Lakrimal sistemin anatomisi 3

Boşaltıcı Sistem

Salgılanıp üst fornikse dökülen, konjonktiva ve korneanın tüm yüzeyini ıslattıktan sonra gözün iç açısında lakrimal gölde toplanan gözyaşını; kapiller çekim, yerçekimi, göz kırpma ve Horner adalesi pompa fonksiyonları ile burun boşluğuna akıtan kanallardan oluşmuş bir sistemdir. Gözyaşının yaklaşık % 25 ‘i ise buharlaşarak kaybolur^6.
Orbiküler kaslar aktif pompa görevi görerek gözyaşı akışını sağlar. Göz kırpıldığında süperfisiyel ve derin pretarsal orbiküler kaslarda kontraksiyon oluşur ve bu hareket ampullayı kasarken, kanaliküller kısalır. Preseptal orbiküler derin simultane kontraksiyon negatif basınç oluşturur. Bu keseyi genişletir ve kanaldan sıvıyı boşaltır. Göz açıldığında bu kaslar gevşer ve kese kollapsa uğrar, böylelikle gözyaşı buruna doğru akım gösterir.

Punktumlar

Lakrimal papillalar kapağın mediyalinde mukokutanöz bileşim yeri boyunca lokalize olmuş soluk kabarıklıklardır. Papillaların santralinde punktum açıklığı bulunur. Punktal açıklıklar punktal eversiyon yapmadan görülmezler;eğer görülebiliyorlarsa punktal eversiyon vardır. Her iki göz kapağı mediyale yakın yerleşmiş olup hafif arkaya dönüktürler ve yuvarlak veya hafif ovaldirler, çapları 0,32-0,64 mm. arasında değişir^6. Üzerlerinde “Bochdalek valvülü” bulunur. Alt punktum, üst punktuma göre daha lateralde bulunduğundan punktumlar birbirleriyle temas etmezler ve sürekli açık durumdadırlar^6.

Kanaliküller

Her iki göz kapağında, vertikal kısmı 2mm., horizontal kısmı da 8 mm. uzunlukta olan, 0,5 mm. çapında ince kanalcıklardır. % 90 olguda birleşerek, ortak kanalikülü meydana getirirler ve küçük bir genişleme yaparlar ( Maier sinüsü)^6. Çok katlı yassı epitelle döşeli olup, elastik bir doku ile çevrelenirler. Çevresindeki yoğun bağ dokusu yapısı, kollabe olmalarını önler. Kanaliküllerin, kese dış duvarına açıldığı yerde küçük bir mukoza flebi (Rosenmüller valvi) yer alır ve keseden kanaliküllere reflü olmasını engeller. Kanaliküllerin dikey kısımları huni şeklinde olup ampulla adını alır (infundibulum). Punktuma yakın tepe kısımları da dardır ve bu hizada “Faltz valvi” bulunur.

Lakrimal Kese

Orbita mediyalinde, ön-arka lakrimal kristalar arasındaki lakrimal fossada yerleşmiştir. Lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısı ile nazal kavitenin orta meatusundan ayrılır. Orbital septumun önünde yer alır. Arkasında orbikülaris kası, Horner kası lifleri ve mediyal palpebral ligamanın dönük kirişi, önünde medyal palpebral ligaman ve orbikülaris kasının mediyal bölüm lifleri vardır. Uzunluğu 10-12 mm., çapı 3-8 mm.’dir. Doğrultusu tam dikey olmayıp, aşağıya, dışa ve hafif arkaya meyillidir. Alt ucu nazolakrimal kanalla devam eder ve arada “Krause valvülü” bulunur. İçi mukoza ile döşeli olan kesenin fundusu mediyal palpebral ligamanın 3-5 mm. yukarısındadır^6.

Nazolakrimal Kanal

Kesenin devamı tarzında gözlenen, yaklaşık 12-15 mm. uzunlukta ve 3 mm. çapta, arkaya ve hafif mediyale doğru kıvrılarak uzanan bir kanaldır. Alt konkanın alt ve dış kısmına doğru ve burun deliklerinden 3 cm. uzaklıkta , inferior nazal meatusa açılır. Bu açılma yerinde bir mukoza katlantısı ( Hasner valvi) bulunur. Kanalın orta kısmında da “Taillefer valvi” yer alır^6.
Gözyaşı drenaj sisteminin arterleri a.palpebralis mediyalis ve a.dorsalis nazinin dallarıdır. Venleri oftalmik vene dökülür. Lenfatikleri, burun mukoza lenfatiklerine ve parotis düğümlerine açılır. Sinirleri de n.infratroklearis ve n.etmoideus anterior’dan gelmektedir^6.

Lakrimal Sistem Embriyolojisi

Gözyaşı Bezi

Gebeliğin 6-8 haftasında üst dış konjonktival forniksteki epitelyal hücrelerin çoğalması olarak görülür. Bu hücre kordonları gözyaşı bezinin orbital ve palpebral kısımlarını oluşturacaklardır. Oluşan gözyaşı bezindeki salgılayıcı kanallar embriyojenik epitelyal kordların yerlerini belirler. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri konjonktiva epitelinden kaynaklanır^3.

Gözyaşı Boşaltım Sistemi

Embriyonal hayatın ilk 6 haftası içinde 11-12 mm.’lik embriyoda ektodermden oluşmaya başlar^7. Maksiller ve dış nazal prosesüsler arasında ektodermal hücrelerden meydana gelmiş bir kordon oluşur. Bu kordon maksiller ve dış nazal prosesüslerin birbirleriyle birleşmesi sırasında alttaki mezoderm içine gömülür. Daha sonra bu kordonun üst kısmından gözyaşı kesesi ve kanaliküller oluşurken , alt uç konkaya doğru inip nazal kaviteye ulaşacaktır. Burun boşluğundan çıkan alt kordon ise üst kordonla birleşir. Bu birleşme intrauterin hayatın 6. ayında tamamlanabileceği gibi doğumdan sonraya kadar da gecikebilir. İlk haftalarda ana gözyaşı bezi sekresyona tam randımanla başlamadığı için kanallar tıkalı bile olsa epifora görülmez^3.
Doğumsal nazolakrimal kanal tıkanıklıkları sıklıkla, nazolakrimal kanala ait yapıların gelişim kusurlarından kaynaklanmakta olup, özellikle Hasner valvi seviyesinde bir membran persistansı en sık nedendir. Diğer olası nedenler, daha seyrek olarak görülmekte olup, nazolakrimal kanalın doğumsal atrezisi, doğumsal gözyaşı kesesi mukoseli, doğumsal valv yokluğu, kanaliküllerin yokluğu veya atrezisi, lakrimal punktumların yokluğu, punktum ve kanalikül sayısı çokluğu, veya yüz bölgesine ait yarık defekleridir.

Epiforanın Değerlendirilmesi

Anamnez

Epiforanın başlangıç zamanı, doğuştan olup olmadığı, travma, operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ve kullanılan ilaçlar (idoksuridine, echothiopate iodide), geçirdiği atak sayısı araştırılmalıdır.

İnspeksiyon-Palpasyon

Ağrı, yabancı cisim, kese üzerinde şişlik, kızarıklık, hassasiyet, konjesyon, mukoid ya da pürülan sekresyon, burun ya da punktumdan akıntı aranmalıdır. Punktumların büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medial kantal ligamanın gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesi üzerindeki şişliğin kıvamı, basmakla ağrılı olup olmadığı, püy gelip gelmediği izlenmelidir. Burun kökü genişliği de varsa tesbit edilmelidir(ethmoidal hücreler fossa lakrimalis ile burun arasına girmiş olabilir).