin ödemi tedavisinde kortikosteroid hangisinde mannitol verilmelidir?
Bilinç bozukluğu olan her hastaya nörogörüntüleme yapılmalı mıdır?
LP yapılacak her hastaya nörogörüntüleme yapılmalı mıdır?
LP yapılacak bir hastanın beyin herniasyonu riskini değerlendirmek için göz dibi muayenesi yeterli midir?
Kaynaklar
Saip S, Siva A. Bilinc Bozuklukları. Öngen Z, Oşar Z, Kadıoğlu P (editörler). İçHastal›klarında Aciller içinde. 2002: 191-214. http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/29/2913SS_AS.pdf
Bone I, FullerGN. Neurology in practice: sleep and comaJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71 (Suppl 1) (Kütüphanede var)
Berger JR. Clinical approach to stupor and coma. In: Bradley WG et.al (eds). Neurology in clinical practice. 2004: 43-64. (Kütüphanede var)
Bates D. Medical coma. In: Hughes R (ed). Neurological emergencies. 2003:1-33.
Fekse ST. Coma and confusional states: emergency diagnosis and management. Neurol Clin N Am 1998;16:237-256. (Kütüphanede var)
Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s principles of neurology. 2001 (p366–389) (Kütüphanede var)
Young GB, Pigott SE. Neurobiological basis of consciousness. Arch Neurol 1999;56.153–157.
D. UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM
Anamnez alma
Glasgow koma skalası skorlama (Uygula)
Pupil çapı değerlendirme ve IR’ne bakma (Uygula)
Diğer beyin sapı reflekslerinin bakılması
Göz dibi muayenesi (Uygula)
Fokal nörolojik bulgu arama
Meningeal irritasyon bulgularının aranması
LP hazırlıkları
Beyin BT değerlendirme (Uygula)
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
ÇALIŞMA KONUSU : Akut Zehirlenmeler
DÖNEM : V
Eğitim programının yer aldığı tarih :
ZEHİRLENMELER
1. Zehirlenmenin tanımı
Çeşitli yollardan vucuda girdikten sonra özelliğine göre vucutta genel yada lokal hasara neden olan, bazende yaşamı tehdit eden, herhangi bir kimyasal, organik veya fiziksel maddeye zehir, bu olaya ise zehirlenme adı verilir.
2. Zehirlenmenin Önemi
Günümüzde zehirlenmeler evrensel bir sorundur. Ülkemizde zehirlenme oranları ile ilgili epidemiyolojik araştırmalar olmamakla birlikte acil servislere başvuran akut zehirlenmelerin tüm olguların %5-15'ini oluşturduğu bildirilmektedir. Ülkemizde zehir danışma merkezilerine bildirilen akut zehirlenme olgularının büyük bir çoğunluğunu ilaçlar (%66) oluşturmakta, insektisidler (%7) ve temizlik ürünleri (%7) bunu izlemektedir. Akut zehirlenmeye neden olan ilaçların da büyük bir çoğunluğunu analjezikler, sedatif-hipnotikler ve antidepresanlar oluşturmaktadır. Ülkemizde tarım ilaçları ve reçetesiz satılabilen antidepresanlar ile zehirlenmeler ciddi ve ölümcül olabilen zehirlenmeler olarak önem taşımaktadır. Zehirlenme nedeni incelendiğinde intihar amaçlı ilaç alımının yaygın olması ciddi bir toplumsal problemdir.
3. Genel Bilgiler
Bir kimyasal ajan veya bu ajanın metabolitleri vucutta belirli bir bölgeye, toksik belirtilere yol açacak dozda ve sürede erişmediği sürece zararlı ve veya toksik etkilere neden olamaz. Bu nedenle de toksik reaksiyonun oluşup oluşmaması ajanın kimyasal ve fiziksel özelliklerine, maruz kalma şekline ve biyolojik sistemin veya kişinin duyrlılığına bağlıdır. Spesifik bir kimyasal maddenin potansiyel tehlikesi veya toksisitenin tam olarak belirlenmesi için ajanın hangi dozda ne tip reaksiyona yol açtığının bilinmesinin yanısıra ajan, maruz kalma şekli ve maruz kalan kişi hakkında da yeterli bilgiye sahip olunması gereklidir. Toksisiteyi etkileyen en önemli faktörler toksik maddelerin vucuda giriş yolları ile toksik maddelere maruz kalmanın süresi ve sıklığıdır.
Toksik maddeler vucuda birkaç yol ile alınabilir Bunlar başlıca; gastrointestinal kanal (oral alım), akciğerler (inhalasyon), cilt (topikal) ve diğer parenteral yollar ile ( parenteral enjeksiyon, ısırma ve sokmalar)’dır. Bunların yanı sıra intraoküler, rektal, üretral, vajinal, peritoneal ve intratekal yollar ile zehirli maddelere maruz kalınabilir. Zehirlenmeler kaza ile, kriminal olarak, intihar amacı ile veya mesleki bir olay sonucu ortaya çıkabilir. Zehirlenmeye bağlı ölümler nedeni ne olursa olsun yapılan uygun tedavi ile azaltılabilir.
3.1. Zehirlenmelerde Tanı
Zehirlenmelerde tanı koymak çoğu kez güçtür. Ancak zehirlenme olasılığının akla getirilmesi sorunun çözümüne yardımcıdır.
Tanı koymada temel prensipler şunlardır:
Zehirlenmenin tanınması
Zehirlenmeye neden olan maddenin saptanması
Potansiyel toksisitenin tahmin edilmesi
Zehirlenmenin şiddetinin saptanması
Tanı; hikaye, fizik muayene ve laboratuar bulgularına dayanılarak konmalıdır.
a. Hikaye:
Zehirlenmelerde semptomatik tedaviye başlanmasını takiben, en kısa zamanda alınabiliyorsa hastadan veya arkadaşı, komşusu, meslektaşı, hastaneye getiren sağlık görevlisinden hastanın hikayesi alınmalıdır. Hastadan alınan bilgilerin güvenilir olmayabileceği unutulmamalıdır. Bunun yanısıra hastanın ilaç alışkanlığı, kişiliği, önceki intihar girişimi sorgulanmalıdır. Hastanın mesleğinin sorgulanması iş yerinde maruziyeti ortaya koyabilir. Toplu zehirlenmelerde; gıda zehirlenmesi, karbonmonoksid zehirlenmesi gibi pek çok kişiyi etkileyecek ihtimaller sorgulanmalıdır.
b. Fizik Muayene:
Acil tedaviyi takiben sistemik olarak fizik muayene yapılmalıdır. Bazı zehirlenmelerin oldukça spesifik bulguları olmasına rağmen tek başına fizik muayene ile tanı koymak yanıltıcı olabilir.
Bazı zehirlenmelerde rastlanan fizik muayene bulgular:
Kilo kaybı: Kronik zehirlenmeler, kurşun, arsenik, civa
Miyozis: Narkotikler, organik fosfor, sedatif-hipnotikler
Midriyazis: Atropin ve diğer antikolinerjikler, kokain, nikotin, LSD
c. Laboratuar testleri ve Radyolojik incelemeler
Akut zehirlenmelerde başvurulan başlıca laboratuar testleri şunlardır
Arteriyel Kan Gazı: Sirkülasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesine yardımcı olur.
Serum elektrolitleri, üre, kreatinin, kan şekeri, serum osmolaritesi, kariyak enzimler
Elektorkardiyografi: Bazı zehirlenmelerde EKG de önemli değişiklikler olabilir.
Akciğer Grafisi: Özellikle akciğer ödemi (narkotikler, barbitüratlar, salisilatlar, koroziv maddeler ile olan zehirlenmeler), pulmoner infiltrasyon ( aspirasyon, inhalasyon gibi) hakkında bilgi verir.
Batın Grafisi: Radyoopak toksin veya tabletlerin tesbitinde yardımcı olabilir
İdrar Analizi: İdrarın toksikolojik analizi zehirlenme hakkında bilgi verir. Ayrıca diğer analizler klinik gidişatın göstergesi olabilir. Ör: miyoglobinüri veya hemolizde idrarda gizli kan pozitiftir. Etilen glikol zehirlenmelerinde idrarda kalsiyum okzalat kristallerine rastlanabilir.
Toksikolojik Analizler: Toksikolojik analizler kan ve idrardaki ilaç veya kimyasal maddenin varlığını gösterebildiği gibi bunların düzeylerinin saptanmasını sağlar. Ayrıca zehrin tespiti doğru tedavi yaklaşımına ve klinik takibe olanak sağlar. Bazı zehirlenmlerde ise spesifik tedavi gerekliliği bu analizler sonucu belirlenir. Ancak toksikolojik analizler ile tespit edilebilen zehir sayısı azdır.
3.2. Zehirlenmelerde Genel Tedavi Prensipleri:
Zehirlenme tedavisinde genel prensipler;
Havayolu, solunum ve dolaşım güvenliğinin sağlanması (ABC)
Zehirin absorbsiyonun önlenmesi
Eliminasyonun arttırılması
Spesifik antidotların uygulanması
Absorbe olan zehirin etkileri ile mücadele
a. Havayolu, solunum ve dolaşım güvenliğinin sağlanması (ABC)
A. (Air way) Hava yolunu açıklığının sağlanması: Yeterli havayolu ve ventilasyon sağlayın, oksijen verin, sekresyonları, takma diş ve kusmuk gibi yabancı maddeleri uzaklaştırın
B. (Breathing) Yeterli solunumun sağlanması: Solunum sayısının ve derinliğini kotrol edin, gerekirse maske ile oksijenasyon uygulayın
C. (Circulation) Dolaşımın sağlanması: Geniş çaplı (>18g) periferik veya santral damar yolu sağlayın. Hipotansiyon varsa mayi desteği ve gerekirse pozitif inotrop desteği uygulayın. Kardiyak ritmi değerlendirin.
b. Zehirin Absorbsiyonun Önlenmesi
Zehirli maddeler vucuda sindirim sistemi, inhalasyon, cilt ve mukozalar veya enjeksiyon yolu ile girebilir. Giriş yerine göre tedavi bazı farklılıklar gösterir.
*İnhalasyon yolu ile zehirlenme:
Eğer zehir inhalasyon yolu ile kişiyi etkilemişse yapılacak ilk iş hastanın zehirlenmeye neden olan atmosferden uzaklaştırılmasıdır. Hastanın durumuna göre nazal kanül veya maske ile oksijen desteği sağlanmalıdır. Ayrıca gelişebilecek solunum yolu obstrüksiyonuna karşı sıkı takip gerekebilir.
*Cilt ve mukozalardan absorbsiyon:
Cilt ile temas eden insektisitler, metanol ve yağda eriyen maddelerin ciltten emilimi zehirlenmeye neden olabilir. Bu durumda hastanın tüm giyisileri çıkarılmalı, vucudu bol su ve sabun ile yıkanmalıdır. Gözlere temas varsa vakit geçirmeden su veya serum fizyolojik ile en az 15 dk. yıkanmalıdır.
*Enjeksiyon yolu ile zehirlenme:
Eğer kısa süre önce enjeksiyon veya ısırılma olmuşsa, enjeksiyon yerinin proksimaline turnike konularak zehirin dolaşıma karışması geciktirilebilir.
*Sindirim yolu ile zehirlenme:
Zehirin gastrointestinal sistemden emilimi kusturma, mide lavajı, aktif kömür ve katartiklerle azaltılabilir.
1. Kusturma:
Zehirlenmelerin çoğunda kusturma ile bağırsağa geçmemiş maddeler dışarı atılabilir. Spontan olarak hastalar kussa bile bu etkili olmayabilir ve aktif kusturma gerekebilir. Bilinci açık ve yerinde olan hastalar poterior farenksin parmak veya bir kaşık sapı ile mekanik uyarılması ile aktif olarak kusturulabilirler. Ancak bu yöntem her hastada uygulanamayabilir.
Bu durumda kusturma için bazı maddeler kullanılır
İpeka Şurubu:
Sindirim sisteminde lokal irritasyon yaparak ve kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek kusmaya yol açar. Bir yaşından küçük çocuklara 5-10 ml (1-2 çay kaşığı), 1 yaşından büyük çocuklar ve erişkinlerde 15-30 ml (1-2 çorba kaşığı) ipeka şurubu verilebilir. 20-30 dk da kusma meydana gelmezse doz tekrarlanır.
Kusturmanın kontrendike olduğu durumlar:
Bilincin koma olması
Koroziv özellikli madde içimi
Petrol ürünleri içimi
Hastanın 6 yaşından küçük olması
Şiddetli kardiyovasküler hastalık varlığı
2. Mide Lavajı:
Mideye geçtikten sonra ilk 1 saat içinde acil servise başvuran ciddi zehirlenmeden şüphelenilen hastalara gastrik lavaj uygulanmalıdır. Lavaj orogastrik veya nazogastrik tüpler kullanılarak yapılabilir. Ancak, orogastrik tüpler daha geniş iç lümene sahip oldukları için tercih edilmelidir. Tüpün mideye yerleştirilmesinin ardından önce mide içeriği aspire edilerek mide boşaltılır. Bunu takiben vücut ısısında ve her seferinde 200-300 ml olacak şekilde çeşme suyu veya serum fizyolojik mideye verilir. Verilen sıvı büyük bir enjektör yardımıyla veya gastrik lavaj setleriyle geri alınır. Alınan sıvı temiz oluncaya ve ilaç partikülleri temizleninceye kadar bu işlem en az 10-12 defa tekrarlanır.
3. Aktif Kömür:
Aktif kömür alkoller, lityum ve ağır metaller dışındaki pek çok ilaç ve kimyasal maddeyi irreversibl olarak adsorbe ederek zehirin gastrointestinal sistemden emilimini azaltır. Aktif kömürün etkisi, zehirli maddenin alınmasından sonra geçen süreye ve aktif kömür miktarına bağlı olarak değişebilir. Bununla beraber bazı zehirlenmelerde aktif kömür 24-48 saate kadar verilebilir. Aktif kömür mide lavajından sonra veya mide lavajı ile aynı anda uygulanabilir. Bilinci yerinde olan hastalarda 50-100 g sulandırılmış aktif kömür oral veya mide lavaj tüpünden verilir. Eğer ağızdan verilecekse meyve suyu, meyan kökü suyu gibi tatlı içeceklerle karıştırılıp verilebilir. Akti kömür ipeka şurubu ile birlikte kullanılmamalıdır. Uygulama esnasında akciğerlere aspirasyon görülebileceği için dikkatli verilmelidir.
4. Tüm Bağırsak İrrigasyonu:
Demir tabletleri ve sabit salınımlı enterik kaplı preparatları başarıyla uzaklaştırır. Bu teknikte tüm intestinal yolu yıkamak için dengeli polietilen glikol solüsyonu kullanılır.
c. Zehirin Eliminasyonunun Arttırılması:
1. Zorlu Diürez, Alkalen Diürez ve Zorlu Asit Diürez:
Birçok toksin zayıf asit veya baz olmaları nedeniyle farklı PH solüsyonlarında iyonize olabilirler. Alınan maddenin türüne göre asit yada alkali diürez uygulanır.
Zorlu diürez furasemid veya mannitol gibi diüretiikler ile yapılır. Renal atılımı belirgin olan maddelerin vucuttan hızlı atılması amaçlanır.
2. Hemodiyaliz: Diyaliz sırasında toksin yarı geçirgen bir membran boyunca kandan diyalizat solusyonuna uzaklaştırılır. Toksin göreceli olarak suda çözünür olmalıdır ve yüksek oranda proteine bağlanmamalıdır. Özellikle metanol, etilen glikol, salisilat, lityum, ve teofilin zehirlenmesinde kullanılır.
3. Hemoperfüzyon: Hemoperfüzyonda kan, bir emici materyal (aktif kömür veya reçine) sütunu boyunca pompalanır ve hastanın dolaşımına geri döndürülür. Hemoperfüzyon, suda zayıf çözünen veya proteinlere bağlanan toksikasyonlarda hemodiyalizden üstündür. Özellikle; teofilin, fenobarbital, digoksin, ve trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde kullanımı endikedir.
d. Spesifik Antidotların Uygulanması
Fonksiyonel antagonizma absorbe olan zehirin efektör bölgelerde meydana getirdiği etkilerin tedavisini, özellikle vital fonksiyonların desteklenmesini içermektedir.
Ancak zehirlenme türleri ele alındığında çok az zehirin antidotu mevcuttur. Antidotların gelişigüzel ve hastanın kliniği göz önüne alınmadan kullanılmaması çok önemlidir. Antidotlar spesifik zehirlenmelere özgüdür ve kullanımı için çoğu zaman zehirlenme tipinin bilinmesi gerekir.
Zehirlenmelerde kullanılan bazı antidotlar ve zehirlenme türleri şöyledir;
Antidot Zehirlenme
Asetilsistein Asetaminofen zehirlenmesi
Fizostigmin Antikolinerjikler
Flumazenil Benzodiazepinler
Glukagon Beta blokerler
Oksijen Karbonmonoksit zehirlenmesi
Etanol Metanol ve etilen glikol zehirlenmesi
Atropin Antikolinesterazlar ( organik fosfor, karbamat)
Pridoksin( vit. B6) İzoniyazid zehirlenmesi
Naloksan Narkotikler
Sodyum Bikarbonat Trisiklik antidepresanlar
Deferoksamin Demir
3.3. Zehirlenmelerde Semptomatik Tedavi:
Zehirlenmelerde, özellikle de ağır olgularda solunum ve dolaşım fonksiyonları, sıvı-elektrolit ve asit baz dengesi ve çeşitli sistemlerle ilgili bozukluklar mevcuttur. Hastalar semptomatik tedavi ile hayatta tutulabilirse spesifik tedavilerin eklenmesi veya spontan iyileşme için zaman kazanılmış olur.
Zehirlenmelerde solunum yetmezliği sık görülür. Tedavi, hastanın durumu ve kan gazı sonuçlarına göre oksijen tedavisi, veya mekanik ventilasyon uygulanmasını gerektirebilir.
Hipotansiyon da sık görülen bir problemdir. Sıvı replasmanı yapılır. Böylece hem volüm tamamlanır hem de elektrolit dengesizliği giderilmeye çalışılır. Yeterli olmazsa inotropik destek sağlanır.
Zehirlenmelerde ortaya çıkan konvülzyon diğer nedenli konvülzonlarla aynıdır. Çoğunlukla zehirlenmenin spesifik tedavisi ile düzelme gözlenir. Gerekirse diazepam, fenitoin ve fenobarbital ile süpresyon sağlanır.
Pek çok ilaç ısı regülasyonunu etkiler. Zehirlenmelerde ortaya çıkan hipertermide vucut ısısını düşürücü tedbirler uygulanır (ıslak havlu tatbiki, soğuk su ile mide lavajı gibi)
Ayrıca ortaya çıkan karaciğer ve böbrek bozuklukları ile kan komponentlerindeki bozukluklara yönelik spesifik tedaviler uygulanır.
4. Bağlantılı konular- Anımsanacak bilgiler
Zehirlenmelerde solunumsal sorunlar ve tedavi yaklaşımları
Kardiyopulmoner resüsitasyon
Zehirlenmelerde sıvı (hidrasyon) elektrolit dengesi
Özkıyım eğilimli psikiyatrik bozukluklar
Zehirlenmelerde laboratuar sonuçlarının yorumlanması (EKG, kan ve radyolojik tetkikler)
Bazı özel zehirlenme nedenlerinin klinik özellikleri ve tedavi yaklaşımları; Karbonmonoksit, mantar ve organik fosfor zehirlenmeleri, Seratonin sendromu, Antikolinerjik sendrom, Nöroleptik malign sendrom, akut distonik reaksiyon ve botilusmus
ZEHİRLENMELİ BİR OLGUDA: NELER YAPILMALI, NASIL YAPILMALI, NELER ÖĞRENİLMELİ?
1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren
Öğrenci zehirlenme nedenlerini ayırt edecek şekilde tıbbi öykü almak, belgelemek ve sunmak durumundadır. Tıbbi öykü hastanın zehirlenmeye neden olan maddeyi ortaya çıkarmayı amaçlamalıdır.
Zehirli maddeye maruziyet ne zaman olmuştur?
Hasta hemen kusmuş mu? (mideden uzaklaşma)
Zehirlenme nerede olmuştur?
Başvuru öncesi ne kadar süre geçmiştir?
Zehirlenmeye neden olan madde/ maddeler nelerdir?
Hastanın ek hastalığı varmıdır?
Hastanın klullandığı ilaçlar varmıdır?
Hastanın yakınında boş ilaç-yiyecek kutuları, etraftaki koku veya olağandan farklı maddeler-eşyalar bulunmuşmudur?
Tıbbi müdahale yapılmış mıdır?
Hangi tıbbi müdahale yapılmıştır?
Başka zehirlenen kişi var mıdır?
Hastanın şikayetleri ne zaman başlamıştır?
Hangi şikayet önce başlamıştır?
Kazamı yoksa intihar (özkıyım) mıdır?
İntihar mektubu-notu var mıdır?
Hasta daha önce intihar girişiminde bulunmuş mudur?
Hasta hangi yolla zehirlenmiştir?
2. Çalışma konusuna özgü fizik muayene uygulamalarını öğren ve uygula
İlgili konuda ne tür fiziki bakı bulguları vardır?
Hastada deliryum, halüsinasyon, uyku hali, koma mevcut mudur?
Hastada konvülzyon, ataksi, parestezi, tremor var mıdır?
Hastada acı badem kokusu, sarımsak kokusu, aseton kokusu gibi değişik koku var mıdır
Hastanın cildinde renk değişikliği varmıdır? Siyanoz, kuruluk, büller mecutmudur?
Peteşi, purpura, ekimoz mevcut mudur?
Kalp ritmik midir? Ek ses, üfürüm var mıdır?
Akciğerlerde ral ronküs var mıdır?
Hastanın idrar çıkışı mevcut mudur? İdrar miktrı normal midir? İdrar rengi nasıldır?
3. Hastada gerekli olacak incelemeleri öğren
Akciğer grafisi
Batın grafisi
Beyin tomografisi
Elektrokardiyografi (EKG)
Kan ve idrarda toksikolojik analiz
CBC
Biyokimyasal testler; AKŞ, BUN, Kreatinin, Na, K, Ca, Bilirubin, AST,ALT, INR, PTT, PT, Amilaz, Lipaz, kan kolinesteraz, alkol, laktat ve antiepileptik düzeyi
Kan gazı analizi
Tam idrar analizi
4. Klinik değerlendirmenin yapılması
Öykü, fizik muayene ve laboratuar bulguları birlikte ele alındığında zehirlenmenin olası nedeni nedir? Hastanın klinik şiddeti nedir? Hastada hayati tehlike mevcutmudur? İleri incelemeye ihtiyaç olup olmadığını değerlendir
5. Ayırıcı tanısını yapmayı öğren
Kafa travması
Şok
Sepsis
Hipoksiye neden kalp ve akciğer kaynaklı nedenler
Kalp yetersizliği, MI ve aritmiler
Beyin damar hastalıkları
Santral sinir sistemi tümör ve enfeksiyonları (örneğin nöroleptik malign sendrom)
Metabolik koma nedenleri; hepatik koma, üremik koma, hiponatremi gibi elektrolit bozuklukları,
Zehirin emiliminin engellenmesi ve vucuttan atılımı için neler yapılır?
Tedavi seçenekleri nelerdir, En etkin tedavi hangisidir? Gerekçeleri nelerdir?, komplikasyonları nelerdir?
ABC’nin değerlendirilmesi ve uygulanmasının yapılması
Kardiyopulmoner resüsitasyon endikasyonu, uygulama şekli ve süresi nedir?
Semptomatik tedavi yaklaşımının şekli ve süresi nedir? Hangi hallerde uygulanır?
Zehirlenmelere özgü antidotlar nelerdir? Hangi zehirlenmede hangi antidot ne şekilde ve ne kadar süre ile uygulanır?
8. Konuyla ilgili toplumsal boyutu incele
Toplumda hangi zehirlenmeler sık görülmektedir. Daha çok hangi yaş gurubu etkilenmektedir? Cinsiyet farklılığı varmıdır?
İntihar amaçlı zehirlenmeler hangi sıklıkta görülmektedir.
İntihar amaçlı zehirlenmelerde sıklıkla hangi maddeler kullanılmakta, hangileri hayati tehlike oluşturmaktadır
Çevrede zehirlenmeye neden olan endüstriyel kaynaklar varmıdır?
Zehirlenme durumunda yapılması gerekenler nelerdir? toplumda ilk yardım becerisi yeterlimidir?
9. İlişkili psikolojik sorunları anla
İntihar olguları ile psikolojik problemler arasında ilişki varmıdır?
İntihar girişiminde bulunan olgu tekrar intihar etme eğiliminde ise ne yapılmalıdır?
10. Konu ile ilgili mesleki ve diğer etik sorunların belirlenmesi
İntihar amaçlı zehirlenen hastanın yakınlarına, bu durumun bildirilmesi etik midir? Hasta intihar girişiminin gizli kalmasını isteme hakkına sahip midir? Hasta tekrar intihar eğiliminde ise bu istek karşılanmalı mıdır?
Toplu zehirlenmeye neden olan bir kaynak topluma duyurulmalı mıdır? Eğer duyurulursa bu etik midir?
11. Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller
Zehirlemelerin adli yönü var mıdır? Varsa bu durum hangi prosedürler uygulanır?
Adli dosya nasıl hazırlanır.
Adli rapor nedir, nasıl ve hangi hallerde yazılır?
Klinik kayıtlar nasıl tutulur ve nasıl saklanır?
Zehirlenen hasta için hangi hallerde konsültasyon istenir?
12. Tartışma konuları
Organik fosfor zehirlenmesinde PAM tedavisi faydalı mıdır?
Warfarin aşırı dozunda ortaya çıkan komplikasyonlar ile genetik yapı ilişkili midir?
Zehirlenmelerde bikarbonat tedavisinin yeri nedir?
13. Kaynaklar
İç Hastalıkları Cilt I. Editörler: Güler İliçin, Kadir Biberoğlu, Gültekin Süleymaner, Serhat Ünal. Güneş Kitabevi, 2005, Ankara
Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (eds.), Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide (5th ed). New York, McGraw-Hill Co, 2000
UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM
Zehirlenme ile acil servise gelen hastalarda acil değerlendirme (anamnez ve fizik/nörolojik muayene)
Kusturma, nazogastrik ve orogastrik tüp uygulamaları
Mide lavajı yapılması ve aktif kömür verilmesi
Damar yolu açılması, damar yolundan hidrasyon yapılması
İdrar sondası takma, ve idrar sondasından idrar çıkışını takip etme
Radyografik grafiler, EKG ve laboratuar sonuçlarını yorumlanması
Oksijen uygulama, ambu-maske uygulamaları
Kardiyopulmoner reüsitasyon uygulamaları
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ
ÇALIŞMA KONUSU: : Travmaya acil yaklaşım
Dönem : V
Eğitim programında yer aldığı tarih :
GENEL VÜCUT TRAVMASI
1. Travmanın tanımı Mekanik, kimyasal, termal veya diğer çevresel enerji değişikliklerinin vücudun tolerans sınırlarını aşarak kişide fiziksel bir zarara yol açmasıdır. Travma özellikle genç, üretken çağı hedef almaktadır. Travmanın organizmaya verdiği hasarın erken tanınması ve stabilizasyona yönelik girişimlerin başlatılması yaşamsal önem taşır. Bu girişimler sahada, yani travmanın gerçekleştiği yerde başlatılır.
2. Önemi
Travmanın hemen olay anında verdiği hasarı en aza indirmek birçok sakatlık ve ölümü engelleyecektir. Bu da ilk müdahale ve stabilizasyon girişimlerinin bilinçli yapılmasıyla olasıdır.
Olay yerindeki müdahale sırasında yapılan yanlış veya dikkatsiz girişimler sonucunda önemli morbidite ve mortalite ortaya çıkabilmektedir.
Ülkemizin deprem ve birçok felaketler için riskli bir konumda olması nedeniyle hekimler her an kitlesel travma veya felaket durumuyla karşılaşabileceklerdir. Olay yerinde müdahalenin öğrenilmesi böyle durumlara yaklaşımın daha iyi kavranmasını sağlayacaktır.
